Choroby serca w ciąży

Choroby serca w ciąży

• 1% ciężarnych
• 10 x wzrost śmiertelności

okołoporodowej matek

• ¼ umieralności okołoporodowej

Zmiany hemodynamiczne w

ciąży

• rozwój krążenia hemodynamicznego
• niskooporowy obieg krwi w obrębie

łożyska

• obniżony opór w naczyniach

obwodowych→wazodylatacyjny wpływ
hormonów

• retencja H

2

O i Na

Warunki hemodynamiczne w

ciąży

• wzrost pojemności minutowej o 30-50%

od początku ciąży (5 tydz) z 4,5 do 7,0 l/min

max.→połowa II trymestru (o 50%) póżniej constans

• wzrost objętości wyrzutowej

od 5/6 tydz. wyraźny już w 8 tyg, z 70 do 85 ml

Warunki hemodynamiczne w

ciąży

• wzrost częstości uderzeń serca

o 10-20%, do 80-90 uderzeń/min

• wzrost objętości krwi krążącej ~ 40%

od I trym, peak-32 tydz, potem constans

• wzrost objętości osocza (~ 50%)
• wzrost masy erytrocytarnej(~ 20-40%)
• spadek hematokrytu

Warunki hemodynamoczne w

ciąży

• niewielki spadek RR

spadek średniego RR, brak obniżenia RR rozkurczowego
→ < 70 mmHg, wzrost ryzyka nadciśnienia w III trym.

• spadek obwodowego oporu naczyniowego

niskooporowy przepływ przez ciężarną macicę w II i III

trym. ciąży

• spadek oporu w naczyniach płucnych
• wzrost retencji H

2

O i Na

Wpływ porodu na warunki

hemodynamiczne

• „autotransfuzja”:

skurcz macicy 300-500ml → krążenie

matczyne
wzrost poj. minutowej o 15-20%
wzrost średniego RR o 10%

• odruchowa bradykardia→

stymulacja baroreceptorów

• ból i niepokój→

stymulacja współczulna:

wzrost RR i HR w II okresie porodu

• utrata krwi:

300-400ml poród fizjologiczny

500-800ml cięcie cesarskie

Wpływ ciąży na zdrowe serce

zmniejszona tolerancja wysiłku

• utrudnienie głębokiego oddychania
• nieznaczna duszność wysiłkowa
• nasilenie tonów serca
• szmer skurczowy wzdłuż lewego brzegu mostka
• obrzęki obwodowe(zatrzymanie płynów, spadek

ciśnienia onkotycznego)

• zmiany w EKG: tachykardia, odchylenie osi

elektrycznej w prawo, nadkomorowe zab.rytmu

Klasyfikacja czynnościowa

N

ew

Y

ork

H

eart

A

ssociation

• I zwykła aktywność fizyczna
• II wydolność w spoczynku, nieznaczne

ograniczenie aktywności

wysiłkowej

• III znaczne ograniczenie aktywności

wysiłkowej

• IV objawy w spoczynku, wybitnie

nasilone

przy najmniejszym wysiłku

Stenoza mitralna

• migotanie przedsionków→ tworzenie

się skrzeplin w przedsionku →ryzyko

zakrzepowo/zatorowe
↓
niewydolność krążenia

• wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych

→ obrzęk płuc

Stenoza mitralna

Leczenie:

• korekta chirurgiczna przed ciążą lub

komisurotomia na początku II trymestru

• farmakologiczne:

zwolnienie czynności

serca, hamowanie zab rytmu serca, poprawa
kurczliwości

• odpoczynek, zmniejszenie spożycia soli,

zmniejszenie objętości krwi krążącej

Stenoza aortalna

• rzadko u kobiet w wieku rozrodczym
• poreumatyczna lub wrodzona

( śmiertelność matek-17%,

umieralność płodów-32% )

Niedomykalność mitralna

• różne pochodzenie:

reumatyczna, po

zapaleniu wsierdzia, pęknięcie włókien
ścięgnistych, element z.Marfana

Lepsza tolerancja w ciąży

Niedomykalność aortalna

• częstrza niż stenoza w wieku

rozrodczym

• wrodzona lub nabyta:

reumatyczna, po

zap. wsierdzia

Lepsza tolerancja w ciąży

Rozciągnięcie L.V. powstałe w ciąży nie cofa

się

→

pogorszenie po zakończeniu ciąży

Wypadanie płatka zastawki

dwudzielnej

• 12-17% kobiet w wieku rozrodczym

większość bezobjawowa

• możliwe objawy:

niepokój, bicie i kołatanie

serca, napady lęku, duszność wysiłkowa,
omdlenia, nietypowe bóle w kl. piersiowej

Wrodzone wady serca

• przeciek L →P
• ASD, VSD, PDA
• przerośnięta komora
• stenoza aorty, koarktacja aorty
• wady sinicze

pierwotne nadciśnienie

płucne

z.Eisenmengera, tetr.Fallota

Czynniki ryzyka choroby

wieńcowej w ciąży

• wywiad rodzinny
• rodzinna hiperlipoproteinemia
• nieprawidłowy profil lipidowy
• nadciśnienie tętnicze
• cukrzyca
• nikotynizm

Zawał mięśnia sercowego w

ciąży

1:10000 ciąż
najczęściej III trymestr i połóg

• częściej gałązka zstępująca lewej t.wieńcowej-

ściana przednia

• śmiertelność ~ 20%, w III trymestrze i połogu-

45%

• unikać porodu przez co najmniej 2 tyg po

świerzym zawale

różnicowanie bólu: reflux, gastritis, przepuklina rozworu

przełykowego, zaburzenia psychomotoryczne

Kardiomiopatia

okołoporodowa

1:3000/1:15000 ciąż

• dysfunkcja L.V.

(frakcja wyrzutowa<45%)

• objawy niew.krążenia

rozwijające się w ostatnim

miesiącu ciąży lub w ciągu 5 m-cy po porodzie

• brak innej etiologii

starsze wieloródki, ciąże mnogie, rasa czarna
etiologia-myocarditis? przewlekła tokoliza?

infekcyjne autoimmunologiczne idiopatyczne

Kardiomiopatia

okołoporodowa

objawy

• duszność

(napadowa, nocna, typu orthophnoe)

• zmęczenie
• kaszel, krwioplucie
• bóle w kl. piersiowej, ból brzucha
• tachykardia, rytm cwałowy, szmer skurczowy nad

zastawką mitralną i tójdzielną

• wzrost ciśnienia w tt.szyjnych
• powiększenie sylwetki serca
• obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby

Ciąża po przeszczepie serca

• porody p/wczesne ~ 40% IUGR ~ 25%

nadciśnienie ~ 44%

• p/wskazane karmienie (leczenie

immunosupresyjne)

• niedomykalność zastawki trójdzielnej u

2/3

• odrzucenie przeszczepu w ciąży ~20%

Infekcyjne zapalenie

wsierdzia

Częstość

zdrowe

chore

0.03%-0,14%

5,5%

Obowiązuje profilaktyka antybiotykowa

Infekcyjne zapalenie

wsierdzia

profilaktyka

• Ampicylina 2.0g i.v. lub i.m.
• Gentamycyna

80mg i.v. lub i.m.

2x co 8 godz

gdy uczulenie na penicyliny:

• Vancomycyna 1.0g i.v./1 godz

P/wskazania do zachodzenia

w ciążę

• pierwotne nadciśnienie płucne
• zespół Eisenmengera
• kardiomiopatia zastoinowa
• niestabilna choroba wieńcowa
• zespół Marfana

Leki zabronione w ciąży

klasa D wg FDA

• warfaryna

teratogenna

• aspiryna

okłoporodowo ↑ ryzyka krwawień

• diuretyki tiazydowe

hypowolemia,

trombocytopenia, żółtaczka noworodkowa

• amiodaron

niedo/nadczynność tarczycy

• inhibitory ACE

małowodzie, bezmocz u

noworodka, niewydolność nerek

• furosemid

hypowolemia, ↓ K, ↓ Na, ↓ Mg

Leki stosowane w ciąży

klasa C wg FDA

• heparyna

ryzyko krwawień, osteoporoza,

trombocytopenia

• digoksyna

prawdopodobnie bezpieczna

• propranolol

możliwy IUGR, bradykardia

• chinidyna

wpływ oksytocynowy

• norepinefryna

↑ skurczów macicy

• hydralazyna

trombocytopenia u noworodków

• dopamina, metoprolol, verapamil,

procainamid, mexiletin, nitraty, diltiazem ?

Ciąża

• ograniczenie wysiłku fizycznego
• dieta małosolna, kontrola masy ciała
• prawidłowy bilans płynów
• profilaktyka p/zakrzepowa
• leczenie niedokrwistości
• eliminacja możliwych źródeł zakażenia

(układ

moczowy, uzębienie)

• wykrywanie zab. rytmu serca
• USG, badanie echokardiograficzne

Poród

• I okres porodu

Ułożenie pacjentki, monitorowanie czynności
serca płodu, bilans płynów, kontrolowany wlew
oksytocyny, ograniczenie czasu trwania porodu,
znieczulenie z.o., profilaktyka antybiotykowa

• II okres porodu

ułożenie pacjentki, eliminacja parcia w
uzasadnionych przypadkach, skrócenie czasu
trwania

Ciąża/połóg

wskazania do cięcia cesarskiego

→głównie położnicze

• III okres porodu

ułożenie, ograniczenie utraty krwi,

profilaktyka antybiotykowa

• połóg

ocena p/wskazań do karmienia, profilaktyka

choroby zakrzepowo-zatorowej