ROZDZIAŁ 19

OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD CIĘŻARNĄ Z CHOROBAMI SERCA

Małgorzata Kazimierczak

Ważne pojęcia

• Niewydolność krążenia

• Krążenie hiperkinetyczne

• Zespół żyły próżnej dolnej

• Klasyfikacja według NYHA

• Nadzór kardiologiczny

Wprowadzenie

Ciężarne z chorobami serca zaliczane są do grupy wysokiego ryzyka.

Przebieg ciąży, porodu i połogu u kobiet z chorobą serca stwarza zagrożenie dla matki

i płodu.

Zmiany fizjologiczne w układzie krążenia zwiększające obciążenie układu sercowo naczyniowego są przyczyną zagrożenia dla matki.

Niebezpieczeństwem dla dziecka jest wystąpienie hypotrofii, wcześniactwa lub wad wrodzonych Niewydolność krążenia może wystąpić w każdym okresie ciąży, a jej ryzyko narasta w miarę postępu ciąży i jest największe we wczesnym okresie połogu. Ciąża obciąża układ krążenia, dlatego schorzenie serca może być rozpoznawane dopiero w czasie jej trwania. Układ krążenia ocenia się w czasie pierwszej wizyty lekarskiej kobiety ciężarnej.

W przypadku niestwierdzonej patologii, wskazane jest ponowienie badanie serca w drugiej połowie ciąży. Choroby serca występują w 0,2%-4% wszystkich ciężarnych. Śmiertelność matek jest wielokrotnie wyższa niż w ciąży i porodzie fizjologicznym i zajmuje czwarte miejsce wśród przyczyn zgonów.

Postęp w leczeniu spowodował, że w ciąże zachodzą kobiety niemające uprzednio szans na urodzenie dziecka. Postęp medycyny zredukował ilość chorych z nabytymi, reumatycznymi wadami serca, zwiększyła się grupa kobiet z wadami wrodzonymi po operacjach serca (10%), z chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu serca, chorobami mięśnia sercowego oraz po zawale serca. W przypadku obciążonego wywiadu lub podejrzeń schorzenia układu krążenia należy zasięgnąć opinii kardiologa.

Ciąża, poród i połóg powinny być prowadzone w wyspecjalizowanym ośrodku.

Dzieci matek z chorobą układu krążenia zagrożone są przewlekłym niedotlenieniem oraz wadami serca1,8%, w porównaniu do 0,3% w populacji kobiet zdrowych.

19.1. Zmiany w układzie sercowo- naczyniowym w ciąży fizjologicznej

W fizjologicznej ciąży układ sercowo-naczyniowy ulega dodatkowemu obciążeniu i nosi nazwę krążenia hyperkinetycznego.

Zmiany obejmują:

• Wzrost objętości krwi krążącej 6-32 hbd osocza o ok. 50% (1600 ml),

• Wzrost masy erytrocytarnej (20%), mniejszej niż osocza powoduje tzw. „fizjologiczną anemię” i spadek hematokrytu,

• Zwiększenie objętości wyrzutowej serca (30-50%),

• Zatrzymanie jonów sodu oraz wody (ok. 8,5 l),

• Zwiększony przepływ w obwodowym łożysku naczyniowym: przez macicę dziesięciokrotnie (500 ml/min), przez skórę i mięśnie - siedmiokrotnie, przez nerki o 30%,

• Obniżenie obwodowego oporu naczyniowego.

Do kolejnych zmian dochodzi w toku porodu i połogu. W toku porodu występują zmiany podczas skurczu:

• Ciśnienie tętnicze wzrasta o średnio 10%,

• Do krwioobiegu matki przechodzi ok.300-500 ml krwi,

• Zwiększenie objętości wyrzutowej serca o 10-20%,

• Przyspieszenie akcji serca zależne od bólu i stresu.

Po porodzie:

• Zmniejszenie ciśnienia w jamie brzusznej.

• Wtłaczanie do krążenia matki krwi z kurczącej się macicy.

• Zwiększenie powrotu żylnego.

• Wchłanianie się płynu z przestrzeni pozakomórkowej.

Po 4-6 tygodniach po porodzie objętość krwi krążącej wraca do stanu prawidłowego.

Zmiany w układzie krążenia powodują objawy typowe dla ciąży prawidłowej:

• Omdlenia związane z zespołem żyły próżnej dolnej, ortostatyczne lub związane z obniżeniem ciśnienia tętniczego.

• Obwodowe obrzęki kończyn dolnych (80% ciężarnych).

• Okresowa duszność (75% kobiet).

• Obniżona tolerancja wysiłku, - niewielkie „kołatanie serca”.

19.2. Patologiczne objawy kliniczne

• napadowa duszność znaczna lub postępująca,

• zmniejszenie tolerancji wysiłku,

• omdlenia, zawroty głowy,

• obrzęki kończyn dolnych,

• ból w klatce piersiowej po wysiłku,

• szybkie fale tętna,

• stałe wypełnienie żył szyjnych,

• sinica.

Patologiczne objawy osłuchowe: arytmia, szmery, kardiomegalia.

Za wykładnik zagrożenia uznano:

• niewydolność krążenia w wywiadzie,

• występowanie objawów choroby reumatycznej,

• występowanie zaburzeń rytmu serca,

• stwierdzenie nadciśnienia w układzie płucnym.

19.3. Okresy wymagające intensywnego nadzoru

U ciężarnych z chorobą układu krążenia najbardziej niekorzystne okresy wymagające intensywnego nadzoru to:

• 28-34 tydzień ciąży (największe uwodnienie krwi),

• drugi i trzeci okres porodu (wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym i w lewym przedsionku, wzrost możliwości obrzęku płuc)

• pierwsze 2 dni połogu (adaptacja układu krążenia),możliwość wystąpienia zapaści, ostrej niewydolności naczyń wieńcowych lub mózgowych.

19.4. Klasyfikacja według NYHA

Podstawowym kryterium diagnostycznym jest klasyfikacja czynnościowa wg NYHA (New York Heart Association) (Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne). Dzieli ona chore w zależności od tolerancji wysiłku fizycznego na 4 okresy hemodynamiczne:

KL. I	Ciężarne bez ograniczenia wydolności fizycznej, wysiłek o średnim nasileniu nie wywołuje objawów niewydolności krążenia	Częstość 95% Śmiertelność 0,4%
KL. II	Ciężarne, u których zwykły wysiłek powoduje objawy niewydolności	Częstość 95% Śmiertelność 0,4%
KL. III	Ciężarne, u których wysiłek mniejszy niż średni wywołał objawy niewydolności podczas zwykłej aktywności życiowej	Częstość 5% Umieralność okołoporodowa dzieci 12%
KL. IV	Ciężarne, u których stwierdza się objawy niewydolności w stanie spoczynku, nasilające się przy każdym wysiłku	Śmiertelność 30% Umieralność okołoporodowa dzieci 31%

W opiece nad ciężarnymi ze schorzeniami układu krążenia konieczna jest współpraca położników i kardiologów. Szczegółowa ocena rodzaju i stopnia schorzenia powinna być dokonana przed zajściem w ciążę. Kobiety z kl. III i IV nie powinny zachodzić w ciążę z powodu ryzyka pogorszenia stanu zdrowia i niekorzystnych warunków dla rozwoju dziecka. Ciężarna powinna być dokładnie poinformowana o ryzyku i powikłaniach dla niej i dziecka.

Zasady prowadzenia ciężarnej:

• znajomość fizjologii układu krążenia w ciąży i objawów typowych,

• dokładne rozpoznawanie schorzenia układu krążenia, jej postaci i zaawansowania,

• wzmożony nadzór w czasie ciąży, porodu i połogu,

• szybka interwencja w razie nasilenia zaburzeń hemodynamicznych.

Ciężarne z gr. I, II NYHA po konsultacji kardiologicznej w pierwszym trymestrze ciąży powinny być pod stałym nadzorem Poradni Patologii Ciąży, Poradni Kardiologicznej Ciężarne z gr. III, IV powinny być pod stałym nadzorem kardiologicznym z okresową hospitalizacją. Nadzór w okresie przedporodowym, poród i połóg powinny być prowadzone w wyspecjalizowanym ośrodku w kraju.

19.5. Przykładowe formułowanie diagnozy pielęgniarskiej i planu opieki

Diagnoza pielęgniarska:

Ciężarna ze schorzeniem układu krążenia, nieprzygotowana do prowadzenia opieki, samoopieki i opieki nieprofesjonalnej.

Cel opieki:

1. Zapewnienie nadzoru, monitorowanie stanu matki i płodu, wdrożenie do samoobserwacji i samoopieki.

Plan pielęgnowania:

• Wyjaśnienie konieczności i umotywowanie pacjentki do zgłoszenia się w celu wykonania dokładnego badania, ustalenia diagnozy, oceny ciężkości schorzenia i stanu czynnościowego układu sercowo-naczyniowego.

• Planowanie i kontrola regularności wizyt u położnika i kardiologa. Wizyty kontrolne 1 raz w tygodniu. Kontrola tętna, ciśnienia, oddechu, masy ciała, obrzęków, badanie krwi i moczu. Stały nadzór kardiologa, wykonywanie zleceń lekarskich, monitorowanie stanu płodu.

• Ograniczenie wysiłku fizycznego - wyeliminowanie ciężkiej pracy, dojazdów, dźwigania ciężarów, chodzenia po schodach. Odpoczynek- sen 10 godzin na dobę, leżenie ½ godziny po posiłku na lewym boku.

• Unikanie wysokiej temperatury i nadmiernej wilgotności otoczenia

• Unikanie obciążeń psychicznych, stresu.

• Zaplanowanie i motywowanie do przestrzegania diety białkowej 80-100 gram/dobę, ograniczenie płynów 1500 ml/dobę, soli, tłuszczów zwierzęcych, dieta wysokowitaminowa z dużą zawartością żelaza.

• Utrzymywanie właściwego przyrostu masy ciała.

• Wczesne wykrycie objawów i leczenie infekcji, niedokrwistości, chorób tarczycy i innych.

• Wszystkie ewentualne zabiegi należy wykonywać pod osłoną antybiotyków.

• Regularne przestrzeganie przyjmowania bezpiecznych do stosowania w ciąży leków, przestrzeganie dawkowania i godzin podania (preparaty naparstnicy, kardiowybiórcze leki B-adrenolityczne, leki blokujące kanał wapniowy, lidokaina).

• Wdrażanie do samoobserwacji monitorowania stanu, wykonywanie badań kontrolnych.

• Szybka interwencja w przypadku wystąpienia zaburzeń układu krążenia.

• Okresowa hospitalizacja w okresie ciąży (28-37 hbd) wczesna hospitalizacja przed porodem w specjalistycznym ośrodku.

Diagnostyka: Przygotowanie pacjentki, asysta, interpretacja wyników np.

• elektrokardiografia, aparat Woltera,

• USG z met. Dopplera,

• echokardiografia.

19.6. Prowadzenie porodu u rodzącej ze schorzeniami układu krążenia

• Planowanie czasu, miejsca i sposobu rozwiązania w wyspecjalizowanej placówce.

• Stały monitorning parametrów matki (EKG), bilans wodny i tętna płodu (KTG).

• Dostęp do leków stosowanych w niewydolności krążenia.

• Okresowe podawanie tlenu.

• Pozycje wertykalne w okresie porodu, półsiedząca, leżenie na lewym boku.

• Eliminacja dolegliwości bólowych (lekkie leki p/bólowe), znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe.

• Nie należy przetaczać płynów.

• Unikać podawania Oxytocyny i Metherginy.

• Skrócenie II okresu porodu dla eliminacji wysiłku (kleszcze, próżnociąg).

• Stosowanie osłony antybiotykowej.

• Unikanie nadmiernej utraty krwi.

• Po porodzie - pozycja siedząca.

• Ścisły nadzór w połogu - pomiar parametrów, bilans wodny.

• Wczesne uruchamianie w celu profilaktyki zakrzepów.

• Karmienie piersią i hamowanie laktacji wskazane tylko u pacjentek w przypadkach niewydolności krążenia (III i IV grupa NYHA).

• Niewskazane rozwiązanie cięciem cesarskim (ew. ze wskazań położniczych).

• Po wypisie do domu kontrolne wizyty u specjalistów, zalecenia dotyczące diety i trybu życia, pacjentki z gr. IV NYHA powinny być hospitalizowane do 2 tygodnia po porodzie.

• Specjalistyczny nadzór i badanie noworodka (niedotlenienie, dystrofia, wady wrodzone).

Piśmiennictwo

[1] Baudet J., Bonnaud F., Pichereau D., Zago J.: Choroby niepołożnicze u ciężarnych. Warszawa PZWL 1990 [2] Borowiecka i wsp: Ciąża i poród u pacjentek z chorobami układu krążenia. Medipress Ginekologia Vol. 3, No 3, 1997 [3] Cekański A.: Wybrane zagadnienia z położnictwa i ginekologii dla położnych. ŚAM. [4] Chrzan B. (red.) Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego. PZWL 1977 [5] Czekanowski R.: Wybrane zagadnienia z perinatologii. Warszawa PZWL 1988 [6] Kalita J.(red.): Wybrane zagadnienia Intensywnego Nadzoru Położniczego. Kraków 1997 [7] Klimek R. (red.) Położnictwo. Warszawa. PZWL 1988 [8] Szymański W.(red.): Położnictwo Kraków Dream Publ.Comp.Inc.1999 [9] Słomko Z. (red.) Medycyna Perinatalna. PZWL 1985

185

---