1. Prawy przedsionek
2. Lewy przedsionek
3. Żyła główna górna
4. Łuk aorty
5. Lewa tętnica płucna
6. Żyła płucna dolna
7. Zastawka mitralna
8. Zastawka aortalna
9. Komora lewa
10. Komora prawa
11. Żyła główna dolna
12. Zastawka trójdzielna
13. Zastawka pnia płucnego

Główne zmiany adaptacyjne w ciąży

• zwiększenie objętości krwi krążącej

  • zwiększenie objętości osocza o około 50%

  • zwiększenie masy krwinkowej o około 25%

• zwiększenie częstości pracy serca

• zwiększenie objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca

• zmniejszenie oporu obwodowego

• niewielki spadek ciśnienia tętniczego krwi, zwłaszcza rozkurczowego, zwiększenie amplitudy ciśnienia

• masa serca rośnie o 9% (głownie lewej komory)

EKG - lewogram

Na skutek podniesienia przepony o 4-6cm serce zostaje uniesione ku górze oraz zrotowane do przodu

Zaburzenia rytmu: skurcze dodatkowe, niemiarowość oddechowa

Osłuchowo: wzmożony lub rozdwojony ton I nad koniuszkiem i ton II nad tętnicą płucną, szmer skurczowy o charakterze czynnościowym

Choroby krążenia i serca w ciąży

Epidemiologia - 1% kobiet ciężarnych

4. przyczyna zgonów matek:

- nadciśnienie tętnicze,

- krwotoki,

- zakażenia,

- choroby serca

Najczęstsze choroby serca wikłające ciążę:

wady serca (wrodzone i nabyte)

nadciśnienie tętnicze

zaburzenia rytmu serca

kardiomiopatie

choroba wieńcowa i zawał mięśnia sercowego

zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzia i osierdzia

Objawy choroby serca w ciąży

zmniejszenie tolerancji wysiłku

duszność

obrzęki kończyn dolnych

omdlenia, zasłabnięcia, zawroty głowy

szybkie fale tętna

rzężenia u podstawy płuc

unoszące uderzenie koniuszkowe, tętnienie prawej komory

głośny I ton serca, szmer skurczowy nad tętnicą płucną, obecny III ton serca

w EKG tachykardia, odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, zaburzenia rytmu

w RTG klatki piersiowej wzmożony rysunek naczyń, uwypuklony pień płucny

w ECHO - zwiększenie objętości wyrzutowej serca

NEW YORK HEART ASSOCIATION

Objawy kliniczne	Zaburzenia hemodynamiczne
	Rzut serca
I ° - bez dolegliwości, prawidłowa wydolność wysiłkowa	prawidłowy
II ° - dolegliwości przy znacznym obciążeniu fizycznym	prawidłowy
III ° - dolegliwości przy niewielkim wysiłku	przy obciążeniu zmniejszony
IV ° - dolegliwości w spoczynku	w spoczynku zmniejszony

95 % kobiet należy do grupy I i II wg. NYHA: dobra tolerancja ciąży i porodu, śmiertelność porównywalna ze śmiertelnością w ciąży małego ryzyka

5% znaczne ograniczenie wysiłku w ciąży - III i IV wg. NYHA: łączna śmiertelność matek – 6.8 %, w grupie IV śmiertelność matek - 30%

Planowanie ciąży kobiety z III i IV wg. NYHA nie powinny zachodzić w ciążę

Przed planowaną ciążą: Echo, EKG, próba wysiłkowa, koronarografia...

eliminacja wysiłku fizycznego

ograniczenie spożycia wody i jonów Na

profilaktyka zakażeń - konsultacja stomatologa, szczepienia

leczenie p/zakrzepowe - heparyna

Postępowanie w okresie przedporodowym:

w stopniu I i II wg NYHA – wizyty co 2 tygodnie w I i II trymestrze, co tydzień w III trymestrze

w stopniu III wg NYHA – wizyty co tydzień w czasie całej ciąży

w stopniu IV wg NYHA - ciągła hospitalizacja

Przy prowadzeniu ciąży u kobiety z przewlekłą choroba serca zaleca się:

leczenie zaburzeń rytmu serca

ewentualne leczenie przeciwzakrzepowe

monitorowanie czynności serca w czasie porodu i wczesnego połogu

okołoporodowa profilaktyka zapalenia wsierdzia (antybiotykoterapia)

Wady serca

1. Ciąże wysokiego ryzyka

Zaawansowana niewydolność serca - NYHA III, IV

Nadciśnienie płucne pierwotne i zespół Eisenmengera

Zespół Marfana z poszerzeniem opuszki aorty > 40mm

Zaawansowane zwężenie aorty

2. Ciąże średniego ryzyka

Serce o fizjologii pojedynczej komory po operacji Fontana

Nieoperowanie lub poddawanie zabiegowi paliatywnemu wad pierwotnie sinicznych

Nieoperowana koarktacja aorty

Stenoza mitralna

Zwężenie aortalne umiarkowanego stopnia

Zaawansowane zwężenie płucne

Upośledzenie wydolności serca (NYHA II)

3. Ciąże niewielkiego ryzyka

Niedomykalność mitralna

Niedomykalność aortalna

Zwężenie zastawki płucnej

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD)

Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD)

Dwupłatkowość zastawki aortalnej

Koarktacja aorty

Stan po operacji teratologii Fallota

1b. Nadciśnienie płucne

Graniczne wartości stanowiące największe ryzyko dla ciężarnej to: ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej > 30 mmHg, przekraczające 25 mmHg średnie ciśnienie spoczynkowe

Występuje ono w takich przypadkach jak:

• ASD

• VSD

• przetrwały przewód Botalla

• u części nieoperowanych pacjentek ze złożonymi wadami pierwotnie sinicznymi (np. przełożenie wielkich naczyń)

Zagrożenie: niewydolnością prawokomorową, zgonem, nasilenie sinicy, skłonność do zaburzeń zatorowo- zakrzepowych, skłonność do krwawień, groźba pęknięcia tętnicy płucnej

1c. Zespół Marfana

Zwykle towarzyszy mu niedomykalność zastawki aorty i wypadanie płatka zastawki mitralnej

zagrożenie pęknięciem aorty

Ciężarna powinna być pod stałą kontrolą kardiologiczną, gdyż mimo braku poszerzenia opuszki i wykonanej operacji Bentalla istnieje 1% ryzyka dysekcji ściany aorty.

Wada jest wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego

1d. Zaawansowane zwężenie aorty

Niewydolności lewokomorowej na skutek przerostu lewej komory i upośledzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory

Plastyka balonowa dopiero w III trymestrze. Wymiana zastawki w 24- 28tyg zmniejsza ryzyko. Operacja kardiologiczna obarczona 30% ryzykiem utraty płodu

Cięcie cesarskie przed operacją kardiologiczną

2d. Stenoza mitralna - najczęstsza wada w ciąży

Zmiany hemodynamiczne w tej wadzie stwarzają szczególne zagrożenie:

Zmniejszenie rzutu lewej komory

Zastój żylny w płucach, duszność i w skrajnych przypadkach obrzęk płuc

Niewydolność prawokomorowa

Migotanie przedsionków i ryzyko zatorowości

3a. Niedomykalność zastawki mitralnej

dobrze tolerowana, nie wymaga leczenia

Ryzyko nadkomorowych zaburzeń rytmu

3b. Niedomykalność aortalna - małe ryzyko powikłań

3c. Zwężenie zastawki płucnej

Ogólnie dobrze tolerowane

Gdy gradient przez zastawkę >80mmHg może dojść do niewydolności prawokomorowej i pogarszających hemodynamikę zaburzeń rytmu serca

W ciężkim zwężeniu - plastyka balonowa

3d. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD)

Wada ta zwykle nie jest rozpoznana do momentu zajścia w ciążę

Zwykle dobrze tolerowana i nie wymaga leczenia

W skrajnych przypadkach zator paradoksalny

Leczenie: Aspiryna, Rajstopy przeciwżylakowe, Heparyna

Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia!

3e. Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD)

niewielki ubytek nie powoduje zagrożenia

ryzyko zależy od wielkości ubytku- złe rokowanie wraz z nadciśnieniem płucnym, zaburzeniami rytmu

cechy niewydolności lewokomorowej,

3g. Koarktacja aorty

ciąża w tym przypadku zwykle występuje już po operacji kardiochirurgicznej

przed ciążą wykonanie MRI

Brak leczenia operacyjnego = bardzo duże ryzyko dla ciąży

PORÓD: planowe cięcie cesarskie

3h. Stan po operacji tetralogii Fallota

Gdy funkcja komór zachowana i brak jest zwężenia drogi odpływu z prawej komory
i niedomykalności zastawki płucnej dobra tolerancja

Rzadko pełny obraz niewydolności serca

Ryzyko komorowych zaburzeń rytmu

3i. Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej

5 – 15 % kobiet ( u mężczyzn 50 % rzadziej)

dobra tolerancja ciąży

LECZENIE: substytucyjne Mg i Ca

w skojarzeniu z częstoskurczem komorowym i utratami przytomności - B-blokery, ewentualnie badanie elektrofiziologiczne

w przypadku dużej fali zwrotnej – korekcja operacyjna wady

PORÓD: drogami natury

w przypadku fali zwrotnej konieczna profilaktyka antybiotykoterapia

Zaburzenia rytmu w ciąży

Etiologia

• wady wrodzone serca i stany po korekcji chirurgicznej wad wrodzonych

• zespół wypadania płatka zastawki dwudzielnej

• wady zastawkowe poreumatyczne

• kardiomiopatie - przerostowa i zastoinowa

• zespół wydłużonego QT (LQTS)

• arytmogenna kardiomiopatia prawej komory

• przebyte stany zapalne mięśnia serca

• choroba wieńcowa

Przyczyny pozasercowe:

• Nadczynność tarczycy

• Cukrzyca

• Choroby układowe

• Stosowane leki, w tym tokolityczne (beta-mimetyki)

Leczenie

W większości przypadków można i należy powstrzymać się od stosowania farmakoterapii. Często wystarczy wykluczyć używki, zmienić tryb życia, zastosować preparaty magnezowo-potasowe.

Wśród leków antyarytmicznych wybierać leki sprawdzone (kategorii B lub C) i stosować je w możliwie niskich dawkach przez możliwie krótki okres.

Leki

z klasy I A - chinidyna

z klasy II - kardioselektywne beta-blokery (np. metoprolol)

z klasy III - sotalol (nie polecany dla matek karmiących piersią)

z klasy IV - werapamil

inne - adenozyna, digoksyna

W przypadku braku skuteczności farmakoterapii u kobiety z komorowymi lub nadkomorowymi zaburzeniami rytmu serca może zostać wykonana kardiowersja elektryczna o możliwie małej energii, dostosowanej do rodzaju zaburzeń rytmu serca. Wskazane jest monitorowanie tętna płodu w czasie zabiegu.

Wskazania do leczenia operacyjnego w chorobach serca

• wymiana zastawki np.: zablokowanej skrzepliną lub ze zmianami bakteryjnymi

• śluzak lewego przedsionka

• wada mitralna lub ciasna stenoza mitralna z dużymi zmianami i obrzękiem płuc

• ostra niedomykalność mitralna z niewydolnością krążenia nie reagującą na leczenie farmakologiczne

• rozwarstwienia aorty

• pęknięty tętniak zatoki aorty

• niektóre przypadki choroby niedokrwiennej serca

Wskazania do profilaktyki BZW

• Po wszczepieniu sztucznej zastawki serca

• Z wywiadem choroby reumatycznej

• Z nabytą wadą serca

• Z wrodzoną wadą serca

• Po przebytym zapaleniu wsierdzia

• Z kardiomiopatią przerostową

• Z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej

• Po operacji korekcyjnej przecieku wewnątrzsercowego z rezydualnym przeciekiem lub bez przecieku, jeśli od operacji minęło mniej niż 6 m-cy.

AMPICYLINA 2,0 g & GENTAMYCYNA 1,5 mg/kg mc. NA 3O’ PRZED PORODEM I 8 h PO PORODZIE

VANKOMYCYNA 1,O g PODANA W CIĄGU 1 h & GENTAMYCYNA 1,5 mg/ kg mc. PODANE NA 1 h PRZED PORODEM I PO 8 h PO PORODZIE

Zasady postępowania okołoporodowego

• unikanie przedłużonego porodu

• indukcja porodu – przy przygotowanej szyjce macicy

• monitorowanie wydolności układu krążenia

• wskazane łagodzenie bólu (znieczulenie zewnątrzoponowe)

• unikanie długotrwałego, nieefektywnego parcia

• prowadzenie profilaktyki bakteryjnego zapalenia wsierdzia (w aktywnej fazie porodu – antybiotykoterapia)

• zapobieganie nadmiernej utracie krwi, właściwa terapia płynami

• we wczesnym połogu – ścisła kontrola diurezy, bilans płynów

Kardiomiopatia ciężarnych

Jest to pierwotna niewydolność serca objawiająca się między 2.- 20. tygodniu po porodzie bez uprzedniego uszkodzenia serca lub nadciśnienia

zwykle około 3 miesięcy po porodzie

Przyczyny i czynniki ryzyka

• Zakażenia wirusowe

• Niedobory żywieniowe

• Zmiany hormonalne ciężarnych

• Autoimmunologiczne

• Wady genetyczne

• Liczne porody

• Czarna rasa

• Wiek (po 35r.ż.)

• Niska pozycja społeczna

• Złe warunki ekonomiczne

• Stany przedrzucawkowe

Główne objawy kliniczne

• Stałe powiększenie objętości serca z rozstrzenią komór

• Obecność skrzeplin przyściennych

• Zwyrodnienie włókien mięśniowych

• Wzrost włókien kolagenowych w warstwie podwsierdziowej

• Niewydolność lewokomorowa lub mieszana z czynnościową niedomykalnością zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej

• Niewydolność krążenia nagła lub narastająca

• Bóle w klatce piersiowej

• Zaburzenia rytmu i powikłania zakrzepowo- zatorowe krążenia małego

• Zawał

Zatrzymanie akcji serca w ciąży

Śmiertelność 1:30 tys.

Przyczyny:

• Współistniejące choroby serca

• Tromboembolizm

• Samobójstwo

• Nadciśnienie tętnicze

• Sepsa

• Ciąża pozamaciczna

• Krwotok

• Zator płynem owodniowym

ABCDE

• Ułożenie w lewej bocznej pozycji

• Tlen

• Płyny

• Ocena leczenia lekami

• Pomoc specjalisty

Ciąża - modyfikacja CPR

• Ucisk macicy < powrotu żylnego

• Położenie półboczne lewe

• Defibrylacja – standardowe natężenia prądu. Polecane elektrody przylepne

• Ryzyko zachłyśnięcia (intubacja)

• Trudna intubacja (węższa rurka dotchawicza o 1 mm)

Leczenie przeciwkrzepliwe w ciąży

Pochodne kumaryny - ryzyko wystąpienia EMBRIOPATII WARFARYNOWEJ w pierwszych trzech miesiącach ciąży (6,4%)

• zmiany kostne twarzoczaszki

• zaburzenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego

• obniżenie inteligencji

• inne działania niepożądane po pochodnych kumaryny to poronienia (25%) zastawkowe powikłania zakrzepowe (3,9%) i zgon matki (1,8%)

1,6- 6,8% żywo urodzonych

29% żywo urodzonych

Leczenie przeciwkrzepliwe w ciąży

SINTROM- lek stosowany w Polsce, ma więcej działań niepożądanych (doczaszkowe krwawienia u płodu)

Heparyna niefrakcjonowana stanowi alternatywną formę leczenia

nie przenika przez łożysko

nie powoduje więcej zmian u płodu

mniej skuteczny antykoagulant

trombocytopenia, osteoporoza

Należy oznaczać PTT w 6 godzinie od podania

Leczenie heparyną

W pierwszym trymestrze heparyna niefrakcjonowana

12 - 25 tydzień pochodne kumaryny

W okresie przedporodowym (4h przed porodem) heparyna

4-6h po porodzie pełne leczenie przeciwkrzepliwe lub alternatywnie przez całą ciążę heparyna drobnocząsteczkowa

Okresy krytyczne w ciąży

32- 34 tydzień (największa objętość krwi krążącej)

Poród: Podczas jednego skurczu macicy rzut serca wzrasta o 60- 80%

II faza porodu zagrożenie obrzękiem płuc, podobnie po porodzie rzut serca wzrasta początkowo na skutek zwiększenia powrotu krwi do serca, z obkurczanego mięśnia macicy.

2 tyg. połogu normalizacja rzutu

Podczas cięcia cesarskiego zjawiska hemodynamiczne zachodzą gwałtowniej