ROZDZIAŁ 25

UTRATA DZIECKA W OKRESIE PERINATALNYM.

Małgorzata Kazimierczak

Wprowadzenie

Położna jako wykwalifikowany pracownik medyczny ma obowiązek prowadzenia procesu pielęgnowania kobiety w sytuacji utraty dziecka w okresie perinatalnym. Jej umiejętności profesjonalne obejmują również przygotowanie do podjęcia pracy w trudnych sytuacjach zawodowych. Przykładem jest tu konieczność objęcia psychologiczną opieką kobiety i rodziny po utracie dziecka. Proces kształcenia położnej wymaga wyposażenia w profesjonalne umiejętności postępowania w różnych sytuacjach. Podejmując obowiązki zawodowe położna w trakcie pracy w placówkach służby zdrowia, będzie musiała zaopiekować się matką, która utraciła dziecko w okresie perinatalnym. Specyfika pracy w oddziałach ciąży powikłanej, ginekologii, położnictwa czy w sali porodowej obliguje położną do prowadzenia trudnego procesu pielęgnowania kobiety i rodziny po utracie dziecka.

25.1. Sytuacje utraty dziecka w okresie perinatalnym

• poronienie naturalne

• przerwanie ciąży ze wskazań lekarskich

• wewnątrzmaciczna śmierć płodu

• śmierć dziecka w trakcie porodu

• poród przedwczesny - śmierć wcześniaka po urodzeniu

• poronienie sztuczne i oddanie dziecka do adopcji

25.2. Zasady i trudności prowadzenia procesu pielęgnowania

Prowadzenie procesu pielęgnowania w tych sytuacjach jest zdarzeniem traumatyzującym. W procesie kształcenia mało czasu poświęca się przygotowaniu położnej do podjęcia obowiązków w sytuacjach trudnych. Podstawy doświadczonego personelu nie zawsze mogą być wzorem do naśladowania. Niewłaściwe postawy są tłumaczone przyczynami zewnętrznymi jak: mała ilość czasu, zbyt wiele pacjentek pod opieką, obciążenie obowiązkami.

Nieznajomość procesów psychicznych w przebiegu etapów reakcji po stracie dziecka oraz rzeczywistych potrzeb kobiety i rodziny w tej sytuacji sprzyja zachowaniom instynktownym oraz popełnianiu błędów i zaniechań.

Położnictwo jest zawodem wysoko kwalifikowanym i nazwanym w j. angielskim „professions” czyli profesja. Kwintesencją tej profesji jest kontakt z pacjentką. Wymaga on zrozumienia, uszanowania indywidualności, określenia hierarchii potrzeb oraz poznania systemu wartości. Zwracamy tu szczególną uwagę na rolę ekspresywną położnej. Specyficzny charakter zawodu położnej to nie tylko wysoki poziom wiedzy fachowej, ale także znajomość psychologii oraz poszanowanie zasad etycznych i moralnych. Obok umiejętności zawodowych odwołuje się do cech charakteru: wrażliwości na cierpienie innych, serdeczności, cierpliwości, opiekuńczości, umiejętności pomagania.

Wybierając zawód należy zwrócić uwagę na jego realia - świadomy wybór sposobów działania, wartości i postaw zgodnych z zasadami etyczno - moralnymi. Położna jest osobą towarzyszącą kobiecie, jej powiernikiem. Jest zobowiązana zapewnić kobiecie akceptacje, zrozumienie i wsparcie w trudnych chwilach. Postawa empatii pozwala jej dostrzec komunikat emocjonalny przez właściwe postrzeganie przekazów werbalnych i pozawerbalnych. Powinna także właściwie interpretować uczucia oraz rozpoznać ich charakter. Śmierć dziecka jest szczególną sytuacją tak w aspekcie medycznym jak i moralnym. Zachowania nie mogą być rutynowe, wymagają indywidualnej reakcji, właściwej postawy wyrażonej życzliwością i wsparciem.

25.3. Charakterystyka sytuacji utraty dziecka w okresie perinatalnym

Każda z sytuacji, w której ciąża kończy się niepowodzeniem niesie za sobą inny typ reakcji i zachowań. Wymaga to właściwego rozpoznania potrzeb i postawienia trafnej diagnozy pielęgniarskiej. Stanowi ona punkt wyjścia do realizacji procesu pielęgnowania.

Sytuacja utraty ciąży w wyniku poronienia naturalnego wywołuje poczucie winy, straty, żal i ból. Są one często minimalizowane, niedoceniane i pomijane przez pracowników medycznych w toku rutynowych czynności o charakterze chirurgicznym. Często stres jest potęgowany przez złe doświadczenia związane z utratą poprzedniej ciąży, czasem jest to utrata wielokrotna. Matka przeważnie nie ma możliwości zobaczenia dziecka. Cierpi w samotności. Często oskarża siebie o zaniedbanie, spowodowanie poronienia.

Przypadek konieczności przerwania ciąży ze wskazań lekarskich z powodu wykrycia nieprawidłowości w rozwoju płodu wymaga wytrzymania presji psychicznej podczas wykonywania badań specjalistycznych i oczekiwania na wynik oraz podjęcia trudnej decyzji o usunięciu ciąży. Niesie to ze sobą rozterki, poczucie winy i żalu, cierpienie. Ważne jest tu udzielenie informacji przed i po zabiegu oraz wsparcia dla kobiety i rodziny.

Pomijając kwestie prawne, także problem poronienia sztucznego lub oddania do adopcji wymaga odejścia od postawy izolacji, osądzania i wrogości. Należy zrozumieć trudność podjęcia decyzji z uwzględnieniem przyczyn społecznych i psychicznych.

Wstrząsem jest śmierć dziecka w czasie trwania porodu. Personel traktuje ten fakt jako porażkę, niepowodzenie zawodowe, przegraną walkę o życie. Czuje rozczarowanie, żal i ma poczucie winy. W tym czasie łatwo o elementy dehumanizacji, zaburzeń w procesie komunikowania i błędnych reakcji.

Kolejnym wyzwaniem jest prowadzenie porodu martwego dziecka. Jest to niezwykle bolesne doświadczenie. Wymaga właściwego, pełnego troski i taktu postępowania. Powinno się unikać żargonu zawodowego, niezrozumiałej terminologii medycznej, wyjaśniać i wspierać. Bezwzględnie ograniczyć do minimum doznania bólowe, zabiegi i dodatkowe czynniki stresujące. Odczucia bezskuteczności działań towarzyszą tak matce jak i personelowi. Nie jest to izolowany problem medyczny, ale sytuacja niosąca za sobą szczególne konsekwencje natury psychologicznej.

Trudną sytuacją jest także poród wcześniaka, który ginie po porodzie. Matka znajduje się w stanie niepewności, lęku a w trakcie oczekiwania często nadzieja przeplata się z rozpaczą i poczuciem bezsilności. Dziecko często przebywa w oddziale intensywnej opieki, rodzice nie mają możliwości zobaczenia i kontaktu z nim przed śmiercią. Jeżeli przewiduje się, że dziecko nie będzie żyło, należy umożliwić rodzicom kontakt z dzieckiem oraz zapewnić możliwość uczestniczenia w trakcie leczenia i pielęgnacji.

25.4.Czynniki decydujące o procesie adaptacji do sytuacji straty dziecka

Do obowiązków położnej należy rozpoznanie czynników decydujących o zindywidualizowanym procesie adaptacji do sytuacji straty dziecka.

Należą do nich:

• przyczyna śmierci dziecka,

• poronienie, poród martwego dziecka, czy w przypadku wcześniaka czas jaki upłynął od porodu do śmierci dziecka,

• znaczenie utraconego dziecka dla matki i rodziny,

• wcześniejsze niepowodzenia prokreacyjne,

• przebieg ciąży i jej zagrożenia,

• śmierć nagła czy po czasie oczekiwania w niepewności,

• stopień deformacji czy upośledzenia dziecka, rodzaj choroby, prognozowanie schorzenia dziecka,

• brak wsparcia ze strony rodziny,

• trudna sytuacja socjalna.

Negatywne odczucia potęguje konieczność izolacji w warunkach szpitalnych. To pobyt w nieznanym otoczeniu, wśród obcych ludzi, często także zdrowych kobiet i dzieci. Występuje także narażenie na ból w toku rutynowych działań medycznych.

25.5. Reakcja na utratę perinatalną

Według psychologów reakcja na utratę perinatalną to sytuacje obciążenia z dominacją zaburzeń emocjonalnych. Obserwuje się symptom lękowo-depresyjny z komponentą agresji. Przeżycia kobiet odpowiadają procesom psychologicznym występującym w sytuacji utraty. Reakcje fizyczne i emocjonalne na utratę perinatalną porównywane są z reakcjami klasycznej żałoby. Wyróżnia się trzy stadia procesu żałoby. Ich znajomość ukierunkowuje właściwe reakcje i ułatwia proces pielęgnowania.

Pierwsza to protest, szok lub odrętwienie. Dominują tu także reakcje jak: zaprzeczanie, płacz, ból lub krzyk, odruch szukania, niepokój, drażliwość, bezsenność, żal, wstręt do jedzenia, odrzucanie kontaktów z ludźmi, gniew, somatyczne wyczerpanie.

Druga faza to dezorganizacja i rozpacz. Obserwuje się tu poczucie chaosu, lęk, smutek, płaczliwość, bezradność, poczucie straty, winy i krzywdy, niedowierzanie, obniżenie poczucia własnej wartości.

Po niej następuje tzw. reakcja rozłączenia - stopniowe przystosowanie się do życia bez utraconej osoby, powracanie do zdrowia, odnowa, zajęcie się swoimi potrzebami wewnętrznymi i powrót do aktywnego kontaktu ze światem.

Wiele czynników decyduje o tym, że strata dziecka w okresie perinatalnym jest szczególnie tragicznym i specyficznym wydarzeniem życiowym.

W obecnych czasach śmierć dziecka jest niezwykłym, powodującym wstrząs tak w rodzinie jak i środowisku. Spowodowane jest to między innymi zmniejszeniem śmiertelności noworodków.

Rodzice przygotowani na szczęśliwe wydarzenie mają trudność ze znalezieniem się w całkowicie odmiennej sytuacji - wobec śmierci dziecka. Powoduje ona zniweczenie marzeń, nadziei i planów na przyszłość.

25.6. Sytuacja utraty dziecka w placówce służby zdrowia

Sytuacja tego typu sprzyja zaburzeniu przebiegu żałoby. Rodzice często nie widzieli dziecka po narodzeniu, są nieobecni przy jego śmierci. W szpitalu bardzo szybko likwiduje się wszystkie ślady życia i śmierci dziecka. Brak jest wsparcia ze strony rodzin oraz rytuałów religijnych. Wszystkie te powikłania mogą prowadzić do zaburzeń w przebiegu żałoby i doprowadzić do zahamowania jej przebiegu. Wyznacza to szczególną rolę personelu medycznego w opiece nad kobietą i rodziną. Błędy popełnione przez pracowników służby zdrowia wynikają głównie z rutyny, dehumanizacji działań zabiegowych oraz traktowania problemu z wyłącznie medycznego punktu widzenia. Wskazuje się na patologiczne postawy np.: nieczułość, powierzchowne komentarze, uproszczenia i minimalizowanie straty, chłód, dystans, unikanie obecności i rozmowy, niedostosowanie emocji, wyparcie rozpaczy, zniechęcenie do ekspresji uczuć, podawanie środków uspokajających.

W okresie utraty dziecka nie należy: hamować ekspresji uczuć, objawów smutku i płaczu, minimalizować straty, racjonalizować, podawać środków uspokajających, zamiast wsparcia, tuszować śladów obecności dziecka.

25.7. Prawidłowe reakcje personelu dostosowane do okresu żałoby

Prawidłowe reakcje muszą być dostosowane do okresu procesu żałoby. Właściwa diagnoza pielęgniarska pozwala na prawidłową realizację działań i ułatwia osiągnięcie celów.

W pierwszym okresie reakcja położnej opiera się na tzw.”zastosowaniu ciszy”

Nie należy zostawiać pacjentki samej. Ułatwić wyrażenie rozpaczy, zaakceptować objawy szoku. Opieramy się tutaj głównie na umiejętności aktywnego słuchania.

Należy być obecną i utrzymywać kontakt wzrokowy. Wskazywać za pomocą gestów, że słuchamy, okazywać empatyczne zrozumienie nie tylko treści, ale i uczuć, rejestrować sygnały niewerbalne, przyjmować akceptującą postawę „milczącą”, nie oceniać, wspierać, pocieszać. Należy utrzymywać kontakt emocjonalny, stosować komunikaty pozawerbalne (dotyk), okazać współczucie.

Reakcje agresywne także wymagają właściwego postępowania. Należy pozwolić na werbalne wyrażenie złości, wysłuchać skarg i żalów.

Należy pozwolić na ukierunkowanie złości na obiekty emocjonalnie obojętne oraz okazać tolerancję wobec reakcji skierowania agresji na personel medyczny.

Od postawy położnej, jej zrozumienia, zależy właściwy przebieg tej fazy żałoby. Kolejną reakcją w tej sytuacji jest nieuzasadnione poczucie winy. Rodzice rozpoczynają racjonalne poszukiwania przyczyn śmierci dziecka. Należy zrozumieć, że typową reakcją jest poszukiwanie winnego. Do obowiązków personelu należy przekazanie obojgu rodzicom pełnej informacji o przyczynach śmierci dziecka z wydaniem dokumentów na piśmie. Należy przekonać rodziców o tym, że nie są winni. Nie mogli także zapobiec śmierci dziecka a nieraz poinformować o niemożności określenia przyczyny zgonu. Informacji na temat przyczyn utraty i konsekwencji na przyszłość należy udzielić w sposób jasny, przystępnie i wyczerpująco. Najlepiej po fazie szoku, około doby po przyjęciu informacji o śmierci. Należy zachęcać do wyrażania smutku, ułatwić podjęcie roli osoby, która utraciła dziecko. Zrozumieć, że jest to osoba pokrzywdzona, pozwolić na doświadczenie i wyrażenie reakcji na utratę dziecka. Położna powinna wiedzieć, że takie symptomy jak brak smutku, późne jego wystąpienie czy zbyt długie utrzymywanie się są zjawiskiem patologicznym.

25.8. Postępowania z martwym dzieckiem

Do obowiązków położnej należy także trudne zadanie właściwego postępowania z martwym dzieckiem. Stwierdzono, że zabranie dziecka i pośpieszna likwidacja jego śladów jest działaniem zaburzającym proces żałoby. Wbrew pozorom bardziej szkodliwym niż pomocnym. Niedopuszczalne są negatywne, krytyczne uwagi o jego cechach. Matkę informuje się o tym, że może zobaczyć dziecko. W przypadku odmowy należy udzielić wyjaśnień i umożliwić zmianę decyzji. Należy zapewnić wielozmysłowy, fizyczny kontakt z dzieckiem (zobaczyć, dotknąć, trzymać na rękach), ułatwia to urealnienie faktu posiadania dziecka i zachowanie wspomnień. Dziecko powinno otrzymać imię, co pomaga przyjąć je jako człowieka, który zmarł a nie jako anonimowy płód. Należy je traktować delikatnie, umożliwić pozostawienie pamiątki lub wykonanie fotografii. Bardzo ważne jest pozwolenie na dokonanie rytuałów religijnych np. zagwarantowanie ochrzczenia dziecka. Do zadań położnej należy także dokonanie formalności w związku ze zgonem dziecka. Wymagana jest zgoda rodziców na badania pośmiertne. Należy dostarczyć im wszelkich informacji o przyczynach śmierci dziecka. Do rodziców należy decyzja o pogrzebie lub kremacji. Wydaje się zaświadczenie o martwym urodzeniu lub zgonie i obowiązuje zarejestrowanie zgonu w USC.

25.9. Prowadzenie procesu pielęgnowania w połogu

Prowadzenie procesu pielęgnowania w połogu stanowi szczególne wyzwanie dla położnej. Należy pomóc w wyborze miejsca pobytu w szpitalu. Sugeruje się oddział ginekologii, gdzie obecność matek i dzieci nie będzie potęgować rozpaczy. Nie zawsze wskazana jest izolacja w pojedynczym pokoju. Położnicy należy poświęcić wiele czasu, uwzględniając ocenę stanu ogólnego, położniczego oraz psychicznego z uwzględnieniem przebiegu procesu żałoby. Bezwzględnie należy umożliwić odwiedziny rodziny i przyjaciół,. Należy poinformować o możliwości wystąpienia laktacji i zadbać o jej zahamowanie. W przypadkach uzasadnionych konieczna jest pomoc psychologa. Szczególnie należy zwrócić uwagę na wystąpienie objawów patologicznych wskazujących na zaburzenia psychiczne takich jak: niepokój, zaburzenia snu, uczucie pustki i bezużyteczności, bezradność, niechęć do przyjmowania pokarmów, zerwanie więzi z rodziną, niechęć i podejrzliwość wobec otoczenia, omamy, urojenia, myśli samobójcze.

Przed wypisem należy uzgodnić sposób antykoncepcji. Nie proponuje się zaistnienia kolejnej ciąży w okresie trwania żałoby, czyli do jednego roku. Niesie to za sobą negatywne psychologiczne skutki dla kolejnego dziecka i rodziny. Termin wypisu zależy od decyzji kobiety. Należy zaproponować pomoc położnej środowiskowej i grup wsparcia.

Położna jako profesjonalistka musi wykazać właściwą postawę. Na każdym etapie żałoby musi akceptować uczucia i reakcje pacjentki i rodziny. Wykazać empatię, poświęcić czas, stworzyć warunki i zachęcić do ekspresji i werbalizacji uczuć. Pomaga to przeżyć prawidłowo proces żałoby. Ułatwia proces adaptacji do sytuacji straty dziecka i normalizację stanu emocjonalnego.

Piśmiennictwo

[1] Aleksander J., Levy A. Roch S. Nowoczesne położnictwo. Opieka poporodowa. PZWL Warszawa 1995 [2] Fallaci O. List do nienarodzonego dziecka. Wydawnictwo Dolnośląskie. Wrocław 1993 [3] Figura i wsp. Nasze Sprawy 2002 Nr. 5 [4] Kędziora S. Kliniczna perinatologia i ginekologia. Suplement XIII Tychy 1996 [5] Kornas-Biela D. Potrzeby rodziców po stracie dziecka w okresie okołoporodowym. KUL Lublin [6] Rosth G. Kim byłeś. Requiem dla dziecka. Książnica 1997 [7] Sanders C.M. Jak przeżyć stratę dziecka. GWP Gdańsk 2001 [8] Stonehouse A., Sutherland B. Po poronieniu. PZWL 1992 [9] Ulman I. i wsp.Psychosomatyczne uwarunkowania porodu. Tom V Bydgoszcz [10] Wilczek-Rużyczka E. Pielęgniarka i Położna 2000 Nr. 1.

234

---