Choroby reumatyczne w ciąży

W wieku rozrodczym często spotyka się u kobiet choroby reumatyczne. Na szczęście większość form zapalenia stawów ulega poprawie w ciąży, a powikłania matczyne czy płodowe są rzadkie. Farmakoterapia może wymagać modyfikacji, gdyż większość stosowanych leków przechodzi przez łożysko, a tylko niektóre z nich mają działanie teratogenne. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa może nie ulegać remisji w ciąży i może być trudne do prowadzenia, ponieważ powinno być przerwane podawanie dużych dawek niesterydowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ). Jeśli toczeń trzewny układowy jest dobrze kontrolowany na początku ciąży, rokowanie dla matki i dziecka jest dobre. Zespół tocznia u noworodka nie jest częsty. Rokowanie w rzadszych postaciach chorób układowych, takich jak twardzina uogólniona i guzkowe zapalenie naczyń, jest trudne do przewidzenia, a ryzyko istotnego pogorszenia stanu matki jest większe. Ścisła współpraca położnikai reumatologa zapewniają optymalne prowadzenie tych potencjalnie patologicznych ciąż.

Wiele zapalnych chorób reumatycznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń trzewny układowy, występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn i często rozwija się w okresie rozrodczym. W opracowaniu tym zajęto się raczej chorobami zapalnymi niż reumatoidalnymi zmianami degene racyjnymi czy metabolicznymi, jako że te ostatnie występują częściej w późniejszym okresie życia. Istnieją dwie główne grupy chorób wymagające omówienia: zmiany zapalne i zmiany zesztywnia jące stawów oraz zaburzenia tkanki łącznej i zapalenie naczyń. Podstawowe problemy to: jaki jest wpływ ciąży na przebieg choroby, jaki jest wpływ choroby na przebieg ciąży, jak to z kolei wpływa na płód i na matkę. Na zakończenie omówiono postępowanie w tych jednostkach chorobowych.

Zmiany zapalne stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) występuje u około 2% populacji i jest najczęstszą postacią za palenia stawów. Może rozpocząć się w każdym wieku, ze szczytem zachorowań około 40. roku życia. Występuje trzy razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Typowa postać rzs to symetryczne zapalenie wielostawowe, obejmujące najczęściej małe stawy ręki, z wyjątkiem dystalnych stawów międzypaliczkowych. Aktywna postać jest często skojarzona ze znacznym zmęczeniem, z podwyższeniem parametrów będących wykładnikiem ostrej fazy (ESR,CRP, OB) oraz z niedokrwistością w zmianach przewlekłych. Choroba układowa może rozwijać się, na przykład, z zapaleniem opłucnej, zmianami guzkowatymi i zmianami zapalnymi naczyń.

Wpływ ciąży na rzs. Istnieje wiele dowodów na to,że w około 70% przypadków ciąży towarzyszy istotne zmniejszenie nasilenia objawów rzs. Poprawa często występuje pomimo odstawienia lub zmniejszenia dawek leków drugiego rzutu, takich jak złoto (Myocrisin) w zastrzykach, również wystarczające może być przerwanie leczenia niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi (NSLPZ). Niestety, u pozostałych 30% pacjentek objawy utrzymują się, a leczenie musi być kontynuowane, aby zapobiec kalectwu matki. Rzs może po raz pierwszy pojawić się w czasie ciąży, lecz częściej pierwszy epizod pojawia się w ciągu 12 miesięcy po porodzie. Istnieje również poważne ryzyko nawrotu istniejącego już rzs w połogu, szczególnie w okresie pierwszych 3 miesięcy po porodzie, po którym zwykle aktywność choroby wraca do stanu sprzed ciąży.¹

Mechanizmy odpowiedzialne za zmiany aktywności rzs w okresie ciąży nie są jasne. Istnieją dowody na to, że zmiany hormonalne mogą tłumić procesy zapalne i immunologiczne w aktywnej postaci rzs oraz mogą chronić przed rozwojem i nasileniem się rzs.2 Istnieją doniesienia, że przyjmowanie doustnych tabletek antykoncepcyjnych chroni przed rozwojem rzs3. Jednak ponieważ początek rzs jest częstszy po ciąży, jest możliwe, że tabletki antykoncepcyjne działają poprzez zapobieganie ciąży u kobiet podatnych na rzs. Ekspozycja na nowe antygeny (na przykład pochodzące od ojca) lub hormonalne zmiany w czasie ciąży mogą być czynnikami sprzyjającymi w następowym rozwoju rzs.¹ Wiele mechanizmów immunosupresyjnych działa w okresie ciąży. Mechanizmy te są aktywowane prawdopodobnie po to, aby zapobiec odrzuceniu płodu, ale mogą mieć korzystne �działania towarzyszące", co mogłoby tłumaczyć poprawę objawów zapalenia stawów lub opóźnienie pojawienia się rzs aż po ukończeniu ciąży. Ciąża i estrogeny nie są istotne dla rozwoju rzs, jednak brak ciąży u kobiet, które nigdy nie stosowały doustnych środków antykoncepcyjnych, jest czynnikiem ryzyka rzs. Podwyższony wskaźnik zachorowań kobiet w stosunku do mężczyzn jest stały w całym okresie dorosłego życia.³

Wpływ rzs na ciążę. Kobiety mogą czuć się uspokojone; ciąża będzie przebiegała pomyślnie i nastąpi prawidłowy poród. Istnieje niewiele dowodów na to, że obecność rzs u matki wpływa na rozwój płodu. Poronienia samoistne i zgony wewnątrzmaciczne zdarzają się tylko nieznacznie częściej w porównaniu do zdrowej grupy kontrolnej. Powikłania matczyne, takie jak gestoza, nie są częstsze u kobiet z rzs niż w populacji ogólnej. Zajęcie stawów biodrowych, nawet jeśli wcześniej wstawiano protezy, rzadko modyfikuje poród (prawdopodobnie dlatego, że poważna choroba dotycząca tego regionu może utrudnić stosunki, aktywna choroba obniża libido i ciąża u takich pacjentek zdarza się rzadko). Jeśli istnieje potrzeba znieczulenia ogólnego, choroba obejmująca staw skroniowo-żuchwowy lub pierścienno-nalewkowy może utrudniać intubację, a możliwość choroby kręgosłupa szyjnego powinna być brana pod uwagę w czasie znieczulenia ze względu na ryzyko niestabilności szczytowo-obrotnikowej.⁴ Wszystkie pacjentki z rzs powinny przybywać na salę operacyjną z założonym kołnierzem szyjnym nie dlatego, że kołnierz zapobiega urazom per se, ale dlatego, że stanowi dla personelu widoczne przypomnienie o ryzyku urazu kręgosłupa szyjnego, gałęnierzem szyjnymów rdzeniowych i rdzenia.

Inne zmiany zesztywniające

Wpływ ciąży na zmiany zapalne stawów i zmiany zesztywniające. Łuszczycowe zapalenie stawów i młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów oraz gościec nawracający przebiegają podobnie do rzs, na ogół z poprawą objawów w czasie ciąży i dużym ryzykiem nawrotu w połogu. Choroba kręgosłupa skojarzona z łuszczycą i zapaleniem jelita, przypominająca zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, ma tendencję do poprawy w ciąży. Jednak prawdziwe zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa cechuje małe prawdopodobieństwo remisji w czasie ciąży, jeśli nie towarzyszy mu uogólnione zapalenie stawów obwodowych z wysokim mianem ESR i przeciwciał IgA.^5,6 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa może być trudne do leczenia, jako że pacjentki są często zależne od silnych niesterydowych leków przeciwzapalnych, takich jak indometacyna, która powinna być odstawiona w ciąży. Leczenie sterydami nie przynosi oczekiwanych rezultatów, ale może być pomocne, jeśli są stosowane umiarkowane dawki (na przykład 20 mg/dzień), aby opanować ból ograniczający aktywność oraz sztywność, które mogą nasilać się w okresie braku aktywności fizycznej. W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa często obserwowana jest wznowa w ciągu 6 miesięcy po porodzie.

W czasie ciąży powikłanej zapaleniem stawów,szczególnie w trzecim trymestrze istnieje zwiększone ryzyko zakażenia gonokokami, prawdopodobnie z powodu względnej immunosupresji. Odczynowe zapalenie stawów związane z zapaleniem jelit wywołanym przez chlamydie może również po raz pierwszy pojawić się w ciąży, chociaż istnieje niewiele danych na temat tego typu zapaleń stawów w ciąży.⁴⁶

Wpływ artropatii na ciążę. Jeżeli w okresie zakażenia szybko zastosujemy właściwą antybiotykoterapię, to nie ma dowodów na to, żeby procesy zapalne w tego typu zmianach stawów były skojarzone z nieprawidłowym rozwojem płodu lub zwiększonym ryzykiem ciążowych powikłań matczynych.Choroba obejmująca kręgosłup lub stawy biodrowe może utrudniać znieczulenie zewnątrzoponowe i poród drogami natury.

Choroby tkanki łącznej

Toczeń (rzewny układowy (SLE) to najczęstsza choroba autoimmunologiczna, zdarzająca się u 1 na 2000 kobiet, szczególnie u kobiet pochodzenia afrokaraibskiego. Zajęty może być prawie każdy układ narządowy. Najczęstsze objawy to: zmęczenie, ból stawów, światłoczułe wysypki,owrzodzenia ust, łysienie, objaw Raynauda, zapalenie opłucnej. Poważniejsze objawy to zapalenie wsierdzia, zwłóknieniepłuc, choroby nerek i zaburzenia neurologiczne. SLE jest skojarzone z produkcją przeciwciał skierowanych przeciwko różnym antygenom, takim jak antygeny jądrowe (ANA), antygeny podwójnego łańcucha DNA, wyizolowane antygeny jądrowe (na przykład Ro i La) oraz komórki hematopoezy (co powoduje anemię hemolityczną, leukopenię lub trombocytopenię).

Wpływ ciąży na SLE. Zagadnienie to było dyskutowane przez wiele lat.^{7, 8} Istnieją dowody na to, że hormony płciowe mogą stymulować powstawania przeciwciał, a w szczególności estrogeny mogą sprzyjać rozwojowi tocznia u myszy i u ludzi. Wiele pacjentek z powodu zaostrzenia tocznia nie toleru je złożonych doustnych tabletek antykoncepcyjnych, zaś w przeszłości uważano, że ciąża powoduje pogorszenie SLE. W rezultacie wielu lekarzy uważało, że ciąża jest względnie przeciwwskazana w SLE. Być może działo się tak dlatego, że po stwierdze niu ciąży pacjentki często zmniejszały lub odstawiały leki, a takie postępowanie zwykle prowadzi do nasilenia objawów aktywnej choroby. Ostatnie kontrolowane badania prospektywne sugerują, że częstość i nasilenie wznowy tocznia nie są wyraźniejsze w czasie ciąży niż poza okresem ciąży, pod warunkiem, że choroba jest dobrze kontrolowana na początku ciąży, a dawki leków nie są w istotny sposób zmniejszane. Ciąża z aktywną postacią tocznia, szczególnie przy zajęciu nerek, rokuje źle, po nieważ pogorszeniu stanu towarzyszy znaczne ryzyko dla matki i dla płodu.^{4, 9}

Kilka opracowań sugerowało, że okresem największego zagrożenia wznową tocznia jest 3. trymestr ciąży i połóg. Zwiększone, profilaktyczne podawanie sterydów nie wydaje się zmniejszać tego ryzyka. W ciąży nie należy zwiększać dawek sterydów, jeśli nie występuje aktywna postać SLE, ponieważ sterydy mogą zaostrzyć objawy nadciśnienia indukowanego przez ciążę i stanu przedrzucawkowego. Jednak pacjentki z zespołem HELLP (stan przedrzucawkowy z towarzyszącą hemolizą, podwyższonymi enzymami wątrobowymi i trombocytopenią) są wyjątkiem od tej reguły i naprawdę uzyskują poprawę.⁸

Odróżnienie aktywnej choroby nerek od stanu przedrzucawkowego w 3. trymestrze ciąży może być bardzo trudne, ponieważ oba stany mogą powodować białkomocz i nadciśnienie i może im towarzyszyć trombocytopenia, bóle kostno-mięśniowe i zaczerwienienie dłoni.7 Ważne jest, aby określić bardziej specyficzne cechy aktywnej postaci SLE, takie jak wysypka malaryczna, leukopenia, krwinkomocz, wzrastające miana przeciwciał przeciw podwójnej nici DNA. Ocena białek dopełniacza C3 i C4 jest mniej przydatna, ponieważ ich poziomy zwykle wzrastają w ciąży, a spadek w aktywnej postaci SLE, jeśli ocena nie jest dokonywana często, może nie być wychwycony. Podwyższone poziomy produktów degradacji dopełniacza (C3a, C3d, Ba i Bb) mogą być bardziej wiarygodnymi miernikami aktywnej postaci tocznia.10 W praktyce zarówno aktywna postać SLE, jak i stan przedrzucawkowy mogą współistnieć i należy leczyć objawy każdego z nich

Wpływ SLE na ciążę. Retrospektywne i prospektywne badania wykazały, że pacjentki z SLE cechuje podwyższone ryzyko utraty płodu w wyniku poronienia samoistnego lub zgonu wewnątrzmacicznego płodu. Ostatnie badania sugerują, że straty płodu występują w około 20% ciąż z SLE.8i11Różnice między badaniami co do częstości występowania utraty płodu wydają się odzwierciedlać różną kwalifikację pacjentek, różny przebieg choroby oraz niejednakowy poziom opieki położniczej i monitorowania płodu w różnych ośrodkach klinicznych.

Czynniki, które mogą prowadzić do wzrostu ryzyka utraty płodu, obejmują ogólną aktywność choroby, rodzaj i zaawansowanie choroby nerek, stan nadkrzepliwości krwi w wyniku obecności przeciwciał antyfosfolipidowych. Przeciwciała antyfosfolipidowe były kojarzone z poronieniami nawykowymi lub zgonem płodu. Wykrywane są zwykle jako przeciwciała przeciw �antykoagulantowi tocznia" i/lub przeciwciała antykardiolipinowe i niekoniecznie muszą być kojarzone z SLE (zespół antyfosfolipidowy, patrz niżej).⁸

Przedwczesny poród jest częstszy u kobiet z SLE niż w grupie kontrolnej. W jednym z badań 24% ciąż z wcześnie rozpoznanym SLE skończyło się porodem przedwczesnym w porównaniu do 6% ciąż w grupie pacjentek, u których SLE rozpoznano później." Można przypuszczać, że aktywna choroba w momencie poczęcia, choroba nerek, nadciśnienie, objaw Raynauda, przeciwciała antyfosfolipidowe i przedwczesne pęknięcie błon płodowych sązwiastunami porodu przedwczesnego.⁸

Noworodkowy zespół tocznia. Produkcja autoprzeciwcial u matki może, na szczęście rzadko, powodować przejściowe wysypki skórne, zaburzenia hematologiczne albo wrodzony blok serca u noworodka.7 Jest to wynikiem zniszczenia komórek przez matczyne autoprzeciwciała klasy IgG, otrzymywane w sposób bierny. Wysypki skórne i cytopenie znikają po około 8 tygodniach, gdy matczyne przeciwciała znikają z krążenia, a tkanki ulegają regeneracji. Ponieważ tkanka serca nie może ulec regeneracji, blok serca nie znika, ale może być leczony przez wszczepienie rozrusznika. Zabieg może zostać odroczony aż do 10. roku życia, ale w poważnych przypadkach wrodzony blok serca może być przyczyną okołoporodowego zgonu spowodowanego zapaleniem mięśnia sercowego i niewydolnością serca. Podanie matce deksametazonu może łagodzić stan zapalny i poprawiać stan płodu, ale blok serca pozostaje nieodwracalny.

Wysypki skórne i blok serca współistnieją z obecnością u matki przeciwciał anty-Ro (SS-A), ale objawyte nie zawsze ujawniają się jednocześnie. Istnieją pewne dowody na to, że większe ryzyko urodzenia dziecka z wrodzonym blokiem serca dotyczy matek z przeciwciałami anty-La (SS-B) i anty-Ro. Matki w wywiadzie często potwierdzają epizody światłoczułych wysypek w przebiegu SLE, ale objawy te w niektórych przypadkach poród dziecka z toczniem noworodkowym jest pierwszym i jedynym objawem powstawania autoprzeciwciał u matki. W następnych latach typowe cechy SLE rozwijają się u około 50% tych matek. Pozostałe zwykle mają objawy toczniopodobne, takie jak nadwrażliwość na światło i ból stawów. Tylko 5 -10% matek z przeciwciałami anty-Ro rodzi dzieci z toczniem noworodkowym, ale istnieje trzy razy większe ryzyko, że następne dziecko będzie miało wrodzony blok serca.

Zespół przeciwciał antyfosfolipidowych

Zespół przeciwciał antyfosfolipidowych charakteryzuje się rozwojem nawracających zakrzepów żylnych i tętniczych, zgonem płodu w wyniku zakrzepicy i zawału łożyska oraz trombocytopenią , której towarzyszy intensywna produkcja przeciwciał antyfosfolipidowych klasy IgG.812 Inne cechy kliniczne obejmują szmery w sercu, nadciśnienie płucne, niedokrwistość hemolityczną, zaburzenia neurologiczne, takie jak migrena, padaczka, pląsawica, porażenia. Zespół antyfosfolipidowy zdarza się w około 15% przypadków SLE i może pojawić się samoistnie (pierwotny zespół antyfosfolipidowy) lub razem z innymi zaburzeniami autoimmunologicznymi.¹³ Zespół antyfosfolipidowy występuje u 10% kobiet z nawykowymi poronieniami.

Wiele testów pozwala na identyfikację przeciwciał antyfosfolipidowych.12 Przeciwciała antykardiolipinowe i inne fosfolipidy o ujemnym ładunku mogą być mierzone bezpośrednio technikami ELISA. Niektóre przeciwciała antyfosfolipidowe interferują z testami koagulacji zależnymi od fosfolipidów; na przykład mogą przedłużać czas aktywacji częściowej tromboplastyny (APTT), działając jako inhibitory koagulacji in vitro. Wpływ tego �toczniowego antykoagulanta" nie może być korygowany in vitro przez dodanie normalnego osocza. Paradoksalnie, in vivo towarzyszy temu zwiększone ryzyko zakrzepicy, a nie krwawienia. Test Russella z jadem żmii jest bardziej czuły i specyficzny niż częściej wykonywany przesiewowy test APTT.8 Wysokie poziomy przeciwciał IgG antykardiolipinowych wydają się być najlepszym markerem ryzyka utraty płodu.¹⁴

Wpływ ciąży i zespołu antyfosfolipidowego na matkę. Zespół przeciwciał antyfosfolipidowych może po raz pierwszy ujawnić się w czasie ciąży. Najczęstszym objawem u matki jest zakrzepica żył głębokich. Zespół HELLP i zawał wątroby byty opisywane u kilku pacjentek z przeciwciałami antyfosfolipidowymi. Istnieje ryzyko ponownego wystąpienia takich powikłań w następnych ciążach.^15-17

Wpływ zespołu przeciwciał antyfosfolipidowychna płód. Istnieje ryzyko obumarcia płodu w 1. ,2. i 3. trymestrze. Poza nawracającą zakrzepica żył, powtarzające się utraty płodu w 2. trymestrze są najbardziej typowym objawem tego zespołu. Po 26. tygodniu płód powinien być dokładnie monitorowany pod kątem zagrożenia zamartwicą i zahamowania wzrostu, ponieważ przedwczesny poród może zmniejszyć ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej płodu, potencjalnie zdolnego do życia. Badanie dopplerowskie może być wykorzystane do oceny krążenia maciczno-łożyskowego razem z tradycyjną oceną wzrostu płodu, częstością serca, ruchami, napięciem i dojrzałością.^8,18

Twardzina uogólniona

Twardzina uogólniona (scleroderma) jest chorobą wieloukładową o nieznanej etiologii, która charakteryzuje się nadprodukcją i rozrostem tkanki łącznej, szczególnie włóknistej, czemu towarzyszą uszkodzenia i obliteracja naczyń drobnych. Zaburzenia immunologiczne, stan zapalny i uszkodzenia śródbłonka powodujące aktywację czynnika wzrostu i cytokin również mają udział w patogenezie tej choroby. Choroba nie jest częsta, występuje u 3 do 13 osób na 100 000. Podobnie jak SLE i rzs, jest częstsza u kobiet niż u mężczyzn (3:1), ale jej występowanie wzrasta z wiekiem i często ujawnia się po okresie reprodukcji. Może przebiegać ciężej u kobiet rasy czarnej. Typowe objawy kliniczne obejmują pogrubiała, błyszczącą skórę (scleroderma), teleangiektazje, objaw Raynauda, zaburzenia perystaltyki przełyku, zwłóknienie płuc, nadciśnienie. Najpoważniejszymi objawami, które mogą rozwijać się dość szybko, są: niewydolność serca w wyniku zaburzeń przewodzenia i niedokrwienia mięśnia sercowego, nadciśnienie płucne, zgorzel palców, niewydolność nerek.

Wpływ twardziny uogólnionej na ciężarną matkę i płód. Przeprowadzono niewiele kontrolowanych badań ciąży u pacjentek z twardziną uogólnioną, ponieważ jest to rzadko spotykane zestawienie. Żadne z tych badań nie było prospektywne, większość publikacji to opisy przypadków klinicznych, a zatem nie nadają się one do analizy. Ostatnie opracowania sugerują, że w grupie tej może wystąpić zaburzenie płodności i wzrost ryzyka utraty płodu. W jednym z badań wcześniactwo i zaburzenia wzrostu płodu występowały częściej w grupie badanej niż w grupie kontrolnej.

Gorsze rokowanie i większe ryzyko pogorszenia w czasie ciąży - aż do wystąpienia powikłań zagrażających życiu, szczególnie choroby nerek - dotyczy matek z chorobą rozsianą, jest ono wyższe niż u kobiet z chorobą ograniczoną ( niezależnie od ciąży). Refluks żołądkowy, zapalenie przełyku, zaparcia i nadciśnienie są częstymi problemami, które nasilają się w czasie ciąży. Jeśli jest to konieczne, można stosować ranitydynę i nifedypinę. Znieczulenie może sprawiać duże problemy, jeśli istnieją powikłania sercowe, oddechowe lub nerkowe, a zmiany w obrębie skóry i przełyku są nasilone. Ostre nadciśnienie z niewydolnością nerek i krążenia może rozwinąć się po raz pierwszy w okresie połogu.^{19, 20}

Zapalenie naczyń (vasculitis)

�Zapalenie naczyń" jest terminem stosowanym do określenia niejednorodnej grupy chorób charakteryzujących się zapalnym naciekiem komórek i martwicą ściany naczyń krwionośnych. Rozmiar, miejsce i liczba zajętych naczyń określa znaczenie kliniczne tych naczyniowych zmian zapalnych. Zapalenie naczyń może być wtórne do zmian układowych, takich jak SLE lub rzs, lub pierwotne, jak na przykład ziarniniak Wegenera i guzkowe zapalenie tętnic. Zmiany te występują rzadko u kobiet ciężarnych, ponieważ zwykle pojawiają się po 40. roku życia, a leczenie cyklofosfamidem może prowadzić do przedwczesnej menopauzy. Pewna liczba przypadków współistnienia zapalenia naczyń i ciąży niedawno została opublikowana, a ponieważ leczenie tych wcześniej śmiertelnych chorób ulega poprawie, połączenie ich można będzie spotkać coraz częściej.

Wpływ zapalenia naczyń na ciężarną matkę i płód. Guzkowe zapalenie tętnic i ziarniniak Wegenera mogą pogarszać się lub ujawnić po raz pierwszy w czasie ciąży, cechują się wysokim ryzykiem śmiertelności u matki.20, 21 Najlepsze rokowanie mają pacjentki, u których choroba ulega remisji po zastosowaniu małych dawek lub w ogóle bez immunosupresji. Odstawienie leków w czasie ciąży może spowodować wznowę choroby, zatem podawanie prednizolonu i azatiopryny w zależności od potrzeb powinno być kontynuowane. Jeżeli choroba matki we wczesnej ciąży nie jest bardzo zaawansowana, rokowanie co do płodu jest pomyślne.

Leczenie chorób reumatycznych w ciąży

Wprowadzenie

Kobiety w wieku rozrodczym z jakąkolwiek chorobą reumatyczną muszą mieć świadomość konsekwencji, jakie niesie z sobą choroba i jej leczenie, zmian w ich płodności, ryzyka utraty płodu i ograniczonej możliwości opieki nad dzieckiem od momentu postawienia diagnozy. Bliskie wsparcie partnera, rodziny i przyjaciół będzie nieocenione, ponieważ dla takich kobiet ciąża i macierzyństwo mogą być bardzo uciążliwe i pełne stresów. Często bardzo pomocne jest, jeśli członek rodziny lub przyjaciel będzie towarzyszył pacjentce w czasie wizyt, dodając odwagi w zadawaniu istotnych i trudnych pytań i pomagając zapamiętać to, co zostało jej przekazane. Pożądana jest bliska współpraca między położnikiem, reumatologiem i innymi lekarzami zaangażowanymi w opiekę nad ciężarną pacjentką. Specjalistyczna przychodnia dla pacjentek z chorobami tkanki łącznej zapewnia najskuteczniejszą opiekę dla tych chorych, a ponieważ jest niezbędne ścisłe monitorowanie ciąży i choroby, takie rozwiązanie umożliwia uniknięcie wielu wizyt w każdym miesiącu.^8,18 Pacjentkom z zapaleniem stawów lub kręgosłupa należy umożliwić rozmowę z anestezjologiem na temat łagodzenia bólu i znieczulenia oraz badanie kontrolne fizykoterapeuty.

Jeśli u pacjentki występuje choroba układowa zagrażająca życiu, tak trudne problemy, jak przedwczesne ukończenie ciąży, muszą być przedyskutowane. U większości pacjentek leczenie można jednak tak adaptować, aby kontrolować przebieg choroby bez istotnego ryzyka dla matki i dla płodu. Na ogół polecane jest wcześniejsze planowanie ciąży, tak aby choroba była dobrze kontrolowana, a leczenie odpowiednio dostosowane już w momencie poczęcia i w czasie rozwoju płodu. Chociaż często w ciąży zaleca się odstawienie leków, zawsze należy porównać możliwe skutki takiego postępowania z ryzykiem kontynuowania leczenia. Nie ma uzasadnienia odstawienie wszystkich leków, jeśli choroba może ulec nawrotowi, powodując silny ból i zesztywnienie, oraz prowadzić do ryzyka przejścia w chorobę układową i utraty płodu.

Farmakoterapia chorób reumatycznych w ciąży

Chociaż większość leków stosowanych w terapii choroby reumatycznej przekracza barierę łożyskową, niewiele z nich jest teratogennych i wiele zdrowych dzieci urodziło się z matek, które przyjmowały różne leki antyreumatyczne na początku ciąży. Cyklofosfamid i metotreksat są przeciwwskazane i najlepiej odstawić je na 3 miesiące przed planowaną ciążą. Ich teratogenność jest wystarczająco udokumentowana i można zaproponować ukończenie ciąży kobietom, które zaszły w ciążę w trakcie przyjmowania tych leków. Odnotowano jednak porody zdrowych dzieci matek, które przyjmowały metotreksat we wczesnym, a cyklofosfamid w późnym okresie ciąży.²¹ Sulfasalazyna i penicylamina są zwykle odstawiane przed ciążą lub w momencie jej rozpoznania. Niesterydowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) i leki przeciwmalaryczne (chlorochina i hydroksychlorochina) można podawać do momentu rozpoznania ciąży przy założeniu, że nie stosuje się dużych dawek.^6,22

Aspiryna i małe dawki krótkodziałających NSLPZ (na przykład brufen) mogą być podawane w ciąży, ale powinny być odstawione na 2 tygodnie przed porodem z powodu ryzyka przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego, nadciśnienia płucnego i krwotoku wewnątrzczaszkowego płodu oraz krwawienia w czasie znieczulenia zewnątrzoponowego matki. Kodeinę można podawać, ale należy unikać podawania dekstropropoksyfenu. Prednizolon, azatiopryna i paracetamol są w ciąży najbezpieczniejszymi lekami. Doświadczenie co do ich stosowania w ciąży w związku z ich stosowaniem w różnych chorobach jest znaczne. Bardziej niebezpieczne jest odstawienie prednizolonu i azatiopryny u pacjentek z chorobami układowymi, takimi jak SLE lub zapalenie naczyń, niż kontynuowanie ich podawania, ponieważ nawrót choroby zwiększy ryzyko wystąpienia powikłań u matki i u płodu.^{8,2, 22} Wzapaleniu stawów, które nie poddaje się leczeniu aspiryną lub małymi dawkami NSAlDs, najlepiej jest zastosować dostawowe wstrzyknięcia sterydów lub małe dawki prednizolonu podawanego doustnie.Leczenie złotem (Myocrisin) w zastrzykach można kontynuować w czasie ciąży w małych dawkach (20 mg ) co miesiąc, aby zapobiec nawrotowi, choć zwykle udaje się tego uniknąć.^6,22

Postępowanie w przypadku zespołu antytosfolipidowego

Postępowanie to pozostaje ciągle sprawą wysoce dyskusyjną, ponieważ istnieje niewiele randomizowanych badań kontrolowanych.8, 13, 23 Jest coraz więcej dowodów na celowość stosowania małych dawek aspiryny (75 mg) u pacjentek z przeciwciałami antykardiolipinowymi i/lub krążącym antykoagulantem oraz nawykowymi poronieniami w wywiadzie.Wielu lekarzy przepisuje aspirynę w małych dawkach, co najmniej między 10. a 34. tygodniem ciąży, wszystkim pacjentkom z potwierdzoną serologicznie obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych lub SLE. Ma to na celu zmniejszenie ryzyka zgonu płodu lub zahamowania jego wzrostu, a ryzyko stosowania takiej terapii jest minimalne. U pacjentek z przeciwciałami antyfosfolipidowymi i wywiadem obciążonym zakrzepicą żył lub tętnic powinno się stosować profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe. W czasie ciąży zwykle zmienia się leczenie warfaryną na podskórne wstrzyknięcia heparyny (około 7500 jednostek, 2 razy dziennie), często razem z małą dawką aspiryny, ponieważ ryzyko powtórnej zakrzepicy jest bardzo duże (również poza ciążą pacjentki wymagają dużych dawek warfaryny).

Nie ma dowodów na to, że doustne podawanie prednizolonu daje zabezpieczenie przed niekorzystnym wpływem przeciwciał antyfosfolipidowych u ciężarnych pacjentek z pierwotnym zespołem antyfosfolipidowym.24 i 25 Natomiast istnieją pewne dowody sugerujące, że podawanie sterydów i małych dawek aspiryny nie jest tak korzystne, jak podawanie samej aspiryny (zwiększone ryzyko nadciśnienia i wystąpienia stanu przedrzucawkowego).25 Pacjentki leczone heparyną i prednizolonem cechuje zwiększone ryzyko osteoporozy. Jednakże pacjentki z ŚLE, które przyjmują prednizolon jako lek hamujący rozwój choroby, powinny kontynuować przyjmowanie tego leku, ale w jak najmniejszej dawce blokującej. Pacjentkom, które wcześniej mimo stosowania heparyny i aspiryny nie uniknęły straty płodu, można podawać dożylnie gammaglobuliny lub stosować plazmaferezy comiesiąc przez cały okres kolejnej ciąży.^{8, 13, 23}

Wnioski

Każdy zaangażowany w opiekę nad ciężarną z chorobą reumatyczną musi być świadom istnienia choroby i jej potencjalnego wpływu na matkę i na płód. Konieczna jest wyczerpująca dyskusja na temat możliwych zalet i wad każdego schematu leczenia. Nawet jeżeli choroba jest uogólniona, jeśli jest dobrze kontrolowana na początku ciąży, rokowanie jest zazwyczaj dobre, pod warunkiem ścisłego monitorowania choroby matki i rozwoju płodu.

---