tytuł: "Choroby reumatyczne"

autor: Irena Zimmerman-Górska

czĘść I

WIADOMOŚCI OGÓLNE

Rozdział I

TKANKA ŁĄCZNA I JEJ ROLA W USTROJU

Irena Zimmermann-Górska

1 .1 . BU DOWA I CZYN NOŚĆ TKAN KI ŁĄCZN EJ

Tkanka łączna jest głównym elementem budowy podstawowych części

układu ruchu (kości, chrząstek, więzadeł, ścięgien, powięzi,

płynu stawowego). Wchodzi ona także w skład wszystkich narządów

wewnętrznych, skóry i naczyń krwionośnych. Jej podstawową rolą

jest "podpieranie" (szkielet, zrąb łącznotkankowy narządów). Może

jednak spełniać również wiele innych zadań: jest składnikiem

rogówki i soczewki, zapewniając ich przejrzystość, wchodzi w

skład błon podstawnych, wpływając na ich przepuszczalność i

odgrywa zasadniczą rolę w procesach zapalnych i w gojeniu tkanek.

Tkanka łączna składa się z 3 zasadniczych elementów: komórek,

włókien i substancji międzykomórkowej. Do komórek tkanki łącznej

zalicza się: fibroblasty, fibrocyty, chondroblasty, chondrocyty,

osteoblasty i osteocyty, a także osteoklasty, które są

makrofagami osiadłymi w tkance kostnej. Komórki te - z wyjątkiem

osteoklastów - wytwarzają podstawowe składniki tkanki łącznej:

kolagen, elastynę i proteoglikany, Fibroblasty są to komórki

najczęściej wrzecionowate, zdolne do podziału. Fibrocyty, o

podobnych cechach morfologicznych, nie mają tej zdolności, mogą

jednak przekształcać się w fibroblasty. Proliferacja fbroblastów

jest zależna od czynników wzrostowych wytwarzanych przez płytki,

a także przez same fibroblasty (somatomedyny). Fibroblasty i

fibrocyty mają zdolności kurczliwe. Oba typy komórek syntetyzują

składniki substancji międzykomórkowej oraz substancje biorące

udział w procesie zapalnym (proteinazy). Fibroblasty mają

zdolność do chemotaksji, adherencji, ich głównym zadaniem jest

udział w procesie gojenia tkanek. Chondrocyty są to komórki

tkanki chrzęstnej, ich rola polega na syntezie proteoglikanów i

kolagenu, a także enzymów, które działają antagonistycznie w

stosunku do tych substancji. Są także źródłem niektórych cytokin

- IL-I, IL-6, czynnika martwicy nowotworów TNF a. Mają receptory

dla IL-l, estrogenów, glikokortykosteroidów i insuliny. 11

W obrębie tkanki łącznej obecne są także komórki pochodzące ze

szpiku kostnego - "osiadłe" makrofagi, czyli histiocyty oraz

komórki tuczne. Substancja międzykomórkowa składa się z włókien

kolagenowych i sprężystych oraz substancji podstawowej

przesyconej płynem tkankowym. Włókna kolagenowe. Kolagen stanowi

u człowieka ok. ,1/3 wszystkich białek ustroju. Jego głównym

składnikiem jest tropokolagen, zbudowany z 3 łańcuchów

polipeptydowych. Każdy z tych łańcuchów jest spiralą lewoskrętną:

wsżystkie trzy natomiast owijają się wokół siebie, tworząc

spiralę prawoskrętną. Obecnie rozróżnia się 11 genetycznie

uwarunkowanych typów kolagenu. Kolagen I i V występuje w prawie

całej tkance łącznej ustroju, typu II oraz IX, X i XI - w

chrząstce szklistej, typu III - w naczyniach i w tkance łącznej

embrionalnej, typu IV - w błonach podstawnych , VI i VII - w

łożysku, typu VIII - w śródbłonkach. Różnice w budowie

poszczególnych typów kolagenu polegają na różnej zawartości reszt

hydroksylizyny i hydroksyproliny (które wraz z glicyną stanowią

główne aminokwasy w łańcuchach polipeptydowych), a także cysteiny

i łańcuchów cukrowych. Najgrubsze włókna tworzy kolagen typu I,

nieco cieńsze - typu II. Są one wytrzymałe na obciążenia. Włókna

pozostałych typów kolagenu tworzą jedynie delikatne siateczki.

Degradacja kolagenu następuje pod wpływem swoistych enzymów -

kolagenaz tkankowych, które rozkładają jego cząsteczkę na 2

fragmenty peptydowe. Fragmenty te są następnie trawione przez

proteazy i peptydazy. Dzięki regulacji aktywności kolagenaz przez

układ aktywatorów i inhibitorów zostaje zachowana równowaga

między syntezą a degradacją kolagenu. Włókna sprężyste zbudowane

są z elastyny. Elastyna jest białkiem o budowie nieco zbliżonej

do kolagenu. Wzdłuż jej włókien występują spiralnie zwinięte

odcinki łańcuchów polipeptydowych, nadające im dużą elastyczność.

Elastyna wchodzi głównie w skład ścian dużych tętnic, w mniejszej

ilości występuje w skórze, więzadłach i powięziach. Degradacja

elastyny następuje pod wpływem enzymów - elastaz, wytwarzanych

przez leukocyty i tkanki. Substancja podstawowa tkanki łącznej

składa się z proteoglikanów, czyli kompleksów białek z

glikozaminoglikanami. Składnikami glikozaminoglikanów jest

heksozamina, kwas uronowy i grupy siarczanowe. Do związków tych

zalicza się siarczany: keratanu, dermatanu i heparanu oraz kwas

hialuronowy (który nie ma grupy siarczanowej). Proteoglikany

zbudowane są z trzonu białkowego, wokół którego rozmieszczane są

łańcuchy glikozaminoglikanów. Monomery proteoglikanów łączą się

z łańcuchern kwasu hialuronowego. Kwas hialuronowy jest związkiem

silnie polianionowym i tworzy liczne pętle, których "oczka"

decydują o przenikaniu innych substancji. Kwas hialuronowy

wydzielany jest m.in. przez komórki typu B błony maziowej i

stanowi główny składnik płynu stawowego. Jego duża lepkość i

elastyczność powodują, iż tworzy on warstwę ochronną na

powierzchni chrząstki stawowej, nadaje powierzchniom stawowym

śliskość i jest "amortyzatorem" stawu pończas jego obciążenia.

Glikoproteiny "łączące" tkanki łącznej. W substancji

międzykomórkowej znajduje się wiele glikoprotein tzw.

adhezyjnych, które stanowią podporę dla komórek i mają wpływ na

ich funkcję. Należą do nich m.in. laminina, fibronektyna i

trombospondyna. 12

Laminina jest czynnikiem chemotaktycznym dla granulocytów,

zwiększa również aktywność makrofagów. Fibrońektyny aktywują

ukierunkowaną migrację fibroblastów i komórek śródbłonka.

Receptor dla fibronektyn znajduje się również na monocytach i

granulocytach obojętnochłonnych. Trombospondyna ma zdolność

wiązania włóknika i fibronektyn. W wiązaniu komórek ze

składnikami substancji międzykomórkowej uczestniczą integryny

oraz receptor dla lamininy i elastyny. 1.2. BUDOWA I CZYNNOŚĆ

STAWÓW ORAZ TKANEK OKOŁOSTAWOWYCH W układzie kostno-stawowym

człowieka istnieją 3 rodzaje połączeń kości między sobą: ścisłe,

czyli nieruchome, półścisłe albo słabo ruchome oraz wolne, czyli

stawy właściwe. Do polączeń ścislych należą więzozrosty (np.

połączenia między hzkami kręgowymi) i chrząstkozrosty (spojenie

łonowe, połączenie trzonów kręgowych). Połączenia półścisłe i

wolne składają się z takich samych elementów, tj. powierzchni

stawowych pokrytych chrząstką oraz z jamy stawowej, wypełnionej

płynem stawowym, i torebki stawowej (ryc. 1.1). Łączą one jednak

kości o odmiennie ukształtowanych powierzchniach. W stawach

pólścislych powierzchnie te są płaskie, a kości zespolone przez

mocne więzadła mogą się tylko nieznacznie przesuwać (np. stawy

krzyżowo-biodrowe, stawy między kośćmi nadgarstka). Polączenia

wolne wiążą zakrzywione powierzchnie stawowe, co umożliwia

znaczną ruchomość stawów. Stawy wolne można podzielić na trzy

grupy w zależności od liczby osi, względem których możliwy jest

ruch w stawie. W stawach jednoosiowych może się odbywać ruch

zginania i prostowania oraz ruch obrotowy. W stawach dwuosiowych

oprócz zginania i prostowania możliwe jest przywodzenie i

odwodzenie. Wreszcie w stawach wieloosiowych możliwe są wszystkie

wymienione rodzaje ruchów. Chrząstka stawowa jest chrząstką

szklistą, o grubości warstwy od 1 do 7 mm; pełni ona razem z

płynem stawowym rolę "amortyzatora" stawu, a jej gładka i śliska

powierzchnia ułatwia przesuwańie się kości względem siebie.

Chrząstka jest zbudowana z komórek (chondrocytów), włókien oraz

z substancji podstawowej, nie zawiera naczyń ani nerwów, nie jest

otoczona ochrzęstną - powierzchnia jej styka się bezpośrednio z

płynem stawowym. Chondrocyty stanowią tylko 0,01-0,1% masy

chrząstki. Są one ułożone w 3 warstwach: powierzchownej,

pośredniej i głębokiej (ryc. 1.2). W chrząstce wyróżnia się

ponadto czwartą warstwę "przejściową" oraz warstwę najgłębszą,

częściowo zwapniałą, związaną ściśle z warstwą podchrzęstną

kości. W warstwie powierzchownej chondrocyty są spłaszczońe,

układają się równolegle do powierzchni, tworząc "arkady" w sieci

włókien kolagenowych. Rosnąc syntetyzują one duże ilości białek

wchodzących w skład włókien kolagenowych i proteoglikanów. U

ludzi dorosłych są one mało aktywne. Aktywne chondrocyty znajdują

się w warstwie pośredniej. Są one okrągłe lub owalnę, zawierają

duże ilości białka, glikogen i lipidy. Chondrocyty warstwy

podstawowej wykazują często cechy zwyrodnienia (wakuolizacja).

Włókna kolagenowe znajdujące się w obrębie chrząstki są skręcone

spiralnie i tworzą trójwymiarową sieć, w której rozmieszczone są

cząsteczki proteoglikanów. Taka budowa zapewnia spójność i

elastyczność chrząstki ("poduszka z pierza") (ryc. 1.3).

Proteoglikany mają właściwości żelu i ich połączenie z

cząsteczkami wody dodatkowo zwiększa sprężystość tkanki

chrzęstnej. Jedynym źródłem składników odżywczych dla chrząstki

jest płyn stawowy, z którego podczas ruchu (faza odciążenia)

przenikają do niej odpowiednie substancje. . Torebka stawowa

składa się z dwóch warstw: wewnętrznej, czyli błony maziowej, i

zewnętrznej, zwanej błoną włóknistą. Błona maziowa (membrana

synovialis) stanowi wyściółkę wewnętrzną jam stawowych (z

wyjątkiem powierzchni chrząstki) i pochewek ścięgnistych. Na jej

powierzchni, tworzącej fałdy i kosmki, znajdują się liczne

poduszeczki tłuszczowe. Błona maziowa jest unerwiona i

unaczyniona - ma własny układ naczyń włosowatych, rozpoczynający

się na granicy chrząstki i kości, połączony z naczyniami kości

i jamy szpikowej. Naczynia błony maziowej nie łączą się natomiast

z naczyniami torebki włóknistej, więzadeł i innych elementów

stawu. Układ naczyń błony maziowej zawiera liczne połączenia

tętniczo-żylne i sieć naczyń włosowatych, które pod wpływem wielu

czynników (wzrośt temperatury, działanie leków) mogą przestać

pełnić swoje funkcje. Pod mikroskopem świetlnym można odróżnić

dwie warstwy błony maziowej: powierzchowną i głęboką. Warstwa

powierzchowna składa się z 1-3 rzędów komórek noszących nazwę

komórek wyściółkowych lub synowiocytów. Komórki te są luźno

ułożone, mają liczne wypustki, splatające się ze sobą. Nie ma

między nimi substancji kitowej, co odróżnia powierzchnię błony

maziowej od śródbłonków i umożliwia jej znaczną przepuszczalność.

Komórki te są natomiast "zatopione" w fibronektynie -

glikoproteidzie o szczególnym powinowactwie do kolagenu. W

mikroskopie elektronowym w warstwie wyściółkowej odróżnia się dwa

typy komórek - A i B. Komórki typu A są duże, przypominają

makrofagi, zawierają liczne lizosomy i mają zdolność fagocytozy.

Komórki typu B są mniejsze, podobne do fibroblastów, mają obfitą

ergastoplazmę. Wytwarzają one m.in. kwas hialuronowy. W błonie

maziowej znajdują się również komórki dendrytyczne mające

zdolność prezentacji antygenu, komórki tuczne i pojedyncze

limfocyty. Warstwa głęboka czyli podwyściółkowa błony maziowej

zależnie od układu włókien kolagenowych i innych elementów może

należeć do typu siateczkowegó, włóknistego lub thzszczowego.

Znajdują się w niej liczne naczynia. Naczynia włosowate w błonie

maziowej mają "okienka" w komórkach śródbłonka, decydujące o

transporcie przez tzw. barierę naczyniowo-maziówkową. Błona

maziowa pełni w stawie funkcję trojaką: stanowi wspomnianą

barierę między krążeniem a środowiskiem płynu stawowego, wytwarza

niektóre składniki płynu i eliminuje z niego zbędne lub szkodliwe

elementy. Błona włóknista zbudowana jest z włókien kolagenowych

tworzących zwartą, mocną sieć połączoną dodatkowo z więzadłami

i ścięgnami łączących się ze stawem mięśni. Płyn stawowy, czyli

maź stawowa (synovia), stanowi mieszaninę składników osocza,

przenikających przez ściany naczyń krwionośnych błony maziowej,

oraz substancji wytwarzanych w stawie. Z osocza przenikają do

płynu elektrolity, cukier, kwas moczowy i białko o masie

cząsteczkowej mniejszej od 160000. Bardzo ważnym składnikiem

płynu jest kwas hialuronowy (p. wyżej). W płynie stawowym

znajdują się również elementy komórkowe (ok. 60 w mm3). Są to

głównie monocyty, limfocyty i nieliczne granulocyty, pojedyncze

synowiocyty i osteoklasty.Oprócz podstawowych elementów budowy

niektóre stawy wolne zawierająchrząstki śródstawowe (krążki lub

łąkotki), obrąbki stawowe, więzadła i kaletki. Krążki stawowe

składają się z włókien kolagenowych i chrząstki włóknistej; w

niektórych stawach oddzielają one od siebie powierzchnie stawowe.

Łąkotki są to twory zbudowane z chrząstki włóknistej, odgrywające

rolę dodatkowych amortyzatorów stawów. Obrąbki stanowią

przedłużenie brzegów panewek stawów, zbudowane są z tkanki

chrzęstnej, zabezpieczają zwartość stawów. Więzadła składają się

z włókien kolagenowych, mogą być zespolone z torebką stawową lub

bezpośrednio łączyć ze sobą kości. Ruch w stawach zależy od

skurczu mięśni szkieletowych. Są to mięśnie poprzecznie

prążkowane, łączą się one z kością bezpośrednio lub za pomocą

ścięgien. Ścięgna zbudowane są głównie z włókien kolagenowych.

Niektóre z nich są otoczone pochewkami ścięgnistymi wysłanymi

wewnątrz błoną maziową i zawierającymi płyn podobny do płynu

stawowego. Miejsca, w których mięsień lub ścięgno jest położone

ponad kością lub torebką stawową, są często zabezpieczone

kaletkami. Kaletki są zbudowane z włóknistej tkanki łącznej,

wysłane błoną maziową i wypełnione płynem, co znacznie ułatwia

ruch. Przyczep ściggnisty (enthesis) składa się z warstwy kości

pozbawionej okostnej, warstwy chrzęstnej o charakterystycznej

budowie i końcowej, bogato unerwionej części ścięgna (ryc. 1.4).

1.3. ZABURZENIA FUNKCJI TKANKI ŁĄCZNEJ

Choroby tkanki łącznej spowodowane defektami genetycznymi są

bardzo rzadkie. Defekty te powodują przeważnie nieprawidłową

syntezę kolagenu (zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa).

Ostatnio coraz więcej danych przemawia za podobnym uwarunkowaniem

pierwotnej choroby zwyrodnieniowej stawów. Defekt ten jednak nie

został dokładnie określony. Zaburzenia funkcji tkanki łącznej

wywołane są często przez proces zapalny. Do zaburzeń tych należy

czynnościowe "cofanie się" komórek tkanki łącznej, prowadzące np.

do wzmożonej syntezy kolagenu typu III (embrionalnego) zamiast

typu II, co prowadzi do rozrostu warstwy środkowej naczyń.

Zamiast kolagenu typu II w nadmiarze bywa produkowany również

kolagen typu I i IV. Pod wpływem procesu zapalnego może dojść do

zwiększonego uwalniania i wzrostu aktywności enzymów

degradujących składniki tkanki łącznej, np. kolagenaz. Są one

wytwarzane przez komórki ziarniny reumatoidalnej i komórki

znajdujące się w guzkach reumatoidalnych, makrofagi, chondrocyty

i granulocyty. Dotychczas wyizolowano z tkanek kręgowców ok. 30

kolagenaz. Po okresie zwiększonej degradacji tkanki łącznej

następuje faza nasilonej syntezy, mającej na celu "gojenie"

tkanek. Syntetyzowany jest kolagen o zwiększonej ilości

hydroksyproliny i silniej skręconych łańcuchach - dochodzi do

włóknienia i powstawania zrostów. "Odsłonięte" włókna kolagenowe,

pozbawione ochronnej warstwy proteoglikanów ułatwiają

krystalizację hydroksyapatytu. W tkance włóknistej pojawiają się

beleczki kostne powodujące jej zesztywnienie. Proces zapalny

wjamie stawowej prowadzi do depolimeryzacji kwasu hialuronowego,

który traci zdolność tworzenia pętli, ma mniejszą lepkość i

przestaje pełnić swoją funkcję w stawie.

Niezupelnie poznane jest jeszcze znaczenie fbronektyny, która w

procesach zapalnych syntetyzowana jest obficie in.in. w hzszczce

stawowej w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (p. rozdz.

12). Fibronektyna ma silne powinowactwo do kolagenu, fibroblastów

i kwasu hialuronowego, wiąże się z kompleksami immunologicznymi

i być może odgrywa rolę opsoniny. Na zaburzenia funkcji tkanki

łącznej mogą mieć wpływ również autoprzeciwciała. W przebiegu

wielu chorób można wykrywać w ustroju przeciwciała przeciw

kolagenowi i produktom jego degradacji, przeciw elastynie,

"trzonowi" bialkowemu proteoglikanów i fibronektynie. Rola tych

przeciwciał nie jest dotychczas poznana.

Rozdział 2

M ECHAN IŹMY PATOG EN ETYCZN E W CHOROBACH TKANKI ŁĄCZNEJ lrena

Zimmermann-Górska Przyczyna większości chorób reumatycznych nie

jest znana - wyjątek stanowią zmiany zapalne wywołane przez

niektóre drobnoustroje i zmiany pourazowe. W wielu zespołach

chorobowych podejrzewa się etiologię wirusową lub wpływ czynników

genetycznych. Lepiej poznano natomiast zjawiska zachodzące w

patogenezie tych chorób. Należą tu niektóre zaburzenia

metaboliczne, reakcje immunologiczne, zapalne, procesy naprawcze

i gojenie się tkanek. Przeważnie wszystkie te zjawiska odgrywają

rolę w powstawaniu choroby równocześnie. Niniejszy rozdział

zawiera wybrane wiadomości, które ułatwią omówienie patogenezy

poszczególnych zespołów chorobowych w dalszych częściach

podręcznika. 2.1. KOMÓRKI UCZESTNICZĄCE W REAKCJACH

IMMUNOLOGICZNYCH I W PROCESIE ZAPALNYM W CHOROBACH TKANKI ŁĄCZNEJ

Zjawiska immunologicżne i reakcje zapalne związane są z

czynnością wielu komórek. Makrofagi, należące do układu

jednojądrowych komórek fagocytujących (Mononuclear Phagocyting

System - MPS), przekształcone w tkankach z monocytów krwi

obwodowej, oprócz fagocytozy pełnią funkcję komórek

prezentujących antygen, są źródłem wielu cytokin i innych

czynników aktywnych biologicznie, niektórych enzymów, fbronektyny

i proteoglikanów. Limfocyty T pomocnicze (Th, antygen

różnicowania CD4), supresyjno-cytotoksyczne (Ts, Tc. antygen

różnicowania CD8), komórki NK i K oraz limfocyty B,

odpowiedzialne są za komórkową i humoralną odpowiedź

immunologiczną. Granulocyty obojętnochłonne odgrywają rolę

komórek fagocytujących. Fagocytoza wiąże się z uwalnianiem wielu

substancji uczestniczących w dalszym procesie zapalnym i

niszczeniu tkanek. Należą do nich pochodne tlenu cząsteczkowego,

metabolity lipidów błonowych (eikozanoidy), czynnik aktywujący

płytki (PAF) i enzymy lizosomalne-m.in. hydrolazy aktywne w małym

pH, obojętne proteazy serynowe, z 19

lizozym, katepsyna G, elastaza i mieloperoksydaza zawarte w

ziarnistościach azurofilnych oraz laktoferryna, kobalofiliny,

kolagenaza i lizozym pochodzące z ziarnistości specyficznych, a

także żelatynaza zawarta w tzw. cząsteczkach C. Granulocyty są

ponadto źródłem niektórych cytokin. Komórki tuczne mają

ziarnistości zawierające aminy biogenne (histamina, serotonina),

obojętne proteazy (chymaza, tryptaza), proteoglikany (heparyna,

siarczan chondroityny), kwaśne hydrolazy, aktywator plazminogenu,

czynniki chemotaktyczne, cytokiny (TNF). W przebiegu zapalenia

komórki tuczne są ponadto źródłem pochodnych kwasu

arachidonowego, adenozyny i wolnych rodników tlenowych. Wszystkie

te substancje uczestniczą w procesach żapalnych w chorobach

tkanki łącznej. Płytki krwi mają również ziarnistości zawierające

m.in. serotoninę, czynnik von Willebranda, plazminogen, az-

inhibitor plazminy, czynniki wzrostu i wiele innych. Aktywacja

płytek prowadzi do ich adhezji i agregacji, produkcji

eikozanoidów, interakcji z innymi komórkami uczestniczącymi w

zapaleniu. Szczególne znaczenie ma udział płytek w procesie

krzepnięcia krwi w stanach zapalnych. Płytki są ponadto źródłem

PAF, niektórych integryn i selektyn. Komórki śródbłonka naczyń

wytwarzają niektóre czynniki krzepnięcia, a także substancje

działające przeciwkrzepliwie (antytrombina III, prostacyklina)

i fibrynolitycznie (aktywator plazminogenu), endoteliny (peptydy

wywohzjące skurcz ściany naczyń) i konwertazę powodującą

przejście angiotensyny I w angiotensynę II oraz białka adhezyjne.

Wszystkie te związki mają istotne znaczenie w procesie zapalnym.

W chorobach tkanki łącznej patogeneza zmian zapalnych jest

związana również z czynnością komórek wchodzących w skład tej

tkanki - są to fibroblasty, chondrocyty i osteoklasty (p. rozdz.

1). 2.2. CZYNNIKI HUMORALNE I CZĄSTECZKI MAJĄCE ZNACZENIE W

PATOGENEZIE CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ 2.2.1. CYTOKINY Cytokiny są to

glikoproteiny odgrywające rolę mediatorów w interakcji komórek

uczestniczących w odporności przeciw wirusom, reakcjach

zapalnych, odpowiedzi immunologicznej i hemopoezie. Działają one

w sposób niezależny od antygenu. Niektóre cytokiny mają działanie

chemotaktyczne i mogą pobudzać komórki do wytwarzania ich

własnych mediatorów. Do cytokin zalicza się interleukiny,

niektóre czynniki chemotaktyczne, czynniki stymulujące

proliferację komórek szpiku, czynniki nekrotyzujące komórki

nowotworowe, interferony i czynniki wzrostu (tab. 2.1). Wśród

interleukin można wyodrębnić dwie grupy: I. Limfokiny -

wytwarzane przez aktywne limfocyty T, aktywujące i wzmacniające

odpowiedź immunologicz 20

T a b e 1 a 2.1. Cytokiny

Interleukiny Czynniki chemotaktyczne

Czynniki wywołujące wzrost kolonii granulocytów (G) i monocytów

(M) Czynniki wywołujące martwicę komórek nowotworowyeh Czynniki

wywołujące wzrost nowotworów Interferony Czynniki wzrostu

IL-1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, i l, 12 IL-8, MCP, CAP-37 GM-

CSF, G-CSF, M-CSF TNF-a, TNF-(3

TGF-p 1, 2, 3 IFN-a, -(i, -y EGF, TGF-a

ną. Należą do nich: IL-2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, IFN-y, GM-CSF, TNF-a

i (3. II. Monokiny - wytwarzane przez makrofagi, fbroblasty,

śródbłonki, chondrocyty i hepatocyty, uczestniczące w

zapoczątkowaniu odpowiedzi immunologicznej, nasilające

proliferację limfocytów, działanie prostaglandyn, proteaz,

resorpcję kości, chemotaksję, ogólne objawy zapalenia (gorączka).

Zalicza się do nich: IL-l, IL-6, IL-8, TNF-a, G-CSF, IFN-a (ryc.

2.1). Szczególną rolę w chorobach tkanki łącznej odgrywa IL-1,

która nasila proces zapalny oraz niszczenie tkanek w obrębie

zajętych stawów. Wzrost stężenia IL-6 w płynie stawowym i w

surowicy w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów i

młodzieńczego, przewlekłego zapalenia stawów, poprzedza wzrost

stężenia białek ostrej fazy podczas zaostrzeń choroby. IL-8 jest

wytwarzana głównie w obrębie stawów w reumatoidalnym zapaleniu

stawów, jest silnym chemoatraktantem dla granulocytów. Ze stawów

przechodzi do krążenia stając się markerem stopnia aktywności

choroby. Chemoatraktantem dla monocytów jest z kolei niedawno

odkryta cytokina CAP-37 (Cationic Antimicrobial Protein -

przeciwbakteryjne białko kationowe) wytwarzana przez granulocyty

obojętnochłonne. Ma ona prawdopodobnie wpływ na gojenie się zmian

zapalnych. TNF-a - czynnik nekrotyzujący komórki nowotworowe

(Tumor Necrosis Factor) odgrywa znaczną rolę w procesie zapalnym

w obrębie stawów szczególnie w przebiegu reumatoidalnego

zapalenia stawów. Ma on m.in. wpływ na zahamowanie syntezy

proteoglikanów w chrząstce, zwiększa resorpcję tkanki kostnej

poprzez aktywację osteoklastów. Produkcję TNF-a nasila interferon

y (IFN-y), który także aktywuje makrofagi do nasilonej fagocytozy

i produkcji nadtlenków. Udział w reakcjach związanych z

działaniem cytokin mają również neuropeptydy, głównie substancja

P, uwalniana przez zakończenia nerwów doprowadzających.

Substancja P i zależna od niej substancja K indukują uwalnianie

IL-1, TNF-a i IL-6 przez monocyty-makrofagi. Substancja P nasila

ponadto wytwarzanie prostaglandyn i metaloproteinaz w błonie

maziowej. 2.2.2. BIAŁKA ADHEZYJNE Białka adhezyjne są to

glikoproteiny związane z powierzchnią komórek uczestniczących w

procesie zapalnym, wywierające wpływ na migrację leukocytów przez

śródbłonek naczyń i interakcję komórek. Należą do nich: a)

integryny - m.in. receptor dla fibronektyny, receptor dla

lamininy, LFA-1 (Leukocyte Function Associated Antigen - antygen

związany z funkcją leukocytów) i MAC-1 (Macrophage Receptor for

Complement - receptor makrofagów dla dopełniacza), b) selektyny -

m.in. ELAM-I (Endothelial Leukocyte Adhesion Molecule -

cząsteczka adhezji śródbłonków i leukocytów), która pośredniczy

w przyleganiu granulocytów obojętnochłonnych, monocytów i

limfocytów do śródbłonków naczyń w stanie zapalnym, c) adhezyny

podobne do immunoglobulin - ICAM-1 i ICAM-2 (Intercellular

Adhesion Molecule - cząsteczka adhezji międzykomórkowej) oraz

VCAM (Vascular Cell Adhesion Molecule - cząsteczka przylegania

komórek do ścian naczyń). Są one głównymi czynnikami powodującymi

adhezję limfocytów i granulocytów obojętnochłonnych do

śródbłonków poprzez łączenie się z odpowiednimi integrynami (ryc.

2.2). 2.2.3. POCHODNE KWASU ARACHIDONOWEGO - EIKOZANOIDY

Uszkodzenie fosfolipidów błon komórkowych i kaskadowa przemiana

kwasu arachidonowego przy udziale enzymu cyklooksygenazy prowadzi

do syntezy prostaglandyn, tromboksanów i prostacykliny, a

lipooksygenazy do syntezy leukotrienów. Związki te noszą ogólną

nazwę eikozanoidów. Największe znaczenie w procesie zapalnym ma

prostagladyna PGF2. Powoduje ona rozszerzenie naczyń włosowatych

i zwiększenie przepuszczalności ich ścian, zwiększa wrażliwość

na ból (nasila działanie bradykininy i histaminy), zwiększa

chemotaksję granulocytów i monocytów, pobudza uwalnianie enzymu

kolagenazy, aktywuje osteoklasty, ułatwiając niszczenie tkanki

kostnej. Istotną rolę w procesie zapalnym odgrywa ponadto

tromboksan A2, nasilający agregację płytek. Leukotrien B4 (LTB4)

uważany jest za najsilniejszy z chemoatraktantów. Prostaglandyny

mogą mieć w ustroju znaczenie "ochronne" - dotyczy to głównie

błony śluzowej przewodu pokarmowego i dróg moczowych. Stosowanie

leków hamujących syntezę prostaglandyn powoduje uszkodzenie tej

naturalnej bariery, prowadząc do uszkodzenia błon śluzowych.

2.2.4. CZYNNIK AKTYWUJĄCY PŁYTKI - PAF (PLATELET ACTIVATING

FACTOR)

Czynnik składa się również z fosfolipidów, jego źródłem są

granulocyty oojętnochłonne, makrofagi i płytki. PAF powoduje

agregację płytek, chemotaksję, akumulację i degranulację

granulocytów, zwiększa przepuszczalność naczyń.

2.2.5. SKŁADNIKI DOPEŁNIACZA

Największą rolę w procesie zapalnym odgrywają składowe

dopełniacza C3a i CSa - anafilatoksyny, mające działanie

chemotaktyczne i zwiększające przepuszczalność naczyń. C3b jest

ważną opsoniną, nasila fagocytozę i zwiększa wytwarzanie

przeciwciał. Składowe C1, C3, C4 i C9 zalicza się do białek

ostrej fazy. 2.2.6. AMINY WAZOAKTYWNE Do amin wazoaktywnych

zalicza się histaminę wytwarzaną przez granulocyty zasadochłonne

i komórki tuczne oraz serotoninę uwalnianą z płytek krwi.

Działanie tych substancji polega głównie na rozszerzaniu i

zwiększaniu przepuszczalności naczyń. 2.2.7. KININY Kininy są to

aktywne biologicznie peptydy powstające na drodze aktywacji

czynnika Hagemana, który powoduje przejście proenzymu

prekalikreiny do aktywnej postaci - kalikreiny. Działanie

kalikreiny na kininogen znajdujący się w osoczu prowadzi do

powstania bradykininy. Bradykinina przyczynia się do rozszerzenia

naczyń, zwiększenia ich przepuszczalności i uczucia bólu.

Stymuluje także uwalnianie niektórych cytokin i prostaglandyn.

2.2.8. UKŁAD KRZEPNIĘCIA I FIBRYNOLIZY Spośród czynników

krzepnięcia istotne znaczenie w procesie zapalnym ma wspomniany

już czynnik Hagemana (czynnik XII). Jego aktywacja może nastąpić

pod wpływem zetknięcia z powierzchnią kryształów (moczan sodu,

pirofosforan wapniowy), lipopolisacharydami bakteryjnymi,

włóknami kolagenu, powierzchnią chrząstki, glikozaminoglikanami,

plazminą, kompleksami immunologicznymi, komórkami uczestniczącymi

w zapaleniu. Oprócz działania na układ kinin, czynnik Hagemana

powoduje zwiększenie przepuszczalności naczyń i migracji

granulocytów obojętnochłonnych. Powstający w procesie krzepnięcia

włóknik uczestniczy również w procesie zapalnym, produkty jego

rozpadu mają właściwości chemotaktyczne i zwiększają

przepuszczalność naczyń. Aktywator plazminogenu wytwarzany jest

przez makrofagi, fibroblasty, synowiocyty, komórki śródbłonka i

granulocyty obojętnochłonne. Powstający z plazminogenu pod

wpływem wielu czynników uczestniczących w procesie zapalnym enzym

proteolityczny - plazmina, oprócz działania trombolitycznego ma

wpływ aktywujący na czynnik Hagemana, uwalnia komponentę C3 i

C3a, aktywuje kolagenazę i inne enzymy degradujące substancję

pozakomórkową tkanki łącznej. 24

2.2.9. ENZYMY

W zmianach zapalnych i zwyrodnieniowych, związanych z chorobami

reumatycznymi, uczestniczy wiele enzymów uwalnianych podczas

fagocytozy lub w wyniku rozpadu komórek fagocytujących, albo

wytwarzanych przez komórki nie uczestniczące w procesie

fagocytozy. Spośród tych enzymów największe znaczenie mają

plazmina i metaloproteinazy- kolagenaza, żelatynaza,

stromelizyna, elastaza i katepsyna G. Substratem dla nich jest

głównie kolagen, elastyna i proteoglikany. 2.3. REAKCJE

IMMUNOLOGICZNE Reakcje immunologiczne uczestniczą w patogenezie

większości chorób tkanki łącznej. Odpowiedź immunologiczna

rozpoczyna się od prezentacji antygenu pomocniczym limfocytom T

(Th) przez komórki prezentujące antygen. Najczęściej rolę tę

odgrywają makrofagi, rzadziej komórki dendrytyczne (np. w błonie

maziowej). Zdolności prezentacji antygenu mogą nabyć inne

komórki, np. komórki nabłonka przewodów ślinowych w przebiegu

zespołu Sjógrena. Do prezentacji antygenu niezbędny jest udział

antygenów głównego kompleksu zgodności tkankowej (Major

Histocompatibility Complex - MHC). Geny układu MHC u człowieka

umiejscowione są w układzie HLA (Human Lymphocyte Antigens).

Antygen przetworzony przez komórki prezentujące, jest

rozpoznawany przez receptory Th komplementarne dla antygenów HLA

klasy II (ryc. 2.3). Następuje aktywacja limfocytu Th. Dodatkowa

aktywacja może nastąpić poprzez receptor CD2, który reaguje z

cząsteczką LFA-3 na powierzchni komórki prezentującej antygen

oraz receptor CD4. Do ostatecznej aktywacji potrzebnajest IL-1.

Następuje proliferacja limfocytów T, dochodzi do aktywacji

limfocytów B. Biorą w niej udział kolejne cytokiny - IL-2, IL-3,

limfotoksyna i IFN-y wydzielane przez limfocyty Th-1 oraz IL-4

i IL-3 wytwarzane przez Th-2. Działanie antygenu i interleukin

prowadzi do różnicowania i proliferacji limfocytów B - powstają

z nich efektorowe komórki odpowiedzi immunologicznej humoralnej -

komórki plazmatyczne, wytwarzające przeciwciała, oraz komórki

pamięci. W odpowiedzi komórkowej zasadniczą rolęjako komórki

efektorowe odgrywają limfocyty Th, które są źródłem limfokin, i

limfocyty T cytotoksyczne, odpowiedzialne za bezpośrednie

niszczenie komórek docelowych. W ustroju, który zetknął się już

z danym antygenem poprzednio, może pod jego wpływem wystąpić

reakcja nadwrażliwości. Odróżnia się 5 typów nadwrażliwości: typ

I - nadwrażliwość typu anafilaktycznego, typ II - nadwrażliwość

typu cytotoksycznego, typ III - nadwrażliwość typu kompleksów

immunologicznych, typ IV - nadwrażliwość typu komórkowego

(opóźnionego) i typ V - nadwrażliwość typu stymulacyjnego. W

chorobach reumatycznych bardzo często dochodzi do reakcji typu

III. Antygenem wchodzącym w skład kompleksów immunologicznych

bywa obcogatunkowe białko, składniki drobnoustrojów, a także

własne składniki ustroju (autoimmunizacja). Przeciwciała należą

przeważnie do immunoglobulin klasy G lub M. Klasa immunóglobulin

ma znaczenie w reakcji wiązania dopełniacza-immunoglobuliny klasy

M, G,, GZ i G3 wiążą dopełniacz, natomiast IgA, IgE i IgG4 tej

zdolności nie wykazują. Wynik działania kompleksów na ustrój jest

zależny od ilości wytwarzanych przeciwciał. W przypadku znacznego

ich nadmiaru w stosunku do antygenu dochodzi do odkładania

kompleksów w tkankach, nadmiar antygenu powoduje powstawanie

rozpuszczalnych, krążących kompleksów. Pierwsza z tych sytuacji

prowadzi do tzw. odczynu Arthusa, druga do objawów spostrzeganych

w chorobie posurowiczej. Odczyn Arthusa polega na powstawaniu

kompleksów w małych ńaczyniach żylnych. Kompleksy wiążą się z

dopełniaczem, wytwarzane anafilatoksyny (C3a i CSa) powodują

chemotaksję granulocytów, następuje fagocytoza kompleksów,

uwalnianie histaminy, agregacja płytek, uwalnianie amin

wazoaktywnych i enzymów lizosomalnych, powstaje nacieczenie

zapalne. Ten typ reakcji występuje w patogenezie guzkowego

zapalenia tętnic i rumienia guzowatego. O wiele częściej w

chorobach tkanki łącznej mamy do czynienia z reakcją typu III,

podczas której w ustroju znajduje się nadmiar antygenu. Krążące

kompleksy odkładane są w tkankach. W skład kompleksów wchodzą

najczęściej własne antygeny ustroju (immunoglobuliny, antygeny

jąder komórkowych, antygeny cytoplazmatyczne) i swoiste dla nich

przeciwciała. Niektóre z tych przeciwciał reagują krzyżowo z

antygenami pochodzenia zwierzęcego lub ze składnikami

drobnoustrojów. Proces zapalny indukowany przez kompleksy

immunologiczne rozpoczyna się aktywacją układu dopełniacza.

Pierwszym ogniwem tej reakcji jest związanie fragmentu Fc

immunoglobuliny zawartej w kompleksie ze składową C1 dopełniacza.

Uwalniane są anafilatoksyny. Dochodzi do chemotaksji

granulocytów, fagocytozy kompleksów i uwalniania enzymów

lizosomalnych. Jeżeli kompleksy rozłożone są wzdłuż powierzchni

uniemożliwiającej ich fagocytozę (kłębuszki nerkowe, chrząstka

stawowa), dochodzi do adherencji granulocytów i ich degranulacji

z uwolnieniem enzymów lizosomalnych do otaczającej tkanki (ryc.

2.4). Jest to tzw. udaremniona fagocytoza. W obu postaciach

reakcji nadwrażliwości typu III uczestniczy wiele mediatorów

zapalenia, m:in. histamina, serotonina, czynnik Hagemana, kininy,

niektóre białka ostrej fazy, prostaglandyny, cytokiny, białka

adhezyjne. Istotną rolę w uszkodzeniu tkanek odgrywają wolne

rodniki. Zmiany zapalne występują najczęściej w miejscach, w

których skomplikowany układ naczyń stwarza szczególnie dogodne

warunki hemodynamiczne dla odkładania kompleksów. Do takich

miejsc należy błona maziowa stawów, kłębuszki nerkowe, mięsień

sercowy, pęcherzyki płucne, błona naczyniowa oka. 2.3.1.

AUTOIMMUNIZACJA Autoimmunizacja jest to zdolność ustroju do

reagowania z własnymi antygenami, rozwijająca się w wyniku utraty

tolerancji immunologicznej na te antygeny. Czynniki, które

doprowadzają do "przełamania" tolerancji, nie są znane. Do

autoimmunizacji dochodzi czasem pod wpływem zakażeń, w których

przebiegu powstają przeciwciała reagujące krzyżowo z antygenami

drobnoustrojów i własnymi składnikami zakażonego ustroju.

Zjawisko to zauważa się np. w przebiegu gorączki reumatycznej (p.

rozdz. 15).Wpływ na powstanie stanu autoimmunizacji mają również

czynniki genetyczne.Dowodem udziału zjawisk autoimmunologicznych

w patogenezie niektórychchorób reumatycznych jest obecność

przeciwciał przeciwko własnym antygenom.Najbardziej "klasycznym"

przykładem takich chorób jest toczeń układowy, w którego

przebiegu biorą udział przeciwciała przeciwko wielu antygenom

jąder komórkowych (p. rozdz. 12.3). W patogenezie reumatoidalnego

zapalenia stawówzasadniczą rolę odgrywają przeciwciała

przeciwglobulinowe zwane czynnikiemreumatoidalnym (p. rozdz.

12.1). Wiele przeciwciał w omawianych chorobachwykrywa się z dużą

częstością - czasem nie wiadomo jednak, czy odgrywają onerolę

patogenną, czy są wynikiem zjawisk zachodzących w ustroju

(przeciwciała przeciw kolagenowi i produktom jego degradacji,

przeciwciała przeciwkeratynowei wiele innych). Zuaczna częstość

występowania niektórych przeciwciał w poszczególnych zespołacH

chorobowych nadaje im znaczenie "markerów" diagnostycznych. 2.4.

PROCES ZAPALNY Zapaleniejest reakcją ustroju na subletalne

uszkodzenie, mającą na celu ograniczenie uszkodzenia tkanek i

doprowadzenie do jego zagojenia. 2.4.1 . MIEJSCOWA REAKCJA

ZAPALNA W przebiegu miejscowego odczynu zapalnego odróżnia się

fazę indukcji i fazę gojenia (tab. 2.2). Etapy zmian nakładają

się na siebie, ale poszczególne zjawiska kolejno dominują.

Zapalenie może mieć charakter ostry, przetrwały lub przewlekły.

Indukcja rozszerzenie naczyń , ' zwiększenie przepuszczalności

naczyń powstanie wysięku powstanie nacieku komórkowego fagocytoza

Gojenie tworzenie tkanki włóknistej odnowa naczyń regeneracja

tkanki

Działanie czynnika sprawczego (zakażenie, kompleksy

immunologiczne, uraz) wywołuje początkowo krótkotrwałe

rozśzerzenie naczyń tętniczych przedwłosowatych i przejściowe

zwiększenie przepływu krwi przez łożysko naczyń włosowatych.

Szybko jednak przepływ ulega znacznemu zmniejszeniu, mogą powstać

zakrzepy śródnaczyniowe. Wynika to z przesiękania osocza na

zewnątrz naczynia i wzrostu lepkości krwi. Podczas zwolnienia

przepływu dochodzi do zmiany układu komórek krwi w naczyniach i

ich kontaktu ze śródbłonkiem ściany naczyniowej. Równocześnie w

otoczeniu naczyń włosowatych powstaje wysięk w wyniku urazu,

zmiany równowagi ciśnienia hydrostatycznego i osmotycznego, a

także utworzenia się otworów (gaps) w ścianach żył

pozawłosowatych. Równocześnie wzrasta znacznie drenaż

limfatyczny. Te wszystkie zaburzenia przebiegają burzliwie w

zapaleniach stawów, w obrębie błony maziowej. Błona maziowa jest

bogato unaczyniona, zawarte w niej naczynia włosowate mają

śródbłonki z licznymi "okienkami", do jej struktury należą

komórki obdarzone zdolnością fagocytozy i syntezy. Powstanie

nacieku komórkowego w ognisku zapalnym wiąże się ze zmianą

ładunku elektrycznEgo leukocytów, który w stanie prawidłowym jest

ujemny i "odsuwa" krążące komórki do śródbłonka. W procesie

zapalnym dochodzi do przylegania leukocytów do komórek

śródbłonka, a następnie ich migracja do otaczającej tkanki pod

wpływem chemoatraktantów - głównie CSa i LTB4 (ryc. 2.5).

Przy)eganie jest uwarunkowane obecnością białek adhezyjnych.

Zjawisko to nasi)a obecność IL-8, która przechodzi z tkanek

objętych zapaleniem do światła naczyń. Interakcja między

cząsteczkami adhezyjnymi i komórkami jest indukowana również

przez IL-1 i TNF. Początkowa faza nacieku komórkowego polega na

akumulacji granulocytów obojętnochłonnych, później do ogniska

zapalnego napływają monocyty, przekształcające się w makrofagi.

W ogniskach zapalenia toczy się proces mający na celu usunięcie

czynnika sprawczego - drobnoustrojów, kompleksów

immunologicznych, kryształów i innych cząstek. Odbywa się to na

drodze zjawiska fagocytozy. Zdolność fagocytozy wykazują

granulocyty, monocyty, makrofagi tkankowe, komórki wyściółkowe

błony maziowej (synowiocyty typu A). Komórki te mają receptory

dla fragmentu Fc immunoglobulin IgG, i IgG3 lub dla składowej C3b

dopełniacza. Tak więc cząsteczki fagocytowane muszą zawierać te

fragmenty albo muszą zostać opłaszczone przez IgG,, IgG3 lub C3b

(opsonizacja). Podczas fagocytozy następuje połączenie

ziarnistości granulocytów z błoną komórkową i uwolnienie enzymów

lizosomalnych do wnętrza fagosomu oraz na zewnątrz komórki.

Powstają wolne rodniki tlenowe i wodorotlenowe, następuje

utlenienie kwasu arachidonowego z błony komórkowej do aktywnych

nadtlenków. Fagocytozajest częstym zjawiskiem w patogenezie

chorób tkanki łącznej. Najczęściej fagocytozie ulegają kompleksy

immunologiczne (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy),

kryształy (dna, chondrokalcynoza), cząsteczki tłuszczu

(panniculitis) i fragmenty beleczek kostnych (choroba

zwyrodnieniowa stawów). Pobudzenie błony komórkowej podczas

fagocytozy prowadzi do aktywacji oksydazy NADP, która katalizuje

przejście cząsteczki tlenu w anion ponadtlenkowy O (ryc. 2.6 a,

b). W obecności dyzmutazy ponadtlenkowej dochodzi dopowstania

nadtlenku wodoru H20z i wolnego tlenu lub tzw. singletu

tlenowego'Oz (nadtlenek, w którym pod wpływem dodatkowej energii

np. jonizującej, nastąpiło przesunięcie elektronu na wyższą

orbitę). Reakcja między O ' i H202 powoduje powstanie rodnika

hydroksylowego OH. Cząsteczki H20z, aniony O oraz 10z i rodniki

OH odgrywają bardzo ważną rolę w zapaleniu. Rodniki znajdujące

się w fagosomach łączą się tam z mieloperoksydazą i powodują

uszkodzenie błony komórkowej oraz uwolnienie enzymów

lizosomalnych, m.in. elastazy i katepsyny ("samobójstwo

komórki").

W obecności mieloperoksydazy i jonów Cl pod wpływem HzOz powstaje

aktywny C12., który przekształca się w kwas podchlorynowy.

Reakcja kwasu podchlorynowego z glicyną prowadzi do powstania

cyjanowodoru - jest to tlenozależny układ zabijania

wewnątrzkomórkowego. Wolne rodniki zwiększają przepuszczalność

naczyń, nasilają chemotaksję, mają wpływ na funkcje limfocytów.

Najbardziej aktywne są rodniki hydroksylowe, które mają zdolność

do łączenia się z glikoproteidami, fosfolipidami błon

komórkowych, kwasem hialuronowym, DNA oraz kolagenem i niszczenia

ich struktury. W obronie ustroju przed działaniem wolnych

rodników bierze udział dyzmutaza nadtlenkowa, glutation, kwas

askorbinowy, katalaza, trensferryna i ceruloplazmina. Istotne

jest odpowiednie stężenie cynku, miedzi, selenu i

trójwartościowego żelaza. Gojenie się zmian zapalnych rozpoczyna

proces usunięcia uszkodzonych tkanek drogą fagocytozy.

Równocześnie następuje rozplem fibroblastów, które tworzą nowy

zrąb tkankowy, oraz komórek śródbłonka naczyniowego

"odbudowujących" uszkodzone naczynia. W tkankach nie

unaczynionych, takich jak chrząstka stawowa, odpowiedni inhibitor

zapobiega neowaskularyzacji. Może dojść do regeneracji komórek

uszkodzonej tkanki, jej metaplazji lub powstania blizny. Szybkiej

regeneracji ulega zwykle uszkodzona warstwa wyściółkowa błony

maziowej. Gojenie zmian zapalnych w układzie ruchu często

prowadzi do kalectwa - dochodzi do ograniczenia ruchomości

stawów, przykurczów ścięgien i bloków kostnych. 2.4.2. OGbLNA

REAKCJA USTROJU NA ZAPALENIE Większość zjawisk ogólnoustrojowych

towarzyszących zapaleniu zależna jest od działania wytwarzanych

cytokin. Do objawów tych należy wzrost ciepłoty ogólnej,

zwiększenie liczby leukocytów we krwi obwodowej z "przesunięciem

w lewo" oraz wzrost stężenia białek ostrej fazy (p. rozdz. 5).

Zarówno miejscowy, jak i ogólny proces zapalny wykazują różnice

przebiegu w poszczególnych zespołach chorobowych. Te

charakterystyczne cechy będą omówione w odpowiednich rozdziałach.

* * *

czĘść II

Rozdział 3

PODZIAŁ CHORÓB REUMATYCZNYCH

lrena Zimmermann-Górska

Nieznajomość przyczyn większości chorób, którymi zajmuje się

reumatologia, uniemożliwia ich właściwą klasyfikację. Zachodzi

jednak konieczność posługiwania się - w skali międzynarodowej -

jednolitym podziałem i mianownictwem tych chorób. W tym celu

komisja Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA)

opracowuje co kilka lat podziały oparte na wynikach bieżących

badań z zakresu tzw. markerów chorób lub ich mechanizmów

patogenetycznych. Ostatni proponowany podział opracowano w 1983

r. Obejmuje on ponad 300 jednostek chorobowych, podzielonych na

10 grup. W kolejnych rozdziałach podręcznika omówiono tylko

wybrane, najczęściej występujące choroby. Skróconą listę chorób

reumatycznych, ułożoną według wspomnianej klasyfikacji, podano

w tab. 3.1. T a b e 1 a 3.1. Klasyfikacja chorób reumatycznych

wg ARA z 1983 r. (wersja skrócona) I. Uogólnione dhoroby tkanki

łącznej A. Reumatoidalne zapalenie stawów l. Postać serologicznie

dodatnia 2. Postać serologicznie ujemna B. Mlodzieńcze zapalenie

stawów 1. Początek układowy 2. Początek wielostawowy 3. Początek

kilkustawowy

C. Toczeń ukladowy (toczeń rumieniowaty układowy) D. Twardzina

ukladowa E. Uogólnione zapalenie powięzi F. Zapalenie

wielomięśniowe G. Zapalenie naczyń z martwicą 1. Zapalenie

wielotętnicze (zapalenie guzkowe tętnic) H. Zespól Sjógrena I.

Zespoty nakladania 1. Mieszana choroba tkanki łącznej

J. Inne

1. Polimialgia reumatyczna

2. Nawracające, ostre zapalenie tkanki tłuszczowej (choroba

Webera-Christiana) 3. Nawracające zapalenie chrząstek 4. Rumień

guzowaty II. Zapalenia stawów z zajęciem stawów kręgosłupa A.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgoslupa B. Zespól Reitera C.

Łuszczycowe zapalenie stawów 1. Z zajęciem głównie stawów

międzypaliczkowych dalszych 2. Kilkustawowe 3. Wielostawowe 4.

"Mutilans" 5. Z zajęciem głównie stawów kręgosłupa D. Zapalenie

stawów w przebiegu zapaleń jelit 1. Postać dotycząca głównie

stawów obwodowych 2. Postać dotycząca głównie stawów kręgosłupa

III. Choroba zwyrodnieniowa stawów A. Pierwotna

1. Dotycząca stawów obwodowych 2. Dotycząca stawów kręgosłupa B.

Wtórna 1. Wady wrodzone lub rozwojowe w układzie ruchu 2.

Zaburzenia metaboliczne 3. Urazy 4. Inne obciążenia stawów

IV. Zespoły chorobowe związane z czynnikami zakaźnymi A.

Bezpośrednie zakażenie stawów B. Reaktywne zapalenia stawów 1.

Bakteryjne: a) gorączka reumatyczna

b) podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia c) zespoły po

zespoleniach jelit d) po zakażeniach Shigella, Yersinia,

Campylobacter 2. Wirusowe 3. Po immunizacji 4. Inne czynniki

zakaźne

V. Choroby wywołane zaburzeniami metabolicznymi i hormonalnymi

A. Choroby wywolane przez krysztaly 1. Dna moczanowa: a) wrodzona

hiperurykemia b) nabyta hiperurykemia

2. Pseudodna i chondrokalcynoza (pirofosforan wapnia)

3. Zapalenie wywołane przez inne fosforany (hydroksyapatyt) 3

Choroby reumatyczne 3.3

B. Inne zaburzenia biochemiczne, sk'robiawica, hemofilia,

homocystynuria, alkaptonuria, zaburzenia w przebiegu cukrzycy,

chorób tarczycy i przytarczyc; niedoboiy odpornościowe, choroby

związane z czynnikami dziedzicznymi (myositis ossificans) VI.

Nowotwory A. Pierwotne 1. Łagodcie 2. Złośliwe

B. Wtórne

1. Białaczki

2. Szpiczak mnogi

3. Przerzuty różnych nowotworów złośliwych

VII. Zaburzenia "naczyniowo-nerwowe"

A. Stawy Charcota

B. Zespoly uciskowe (np. zespół kanału nadgarstka) C. Objaw

Raynauda VIII. Choroby kości i chrząstek A. Osteoporoza IX.

Zmiany okotostawowe A. Zmiany przystawowe 1. Zapalenie kaletek

2. Zapalenie ścięgien 3. Entezopatie 4. Torbiele (np. torbiel

Bakera) B. Dyskopatie X. Zmiany w stawach w przebiegu różnych

zespołów chorobowych (m.in. toczeń indukowany lekami, sarkoidoza)

czĘść III

DIAGNOSTYKA CHORÓB REUMATYCZNYCH

Rozdział 4

BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE

lrena Zimmermann-Górska

Najczęściej spostrzegane objawy kliniczne w przebiegu chorób

reumatycznych związane są z układem ruchu. Należy jednak

pamiętać, że objawy ze strony tego układu mogą być tylko jednym

z elementów choroby obejmującej wiele innych układów i narządów

(choroby układowe tkanki łącznej, choroby układu krwiotwórczego,

choroby zakaźne). Niektóre choroby tkanki łącznej mogą przebiegać

bez zajęcia układu kostno-stawowego. Podstawową zasadą badania

chorych jest zawsze ogólne badanie lekarskie. Nawet jeżeli

dolegliwości dotyczą np. jednego stawu, należy zebrać pełny,

dokładny wywiad i przeprowadzić ogólne badanie internistyczne.

Niektóre objawy podmiotowe i przedmiotowe mają szczególne

znaczenie dla rozpoznania w chorobach reumatycznych. 4.1. WYWIAD

1. Objawy poprzedzające początek choroby (wzrost temperatury

ciała, zmniejszenie masy ciała, osłabienie ogólne, zakażenia dróg

oddechowych i dróg moczowych, napady dychawicy oskrzelowej), 2.

Czynniki, które mogły przyczynić się do wystąpienia objawów

choroby lubjej nasilenia (uraz, zimno, działanie promieni

słonecznych, wypicie alkoholu). 3. Początek choroby (nagły lub

powolny). 4. Przebieg choroby (postępujący z okresami zaostrzenia

i remisji, w postaci napadów lub rzutów). 5. Umiejscowienie i

stopień nasilenia bólu, wielkość i umiejscowienie obrzęku,

ograniczenie ruchomości stawów, sztywność poranna). 6. Objawy ze

strony poszczególnych narządów (zapalenie, owrzodzenia i objawy

suchości błony śluzowej jamy ustnej, górnych dróg oddechowych i

narządów płciowych, wysypka i rumień w obrębie skóry, nasilone

wypadanie włosów, nawracające zapalenie spojówek lub tęczówek,

objaw Raynauda, nawracające zapalenie opłucnej, zaburzenia

połykania, biegunka, wyciek z cewki moczowej, napady kolki

nerkowej).

7. Choroby przebyte. 8. Wywiad rodzinny.

9. Dotychczasowe leczenie (przyjmowane leki, ich tolerancja,

uczulenia, stosowane wstrzyknięcia dostawowe, zabiegi

operacyjne). 10. Rodzaj wykonywanej pracy, warunki bytowe. 4.2.

BADANIE PRZEDMIOTOWE OGÓLNE

Objawy towarzyszące najczęściej chorobom tkanki łącznej

1. Zmiany budowy ciała (wrodzone lub nabyte zniekształcenia

układu kostno-stawowego). 2. Nieprawidłowe ułożenie ciała (wady

postawy, wadliwy chód, ułożenie przymusowe, konieczność

korzystania z wózka inwalidzkiego, konieczność stałego

przebywania w pozycji leżącej). 3. Zmiany skórne (łuszczyaca,

rumień guzowaty, inne zmiany rumieniowe,wysypki, wybroczyny,

owrzodzenia, nasilone wypadanie włosów, rozstępy skórne). 4.

Zaburzenia ucieplenia i wilgotności skóry, wzmożone napięcie

skóry i tkanki podskórnej, obrzęki, obecność guzków podskórnych.

5. Powiększenie węzłów chłonnych. 4.3. BADANIE PRZEDMIOTOWE

SZCZEGÓŁOWE (Z WYJĄTKIEM UKŁADU RUCHU) 1. W badaniu głowy: a)

narząd wzroku - objawy zapałenia spojówek, zapalenie tęczówek,

zmiany naczyniowe na dnie oka, b) błona śluzowa jamy ustnej -

objawy suchości, owrzodzenia. 2. W badaniu klatki piersiowej -

zmiany zapalne w obrębie płuc i opłucnej, objawy zapalenia

wsierdzia, mięśnia sercowego i osierdzia, wady zastawkowe. 3. W

badaniu jamy brzusznej - powiększenie wątroby i śledziony. 4.

Częstym objawem jest nadciśnienie tętnicze. 5. Objawy

neurologiczne towarzyszą wielu zespołom chorobowym, mogą dotyczyć

ośrodkowego układu nerwowego lub nerwów obwodowych. 6. Błona

śluzowa narządów płciowych jest częstym miejscem owrzodzeń. 4.4.

BADANIE PRZEDMIOTOWE UKŁADU RUCHU Badanie stawów

Stawy kręgosłupa. Badanie rozpoczyna się od oglądania. Ocenia się

ukształtowanie krzywizn fizjologicznych kręgosłupa (lordoza

szyjna, kifoza w odcinku piersiowym kręgosłupa i lordoza w

odcinku lędźwiowym) i ewentualne jego zniekształcenia 36

(skrzywienie boczne, asymetria). Palpacyjnie i opukowo bada się

bolesność kręgów. Ruchomość kręgosłupa określa się w

poszczególnych jego odcinkach. Do oceny ruchomości odcinka

szyjnego kręgosłupa oraz zakresu ruchów w stawach obwodowych

służy specjalny kątomierz z ruchomą wskazówką (goniometr) (ryc.

4.1 ). W odcinku szyjnym możliwy jest ruch zgięcia (zbliżenie

brody do mostka - ok. 60ř), wyprost (odchylenie głowy do tyłu -

50-60ř), skręcanie w stronę lewą i prawą (zbliżenie brody do

barku - 60-80ř) oraz zgięcie w stronę lewą i prawą (zbliżenie

ucha do barku - ok. 45ř) (ryc. 4.2). Zakres ruchu zgięcia w

odcinku piersiowym można ocenić na podstawie zwiększenia

odległości między kręgami podczas skłonu do przodu. W tym celu

należy w pozycji stojącej osoby badanej zaznaczyć dermografem

położenie wyrostka kolczystego siódmego kręgu szyjnego i punkt

położony o 30 cm niżej, a następnie zmierzyć odległość między

tymi punktami podczas skłonu (objaw Otta). Odległość ta powinna

ulec zwiększeniu o ok. 3 cm (ryc. 4.3). Rozszerzalność klatki

piersiowej określa się, mierząc jej obwód na wysokości cwartego

międzyżebrza podczas wydechu, a następnie powtórzenie tego

pomiaru pb wykonaniu głębokiego wdechu. Różnica powinna wynosić

5-12 cm. Zakres ruchu zginania odcinka lędźwiowego kręgosłupa

ocenia się przez zaznaczenie w pozycji stojącej położenia

wyrostka kolczystego piątego kręgu lędźwiowego i punktu

położonego 0 10 cm powyżej, a następnie dokonania pomiaru

odległości między tymi punktami podczas skłonu do przodu (objaw

Schobera). Wzrost odległości powinien prawidłowo wynosić ok. 4,5

cm. Łączną ruchomość piersiowego i lędźwiowego odcinka kręgosłupa

ocenia się w pozycji stojącej chorego, przy najgłębszym skłonie

do przodu, mierząc odległość opuszek palców od podłogi (ryc.

4.4). Zgięcie kręgosłupa do tyłu (wyprost), ruchy boczne

kręgosłupa i ruchy skrętnc określa się również łącznie dla

odcinka piersiowego i lędźwiowego (ryc. 4.5). Ruchy skrętne bada

się w pozycji siedzącej z ustabilizowaną miednicą. Stawy

krzyżowo-biodrowe. Badanie przedmiotowe stawów krzyżowo-

biodrowych jest trudne, gdyż są one słabo dostępne. O procesie

zapalnym toczącym się w ich obrębie świadczy bolesność

stwierdzana podczas opukiwania okolicy stawów, a także wywoływana

poprzez ucisk na talerze biodrowe od.. strony zewnętrznej. Jeżeli

nie ma współistniejących zmian zapalnych w stawach biodrowych,

to pomocny dla oceny stawów krzyżowo-biodrowych jest także objaw

Patricka. W pozycji leżącej na wznak chory zgina jedną kończynę

dolną w ten sposób, aby pięta opierała się o podłoże na wysokości

stawu kolanowego drugiej kończyny. Ucisk na okolicę uda zgiętej

kończyny powoduje' ból w stawie krzyżowo-biodrowym po tej samej

stronie (ryc. 4.6). Bolesność można stwierdzić ponadto podczas

wykonywania biernego przeprostu jednej z kończyn dolnych w

pozycji leżącej na brzuchu, przy ustabilizowanej miednicy. Stawy

końezyn. Badanie powinno obejmować następujące elementy: 1.

Określenie zabarwienia, napięcia i ciepłoty skóry w okolicy

poszczególnych stawów. . 2. Stwierdzenie obrzęku lub powiększenie

obrysów stawu, które mogą zależeć od obrzęku tkanki podskórnej

okołostawowej, obecności wysięku lub ziarniny w kaletkach i

pochewkach ścięgnistych, obrzęku i przerostu błony maziowej,

wysięku w jamie stawowej (objaw chełbotania, objaw balotowania

rzepki), powiększenia nasad kostnych, np. przez wyrośla kostne,

guzy lub w przebiegu akromegalii. 3. Badanie bolesności stawu

(rozlana, umiejscowiona - np. w miejscach przyczepów ścięgien).

4. Stwierdzenie trzeszczenia podczas ruchu (np. przy uszkodzeniu

powierzchni stawowych kości lub obecności złogów włóknika w

stawie). 5. Określenie zniekształceń stawów (koślawość,

szpotawość, podwichnięcie, "przeprost", "ulnaryzacja",

"radializaCja"). 6. Określenie zakresu ruchomości stawów. 7.

Stwierdzenie obecności guzków w okolicy stawów, torbieli

okołostawowych oraz wolnych ciał w jamach stawowych. Badanie

ruchomości stawów Zakres ruchów w stawach wykazuje bardzo duże

różnice indywidualne, co stanowi przyczynę różnych "wartości

prawidłowych" podawanych w podręcznikach. Ruchomość stawów bada

się w odniesieniu do tzw. pozycji zerowej, mierząc zakres danego

ruchu za pomocą kątomierza. Punkt obrotu kątomierza musi być

zgodny z punktem obrotu stawu. Pozycje zerowe dla poszczególnych

stawów są następujące: dla stawu łokciowego, nadgarstkowego,

biodrowego, kolanowego oraz dla stawów śródręczno-palcowych,

śródstopno-palcowych i międzypaliczkowych rąk i stóp - pełny

wyprost. Dla stawu barkowego - ustawienie ramienia wzdłuż osi

ciała. Dla stawu skokowego - ustawienie stopy pod kątem prostym.

W celu określenia zakresu ruchów rotaćyjnych przedramienia i

ramienia - łokieć zgięty pod kątem prostym, pozycja pośrednia

między odwróceniem a nawróceniem. Dla określenia ruchów

rotacyjnych w stawie biodrowym - ustawienie uda w pozycji

pośredniej (rzepka skierowana ku przodowi w linii strzałkowej).

Ruchy rotacyjne w stawie kolanowym ocenia się przy równoczesnym

zgięciu stawu pod kątem prostym. Zakres ruchów w stawach kończyn

górnych. W stawach barkowych możliwe jest wykonanie ruchu w 8

kierunkach: zgięcie przednie (80ř), wyprost ku tyłowi (50-60ř),

odwiedzenie (180ř), przywiedzenie (30ř), poziome zgięcie do

przodu (130ř), poziome prostowanie ramienia ku tyłowi (45ř),

rotacja zewnętrzna (50ř), rotacja wewnętrzna - "sięganie do

tylnej kieszeni" (80-95ř) (ryc. 4.7). W stawach łokciowych

wykonywane są ruchy zgięcia (140- 160ř), przeprost (do 10ř),

nawracanie (90ř) i odwracanie (70ř) (ryc 4.8). W stawach

nadgarstkowych możliwe jest wykonanie ruchu w czterech

kierunkach: zgięcie grzbietowe (70ř), zgięcie dłoniowe (80ř),

odgięcie promieniowe (20ř) i łokciowe (45ř) (ryc. 4.9). Ruchomość

stawów międzypaliczkowych rąk mierzy się najczęściej

orientacyjnie, polecając badanemu wykonanie następujących ruchów:

zaciskanie i otwieranie pięści, maksymalne rozstawienie palców

i odwiedzenie kciuka oraz przywiedzenie kciuka (dotknięcie

opuszką kciuka nasady piątego palca). Można również dokonywać

precyzyjnych pomiarów ruchomości (ryc. 4.10). Zakres ruchów w

stawach żuchwowych ocenia się na podstawie odległości między

dolnymi i górnymi zębami, gdy jama ustna jest maksymalnie

rozwarta (prawidłowo 3 cm). Zakres ruchów w stawach kończyn

dolnych. W stawach biodrowych możliwe jest wykonanie

następujących ruchów: zgięcie (120- 135ř), przęprost (20-30ř),

odwiedzenie (3-4ř), przywiedzenie (30-40ř), rotacja wewnętrzna

(20-35ř) i zewnętrzna (45ř) w pozycji zgięciowej oraz rotacja

wewnętrzna (35ř) i zewnętrzna w pozycji zgięciowej (ryc. 4.11).

W stawach kolanowych możliwe jest wykonanie zgięcia (130-150ř),

przeprostu (5-10ř) oraz rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w

pozycji zgięciowej (20ř) (ryc. 4.13). Ruchy wykonywane w stawach

skokowych to zgięcie grzbietowe (20-30ř), podeszwowe (40-50ř),

odwracanie (30ř) i nawracanie (20ř) (ryc. 4.12). Ruchomość stawów

stóp ocenia się na podstawie obserwacji ruchu wspinania na palce,

stania na piętach, zginania, prostowania, odwodzenia i

przywodzenia palców. Szczegółowe pomiary ruchomości palców stóp

nie są wykorzystywane w praktyce. 4.5. Badanie mięśni Badaniem

przedmiotowym mięśni można ocenić objawy ich zaniku, bolesność

dotykową, stopień napięcia, obecność złogów lub zmian guzowatych

w ich obrębie. Siłę mięśni rąk ocenia się na podstawie tzw. siły

chwytu. Najprostszą metodą jej pomiaru jest zastosowanie

sfigmomanometru. W tym celu mankiet aparatu zwija się w ciasny

rulon i napełnia powietrzem do poziomu słupka rtęci 40 mm.

Następnie badanemu poleca sięjak najsilniej ścisnąć ręką rulon.

Wzrost poziomu słupka rtęci powyżej wartości wyjściowej określa

siłę mięśniową ręki. Siłę mięśniową innych mięśni i grup

mięśniowych ocenia się na podstawie skali Lovetta: 0 - brak

skurczu mięśnia 1 - ślad skurczu mięśnia 2 - słaby skurcz

umożliwiający ruch w odciążeniu

3 - dostateczny skurcz umożliwiający ruch z pokonaniem oporu

stawianego przez ciężar własny kończyny 4 - dobry skurcz

umożliwiający ruch z pokonaniem oporu stawianego przez ciężar

własny kończyny 5 - siła mięśniowa prawidłowa. Rozdział 5

BADANIA LABORATORYJNE

lrena Zimmermann-Górska

5.1. SZYBKOŚĆ OPADANIA KRWINEK CZERWONYCH - ODCZYN BIERNACKIEGO

(OB) Przyspieszone opadanie krwinek czerwonych spostrzega się w

stanach zapalnych, martwiczych i nowotworowych. W przebiegu

chorób tkanki łącznej, w związku z toczącym się procesem zapalnym

i przesunięciami w składzie białek osocza, bardzo często dochodzi

do przyspieszenia OB. Badanie jest bardzo .proste do wykonania

i na całym świecie służy jako podstawowy test w diagnostyce.

Należy jednak pamiętać, że na jego wynik wpływa wiele czynników

technicznych, które mogą stać się przyczyną błędu. Niedokładne

wymieszanie krwi z roztworem cytrynianu sodu, zbyt długie

przechowywanie pobranej krwi, niewłaściwa temperatura otoczenia

to najczęstsze ich przykłady. Wartości prawidłowe OB: dla

mężczyzn do 8 mm po pierwszej godzinie, dla kobiet - do 10 mm.

5.2. SKŁAD MORFOLOGICZNY KRWI Częstym objawem w przebiegu chorób

reumatycznychjest niedokrwistość, przeważnie normobarwliwa lub

niedobarwliwa, wyjątkowo megaloblastyczna. W niektórych z tych

chorób (toczeń układowy) dochodzi do niedokrwistości

autoimmunohemolitycznej. Liczba krwinek białych w stanach

zapalnych często ulega zwiększeniu (leukocytoza), czasem z

przesunięciem "w lewo" składu odsetkowego granulocytów

(zwiększona liczba komórek z jądrem pałeczkowatym, pojedyncze

mielocyty i metamielocyty). W niektórych chorobach obserwuje się

eozynofilię (guzkowe zapalenie tętnic, eozynofilowe zapalenie

powięzi). Zmniejszenie liczby krwinek białych poniżej 4000 w mm3

(leukopenia) towarzyszy chorobom tkanki łącznej związanym z

wytwarzaniem przeciwciał przeciwkrwinkowych (toczeń rumieniowaty

układowy, zespół Felty'ego), może być także wynikiem stosowania

48

niektórych leków (sole złota, D-penicylamina, związki

immunosupresyjne, pochodne pirazolu). Liczba płytek krwi w

niektórych stanach chorobowych jest zwiększona (reumatoidalne

zapalenie stawów, guzkowe zapalenie tętnic); czasem dochodzi do

jej obniżenia (toczeń układowy, toksyczne działanie leków). 5.3.

SKŁAD BIAŁEK SUROWICY Rozdział elektroforetyczny surowicy w

stanach zapalnych ostrych wykazuje zwiększenie zawartości

globulin a, i az, które jest proporcjonalne do stopnia aktywności

zapalenia. W zapaleniach przewlekłych stwierdza się wzrost

frakcji globulin y. Częste jest również zmniejszenie stężenia

albumin. Ilościowej oceny poszczególnych klas immunoglobulin

dokonuje się metodą immunodyfuzji radialnej w żelu agarowym.

Białko monoklonalne - immunoglobulina jednej klasy i jednego typu

- wykrywa się często u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów

i w przebiegu zespołu Sjógrena. 5.4. BIAŁKA OSTREJ FAZY Proces

zapalny lub martwiczy w obrębie tkanek może wywołać reakcję

ogólnoustrojową polegającą na tworzeniu tzw. białek ostrej. fazy.

Są one produkowane przez hepatocyty pod wpływem interleukiny

pierwszej (IL-1) i szóstej (IL-6). Do białek tych należy

ceruloplazmina, al-antytrypsyna, fibrynogen, haptoglobina,

ferrytyna, białko C-reaktywne (CRP), surowicze białko amyloidu

(SAA) i składowa C3 dopełniacza. Stopień wzrostu ich stężenia w

surowicy w stanach zapalnych podano w tab. 5.1. Białko Wzrost

stężenia Ceruloplazmina C'3

a-I-antytrypsyna Fibrynogen Haptoglobina Ferrytyna CRP

SAA

około 50% około 50% 2 - 3-krotny

2-20-krotny 100- 1000-krotny 100- 1000-krotny

4 Choroby reumatyczne 49

5.4.1. BIAŁKO C-REAKTYWNE (C-REACTIVE PROTEIN)

Nazwa CRP pochodzi od zdolności tego białka do reakcji z

polisacharydem C ściany dwoinek zapalenia płuc. CRP jest obecne

w śladowych ilościach (poniżej 5 mg/I) w surowicy osób zdrowych.

Jego stężenie w przebiegu zapalenia lub procesu martwiczego

szybko wzrasta, co wykorzystuje się we wczesnej diagnostyce

(poniżej 24 h) chorób. W zapaleniach przewlekłych stężenie CRP

bywa nieco podwyższone i może gwałtownie wzrastać podczas

dołączającego się zakażenia. CRP wykrywa się metodą

immunoelektroprecypitacji lub nefelometrii. 5.4.2. GLIKOPROTEINY

SUROWICY Wzrost stężenia białek ostrej fazy powoduje zwiększenie

frakcji glikoprotein, które można oznaczać na podstawie badania

seromukoidu, orozomukoidu i kwasu sialowego. Oznaczanie tych

frakcji ma mniejszą wartość od białka CRP, ale jest bardziej

dostępne. Seromukoid stanowi heterogenną frakcję glikoprotein,

która ulega wytrąceniu pod wpływem kwasu fosforowolframowego.

Stężenie seromukoidu określa się na podstawie reakcji barwnej

zawartej w nim tyrozyny z odczynnikiem Foli-Ciocalteau. Wartość

prawidłowa wynosi 0,8-1,4 g/1. Orozomukoid jest głównym

składnikiem seromukoidu. Wykrywa się go metodą

immunoelektroprecypitacji. Prawidłowe stężenie w surowicy wynosi

ok. 0,9 g/1.Kwas sialowy wchodzi w skład części cukrowcowej

glikoproteidów. Oznacza się go po przeprowadzeniu hydrolizy

glikoprotein, wykonując reakcję barwną z odczynnikiem

difenyloaminowym. Prawidłowa wartość w surowicy wynosi 0,46-0,64

g/1. 5.5. BADANIA SEROLOGICZNE 5.5.1. CZYNNIK REUMATOIDALNY

Czynnik reumatoidalny jest to przeciwciało przeciwglobulinowe

skierowane przeciw epitopom immunoglobulin G ludzkich i

króliczych. Należy najczęściej do immunoglobulin klasy G lub M,

rzadziej A, wyjątkowo D lub E. Czynnik reumatoidalny klasy IgM

wykrywa się za pomocą "klasycznych" odczynów, polegających na

aglutynacji cząsteczek nośnika opłaszczonych antygenem. Obecność

czynnika reumatoidalnego należącego do innych klas immunoglobulin

można wykazać metodą immunofluorescencji. Do klasycznych odczynów

reumatoidalnych należy odczyn Waalera-Rosego i odczyn lateksowy.

Zasadą odczynu Waalera-Rosego jest aglutynacja krwinek barana

(nośnik) opłaszczonych IgG króliczą (antygen) pod wpływem

czynnika reumatoidalnego (przeciwciało) zawartego w badanej

surowicy (ryc. 5.l). Za najmniejszy.wynik dodatni przyjmuje się

wystąpienie aglutynacji przy rozcieńczeniu surowicy 1 Zasadą

odczynu wiązania lateksu jest aglutynacja cząsteczek lateksu

(nośnik), opłaszczonych zagregowaną termicznie gammaglobuliną

ludzką (antygen) przez czynnik reumatoidalny (przeciwciało),

zawarty w badanej surowicy. Za najmniejszy wynik dodatni uważa

się aglutynację występującą w mianie 1 :40. Odczyn lateksowy

można wykonać metodą "szkiełkową", mieszając na szkiełku

podstawowym 1 kroplę badanej surowicy z 2 kroplami zawiesiny

opłaszczonego lateksu i odczytując na ciemnym tle stopień

aglutynacji oraz określając go jako: (-), (+), (++) lub (+++).

Czynnik reumatoidalny występuje głównie u chorych na

reumatoidalne zapalenie stawów (85%), ponadto można go wykryć u

części chorych na inne choroby tkanki łącznej (toczeń układowy,

twardzina układowa), w małych mianach także u ok. 3% osób

zdrowych. 5.5.2. PRZECIWCIAŁA PRZECIWJĄDROWE Przeciwciała

przeciwjądrowe (ang. Antinuclear Antibodies = ANA)* wykazują

swoistość dla wielu różnych składników jąder komórkowych.

Antygeny jądrowe można ogólnie podzielić na związane z chromatyną

jądrową,, rybonukleoproteiny i grupę heterogenną. Antygeny

związane z chromatyną to kwas deoksyrybonukleinowy (DNA),

deoksyrybonukleid (DNP), histony,.cząsteczki białek o dużej

ruchliwości (High Mobility Group = HMG), białko centromeru,

topoizomeraza I (antygen Scl-70) i antygeny jąderkowe. Białka

związane z cząsteczkami kwasów rybonukleinowych stańowią również

bardzo liczną grupę antygenów jądrowych. Duże znaczenie w

diagnostyce, ma * W opracowaniu zastosowano niektóre ogólnie

przyjęte określenia i skróty angielskię. 4*

wykrywanie przeciwciał przeciw antygenowi Sm (ang. Soluble

Macroglobulin) który jest kompleksem białek związanych z małymi

RNA - U 1, U2, U4, U6 i US oraz przeciwciał przeciw (U1) RNP,

antygenom Ro (SS-A) i La (SS-B). Przeciwciała przeciwjądrowe

wykrywa się wieloma metodami. Najczęściej badanie rozpoczyna się

od oznaczenia ich obecności metodą immunofluorescencji

pośredniej. Zasada badania polega na wiązaniu przez jądra komórek

substratu, przeciwciał zawartych w danej surowicy. Kompleks

powstały między antygenem jądrowym a, przeciwciałem wiąże

następnie surowicę przeciwglobulinową znakowaną związkiem

fluoresceiny, powodując świecenie jąder w mikroskopie

fluorescencyjnym (ryc. 5.2). Źródłem antygenu może być skrawek

tkanki zwierzęcej bogatej w jądra komórkowe (np. wątroba lub

nerka szczura) lub komórki pochodzące z hodowli (np. ludzkie

limfocyty, komórki nowotworowe Hep-2), mające szczególne cechy

antygenowe. Preparat inkubuje się z badaną surowicą rozcieńczoną

w postępie geometrycznym 1:10, 1:20, 1:40..., a następnie po

wypłukaniu - z surowicą przeciwglobulinową. Za wynik dodatni

przyjmuje się świecenie jąder substratu w mianie powyżej 1:20.

Rozróżnia się 4 typy świecenia: obwodowy, plamisty, homogenny i

jąderkowy (ryc. 5.3). Świecenie obwodowe spowodowane jest

obecnością przeciwciał przeciw DNA, plamiste - przeciwciał

przeciw antygenom związanym z rybonukleoproteinami, homogenny typ

świecenia wywołują przeciwciała przeciw DNA, DNP i histonom, typ

jąderkowy - przeciwciała swoiste dla antygenów jąderkowych.

Pośrednią metodą wykrywania przeciwciał przeciw DNP jest

oznaczanie komórek LE. Metoda opiera się na tzw. zjawisku LE

(nazwa pochodzi od określenia choroby: Lupus erythematosus -

toczeń rumieniowaty), zachodzącym in vitro podczas inkubacji

leukocytów z surowicą zawierającą te przeciwciała (ryc. 5.4). Pod

wpływem przeciwciałjądra leukocytów stopniowo pęcznieją, ich

struktura staje się homogenna, otoczka cytoplazmatyczna jest

coraz bardziej napięta i w końcu pęka, uwalniając masę jądrową

w postaci tzw. ciałka LE, czyli ciałka hematoksylinowego. W

obecności dopełniacza ciałka LE są fagocytowane przez ocalałe

granulocyty lub powodują ich skupianie się w postaci rozet.

Leukocyty zawierające sfagocytowane ciałka LE noszą nazwę komórek

LE (ryc. 5.5). Komórki te można oznaczać kilkoma metodami.

Najczęściej stosuje się metodę bezpośrednią, w której inkubuje

się surowicę chorego z jego własnymi leukocytami. Reakcję ułatwia

ich mechaniczne uszkodzenie (przetarcie przez sito). Z uzyskanego

po odwirowaniu "kożuszka" leukocytów wykonuje się rozmazy, które

po wybarwieniu metodą May-Grunwalda-Giemsy ocenia się pod

immersją, określając liczbę komórek LE na 500 granulocytów.

Obecność w preparacie liczby przekraczającej 10/500 komórek LE

jest wynikiem dodatnim. Niektóre antygeny można wyekstrahować z

jąder komórkowych tkanek zwierzęcych (grasica) za pomocą buforów

izotonicznych. Noszą one nazwę rozpuszczalnych antygenów

jądrowych (Extractable Nuclear Antigens = ENA). Do grupy tej

należą rybonukleoproteiny, a także niektóre antygeny związane z

chromatyną - Ku, PCNA, białko centromeru, antygen Scl-70.

Przeciwciała przeciw ENA można wykrywać metodą immunodyfuzji,

immunoelektroforezy przeciwprądowej, immunofluorescencji.

Najbardziej precyzyjne oznaczenia przeprowadza się metodą

"immunoblottingu" i ELISA. 5.5.3. PRZECIWCIAŁA PRZECIW

FOSFOLIPIDOM Przeciwciała skierowane są przeciw fosfolipidom o

ujemnym ładunku elektrycznym. Należą do nich przeciwciała przeciw

kardiolipinie (difosfatydyloglicerol), a także tzw. antykoagulant

toczniowy o swoistości związanej m.in. z epitopami

fosfatydyloseryny i fosfatydyloinozytolu. Przeciwciała przeciw

fosfolipidom wykrywa się głównie metodą ELISA. Przeciwciała

przeciw kardiolipinie powodują "fałszywie dodatni" wynik odczynu

Wassermanna, w którym antygenem jest kardiolipina, a który często

stwierdza się w przebiegu tocznia układowego. Rożnicowanie z

zakażeniem kiłowym przeprowadza się na podstawie testu

unieruchomienia krętków wg Nelsona. Przeciwciała przeciw

fosfolipidom występują w tzw. pierwotnym zespole przeciwciał

przeciwfosfolipidowych, a także u niektórych chorych na toczeń

układowy. 5.5.4. ANTYGENY I PRZECIWCIAŁA ZWIĄZANE Z ZAKAŻENIAMI

Antystreptołizyny

Antystreptolizyny (ASO) są to przeciwciała przeciw streptolizynie

O, wytwarzanej przez paciorkowce hemolizujące (3 z grupy A

(Streptococcus pyogene.s). Streptolizyna wykazuje silne

właściwości antygenowe i zdolność wywoływania hemolizy. W ustroju

zakażonym paciorkowcami dochodzi do wytwarzania ASO, które hamują

in vitro aktywność hemolityczną streptolizyny wobec krwinek

czerwonych (ryc. 5.6). Wykonując badania w odpowiednich

rozcieńczeniach można określić ASO w jednostkach. Prawidłowa

wartość nie powinna przekraczać 200 j/ml. Oznaczanie ASO jest

celowe tylko wówczas, gdy podejrzewa się udział paciorkowców w

patogenezie choroby (gorączka reumatyczna). Przeciwciała przeciw

paieczkom Gram-ujemnym W przebiegu reaktywnych zapaleń stawów,

wywołanych przez pałeczki Salmonella, Shigella i Yersinia,

dochodzi do powstania przeciwciał, które wykrywa się testem

Widala lub metodą immunoenzymatyczną (ELISA). Przeciwciała

przeciw antygenom Borrelia burgdorferi W przebiegu choroby Lyme

(Lyme disease), wywołanej przez krętki Borrelia burgdorferi,

można w surowicy i w płynie stawowym wykryć przeciwciała klasy

IgM (największe miano między 3. a 6. tygodniem choroby) oraz IgG

(największe miano po wielu tygodniach lub miesiącach).

Przeciwciała te wykrywa się metodą immunofluorescencji lub ELISA.

Antygen HBs Oznaczanie antygenu HBs jest przydatne w diagnostyce

chorób tkanki łącznej. Antygenemia HBs może dowodzić wczesnego

okresu wirusowego żapalenia wątroby, któremu towarzyszą często

objawy bólowe, a nawet zapalne ze strony stawów, wymagające

różnicowania. Antygen ten stanowi ponadto składnik kompleksów

immunologicznych wykrywanych w przebiegu guzkowego zapalenia

tętnic u ok. 90% chorych. Przeciwciała przeciw antygenom HIV

Objawy kliniczne zespołu nabytego upośledzenia odporności (AIDS)

mogą przybierać postać niektórych chorób tkanki łącznej (m.in.

zespołu Reitera, łuszczycowego zapalenia stawów, zespołu

Sjógrena). Oznaczanie przeciwciał przeciw antygenom HIV jest więc

przydatne w diagnostyce różnicowej tych objawów.

Najodpowiedniejszą metodą badania przeciwciał przeciw HIV jest

ELISA. Należy jednak pamiętać, że nie są one wykrywalne w

początkowym okresie choroby (średnio 6 tygodni). 55

5.5.5. AKTYWNOSĆ DOPEŁNIACZA

Aktywność dopełniacza w surowicy oznacza się na podstawie reakcji

50% hemolizy. Wynik wyraża się w jednostkach odpowiadających

ilości surowicy potrzebnej do 50% hemolizy krwinek baranich

opłaszczonych przeciwciałami króliczymi. Zmniejszenie tej

wartości jest odbiciem nasilenia procesu wiązania dopełniacza

przez kompleksy immunologiczne. 5.6. BADANIA BIOCHEMICZNE

Stężenie żelaza pozahemoglobinowego

Stężenie żelaza w chorobach zapalnych stawów jest często

zmniejszone z powodu upośledzeniajego wchłaniania, zaburzeń

transportu, a także wychwytywania przez regionalne węzły chłonne.

Prawidłowa wartość wynosi 80-120 g. Stwierdzenie zmniejszonego

stężenia żelaza w surowicy jest wskazaniem do wykonania próby

wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego. Stężenie kwasu

moczowego Kwas moczowy oznacza się w surowicy i w moczu metodą

fluorymetryczną lub enzymatyczną z użyciem urykazy. Prawidłowe

wartości w surowicy uzyskane metodą tluorymetrii wynoszą dla

mężczyzn 411-446 mmol/1 (6,9-7,5 pg%), dla kobiet 339-383 mmol/I

(5,7-6,6 pg%). Kwas moczowy można wykrywać także w treści,

pochodzącej z przetok w okolicy guzków dnawych, próbą

mureksydową. Próba polega na ogrzaniu treści z kilkoma kroplami

kwasu azotowego (rozcieńczonego) aż do wysuszenia. Kwas moczowy

pod wpływem kwasu azotowego utlenia się, powstaje pochodna

pirymidynowa alloksan i mocznik. Po ochłodzeniu dodaje się

amoniaku, który tworzy z alloksanem związek - kwas mureksydowy

o purpurowym zabarwieniu. Aktywność enzymów W diagnostyce

zapalenia wielomięśniowego niezbędne jest oznaczanie niektórych

enzymów - szczególnie kreatynofosfokinazy, aldolazy,

dehydrogenazy kwasu mlekowego oraz aminotransferazy

asparaginowej. Podwyższenie wartości tych enzymów w surowicy

stanowi jedno z kryteriów diagnostycznych choroby, a śledzenie

ich stężenia umożliwia monitorowanie leczenia. 5.7. BADANIE PŁYNU

STAWOWEGO Płyn stawowy w stanie prawidłowym stanowi mieszaninę

filtratu osocza przechodzącego przez ściany naczyń włosowatych

znajdujących się w błonie maziowej i składników wytwarzanych

przez komórki warstwy wyściółkowej błony maziowej, synowiocyty.

Najważniejszym z nich jest kwas hialuronowy. W płynie znajdują

się ponadto komórki pochodzenia miejscowego (limfocyty, monocyty,

synowiocyty, pojedyncze osteoklasty), a także przechodzące z krwi

- limfocyty i granulocyty. Płyn stawowy odgrywa bardzo ważną rolę

w fizjologii stawu - jest on jego amortyzatorem, nadaje śliskość

powierzchniom stawowym i odżywia chrząstkę, W przebiegu procesów

chorobowych do płynu przenika wiele dodatkowych substancji

wytwarzanych w tkankach stawowych (np. w obrębie ziarniny

reumatoidalnej) uwalnianych przez komórki uczestniczące w

zapaleniu albo przechodzących do jamy stawowej z osocza krwi

krążącej. Zmiany zachodzące w stawach znajdują odbicie w składzie

płynu stawowego. Jego analiza może mieć decydujące znaczenie dla

rozpoznania -jest ona uważana za najważniejsze badanie

laboratoryjne w reumatologii. Płyn pobiera się poprzez nakłucie

stawu w jałowych warunkach, aspirując w miarę możliwości całą

jego zawartość. Ocenia się ilość płynu, jego cechy

fizykochemiczne (barwa, przejrzystość, pH, lepkość), zawartość

białka i stężenie glukozy, a także stopień polimeryzacji kwasu

hialuronowego (strąt powstały po zakwaszeniu kwasem octowym =

odczyn Ropesa), obecność czynnika reumatoidalnego i przeciwciał

przeciwjądrowych. Część płynu pobrana do probówki z

antykoagulantem (heparyna) służy do oznaczenia liczby komórek.

Z osadu odwirowanego płynu sporządza się rozmazy, które barwi się

metodą May-Grunwalda-Giemsy. Służą one do określenia odsetkowego

układu komórek. Wśród komórek płynu stawowego można znaleźć

komórki LE, które w jarie stawowej powstają in vivo w obecności

przeciwciał przeciw DNP. W świeżo pobranym płynie należy

poszukiwać obecności kryształów Odsetek granulocytów . W tym celu

kroplę osadu płynu umieszcza się na szkiełku podstawowym w

mikroskopie ze światłem spolaryzowanym, poszukuje się kryształów

oceniając, czy załamywanie światła ma charakter ujemny czy

dodatni. W razie podejrzenia o zakażenie stawu część płynu

pobiera się do jałowej probówki i wykonuje się posiew. Prawidłowy

płyn jest lekko żółtawy, przejrzysty, wykazuje bardzo znaczną

lepkość związaną z obecnością kwasu hialuronowego; zawiera białko

w ilości ok. Ryc. 5.7. Komórki płynu stawowcgo w reumatoidalnym

zapaleniu stawów (przewaga granulocytów). 14 g/l. Po zakwaszeniu

kwasem octowym powstaje zbity strąt. Liczba komórek w 1 mm3 płynu

nie przekracza 200, przeważają wśród riich limfocyty, odsetek

granulocytówjest niższy od 25. W tab. 5.2 przedstawiono zmiany,

które następują w płynie stawowym w przebiegu procesów zapalnych,

po urazach stawów lub w niepowikłanej odczynem zapalnym chorobie

zwyrodnieniowej oraz w zakażeniach stawów (płyn septyczny). W

stanach zapalnych wśród komórek płynu przeważają granulocyty

(ryc. 5.7). W zapaleniach wywołanych przez kryształy, w świetle

spolaryzowanym, widoczne są kryształy sfagocytowane lub położone

pozakomórkowo. Najezęściej są to kryształy moczanu sodu, o

kształcie długich igieł z ostrymi końcami, wykazujące silnie

ujemną dwułamliwość światła spolaryzowanego (ryc. 5.8).

Stwierdzenie obecności tych kryształów, szczególnie położonych

w obrębie cytoplazmy granulocytów, pozwala na rozpoznanie dny

moczanowej. Rzadziej znajduje się kryształy pirofosforanu

wapniowego mające kształt romboidów lub pałeczek. Obecność tych

kryształów w obrębie komórek fagocytujących (ryc. 5.9) stwierdza

się podczas napadu dny rzekomej, w przebiegu chondrokalcynozy.

W płynie stawowym mogą być również obecne kryształy cholesterolu

(ryc. 5.10), szczawianu wapnia oraz glikokortykosteroidów, które

wstrzykuje się dostawowo w celach leczniczych, ale mogą one

powodować również odcżyn zapalny. W barwionych preparatach osadu

płynu znajdują się czasem, jak już wspomniano, komórki LE. Do ich

powstania dochodzi w przebiegu zapalenia stawów związanego z

toczniem rumieniowatym układowym oraz z zespołem nakładania

tocznia i reumatoidalnego zapalenia stawów. W przebiegu

nowotworów w płynie mogą znaleźć się także komórki nowotworowe.

* * *

Rozdział 6

DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA CHORÓB REUMATYCZNYCH

Zofia Lemańska

6.1. METODY BADANIA

W wielu chorobach reumatycznych integralną częścią diagnostyki

jest badanie radiologiczne. Diagnostyka radiologiczna obejmuje

metody badania, w których wykorzystuje się różne rodzaje

promieniowania dla obrazowania narządów i okolic ciała.

Najstarszą z tych metodjest konwencjonalne badanie rentgenowskie.

Postęp techniczny i naukowy w dziedzinie matematycznego

przekształcania obrazu umożliwił rozwój wielu innych metod.

Pojawiły się takie sposoby obrazowania, jak scyntygrafia

izotopowa, tomografia komputerowa, termografia, ultrasonografia,

metoda rezonansu magnetycznego oraz izotopowa tomografia

komputerowa. W niniejszym rozdziale zostaną omówione te metody

z uwzględnieniem ich zastosowania w diagnostyce reumatologicznej.

6.2. BADANIE RENTGENOWSKIE W ocenie układu ruchu, a przede

wszystkim kości i stawów, konwencjonalne badanie rentgenowskie

pozostaje nadal podstawowym sposobem obrazowania zmian

chorobowych, a także śledzenia postępu zmian i efektów leczenia.

W chorobach reumatycznych większość wykonywanych badań dotyczy

układu kostno-stawowego, jednak w wybranych przypadkach badanie

radiologiczne klatki piersiowej, przewodu pokarmowego, czy też

badanie naczyniowe mogą być pomocne w ustaleniu rozpoznania.

6.2.1. ZDJĘCIA PRZEGLĄDOWE Najczęściej dla oceny układu kostno-

stawowego wykonuje się przeglądowe zdjęcia kości i stawów w

typowych projekcjach. W wielu chorobach reumatycznych 61

objawy radiologiczne stwierdzane na takich zdjęciach są

charakterystyczne. Na podstawie obrazu rentgenowskiego zmian oraz

ich rozmieszczenia w kośćcu można postawić właściwe rozpoznanie.

W ocenie układu kostno-stawowego zwraca się uwagę na strukturę

kości tworzących staw, szerokość szpary stawowej, zarysy

powierzchni stawowych zniekształcenie kości, obecność odczynów

okostnowych, zwapnienia w tkankach okołostawowych, pogrubienie

tkanek miękkich. Można wyróżnić kilka zasadniczych zmian

zachodzących w strukturze kości: zanik kostny (osteoporoza),

ubytki kostne (osteoliza), zagęszczenie struktury kostnej

(sklerotyzacja) oraz odczyn okostnowy. Zanik kostny może

występować w postaci uogólnionej lub miejscowej. Objawem

radiologicznym zaniku jest mniejsze wysycenie kości i ścieńczenie

warstwy korowej - jest to spowodowane całkowitą resorpcją części

beleczek kostnych oraz ścieńczeniem pozostałych. Najłatwiej

dostrzec zanik kostny w okolicach przystawowych. Zanik kostny

dostrzegalnyjest dopiero, gdy masa kości zmniejszy się o 30-50%.

W miarę postępującego zaniku kostnego zmniejsza się mechaniczna

odporność kości, co może prowadzić do złamań kompresyjnych w

miejscach dużych obciążeń. Osteoliza kości, czyli jej niszczenie

pod wpływem różnych procesów chorobowych (najczęściej zapalnych

lub nowotworowych), występuje w postaci ogniskowej. Ogniska

osteolizy w obrazie radiologicznym widoczne są jako ubytki kostne

wewnątrz kości lub na jej powierzchni (nadżerki kostne) (ryc.

6.1, 6.2). Zagęszczenie struktury kostnej (sklerotyzacja)

spowodowane jest pogrubieniem beleczek kostnych. W obrazie

radiologicznym widoczne jest ono jako zwiększone wysycenie kości

i najczęściej są to zmiany występujące miejscowo. Odczyny

okostnowe przedstawiają się na zdjęciach rentgenowskich jako

linijne cienie wzdłuż powierzchni kości i są wyrazem

odokostnowego nowotworzenia kości wskutek pobudzenia czynności

okostnej przez różne procesy chorobowe. Prowadzi to do

pogrubienia kości. Wyrazem zmian chorobowych toczących się w

stawie jest zmiana szerokości szpary stawowej oraz zmiana obrazu

przylegających do stawu powierzchni kości. Chrząstka stawowa na

zwykłych zdjęciachjest niewidoczna, jednak jej uszkodzenie

powoduje widoczne na zdjęciu zwężenie szpary stawowej, odcinkowe

lub rozlane (ryc. 6.3). Uszkodzenie kości daje obraz nadżerki

kostnej lub ubytku podkorowego (geody). Liczne nadżerki powodują

bardzo nieregularny zarys szpary stawowej. Zniekształcenie stawu

może wynikać z uszkodzenia przylegających kości lub być efektem

uszkodzenia aparatu więzadłowego i mięśniowego, co powoduje

przykurcze i podwichnięcia (ryc. 6.4). Oprócz uszkodzenia

powierzchni stawowych, w okolicy stawu mogą występować miejscowe

odczyny kościotwórcze w postaci tworzenia się osteofitów (wyrośla

kostne), syndesmofitów i entezopatii (kostnienie przyczepów

mięśni i więzadeł) (ryc. 6.5, 6.6). W tkankach miękkich

okołostawowych mogą niekiedy występować złogi wapniowe lub

guzowate twory dające intensywniejszy cień niż otoczające tkanki

miękkie, nieraz również widoczny jest obrzęk tkanek miękkich w

okolicy stawu. przestrzeni międzykręgowej I" - L5, sklerotyzacja

brzeżna trzonów kręgowych i duże dziobiaste osteofity na

krawędziach trzonów kręgów L4 i L5. Ryc. 6.6. Zdjęcie

rentgenowskie przednio-tylne kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego.

Z.z.s.k. Skostnienie więzadeł bocznych kręgosłupa. 6.2.2. ZDJĘCIA

POWIĘKSZONE Zdjęcia powiększone są użyteczne przy ocenie bardzo

wczesnych subtelnych zmian kostno-stawowych. Obraz na zdjęciach

bezpośrednio powiększonych charakteryzuje się większą ostrością

szczegółów. Wykonuje się je larnpą rentgenowską wyposażoną w

mikraognisko i przy użyciu specjalnych folii wzmacniających.

6.2.3. ZDJĘCIA WARSTWOWE - KONWENCJONALNA TOMOGRAFIA I ZONOGRAFIA

W ocenie układu kostno-stawowego rzadko korzysta się z tej

metody, jednak jest ona bardzo przydatna w ocenie okolic trudnych

do uwidocznienia na zdjęciach przeglądowych. Wskazaniem do

tomografii może być podejrzenie zmian w stawach między przednim

łukiem kręgu szczytowego a zębem obrotnika wskutek przerwania

więzadła poprzecznego - zwichnięcie zęba obrotnika. skroniowo-

żuchwowych lub nieprawidłowości w obrębie górnego odcinka

kręgosłupa szyjnego, np. podejrzenie podwichnięcia na poziomie

Cl-Cz (ryc. 6.7). Zonografię stosuje się przy ocenie zmian w

stawach mostkowo-obojczykowych. Nieraz zdjęcia warstwowe

wykorzystuje się do oceny stopnia destrukcji kostnej w dużych

stawach. 6.2.4. ARTROGRAFIA Struktury wewnątrzstawowe w zwykłym

badaniu rentgenowskim nie są widoczne, natomiast podanie

dostawowe środka cieniującego umożliwia ich uwidocznienie. Można

dostawowo podawać środki cieniujące dodatnio (uropolina) lub

ujemnie (gazy). Niekiedy stosuje się artrografę z podwójnym

kontrastem (jodowym i gazowym). Artrografia ma ograniczone

zastosowanie w ocenie zapalnych i zwyrodnieniowych zmian w

stawach. Najczęściej wykonuje się ją dla oceny dużych stawów, jak

kolanowy, barkowy i biodrowy. Wskazaniem do artrografii stawu

barkowego jest podejrzenie pęknięcia stożka ścięgnisto-

mięśniowego. Artrografię stawu kolanowego wykonuje się dla oceny

dołu podkolanowego przy podejrzeniu torbieli Bakera, a także przy

podejrzeniu pęknięcia łąkotek, zerwania więzadeł krzyżowych lub

podejrzeniu wolnych ciał stawowych. 6.2.5. SIALOGRAFIA

Sialografia jest metodą badania ślinianek z zastosowaniem środka

cieniującego (Lipiodol Ultra-Fluid). Środek cieniujący podaje się

do przewodu ślinianki przez cewnik wprowadzony do jego ujścia.

Badanie to wykonuje się niekiedy w zespole Sjógrena. W zespole

tym występują przewlekłe zmiany zapalne w śliniance przyusznej,

co w obrazie radiologicznym widoczne jest jako nieregularne

zwężenia przewodów ślinianki z powstaniem rozszerzeń zwanych

sialoangiektazjami. 5 Choroby reumatyczne 65 6.2.6. ANGIOGRAFIA

Metoda ta pozwala uwidocznić układ naczyniowy za pomocą środka

cieniującego podanego przez cewnik wprowadzony do naczyń

tętniczych (arteriografia) lub żylnych (wenografia). Angiografia

ma małe zastosowanie w diagnostyce chorób reumatycznych. Niekiedy

wskazaniem do jej wykonania może być zapalenie wielotętnicze.

6.2.7. MIELOGRAFIA I RADIKULOGRAFIA Badania te rzadko wykonywane

są w diagnostyce chorób reumatycznych. W badaniach tych podaje

się środki cieniujące do kanału kręgowego. Wskazaniem może być

konieczność zróżnicowania przyczyny stenozy kanału kręgowego lub

ucisku na korzenie nerwów wychodzących przez otwory

międzykręgowe. 6.3. TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (KT) Tomografia

komputerowa jest metodą badania obrazującego wykorzystującą

promieniowanie rentgenowskie. Obraz powstaje na podstawie

komputerowego przetworzenia danych z pomiarów osłabienia wiązki

promieniowania rentgenowskiego przechodzącego przez ciało

badanego. KT daje obrazy przekrojów ciała badanego w warstwach

prostopadłych do długiej osi ciała (przekroje poprzeczne).

Osłabienie wiązki promieniowania zależy od gęstości elektronów

w objętości tkanki, przez którą przechodzi. Osłabienie

promieniowania w różnych narządach i płynach ustrojowych jest

różne i może być zmierzone. Różnice w osłabieniu promieniowania

w przylegających do siebie tkankach pozwalają na rozróżnienie

szczegółów anatomicznych i patologii w obrazie KT. Czytelność

obrazu KT można poprawić, zmieniając różnice osłabienia przez

podanie dożylne środków cieniujących. Wartość tomograiii

komputerowej w większości zmian stawowych jest ograniczona.

Natomiast KT może być przydatna w pewnych przypadkach, gdy

konwencjonalne badanie rentgenowskie zawodzi, zwłaszcza, że

metoda ta pozwala uzyskać obraz w innej płaszczyźnie niż badanie

rentgenowskie. Najczęściej tę metodę wykorzystuje się do oceny

kręgosłupa i dużych stawów. Wskazaniem do badania KT jest

podejrzenie zwężenia kanału kręgowego i różnicowanie przyczyn

tego zwężenia, podejrzenie zmian w krążkach międzykręgowych i

stawach międzywyrostkowych kręgosłupa, powodujących ucisk rdzenia

lub korzeni nerwowych (ryc. 6.8). Badanie KT jest też wskazane

w wybranych przypadkach podejrzenia zmian w stawach krzyżowo-

biodrowych. Ocena rentgenowska i izotopowa wczesnych zmian

zapalnych w tych stawach jest niepewna. W KT otrzymuje się

czytelny obraz szpary stawowej, podchrzęstnej kości oraz

otaczających tkanek miękkich (ryc. 6.9). Jednak koszt badania

wyklucza jego rutynowe zastosowanie. Wskazane jest ono w

przypadkach, w których prawidłowy obraz rentgenowski jest

niezgodny z wyraźnymi objawami klinicznymi zapalenia. Czułość

metody ocenia się na 81 % w porównaniu z 50% wykrywalnością na

zdjęciach rentgenowskich. W ocenie stanu krążka międzykręgowego

badanie KT pozwala na odróżnienie przepukliny jądra miażdżystego

od wypuklania się krążka międzykręgowego poza brzeg trzonu

kręgowego. Zmiany zapalne w stawach międzywyrostkowych kręgosłupa

mogą prowadzić do wtórnych zmian zwyrodnieniowych z tworzeniem

się osteofitów sterczących w kierunku kanału kręgowego. KT

umożliwia odróżnienie tej przyczyny ucisku rdzenia od

wypadniętego jądra miażdżystego. Zmiany w stawach

międzywyrostkowych znajdowano u 5-43% chorych, u których wykonano

KT z powodu dolegliwości bólowych. Badanie KT może być również

pomocne w różnicowaniu zmian reumatoidalnych z innymi przyczynami

bólów stawowych, jak martwica aseptyczna, zapalenie nieswoiste

kości, wewnątrzstawowe fragmenty kostne czy osteoid osteoma.

Badanie KT powinno być ograniczone do przypadków niejasnych w

badaniu rentgenowskim. 6.4. SCYNTYGRAFIA Scyntygrafia izotopowa

jako metoda obrazowania znana jest od 1950 r. Rozwój badań

ultrasonograficznych, tomografii komputerowej, a ostatnio metody

rezonansu magnetycznego znacznie ograniczył znaczenie scyntygraBi

w diagnostyce narządowej. Natomiast w badaniu kości i stawów

scyntygrafia pozostaje nadal ważną metodą diagnostyczną. Badanie

polega na dożylnym podaniu izotopów promieniotwórczych, które

gromadzą się w kościach, i następowym pomiarze rozmieszczenia

radioaktywności w kośćcu. Rejestrując zmiany radioaktywności w

czasie można uzyskać dodatkowe informacje. Wynik badania

otrzymuje się w formie obrazu komputerowego, któryjestjakby mapą

rozkładu radioaktywności w kośćcu badanego. Zmiana patologiczna

w obrazie scyntygraficznym może uwidocznić się jako obszar o

wzmożonej radioaktywności (ognisko gorące) lub jako obszar o

zmniejszonej radioaktywności (ognisko zimne). Najczęściej

wykonuje się badania gammakamerą, pozwalającą na badania

dynamiczne, a ostatnio rozwija się również metoda izotopowej

tomografii komputerowej, która daje obrazy wybranych warstw. Do

scyntygrafii kości i stawów używa się związków znakowanych 99'"Tc

(nadtechnecjan-99"'Tc04, kompleksy technetu z organicznymi

związkami fosforanowymi-HEDP i MDP), znakowanych galem 6'Ga

(cytrynian) oraz indem "'In (krwinki białe znakowane). Technet

99"'Tc jest emiterem czystego promieniowania gamma o krótkim

okresie połowiczego rozpadu (6 h), co jest korzystne z punktu

widzenia ochrony radiologicznej. Związki wielofosforanowe

wykazują wybitne powinowactwo do kości. 99'"Tc nadtechnecjan po

dożylnym podaniu wiąże się luźno z białkami plazmy. Zwiększone

gromadzenie się wskaźnika w stawach zapalnie zmienionych w kilka

minut po podaniu dożylnym jest związane że zwiększoną

waskularyzacją tych okolic, a po 2 h z przenikaniem wskaźnika

przez uszkodzoną błonę maziową do jamy stawowej z wysiękiem.

Metoda jest bardzo czuła, przydatna w wykrywaniu wczesnych zmian

zapalnych, głównie w stawach obwodowych. Wadą metody jest jej

nieswoistość, ponieważ zwiększona radioaktywność może towarzyszyć

innym zmianom ze zwiększoną waskularyzacją. Częściej od

nadtechnecjanu do badania kości stosowany jest 99"'Tc MDP.

Pomiary radioaktywności po dożylnym podaniu MDP wykonuje się

dwukrotnie. Po 2 h MDP gromadzi się w przystawowej podchrzęstnej

kości gąbczastej. Wychwyt wskaźnikajest zwiększony w zapalnie

zmienionych stawach. Badaniejest przydatne w ocenie dużych stawów

oraz kręgosłupa, jednak podobnie jak poprzednie nie jest swoiste.

Już od dawna znane jest zwiększone gromadzerrie się wskaźnika w

kościach, towarzyszące różnym procesom kościotwórczym, takimjak

prawidłowy wzrost kości, gojenie się złamań, tworzenie się zmian

zwyrodnieniowych, osteogeneza w nowotworach kości. Wskazaniem do

wykonania scyntygrafii z użyciem jako wskaźnika 6''Ga cytrynianu

lub krwinek białych znakowanych "' In są ropne procesy w kościach

i stawach. Gromadzenie się tych wskaźników w miejscach ostrych

infekcji ropnych jest bardzo przydatne w wykrywaniu wczesnym

nieswoistego zapalenia kości, ropnego zapalenia stawów, w

różnicowaniu procesów ropnych od innych zapal 68

nych, a także w wykrywaniu powikłań ropnych po zabiegach

artroplastycznych i wszczepieniu endoprotez stawowych. Czułość

tych metod dla ropni ocenia się na 75-95%. Do niedawna

scyntygrafia uważana była jako czuły wskaźnik zmian zapalnych w

stawach krzyżowo-biodrowych. Ostatnio pojawiły się głosy

krytyczne. Wykazano, że przydatność metody jest większa w

wykrywaniu procesów jednostronnych, natomiast w procesach

zapalnych obustronnych zastosowanie ilościowej oceny wychwytu

wskaźnika może być sposobem na zwiększenie poprawności

rozpoznania. 6.4.1. SCYNTYGRAFIA ŚLINIANEK Wykonuje się ją

używając 99`"Tc nadtechnecjanu sodu lub 6'Ga cytrynianu. W

przewlekłym zapaleniu ślinianki przyusznej obserwuje się

zwiększony wychwyt wskaźnika. 6.5. TERMOGRAFIA Termografia jest

metodą badania, która polega na zdalnym pomiarze promieniowania

podczerwonego emitowanego przez skórę. Rozkład temperatur na

skórze badanej okolicy ciała otrzymuje się w postaci obrazu plam

w skali szarości (od czerni do bieli) lub wielokolorowych izoterm

odpowiadających skali temperatur. Rejestrowane są różnice

temperatur 0,2ř. Termografia ma zastosowanie w badaniu zmian

patologicznych, które wiążą się ze zmianą emisji promieniowania

podczerwonego z powierzchni skóry. Mogą to być zmiany, w których

ucieplenie skóry zwiększa się (np. zmiany zapalne, nowotworowe)

lub zmniejsza się (np. niedokrwienie) (ryc. 6.10). W reumatologii

badanie to ma zastosowanie w ocenie wczesnych zmian zapalnych w

stawach. Metoda jest czuła, ale nie jest swoista. 6.6.

ULTRASONOGRAFIA (USG) Do badań medycznych wykorzystuje się

ultradźwięki o częstotliwości 1-7 MHz. Rejestracja fal

ultradźwiękowych odbitych lub załamanych w ciele badanego na

powierzchniach granicznych tkanek o różnej akustycznej impedancji

przetwarzana jest na obraz. Ultrasonografia jest metodą

nieinwazyjną, którą można powtarzać wielokrotnie. Zastosowanie

USG w diagnostyce reumatologicznej jest ograniczone. Wskazaniem

do badania USG jest różnicowanie masy w dole podkolanowym

(torbiel Bakera), podejrzenie zerwania stożka mięśniowo-

ścięgnistego w stawie barkowym, wysięki i krwawienia w dużych

stawach. Innym wskazaniem do badania USG może być podejrzenie

płynu wjamie osierdzia w toczniu układowym lub w twardzinie

układowej. USG doht podkolanowego w obecności torbieli Bakera

daje obraz hipoechogenicznego tworu w dole podkolanowym, przy

czym można ocenić rozległość zbiornika płynu w różnych

płaszczyznach z zachowaniem fizjologicznych warunków (ryc. 6.11).

Artrografia w tych przypadkach daje obraz dokładniejszy, ale

niekiedy podany środek cieniujący może nadmiernie rozciągnąć

torbiel. Pęknięcie torbieli Bakera lepiej można uwidocznić w

artrografii. Ryc. 6.11. Ultrasonografia dołu podkolanowego.

Torbiel Bakera widoczna jako obszar hipoechogeniczny (krzyżyki).

6.7. METODA REZONANSU MAGNETYCZNEGO (MR) Metoda rezonansu

magnetycznego jest jedyną metodą, która umożliwia uzyskanie

obrazu przekroju narządów i okolic ciała w dowolnej płaszczyźnie

bez zmiany ułożenia badanego. Technika badania jest oparta na

żjawisku jądrowego rezonansu magnetycznego. Zjawisko to występuje

wówczas, gdy na protony znajdujące się w stałym polu magnetycznym

zadziała zmienne pole magnetyczne; prostopadłe do kierunku pola

stałego. W badaniu MR obraz tworzą sygnały z rezonujących

nieparzystych protonów, czyli jąder atomów wodoru ciała

ludzkiego, który to wodór znajduje się w stężeniu ponad 70% we

wszystkich tkankach. Wielkość sygnału elementów obrazu MR zależy

przede wszystkim od czasu relaksacji T, i TZ (są to czasy

zanikania sygnahx, gdy protony pozbywają się energii po

wyłączeniu pola zakłócającego), gęstości wolnych protonów

charakterystycznej dla danej tkanki oraz technicznych warunków

tworzenia obrazu. Układ mięśniowo-szkieletowy nadaje się

doskonale do badań MR, ponieważ złożony jest z tkanek, które

znacznie różnią się gęstością wolnych protonów, wielkością

sygnału i czasami relaksacji. Kora kości, w której praktycznie

nie ma żadnych wolnych protonów, nie daje sygnału lub sygnał

bardzo słaby, podobnie zachowuje się chrząstka włóknista, ścięgna

i więzadła (obrazy czarne). Tkanka tłuszczowa i kość gąbczasta

zawierająca szpik kostny bogaty w tkankę tłuszczową cechuje się

silnym sygnałem (obrazy jasne). Podobnie silnym sygnałem

charakteryzuje się chrząstka szklista i jądro miażdżyste. Mięśnie

dają średni sygnał (obrazy szare). Rozróżnienie grup mięśniowych

jest możliwe dzięki istnieniu powięzi i tkanki tłuszczowej. W

reumatologii badanie MR ma zastosowanie w diagnostyce i

różnicowaniu zmian w kręgosłupie i dużych stawach. Szczególną

zaletą MR jest możliwość uzyskania obrazu w trzech płaszczyznach

przy dużej liczbie przekrojów, a także uzyskanie obrazu kości i

otaczających tkanek miękkich. Ważnym wskazaniem do badania MR

kręgosłupa szyjnego jest podejrzenie stenozy kanału kręgowego

przy podwichnięciu zęba obrotnika u chorych z r.z.s. oraz

podejrzenie ucisku rdzenia u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi

kręgosłupa. W obrazie MR można uwidocznić nieprawidłowe stosunki

w kanale kręgowym łącznie z uciskiem rdzenia i jego obrzękiem,

a także ocenić ryzyko powikłań neurologicznych (ryc. 6.12).

Niejasny obraz kliniczny dyskopatii z pra Ryc. 6.12. Badanie

metodą rezonansu magnetycznego kręgosłupa szyjnego w przekroju

strzałkowym. Stan po urazie. Złamanie kręgów z podwichnięciem i

kątowym zagięciem osi kręgosłupa na wysokości CS - Cř. Widoczny

ucisk rdzenia kręgowego na wysokości podwichnięcia oraz zanik

rdzenia poniżej miejsca ucisku. widłowym obrazem rentgenowskim

kręgosłupa i konieczność różnicowania z inną patologią

wewnątrzkanałową jest również wskazaniem do wykonania badania MR.

Bardzo czytelne obrazy MR uzyskuje się w badaniu dużych stawów

bez konieczności wprowadzania środków cieniujących (ryc. 6.13).

Wskazaniem do badania MR może być zerwanie więzadeł krzyżowych

lub uszkodzenie łąkotek w stawie kolanowym, poszukiwanie wolnych

ciał wewnątrzstawowych, torbiel Bakera, zerwanie stożka

mięśniowo-ścięgnistego w stawie barkowym, podejrzenie martwicy

głowy kości udowej i różnicowanie jej z innymi przyczynami bólu

w stawie biodrowym (objawy martwicy są widoczne wcześniej w

badaniu MR niż w scyntygrafii). Zmiany zapalne i zmiany

zwyrodnieniowe w stawach łączące się z uszkodzeniem chrząstki

szklistej, jej włóknieniem, nadżerkami w kości są bardzo dobrze

widoczne w obrazach MR. Jednak wskazania do badania MR powinny

być bardzo wyważone. Badanie MR jest metodą nieinwazyjną, dającą

doskonały obraz układu kostno-stawowego, ale koszt badania jest

wysoki, stąd należy wykorzystać najpierw inne mniej kosztowne

metody diagnostyczne. Rozdział 7 INNE METODY DIAGNOSTYCZNE

lrena Zimmermann-Górska

7.1. BADANIA BIOPSYJNE

Badanie mikroskopowe materiału pobranego z tkanek i narządów

przez operację lub za pomocą odpowiednich igiełjest często

decydujące w rozpoznawaniu chorób tkanki łącznej. Biopsja skóry

i tkanki podskórnej umożliwia wykazanie zmian, co ułatwia

rozpoznanie twardziny układowej, a także skrobiawicy. W wycinkach

skóry, na granicy skóry właściwej i naskórka można wykryć metodą

immunofluorescencji bezpośredniej złogi immunoglobulin. Złogi te

najczęściej powstają w przebiegu tocznia układowego i są

prawdopodobnie związane z odkładaniem się kompleksów

immunologicznych. Biopsja błony śluzowej odbytnicy jest najlepszą

metodą poszukiwania złogów amyloidu w przypadkach podejrzenia o

skrobiawicę (skrawki barwi się czerwienią Kongo-w świetle

spolaryzowanym obserwuje się dwułamliwość wywołaną przez

wybarwione złogi). Amyloid można wykrywać również w tkance

podskórnej pobieranej z powłok brzusznych (ryc. 7.1). Biopsja

tkanki mięśniowej ma znaczenie w rozpoznawaniu zapalenia

wielomięśniowego i guzkowego zapalenia tętnic. Zapalenie tętnic

w przebiegu polimialgii reumatycznej może zostać potwierdzone

przez badanie wycinka tętnicy skroniowej. W rozpoznawaniu zapaleń

stawów stosuje się biopsję igłową błony maziowej - szczególne

znaczenie ma różnicowanie reumatoidalnego zapalenia stawów i

chorób pokrewnych z gruźlicą stawów. Badanie wycinków tkanki

nerkowej, jako badanie obciążające, przeprowadza się rzadko. Jest

ono celowe w ocenie typu zapalenia nerek w przebiegu tocznia

układowego (decyduje o ustaleniu rodzaju leczenia i o rokowaniu),

guzkowego zapalenia tętnic i skrobiawicy. Do badania

mikroskopowego pobiera się również wycinki guzków, które powstają

w przebiegu różnych chorób i mają znaczenie dla rozpoznania.

Najczęściej są to guzki reumatoidalne lub dnawe. 74

7.2. ARTROSKOPIA

Artoskopiajest to wziernikowaniejamy stawowej za pomocą

specjalnej aparatury, która umożliwia obecnie nie tylko uzyskanie

obrazu wnętrza stawu i pobranie wycinków z tkanek stawowych, ale

również wykonanie drobnych zabiegów, np. usunięcia łąkotki lub

"wolnych ciał stawowych". Dzięki połączeniu artroskopii z

mikroskopem skenningowym można rozpoznawać niektóre choroby, np.

wywołane przez złogi kryształów w stawie. 7.3. ELEKTROMIOGRAFIA

Elektromiografia (EMG) jest to badanie czynności bioelektrycznej

mięśni. Za pomocą elektrod igłowych wkłuwanych do brzuśca

mięśnia, połączonych z aparaturą zapisującą na odpowiedniej

taśmie, uzyskuje się krzywą, której wychylenia, tzw. potencjały,

stanowią odzwierciedlenie czynności bioelektrycznej mięśni

znajdujących się w spoczynku i podczas ich skurczu. Z zapisu tego

wnioskuje się o pierwotnym bądź neurogennym uszkodzeniu mięśni.

Badanie jest przydatne w rozpoznawaniu różnicowym zapalenia

wielomięśniowego.

* * *

czĘść 3

METODY POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO

Rozdział 8

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE CHORÓB REUMATYCZNYCH

lrena Zimmermann-Górska

8.1. NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE (NLPZ)

NLPZ stanowią liczną grupę związków, pochodnych kwasów

karboksylowych i enolowych (tab. 8.1), o działaniu

przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym. Mechanizm

ich działaniajest bardzo złożony. Wywierają one wpływ na

przemianę kwasu arachidonowego poprzez hamowanie cyklooksygenazy

i - w mniejszym stopniu - lipooksygenazy. Działanie to pośrednio

wpływa na odpowiedź humoralną i komórkową. Powoduje ono również

wiele objawów niepożądanych, związanych m.in. z pozbawieniem

ustroju "barier ochronnych", utworzonych przez prostaglandyny w

obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego i dróg moczowych.

NLPZ hamują ponadto metabolizm granulocytów podczas fagocytozy

(zmniejszone uwalnianie wolnych rodników tlenowych, rodnika

hydroksylowego, enzymów lizosomalnych). 8.1.1. SALICYLANY

Najczęściej stosowanym związkiem jest syntetyczna pochodna kwasu

salicylowego - kwas acetylosalicylowy (Aspirin, Polopiryna) (ryc.

8.1). Niektóre preparaty zawierające kwas acetylosalicylowy

zestawiono w tab. 8.2. Lek podany doustnie jest wchłaniany w

obrębie żołądka i górnego odcinka jelita cienkiego w ciągu 2-4

h. Stopień wchłaniania jest zależny od rozpuszczalności

preparatu, pH na powierzchni błony śluzowej i wypełnienia

żołądka. Największe stężenie w surowicy następuje po 30 min od

podania; łatwo przenika do płynu stawowego. Działanie salicylanów

oprócz wpływu na prostaglandyny polega również na hamowaniu bólu

i wzrostu temperatury ciała poprzez podwzgórze. Zmniejszają one

także agregację płytek. Związki te stosuje się w leczeniu

gorączki reumatycznej, reumatoidalnego zapalenia stawów i

młodzieńczego zapalenia stawów, w dawce 3,0-6,0 dziennie. Związki

salicylu w małych dawkach są przeciwwskazane w leczeniu dny.

Objawy uboczne podczas leczenia salicylanami dotyczą głównie

przewodu pokarmowego. U 76% leczonych chorych dochodzi do

mikrokrwawienia z błony śluzowej żołądka, u ok. 40% chorych

powstają nadżerki, a u 16% wrzód trawienny. Duże dawki leków mogą

być ototoksyczne i wywoływać depresję. Obserwuje się również

spadek przepływu nerkowego, uszkodzenie wątroby, objawy

nietolerancji u chorych z atopią (niebezpieczeństwo wstrząsu!).

Salicylany są źle tolerowane przez chorych z antygenem HLA-B27.

U dzieci poniżej 12. r.ż. salicylany mogą wywołać zespół Reye'a

(encefalopatia i ciężkie uszkodzenie wątroby). 8.1.2. POCHODNE

KWASU OCTOWEGO , Diklofenak Stosowany w postaci wielu preparatów

(tab. 8.3). Lek podany doustnie wchłania się całkowicie z

przewodu pokarmowego i zostaje związany z albuminami osocza.

Największe stężenie w surowicy osiąga po 1,5-2 h, wydalany jest

w postaci metabolitów głównie przez nerki (60%) i z żółcią. Czas

półtrwania wynosi 5-6 h. Działanie diklofenaku polega głównie na

hamowaniu syntezy prostaglandyn. Hamuje aktywność obojętnej

proteazy granulocytów. Lek stosuje się głównie w leczeniu

reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia

stawów kręgosłupa, dny, a także w chorobie zwyrodnieniowej stawów

i w zapaleniach tkanek okołostawowych. Najczęściej stosowana

dawka to 100- 150 mg/h. 79

Objawy uboczne związane są głównie z działaniem na błonę śluzową

przewodu pokarmowego (u 40% chorych po okresie ok. 6 miesięcy

podawania diklofenaku). Częste są również bóle głowy, rzadko

dochodzi do uszkodzenia nerek lub wątroby. Lek może spowodować

napady dychawicy oskrzelowej, szczególnie u chorych uczulonych

na kwas salicylowy. Przeciwwskazaniem do leczenia

diklofenakiemjest niewydolność wątroby i nerek. Lek zwiększa

toksyczność metotreksatu. Indometacyna lndometacyna jest łatwo

wchłaniana z przewodu pokarmowego, największe stężenie następuje

w surowicy po ok. 45 min od podania. Prawie całkowicie-wiąże się

z białkami osocza. W płynie stawowym po 9 h osiąga stężenie takie

samo, jak w surowicy, może je przewyższać. Czas półtrwania wynosi

4 - 12 h. Wydalana jest przez nerki w postaci metabolitów, w

starszym wieku jej eliminacja z ustroju jest zmniejszona.

Działanie przeciwzapalne indometacyny polega głównie na hamowaniu

syntezy prostaglandyn i wpływie na aktywowane granulocyty

(zmniejszenie chemotaksji i fagocytozy). Jest ona oprócz

fenylbutazonu najsilniej działającym NLPZ. Stosuje się ją w

reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów

kręgosłupa, w napadach dny moczanowej, chorobie zwyrodnieniowej

stawów i zapaleniach tkanek okołostawowych, a także w początkowym

okresie tocznia rumieniowatego układowego o lekkim przebiegu.

Najczęściej podaje się dawki 100-200 mg/24 h. Objawy uboczne

podczas leczenia indometacyną dotyczą najczęściej ośrodkowego

układu nerwowego (bóle głowy, szum w uszach, nudności, senność)

i są one wówczas zależne od dawki. Niezależne od dawki leku są

natomiast objawy ze strony przewodu pokarmowego (bóle brzucha,

utrata łaknięnia, owrzodzenia błony śluzowej, krwawienia).

Owrzodzenia powstające w obrębie błony śluzowej jelita cienkiego

są prawdopodobnie związane z wydzielaniem indometacyny z żółcią.

Rzadziej dochodzi do zmian w układzie krwiotwórczym. Lek może

powodować zmiany u płodu (m.in. nadciśnienie płucne); jest

również nefrotoksyczny (obniżenie przepływu nerkowego).

Przeciwwskazaniem do stosowania indometacyny oprócz innych,

wspólnych dla wszystkich NLPZ objawów, są ciężkie choroby

psychiczne, padaczka i parkinsonizm. 8.1.3. POCHODNE KWASU

PROPIONOWEGO Ibuprofen Preparaty zestawiono w tab. 8.3.

Ibuprofen jest szybko wchłaniany, największe stężenie w surowicy

osiąga po 1 -2 h, w płynie stawowym po 2-3 h. W 90% wiąże się z

albuminami osocza, czas półtrwania wynosi ok. 2,5 h, jest

metabolizowany w wątrobie i wydalany przez nerki. Działa głównie

poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn. Stosowany jest w dawkach

1600-2400 mg/24 h w zapalnych chorobach stawów, chorobie

zwyrodnieniowej i w zapaleniach tkanek okołostawowych. Objawy

uboczne dotyczą głównie przewodu pokarmowego, może dojść do

uszkodzenia szpiku, odczynów uczuleniowych (zmiany skórne, napady

dychawicy oskrzelowej), zdarzają się bóle głowy, senność; jałowe

zapalenie opon mózgowych, zaburzenia widzenia, uszkodzenie nerek

i wątroby. Ibuprofenu nie należy kojarzyć z pochodnymi kumaryny.

Naproksen Preparaty zestawiono w tab. 8.3. Jest szybko i

całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego, także przez błonę

śluzową odbytnicy. Największe stężenie w surowicy osiąga po 1 -4

h, okres półtrwania wynosi 13 h. Wiąże się silnie i prawie

całkowicie z białkami osocza, w 90% jest wydalany przez nerki.

Działanie zależy głównie od wpływu na wytwarzanie prostaglandyn

oraz na czynność granulocytów. Stosowany jest w zapalnych

chorobach stawów, w chorobie zwyrodnieniowej i w zapaleniach

tkanek okołostawowych. Naproksen stosuje się najczęściej w dawce

500 mg w odstępach 12 h. Sól sodowa naproksenu Apranax ma

korzystne działanie w zapaleniach ścięgien, kaletek i w zespołach

bólowych związanych z urazem tkanek okołostawowych. Naproksen

jest dobrze tolerowany, objawy uboczne podczas leczenia związane

są głównie z działaniem na błonę śluzową przewodu pokarmowego,

rzadziej dotyczą ośrodkowego układu nerwowego. Czasem występuje

wysypka skórna, uszkodzenie wątroby lub nerek. Podawanie leku w

trzecim trymestrze ciąży może powodować nadciśnienie phzcne u

płodu. Ketoprofen Preparaty zestawiono w tab. 8.3. Ketoprofen

jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego, największe

stężenie w surowicy osiąga po upływie 1 -2 h od podania drogą

doustną i po 40 min od podania drogą doodbytniczą. Czas

półtrwania wynosi 1,5-2 h. Łatwo przenika przez bariery ustrojowe

- po 15 min od podania domięśniowego stwierdza się jego obecność

w płynie mózgowo-rdzeniowym i w płynie stawowym. Wiąże się w

wysokim stopniu z białkami osocza, jest wydalany w postaci

metabolitów głównie przez nerki. Lek działa głównie poprzez wpływ

na syntezę prostaglandyn i czynność granulocytów. Stosowany jest

w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu

stawów kręgosłupa, zmianach zwyrodnieniowych stawów i zapaleniach

tkanek okołostawowych. Dawka dobowa powinna wynosić 200-300 mg.

Niepożądane objawy podczas leczenia ketoprofenem związane są z

jego działaniem na błonę śluzową przewodu pokarmowego, mogą

występować napady dychawicy oskrzelowej. Przeciwwskazaniem do

stosowania leku jest ciąża (pierwszy trymestr), choroba wrzodowa

żołądka i dwunastnicy, skaza krwotoczna , dychawica oskrzelowa

oraz ciężka niewydolność nerek i wątroby. Ketoprofen może nasilać

działanie alkoholu, glikokortykosteroidów, doustnych leków

przeciwcukrzycowych, pochodnych hydantoiny, osłabia natomiast

wpływ spironolaktonu. Pochodne kwasu antranilowego Praparaty

zestawiono w tab. 8.3. Dawki dzienne preparatów kwasu

mefenamowego wynoszą 750- 1500 mg, kwasu flufenamowego 300-600

mg, kwasu meklofamowego 200-400 mg. Omawiane związki wchłaniają

się prawie całkowicie z przewodu pokarmowego i wiążą się z

albuminami. Wydalane są głównie przez nerki. Ich działanie polega

na hamowaniu syntezy prostaglandyn, stosowane są w reumatoidalnym

zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa,

chorobie zwyrodnieniowej. Najczęstsze objawy uboczne podczas

stosowania pochodnych kwasu an 83

tranilowego to biegunka (u 15-25% chorych) i wysypka (16%).

Długotrwałe stosowanie kwasu mefenamowego może spowodować

niedokrwistość hemolityczną, uszkodzenie nerek i padaczkę. 8.1.4.

POCHODNE PIRAZOLU Fenylbutazan

Preparaty zestawiono w tab. 8.4.

Fenylbutazon prawie całkowicie i szybko wchłania się z przewodu

pokarmowego, największe stężenie w surowicy osiąga po ok. 2 h od

podania. Okres półtrwania wynosi ok. 80 h. Wiąże się prawie

całkowicie z białkami osocza, do płynu stawowego przechodzi

częściowo osiągając 55-80% stężenia w surowicy. Zdolność

metabolizowania fenylbutazonu uwarunkowana jest genetycznie.

Metabolity w ok. 70% wydalane są przez nerki, w 20% z kałem.

Działanie przeciwzapalne leku związane jest głównie z hamowaniem

cyklooksygenazy, są również dowody, że działa onjako zmiatacz

rodników nadtlenkowych (pseudodyzmutaza nadtlenków). Fenylbutazon

hamuje również chemotaksję granulocytów obojętnochłonnych i

opóźnia proces kostnienia tkanek w zesztywniającym zapaleniu

stawów kręgosłupa. Jego działanie przeciwbólowe wiąże się

częściowo z wpływem na prostaglandyny, a częściowo z

oddziaływaniem na ośrodkowy układ nerwowy. Fenylbutazon ma w

reumatologii zastosowanie ograniczone ze względu na możliwość

powodowania ciężkich objawów ubocznych. Nie nadaje się do

długotrwałego podawania, jest jednak przydatny w ostrych zmianach

zapalnych. Najczęściej stosuje się go w okresach zaostrzeń

zesztywniającego zapalenia stawów kręgoshzpa w dawce 200-400

mg/24 h w napadach dny, a także w rumieniu guzowatym w większych

dawkach (600 mg) przez krótki okres. Często wykorzystuje się

również przeciwbólowe działanie leku w dyskopatiach. Objawy

uboczne dotyczą głównie przewodu pokarmowego (44%), u ok. 30%

chorych dochodzi do uszkodzenia układu krwiotwórczego

(małopłytkowość, leukopenia, niedokrwistość aplastyczna). Zmiany

skórne, wysypka, zespół Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie

skóry występują u ok. 14%. Nieco rzadziej obserwuje się objawy

ze strony ośrodkowego układu nerwowego i wątroby, a także układu

krążenia i nerek. Do powikłań dochodzi częściej w starszym wieku

niż u osób młodych, objawy związane z przewodem pokarmowym

dominują u mężczyzn, zmiany skórne występują głównie u kobiet.

Fenylbutazonu nie należy podawać równocześnie z pochodnymi

kumaryny (zmniejsza stężenie trombiny) i z salicylanami (wzrost

stężenia kwasu moczowego), sulfonamidami i barbituranami

(zwiększenie siły ich działania).

8.1.5. POCHODNE BENZOTIAZYNY Piroksykam

Preparaty zestawiono w tab. 8.4.

Piroksykam łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego, największe

stężenie w surowicy osiąga po ok. 2 h, w 99% wiąże się z białkami

osocza. Czas półtrwania wynosi 30-86 h. Słabo przenika do płynu

stawowego (40% stężenia w surowicy). Działanie dotyczy głównie

przemiany kwasu arachidonowego, silnie hamuje tworzenie

nadtlenków przez aktywowane granulocyty obojętnochłonne.

Piroksykam jest stosowany w reumatoidalnym zapaleniu stawów,

zesztywniającym zapaleniu stawów kręgoshzpa, dnie, zmianach

zapalnych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. Najczęściej

stosuje się dawkę 20 mg/24 h jednorazowo, można zwiększyć ją do

30 mg. Objawy uboczne są zależne od dawki, dotyczą najczęściej

przewodu pokarmowego, rzadziej ośrodkowego układu nerwowego. Może

pojawić się niedokrwistość aplastyczna, skórne odczyny

alergiczne, uszkodzenie wątroby. Przeciwwskazaniem do podawania

piroksykamu jest choroba wrzodowa, marskość wątroby, zapalenie

nerek. 8.2. LEKI MODYFIKUJĄCE PROCES ZAPALNY (LMPZ) Leki

modyiikujące proces zapalny w chorobach reumatycznych to sole

złota, związki przeciwzimnicze, sulfasalazyna i D-penicylamina.

Ostatnio niektórzy autorzy zaliczają do nich również metotreksat.

LMPZ mogą nie tylko wywierać działanie przeciwzapalne, ale

równocześnie hamować postęp zmian destrukcyjnych w stawach. Ich

skuteczność można ocenić dopiero po kilku tygodniach, a nawet

miesiącach leczenia; nie mają one bezpośredniego wpływu na ból

i wymagają równoczesnego podawania niesteroidowych leków

przeciwzapalnych. Sole złota W Polsce dostępne są obecnie dwa

preparaty złota: sól złotawa 1-tioglikozy w postaci oleistej o

nazwie Solganal B oleosum (Schering) oraz sól sodowa kwasu

aurotiojabłkowego w roztworze wodnym jako preparat Tauredon (Byk

Gulden) (ryc. 8.2). W niektórych krajach stosuje się także

preparat podawany doustnie - Auranofin. Mechanizm działania

związków złota nie jest dokładnie poznany. Wiadomo, że wywierają

one wpływ na wiele zjawisk zachodzących w procesie zapalnym. Po

pozajelitowym podaniu preparatu złota, ok. 80% związku łączy się

z białkami osocza, głównie z albuminami, poprzez silne wiązanie

z grupą sulfhydrylową. Po domięśniowym podaniu dawki 50 mg soli

złota w roztworze wodnym, stężenie w surowicy osiąga po 2 h 7-9

g/ml, w ciągu następnych 7 dni stężenie to zmniejsza się do 3

ggJml. Stosowanie leku w odstępach 1 tygodnia pozwala na

uzyskanie równomiernego stężenia 1 -6 g w zależności od dawek.

W płynie stawowym stężenie odpowiadające stwierdzanemu w surowicy

następuje po ok. 4 h po podaniu leku. Większość podawanych

pozajelitowo soli złotajest wydalana przez nerki (70%), reszta

z kałem. Wskazaniem do zastosowania złota jest aktywne

reumatoidalne zapalenie stawów u osób dorosłych, młodzieńcze

przewlekłe zapalenie stawów o początku wielostawowym, łuszczycowe

zapalenie stawów. Nie udało się dotąd znaleźć metody, która

pozwalałaby na przewidywanie skuteczności soli złota u

poszczególnych chorych. Remisję po leczeniu solami złota uzyskuje

się u ok. 30% chorych. W rozdz. 12.1. podano szczegółowo zasady

stosowania preparatów złota u chorych na reumatoidalne zapalenie

stawów. Leki przeciwzimnicze Leki te należą do pochodnych

chinoliny. Najczęściej stosuje się chlorochinę (ryc. 8.2) w

postaci preparatu Arechin (Polfa) w tabletkach po 250 mg. Podane

doustnie związki te są szybko, prawie całkowicie wchłaniane,

silnie wiążą się z białkami osocza. Po kilku tygodniach leczenia

ustala się ich stężenie w surowicy. Chlorochina jest selektywnie

wychwytywana przez tkanki - wiąże się z tkanką wątroby, płuc,

nerek, serca i mięśni oraz z krwinkami białymi, czerwonymi i z

płytkami. Ma także zdolność wiązania się z tkańkami oka,

szczególnie zawierającymi melaninę (siatkówka, tęczówka). Około

70% chlorochiny jest wydalane z moczem w nie zmienionej postaci,

reszta w postaci metabolitów także głównie przez nerki. Mechanizm

działania chlorochiny i hydroksychlorochiny nie jest całkowicie

poznany. Chlorochinę stosuje się w reumatoidalnym zapaleniu

stawów i w toczniu układowym o łagodnym przebiegu. Zasady jej

podawania omówiono w rozdziale 12.1. D-penicylamina Chlorowodorek

D-3-merkaptowaliny (ryc. 8.2) jest metabolitem penicyliny.

Zasadniczy mechanizm działania leku to chelatowanie miedzi i

innych metali, które wiążą się z grupą SH. Usuwanie nadmiaru

miedzi z ustroju, a także powstawanie wielkocząsteczkowego

kompleksu miedź-D-penicylamina, który ma aktywność dyzmutazy

nadtlenków, mogą thzmaczyć działanie przeciwzapalne w

reumatoidainym zapaleniu stawów. Wchłonięciu ulega tylko połowa

podanej dawki. Po zastosowaniu 750 mg leku, stężenie w surowicy

wynosi 2,7-6,9 pg/ml. Około 80% wiąże się z białkami surowicy.

Większa część podanej dawki jest szybko wydalana przez nerki,

reszta jest stopniowo metabolizowana. D-penicylamina stosowana

jest główne w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów,

twardziny układowej i młodzieńczego przewlekłego zapalenia

stawów. Szczegółowo omówiono zasady jej podawania w rozdziale

12.1. Salazosulfapirydyna Kwaśny związek azowy kwasu 5-

aminosalicylowego i sulfapirydyny (ryc. 8.2). Stosowane w Polsce

preparaty to: Sulfasalazin (KRKA), tabletki po 500 mg, także w

postaci EN, rozpuszczającej się w jelicie cienkim oraz

Salazopyrin (Pharmacia), tabletki EN i czopki po 500 mg. Po

podaniu doustnych tabletek EN, lek jest w ok. 30% wchłaniany w

górnym odcinku przewodu pokarmowego, ale wraca z żółcią dojelita,

przez co ok. 80-90% nie zmienionego związku przechodzi do jelita

grubego. Tam następuje częściowe jego rozbicie przez enzymy

bakteryjne na tworzące go składowe. Absorbowane są całe

częsteczki i metabolity: kwas 5-aminosalicylowy (w ok. 30%) i

sulfapirydyna (większość). Wszystkie te związki przechodzą do

płynu stawowego, osiągając tam stężenie podobne do stwierdzanego

w surowicy lub większe. Mechanizm działania salazosulfapirydyny

nie jest w pełni poznany. Wykazuje ona działanie przeciwzapalne

i przeciwbakteryjne, ma wpływ na czynność granulocytów

obojętnochłonnych i limfocytów; hamuje syntezę prostaglandyn i

leukotrienów. Salazosulfapirydynę stosuje się głównie w

reumatoidalnym zapaleniu stawów, w zesztywniającym zapaleniu

stawów kręgosłupa, w, młodzieńczym przewlekłym zapaleniu stawów,

artropatii łuszczycowej, a także w reaktywnych zapaleniach

stawów. Zasady leczenia omówiono w rozdziale 12.1. Kaptopryl

Swoisty, kompetycyjny inhibitor enzymu katalizującego reakcję

przemiany angiotensyny II.

Stosowany jako preparat Capoten tabletki po 25, 50 i 100 mg. Po

doustnym podaniu wchłania się szybko, osiągając,największe

stężenie w surowicy po ok. 1 h. 25-30% leku wiąże się z białkami

osocza. Około 75% wydala się z moczem. Podstawowe działanie

kaptoprylu polega na zahamowaniu układu renina-angiotensyna-

aldosteron poprzez blokowanie przemiany angiotensyny I w II i

obniżeniu ciśnienia tętniczego. Aktywna grupa SH powoduje, że

objawy uboczne związane ze stosowaniem leku są podobne do skutków

działania D-penicylaminy -jest on więc oceniany obecniejako

potencjalny lek modyfikujący proces zapalny w reumatoidalnym

zapaleniu stawów i w twardzinie układowej. Podobny związek -

Enalapril, nie wykazuje takiego działania, gdyż nie zawiera grup

SH. 8.3. GLIKOKORTYKOSTEROtDY Podstawową strukturę

glikokortykosteroidów (GKS) stanowi "szkielet" złożony z 17

atomów węgla, do którego w pozycji 17 przyłączony jest łańcuch

zawierający dwa dodatkowe atomy węgla. Kortyzol (hydrokortyzon),

naturalny GKS wytwarzany przez nadnercza, w pozycji 17 zawiera

równocześnie grupę hydroksylową. Jego analogi są syntetyzowane

tak, aby uzyskać możliwie silne działanie przeciwzapalne przy jak

najsłabszym wpływie na gospodarkę mineralną. Różnice w budowie

chemicznej najczęściej stosowanych GKS przedstawiono na ryc. 8.3.

Preparaty zestawiono w tab. 8.5. HVDROKORTYZON GKS podane

doustnie są wchłaniane w górnym odcinku jelita czczego,

największe stężenie w surowicy następuje po 30 min do 2 h.

Preparaty podawane dostawowo przechodzą do krążenia wolniej. Czas

półtrwania różni się znacznie w zależności od budowy (tab. 8.6).

W osoczu GKS łączą się z transkortyną (a-glubulina), a po jej

wysyceniu z albuminami. Łatwo przechodzą do tkanek,

metabolizowane są w wątrobie i wydalane przez nerki. GKS wnikają

do komórki na drodze dyfuzji i łączą się ze swoistym receptorem

w cytoplazmie, a następnie przenoszone są do jądra komórkowego.

Nie znany dotąd mechanizm prowadzi do transkrypcji swoistego

mRNA. Następuje wytwarzanie polipeptydu, któryjest odpowiedzialny

za aktywność biologiczną GKS. Ich działanie przeciwzapalne i

immunosupresyjne sprowadza się do wpływu na komórki uczestniczące

w zapaleniu. Wzrasta liczba granulocytów obojętnochłonnych we

krwi obwodowej, a zmniejsza się w miejscach zapalenia (powoduje

to spadek odporności na zakażenia). Obniżeniu ulega liczba

monocytów, ich funkcja, m.in. zdolność do prezentacji antygenu,

jest upośledzona. Zmniejsza się liczba granulocytów kwaso- i

zasadochłonnych we krwi obwodowej. Zmniejsza się również liczba

limfocytów B i T, następuje upośledzenie ich funkcji. Ważnym

elementem działania GKS jest hamowanie fosfolipazy A2 (poprzez

stymulację makrokortyny). GKS drogą doustną lub dożylną stosuje

się w leczeniu tocznia układowego, zapalenia wielo- i skórno-

mięśniowego, zapaleń naczyń powodujących martwicę, zespołu

Sjógrena, mieszanej choroby tkanki łącznej, w polimialgii

reumatycznej, w przebiegu rzutów gorączki reumatycznej z zajęciem

serca. Leki te stosowane są również w niektórych przypadkach

reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia

stawów kręgosłupa i młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów.

Dostawowo GKS podaje się w reumatoidalnym zapaleniu stawów i w

innych chorobach zapalnych stawów z wysiękiem, z wyjątkiem zmian

zapalnych spowodowanych zakażeniem. Nie wszyscy autorzy są zgodni

co do celowości wykonywania wstrzyknięć dostawowych GKS w

napadach dny moczanowej. W leczeniu ogólnym GKS unika się

preparatów wywierających silny wpływ na oś nadnerczowo-

przysadkową (betametazon, deksametazon), a także kortyzolu i

kortyzonu. Najczęściej stosuje się prednizon i prednizolon oraz

metylprednizolon. Charakterystyka niektórych preparatów

glikokortykosteroidów

Opracowano różne systemy podawania tych leków:

I. Codzienne leczenie dużymi dawkami (od 1 mg/kg/24 h)

Prednisonu. Lek należy podawać w jednorazowej dawce, w godzinach

rannych (zgodnie z dobowym rytmem wydzielania kortyzolu). 2.

Leczenie pulsacyjne zwykle polega na podawaniu dożylnie

metylprednizolonu w dawce 0,5- 1,0 g jednorazowo lub przez 3

kolejne dni, łącznie z 50 ml 5% dekstrozy w roztworze wodnym, w

postaci wlewu kroplowego (bezpośrednie, szybkie wstrzyknięcie

leku dożylnie może spowodować nagły zgon). Dawkę można powtórzyć

po upływie 3-4 tygodni. 3. Leczenie długotrwałe małymi dawkami,

zwykle stosowanejako podtrzymujące efekt uzyskany podczas

podawania większych dawek, polega na stosowaniu prednizonu w

dawce do 25 mg/24 h. 4. Leczenie "alternatywne" oznacza podawanie

GKS w odstępach 48 h wjednorazowej, rannej dawce, co zmniejsza

hamowanie osi nadnerczowo-przysadkowej.Podczas przewlekłego

leczenia, zmiana systemu podawania leku z codziennego na

alternatywny musi być wprowadzana stopniowo. Dostawowe podawanie

GKS nie powinno przekraczać liczby 3 wstrzyknięć do jednego stawu

w odstępach przynajmniej 6 tygodni, z zachowaniem dawki

odpowiedniej do wielkości stawu. Należy pamiętać, że GKS mogą

wywołać zapalenie stawu jako substancja krystaliczna.

Przeciwwskazaniem do podawania GKS jest uczulenie na tę grupę

związków, niewydolność nerek, choroba wrzodowa, zakażenia

bakteryjne, wirusowe i grzybicze, uogólniona osteoporoza,

zaburzenia psychiczne (z wyjątkiem zaburzeń w przebiegu tocznia

układowego), jaskra. Względne przeciwwskazanie stanowi choroba

wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i niewydolność

krążenia. Objawy uboczne podczas leczenia GKS to ostre reakcje

nadwrażliwości na lek, podczas długotrwałego podawania dochodzi

do objawów "hiperkortycyzmu" - "kark bawoli", twarz księżycowata,

trądzik, rozstępy skórne, nadmierny przyrost masy ciała.

Następuje wzrost sodu i spadek potasu w surowicy oraz

hiperglikemia. Dochodzi do takich objawów, jak osteoporoza,

martwice aseptyczne, zahamowanie wzrostu kości, zanik mięśni,

zaćma, jaskra, objawy ze strony przewodu pokarmowego,

neuropsychiatryczne, skłonność do zakażeń, wirylizacja. GKS u

zwierząt są teratogenne, należy unikać ich podawania podczas

ciąży z wyjątkiem tocznia układowego, w przebiegu którego u matek

leczonych przewlekle GKS należy zwiększyć ich dawkę (p. rozdz.

12.3). Chorym leczonym GKS należy zalecać stosowanie diety

bezsolnej i unikanie nadmiaru płynów. 8.4. LEKI IMMUNOSUPRESYJNE

Działanie tej grupy leków polega na interferencji z biosyntezą

związków potrzebnych do wzrostu i podziahz komórek. W leczeniu

chorób reumatycznych wykorzystuje się ich zdolność do hamowania

produkcji autoprzeciwciał, limfoproliferacji oraz wpływ na

komórki uczestniczące w zapaleniu. 92

8.4.1. ANTYMETABOLITY

Azatiopryna (analog adeniny i hipoksantyny)

Stosowana jest w postaci preparatu Azathioprine (Vis, Polska) w

tabletkach po 50 mg oraz Imuran (Burroughs Wellcome) w tabletkach

po 50 mg lub ampułkach do wstrzyknięć dożylnych po 50 mg.

Azatiopryna podana doustnie wchłania się prawie całkowicie z

przewodu pokarmowego, największe stężenie we krwi obserwuje się

po 2 h. Czas półtrwania wynosi ok. 1 h. Mechanizm działania

azatiopryny nie jest w pełni poznany, wiąźe się on głównie z

hamowaniem syntezy DNA i podziahz komórkowego. Imidazolowa część

cząsteczki blokuje ponadto aktywne grupy enzymów, przez co może

maskować ich determinanty antygenowe. Azatiopryna hamuje wiele

funkcji limfocytów w zakresie odporności komórkowej i humoralnej.

Lek stosuje się najczęściej w reumatoidalnym zapaleniu stawów i

w toczniu układowym, w dawce 2-2,5 mg/kg/24 h nawet przez kilka

lat, zwykle w skojarzeniu z GKS. Azatiopryna może być przydatna

także w leczeniu zapalenia wieloi skórno-mięśniowego. Jest ona

przeważnie dobrze tolerowana. Do najważniejszych objawów

ubocznych należy uszkodzenie układu krwiotwórczego, szczególnie

białokrwinkowego. Leukopenia móże wystąpić dopiero po długim

okresie leczenia. Częste są objawy ze strony przewodu pokarmowego

- nudności, wymioty, biegunki, choroba wrzodowa, zapalenie

trzustki. Nie ma dotychczas pewnych danych dotyczących możliwości

zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworów złośliwych u chorych

leczonych azatiopryną w dawkach "przeciwzapalnych". Metotreksat

Jest antymetabolitem kwasu foliowego, jego działanie uniemożliwia

syntezę pirymidyny, podstawowej dla syntezy DNA. Hamuje także

syntezę puryn de novo. Stosowany jest jako preparat Methotrexate

w tabletkach po 2,5 mg. Podany doustnie jest prawie całkowicie

wchłaniany przy dawce poniżej 30 mg/mz, zwiększenie dawki

nieznacznie tylko zwiększa wchłanianie. Wydalany jest głównie

przez nerki. 50-70% metotreksatu wiąże się z albuminami osocza.

Lek stosuje się w reumatoidalnym zapaleniu stawów, u chorych, u

których nie uzyskano poprawy po leczeniu związkami

przeciwzapalnymi niesteroidowymi i modyfikującymi proces zapalny.

Dyskutuje się celowość wczesnego leczenia metotreksatem i

zaliczenia go do leków "drugiej linii". Przeprowadzane są również

próby podawania leku u chorych na twardzinę układową.

Przeciwwskazaniem do leczenia metotreksatem jest ciąża,

niewydolność nerek, alkoholizm, przewlekłe choroby wątroby,

leukopenia, trombocytopenia, współistniejące zakażenia, niedobór

kwasu foliowego. Chorych w okresie rozrodczym należy poinformować

o wybitnie teratogennym działaniu leku. Podczas leczenia należy

przynajmniej raz w miesiącu kontrolować skład morfologiczny krwi,

liczbę płytek, stężenie kreatyniny, w odstępach 1 - 3 miesięcy

oznaczać bilirubinę, odczyn tymolowy i aminotransferazy. Wzrost

stężenia aminotransferazjest wskazaniem do przerwania leczenia

na 1-3 tygodni. Leczenie należy również przerwać, jeżeli wystąpią

objawy niewydolności nerek, spadek liczby krwinek białych,

płytek, dstre zakażenia. Wskazaniem do okresowej przerwy w

leczeniu są operacje. W razie pojawienia się ostrych objawów ze

strony płuc należy lek odstawić. Istniejąca wcześniej choroba

płuc może stanowić ryzyko tego powikłania. Znaczna otyłość i

cukrzyca insulinozależna stwarzają zwiększone ryzyko uszkodzenia

wątroby przez lek. Częstym objawem ubocznym podczas leczenia są

owrzodzenia jamy ustnej. Niektóre leki - głównie salicylany,

fenylbutazon, sulfonamidy, antybiotyki wypierają metotreksat z

połączeń z białkami - wzrasta wówczas stężenie wolnego związku

w osoczu. Niektóre z tych leków hamują ponadto wydalanie

metotreksatu przez nerki. 8.4.2 LEKI ALKILUJĄCE Cyklofosfamid

Stosowany jest jako preparat Endoxan w postaci drażetek 50 mg,

fiolek 100, 200, 500 i 1000 mg (sucha substancja). Z przewodu

pokarmowego wchłania się prawie całkowicie, największe stężenie

we krwi osiąga po 1 h, okres półtrwania wynosi 6,5 h. Jego

metabolity wiążą się z białkami osocza. Wydalany jest przez

nerki. Mechanizm działania polega głównie na wiązaniu się z

kwasami nukleinowymi i uszkadzaniu ich funkcji. Pod jego wpływem

spada liczba limfocytów T i B oraz stężenie immunoglobulin w

surowicy, dochodzi do supresji odpowiedzi komórkowej i

humoralnej. Cyklofosfamid stosuje się w reumatoidalnym zapaleniu

stawów o dużej aktywności, szczególnie z objawami zapalenia

naczyń. Lek stosuje się również w toczniu układowym zwłaszcza z

objawami rozlanego, rozplemowego zapalenia kłębuszków nerkowych

lub zmian w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, związanych z

zapaleniem naczyń. Cyklofosfamid jest lekiem z wyboru w

ziarniniaku Wegenera i guzkowym zapaleniu tętnic. Dawkowanie i

droga podania zależne są od postaci choroby. Dustnie stosuje się

dawkę 1 -3 mg/kg/24 h. Lek jest lepiej tolerowany we

wstrzyknięciach dożylnych, w dawkach 100-200 mg/24 h. Można go

stosować metodą pulsacyjną w dawce 0,5- 1,0 g/m2 powierzchni

ciała we wlewie kroplowym' trwającym przynajmniej 1 h. Jako

rozpuszczalnika używa się fizjologicznego roztworu chlorku

sodowego. Po podaniu należy spowodować zwiększoną diurezę

(zwiększona podaż płynów). Dawki można powtarzać w odstępach od

3 tygodni do 3 miesięcy. Cyklofosfamid może wywoływać wiele

objawów niepożądanych - uszkadza układ krwiotwórczy, zwiększa

podatność na zakażenia, powoduje nudności; wymioty i biegunkę,

często jest przyczyną znacznego wypadania włosów. Wywołuje

azoospermię i oligospermię, u ok. połowy leczonych kobiet

powoduje brak miesiączki. Zwiększa ryzyko wystąpienia białaczki

i chłoniaków złośliwych. Częstym powikłaniem jest zapalenie

pęcherza moczowego, które może prowadzić do jego zwłóknienia i

zmian nowotworowych. Zapobieganie temu powikłaniu polega przy

leczeniu doustnym na podawaniu leku w godzinach rannych, a przy

każdym systemie leczenia na zwiększaniu diurezy. 94

8.5. KOLCHICYNA

Alkaloid, pochodna tropolanów (niebenzenoidowe związki

aromatyczne), otrzymywany z wyciągów z zimowita jesiennego

(Colchicum autumnale), stosowany w postaci preparatu Colchicum

dispert (Kali-Chemie). Jest łatwo wchłaniany z przewodu

pokarmowego, po podaniu doustnym największe stężenie w surowicy

osiąga po 30 min-2 h. Szybko przenika do komórek, szczególnie do

leukocytów krwi obwodowej. Nie wiadomo dotychczas, czy jest

metabolizowany w ustroju. Kolchicyna wydalana jest częściowo z

żółcią, częściowo przez nerki. Mechanizm działania kolchicyny nie

jest całkowicie poznany. Zasady stosowania leku w dnie moczanowej

opisano w rozdziale 16.1. Przeciwwskazaniem do leczenia

kolchicyną jest ciąża i okres karmienia, ciężka niewydolność

wątroby i nerek. Lek należy stosować ostrożnie u chorych z

chorobą wrzodową. Objawy uboczne podczas doustnego podawania leku

dotyczą głównie przewodu pokarmowego - są to: bóle brzucha,

biegunka, wymioty (do 80% chorych!). Przy leczeniu długotrwałym

grozi uszkodzenie szpiku, zapalenie nerwów obwodowych, utrata

włosów, zaburzenia miesiączkowania, oligo- i azoospermia.

Zdarzają się alergiczne odczyny skórne. Lekjest silnie toksyczny

ijuż wjednorazowej dawce 8 mg może doprowadzić do zgonu przez

porażenie ośrodka oddechowego. 8.6. LEKI ZMNIEJSZAJĄCE STĘŻENIE

KWASU MOCZOWEGO W USTROJU Allopurynol Jest to inhibitor oksydazy

ksantynowej. Związek wytwarzany jest przez wiele firm

farmaceutycznych - stosowanych jest ponad 30 jego preparatów. W

Polsce najczęściej podaje się Milurit (Egyt) lub Zyloric

(Wellcome) w tabletkach po 100 i po 300 mg. Lek jest łatwo

wchłaniany z przewodu pokarmowego, największe stężenie w surowicy

osiąga po 2-3 h, nie wiąże się z białkami. Około 76% związku jest

wydalane przez nerki w postaci metabolitu. Hamując oksydazę

ksantynową allopurynol zwiększa wydalanie hipoksantyny i ksantyny

z moczem, a także prawdopodobnie hamuje syntezę puryn de novo.

Wskazaniem do stosowania leku jest dna moczanowa z utrzymującą

się stale hiperurykemią. Może on być podawany w niewydolności

nerek i u chorych z kamicą nerkową. Najczęściej stosuje się dawkę

300 mg/24 h, jednorazowo, można ją zwiększyć do 600, wyjątkowo

do 1000 mg. Podczas leczenia mogą wystąpić napady dny. Przy

obniżonym klirensie kreatyniny dawkę należy zmniejszyć.

Przerwanie leczenia po długim okresie podawania leku może

spowodować nagły wzrost stężenia kwasu moczowego. Allopurynolu

nie należy stosować bezpośrednio po napadzie dny - wskazana jest

przerwa ok. 4 tygodni. Najczęstszym objawem ubocznym jest

wysypka, rzadziej biegunka, bóle brzucha, nudności, gorączka

polekowa, uszkodzenie szpiku i wątroby. 95

8.6.1. LEKI MOCZANOPĘDNE

Probenecyd W Polsce stosowany najczęściej jako preparat Benemid

(Lek) w postaci tabletek po 500 mg. Probenecyd jest szybko i

całkowicie resorbowany z przewodu pokarmowego, osiąga największe

stężenie po 1 -5 h. W 80-90% jest wiązany z albuminami osocza,

wydalany przez nerki głównie w postaci metabolitów. Działa przez

hamówanie resorpcji zwrotnej moczanów w kanalikach nerkowych.

Probenecyd podaje się w dawce 1,0 g dziennie, rozłożonej na dwie

porcje. Jego skuteczność jest mniejsza przy zaburzeniach

czynności nerek, gdyż mechanizm działania polega na hamowaniu

resorpcji zwrotnej moczanów w kanalikach nerkowych. Objawy

uboczne to możliwość powstawania kamieni moczanowych w drogach

moczowych, szczególnie na początku leczenia - należy wówczas

zwiększyć ilość podawanych płynów i dołączyć leki alkalizujące

mocz. U ok. 5% chorych występuje wysypka, u 8% zaburzenia ze

strony przewodu pokarmowego. Wyjątkowo obserwowano objawy zespołu

nerczycowego, niewydolność wątroby i niedokrwistość aplastyczną.

Przeciwwskazaniem jest niewydolność nerek, ostrożnie należy

stosować lek w chorobie wrzodowej. Nie należy go podawać

bezpośrednio po napadzie dny, lecz dopiero po upływie 3-4

tygodni. Probenecyd może nasilać działanie środków

przeciwzakrzepowych z grupy pochodnych kumaryny oraz toksyczne

działanie metotreksatu. 8.7. LEKI STOSOWANE W LECZENIU

OSTEOPOROZY Kalcytonina Hormon syntetyzowany przez komórki C

gruczołu tarczowego. Hamuje aktywność osteoklastów przez co

dochodzi do zahamowania osteolizy i zmniejszenia ucieczki wapnia

z tkanki kostnej. Są również dowody aktywacji osteoblastów przez

kalcytoninę orazjej działania przeciwbólowego. Lek stosuje się

obecnie najczęściej w postaci syntetycznej kalcytoniny łososiowej

jako preparat Miacalcic (Sandoz) w ampułkach zawierających 50 lub

100 mg j.m. w ml lub fiolkach po 200 j.m., a także w aerozolu

donosowym. 8.8. LECZENIE W OKRESIE CIĄŻY I KARMIENIA

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) działając hamująco na

syntezę prostaglandyn wywierają niekorzystny wpływ na rozwój

płodu. Podawanie ich należy ograniczać podczas ciąży, a w

ostatnim miesiącu w miarę możliwości całkowicie wstrzymać. 96

Szczególnej ostrożności wymąga leczenie salicylanami i

indometacyną. Salicylany powodują zmniejszenie masy urodzeniowej,

przedłużenie okresu ciąży, krwotoki okołoporodowe, niedokrwistość

u matki i nadciśnienie płucne u płodu. Indometacyna szczególnie

silnie działa na układ krążenia płodu, prowadząc do jego

niedotlenienia, powiększenia serca i nadciśnienia płucnego.

Prawdopodobnie może działać teratogennie. Pochodne pirazolu nie

powinny być stosowane ze względu na znaczną toksyczność. NPLZjako

słabe kwasy nie osiągają dużego stężenia w pokarmie i niektóre

z nich można stosować w okresie karmienia. Leki modyfikujące

proces zapalny (LMPZ). Sole złota, jeżeli kuracja została

rozpoczęta przed okresem ciąży i jest skuteczna, można w tych

przypadkach nadal podawać nie zwiększając dawek. Chlorochina może

spowodować utratę wzroku i słuchu u dziecka, natomiast D-

penicylamina uszkadza nerki i układ krwiotwórczy. Najwłaściwszym

preparatem z grupy LMPZ w okresie ciąży i karmienia jest

salazosulfapirydyna. Jej podawanie należy wówczas zawsze kojarzyć

ze stosowaniem kwasu fóliowsgo. Glikokortykosteroidy (GKS) u

kobiet chorych na toczeń układowy w okresie ciąży powinny być

stosowane w zwiększonej dawce (p. rozdz. 12.3). Prednison w

obrębie łożyska zostaje utleniony do nieaktywnego związku. W

okresie karmienia dawka prednisonu nie przekraczająca 15 mg nie

stwarza niebezpieczeństwa przedostania się do pokarmu leku w

ilości szkodliwej dla dziecka. Związki immunosupresyjne nie

powinny być stosowane w okresie ciąży i karmienia. Jeżeli jednak

u kobiety w ciąży chorej na toczeń układowy przerwanie wcześniej

rozpoczętego leczenia azatiopryną wiąże się z ryzykiem

zaostrzenia choroby (zmiany zapalne w nerkach!), można to

leczenie kontynuować. Inne lęki z tej grupy są przeciwwskazane.

Szczególnie silne działańie teratogenne ma metotreksat. Nie

należy go stosować także u kobiet w wieku rozrodczym, które

ściśle nie zapobiegają ciąży.

* * *

Rozdział 9

LECZENIE OPERACYJNE CHORÓB REUMATYCZŃYCH

Sylwester Jakubowski

Wprowadzenie przed 40 laty chirurgii ortopedycznej do leczenia

chorych na choroby tkanki łącznej, szczególnie na reumatoidalne

zapalenie stawów (r.z.s.), zesztywniające zapalenie stawów

kręgosłupa (z.z.s.k.) i chorobę zwyrodnieniową stawów, było

momentem przełomowym w reumatologii. Od tego czasu obserwuje się

stały rozwój stosowanych metod operacyjnych. Leczenie operacyjne

musi być prowadzone przy ścisłej współpracy reumatologów,

ortopedów i zespołu zabezpieczającego odpowiednie postępowanie

rehabilitacyjne. Istotny jest wybór właściwego czasu wykonania

zabiegu, uwzględnienie rozległości zmian w układzie ruchu i zmian

narządowych. Należy dokonać wyboru odpowiedniej metody

operacyjnej i przeprowadzić prawidłowe postępowanie

rehabilitacyjne przed i po operacji. Leczenie operacyjne ma na

celu: zatrzymanie rozwoju zmian destrukcyjnych w stawie,

zmniejszenie bólu i ilości przyjmowanych leków, poprawienie

funkcji chorych stawów i zapobieganie wczesnemu inwalidztwu,

ułatwienie pielęgnacji chorych z uszkodzeniami wielu stawów oraz

aspekty humanitarne. Wskazania do leczenia chirurgicznego: 1)

absolutne, nagłe: istniejące lub grożące przerwanie ścięgna;

grożący lub istniejący ucisk na nerw (łokciowy, pośrodkowy,

strzałkowy); ucisk na rdzeń w niestabilnym szyjnym odcinku

kręgosłupa (C, - Cz) 2) pilne: rozwijająca się niewydolność

więzadłowa obciążanych stawów, utrzymujące się mimo leczenia

wysiękowe zapalenie błony maziowej stawu (synovitis) lub pochewki

ścięgna, zesztywnienie stawów żuchwy uniemożliwiającejedzenie,

bolesny guzek reumatoidalny, zniekształcenia utrudniające opiekę

nad chorym; 3) względne: zniekształcenia lub zesztywnienia stawów

w złej osi kończyny, stałe bóle stawu, zapalenie kaletki, guzki

reumatoidalne. Przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego: 1)

ogólne ze strony układu naczyniowo-sercowego i oddechowego, 2)

podeszły wiek ze złym stanem ogólnym i ostrym przebiegiem choroby

z wielomiejscowymi zmianami, 3) zaburzenia hormonalne po leczeniu

kortykosteroidami, . 98

4) skrobiawica,

5) dobra adaptacja do powstałych zniekształceń (np. rąk), 6) brak

możliwości współpracy z chorym w okresie pooperacyjnej

rehabilitacji, 7) ogniska infekcji lub zmniejszona odporność na

infekcję, 8) ciężka osteoporoza. Operacje, wykonywane u chorych,

można podzielić na:

I. Operacje profilaktyczno-lecznicze z zakresu "chirurgii błony

mażiowej" zapobiegają destrukcji stawów i ścięgien (synowektomia,

czyli usunięcie błony maziowej wraz z ziarniną - wczesna i późna

tenosynowektomia) oraz zniekształceniom stawów (neuroliza,

wydłużenie lub przemieszczenie ścięgien, tenotomia,

kapsulotomia). II. Operacje korekcyjno-rekonstrukcyjne. Dotyczą

chorych z zaawansowanymi zmianami i destrukcją stawów, połączoną

z zaburzeniami ich funkcji lub wtórnymi zmianami

zwyrodnieniowymi. W tej grupie mieszczą się różne zabiegi

operacyjne z klasycznej ortopedii, często połączone z operacjami

z I grupy. Są to: kapsulotomia, oczyszczenie stawu

("debridement"), osteotomie, artrodezy, artrolizy, resekcje

plastyczne i endoprotezoplastyki stawów. Rodzaj zmian w stawie,

ich rozległość oraz wywołane nimi skutki zależą od czasu trwania

choroby. Wybór czasu operacji i metody operacyjnej opiera się na

badaniu klinicznym chorego, badaniach uzupełniających (Rtg, USG,

CT, MRI) i innych (punkcja stawu, badania płynu stawowego,

biopsja błony maziowej, artroskopia). Możliwości i metody

leczenia operacyjnego chorych na r.z.s. zależne są od okresu

choroby, zmian anatomopatologicznych w obrębie stawu i stopnia

aktywności procesu reumatoidalnego (tab. 9.1). Jego efektywność

uzależniona jest w dużej mierze od doświadcżenia zespołu

operującego i strony technicznej: współczesna budowa i

wyposażenie sali operacyjnej, chirurgia artroskopowa, nowoczesne

wzory endoprotez, postępy w anestezjologii i w opiece

pooperacyjnej. Najlepsze wyniki uzyskuje się po operacjach

profilaktyczno-leczniczych wykonywanych we wezesnym okresie, w

którym ograniczenie ruchomości stawu spowodowane jest wysiękiem

i bólem, a nie głębszymi zmianami anatomicznymi. Dlatego

wskazania do synowektomii i tenosynowektomii są zasadne we

wszystkich dostępnych częściach narządu ruchu. Są odcinki (stawy,

ścięgna), które szczególnie wcześnie i często bywają zajęte

procesem chorobowym, a operowanie ich nie przedstawia trudności.

Do nich należy: staw kolanowy, łokciowy, skokowo-goleniowy, stawy

w obrębie ręki oraz pochewki ścięgien w obrębie rąk i stóp.

"debridement", operacje kombinowane "debridement", operacje

kombinowane, artrodeza, resekcja plast., artroplastyka,

endoprotezoplastyka artroliza; artrodeza, resekcja plast.,

artroplastyka, endoprotezoplastyka Zabiegi te rzadziej wykonuje

się na stawie barkowym, biodrowym, skokowym dolnym i stawach

palców stopy. Postęp chirurgii artroskopowej może wpłynąć na

rozszerzenie wskazań do synowektomii stawu biodrowego i

barkowego. Wycięcie błony maziowej z możliwie wszystkich części

jamy stawu kolanowego jest ezasami połączone z usunięciem

torbieli z dołu podkolanowego-cysty Bakera (ryc. 9.2 i 9.3).

Synowektomia stawu łokciowego zwyklejest połączona z wycięciem

głowy kości promieniowej. Stosując technikę szerokiego otwarcia

stawu, można uniknąć jej resekcji, co jest korzystne dla dalszych

losów stawu, tj. niestabilności bądź koślawości łokcia. Duże

zniszczenia wewnątrzstawowe, niestabilność, ograniczenie

ruchomości, przykurcz w wyproście lub zgięciu - są wskazaniem da

plastyki stawu. Stosowane są dwie metody (ryc. 9.4): a) resekcja

plastyczna z użyciem płata powięzi chorego (lub z banku tkanek),

b) endoprotezoplastyka, która mimo wielu modeli endoprotez nie

ma zwolenników z powodu częstego obluzowania. W obrębie ręki

najczęściej wykonywana jest synowektomia stawu promieniowo-

nadgarstkowego, stawów śródręczno-paliczkowych i

międzypaliczkowych bliższych. Ważne znaczenie w powstawaniu

dysfunkcji ręki mają zmiany zapalne w pochewkach ścięgnistych i

ścięgnach. Przebiegają one w 2 fazach: zapalno-wytwórczej i

bliznowaciejącej, których zejście objawia się w postaci żgrubień

i guzków w ścięgnie. Doprowadza to czasami do częściowego lub

pełnego przerwania ścięgna - szczególnie prostowników palców.

Trudności w poślizgu ścięgien zginaczy palców objawiają się jako

tzw. palce zatrzaskujące, a stan zapalny pochewek prostowników

kciuka jako choroba de Quervaina. Oba te zespoły po bezskutecznym

leczeniu zachowawczym (wstrzyknięcie preparatów steroidowych)

wymagają leczenia operacyjnego: wycięcia części pochewki zginaczy

palca (ryc. 9.5) lub prostownika kciuka (ryc. 9.6).

Tenosynowektomia ścięgien zginaczy palców zapobiega ich

uszkodzeniom, a wykonana w obrębie kanału nadgarstka usuwa objawy

zespołu ucisku nerwu pośrodkowego. Jedną z przyczyn przerwania

ścięgien prostowników palców ręki, szczególnie IV i V, jest

ocieranie się ścięgien o podwichniętą grzbietowo głowę kości

łokciowej (zespół głowy kości łokciowej) lub sterczący, nierówny

brzeg nasady kości promieniowej. Przerwanie ścięgna długiego

prostownika kciuka powstaje wskutek tarcia o guzek Listera kości

promieniowej. Uszkodzenie ścięgien jest wskazaniem do ich

rekonstrukcji, połączonej z synowektomią stawu promieniowo-

nadgarstkowego, promieniowo-łokciowego dalszego i częściową

resekcją głowy kości łokciowej, a czasami nawet z artrodezą

nadgarstka. Zajęcie procesem zapalnym ścięgien w obrębie stopy

ma; tak jak na ręce, poważne znaczenie w ograniczeniu ruchów,

wadliwym ustawieniem palców i stopy i bólach przy obciążaniu.

Dlatego tenosynowektomia prostowników palców, a szczególnie

mięśni strzałkowych, piszczelowego tylnego i długiego zginacza

palucha, powinna być wykonana wcześnie. Zmiany stawu barkowego

we wczesnym okresie r.z.s. mogą obejmować nie tylko błonę

maziową, ale także kaletki (podbarkową, podnaramienną), ścięgno

głowy długiej mięśnia dwugłowego (2) i "czepiec" ścięgnisto-

mięśniowy (1). Kaletki i pochewka ścięgna głowy długiej

wypełniają się wysiękiem, a przyczep m. nadgrzebieniowego nie

tylko wskutek ocierania o wyrostek barkowy (ryc. 9.7), ale, jak

i m. podbarkowego, wskutek zmian zapalnych ulega rozwłóknieniu,

ścieńczeniu, a nawet przerwaniu częściowemu lub całkowitemu.

Podobne zmiany mogą dotyczyć także ścięgna głowy długiej m.

dwugłowego. Przedstawione zmiany, wymagają leczenia operacyjnego:

1) wycięcia zmienionych kaletek, połączonego często z

synowektomią stawu barkowego, 2) tenosynowektomii ścięgna głowy

długiej, a przy jego przerwaniu przyszycia kikuta do głowy kości

ramiennej, 3) częściowej resekcji wyrostka barkowego, 4)

naprawienia uszkodzeń w obrębie, "czepca".

Bóle barku mogą być spowodowane złogami wapnia w obrębie

"czepca", które po bezskutecznych punkcjach połączonych z

wypłukiwaniem i wstrzykiwaniem kortykosteroidów, wymagają

usunięcia operacyjnego. Zbytnie zwlekanie z leczeniem operacyjnym

pociąga za sobą narastanie zniszczeń stawów lub ich wtórne zmiany

zwyrodnieniowe z zaburzeniami funkcji. W. takich przypadkach

często dochodzi do powstania ciężkiego kalectwa i powoli do

pełnego uzależnienia się chorego od otoczenia. Liczba operacji,

koniecznych tylko do częściowego przywrócenia funkcji narządu

ruchu choćby dla poprawy zdolności samodzielnej lokomocji chorego

i możliwości samoobsługi, wzrasta do kilkunastu, a ich rozległość

często mierzy się liczbą zastosowanych endoprotez. W tej fazie

rozwoju choroby stosowane są różne operacje korekcyjno-

rekonstrukcyjne zarówno z klasycznej ortopedii, jak i typowe dla

tzw. reumoortopedii. Osteotomie w obrębie górnych i dolnych

kończyn w zapalnych chorobach reumatycznych są rzadko wykonywane

- w odwrotności do zmian zwyrodnieniowych, w których stosowane

są często. Natomiast niestabilna zmiana osi kończyny, najczęściej

wywołana dużymi zniszczeniami stawu, wymaga stabilizującej

operacji z użyciem endoprotezy lub artrodezy. Zgięciowy przykurcz

kolana bez zmian wewnątrzstawowych, nie poddający się leczeniu

zachowawczemu, kwalifikuje się do tylnej kapsulotomii, która może

być także wstępną operacją przed endoprotezoplastyką kolana (ryc.

9.8). Zniesienie zgięciowego przykurczu kolana, utrwalonego

zmianami wewnątrzstawowymi przy braku możliwości lub przy

przeciwwskazaniach do endoprotezowania - uzyskuje się osteotomią

nadłykciową kości udowej, przenosząc istniejący zakres ruchu od

kąta przykurczu do pełnego wyprostu. Przy stabilnej koślawości

lub szpotawości kolana oś kończyny wyrównuje osteotomia w obrębie

bliższej nasady kości piszczelowej.przecięcie; po wyprostowaniu

kolana zachodzi czasami konieczność skrócenia więzadła właściwego

rzepki lub przesunięcia jego przyczepu (c, c. Osteotomia w

obrębie stawu biodrowego ma szerokie zastosowanie w leczeniu

zmian zwyrodnieniowych (ryc. 9.9). U chorych na zesztywniające

zapalenie stawów kręgosłupa po ostrym okresie bólowym dochodzi

do zesztywnienia odcinka lędźwiowego (rzadziej szyjnego) w

zgięciu do przodu. Następstwami są wtórne kompensacyjne zgięciowe

przykurcze stawów biodrowych i kolanowych, trudności w chodzeniu

oraz skrócenie horyzontu czasami nawet do kilku metrów. W tych

przypadkach po wykluczeniu zmian w stawach biodrowych, mogących

być jedyną przyczyną pochyłej sylwetki kości udowej (a, b),

zniesienie koślawości (c, cn lub szpotawości biodra (e, f, g) (wg

Muller). chorego, jest wskazanie do osteotomii usztywnionego

kręgosłupa (spinotomia). Najczęściej dotyczy to odcinka

lędźwiowego, ale obecnie spinotomia coraz częściej jest

wykonywana także w odcinku szyjnym, a nawet szyjno-piersiowym.

Te trudne operacje, wymagające specjalnej techniki i dużego

doświadczenia, powinny być wykonywane w specjalnych ośrodkach

ortopedycznych. Spinotomia umożliwia uzyskanie wyprostnej

pozycji, poprawienie czynności oddechowej i przewodu pokarmowego,

zmniejszenie bólów i udostępnienie chirurgowi - w razie potrzęby

- dostępu do jamy brzusznej. Artrodezy dużych stawów w chorobach

zapalnych stawów są wykonywane wyjątkowo i tylko wtedy, kiedy

funkcja sąsiadujących stawów tej samej kończyny  lub stawu,

odpowiadającego usztywnianemu po drugiej stronie, jest zachowana.

Artrodeza stawu biodrowego u tych chorych w dobie alloplastyki

w ogóle nie wchodzi w rachubę. Usztywnienie kolana w przypadkach

dobrej lub operacyjnie odtworzonej funkcji drugiego kolana - jest

w pewnych sytuacjach możliwe. Artrodeza stawu barkowego u chorych

reumatoidalnych jest trudna, rzadko wykonywana, a często nie

dająca efektu. Jest to spowodowane nie tylko małą powierzchnią

łączonych kości, ale i osteoporozą, która czasami uniemożliwia

uzyskanie trwałego ich zespolenia, dającego dostateczne

unieruchomienia i zrost kostny. W obrębie stopy i ręki artrodezy

znajdują szerokie zastosowanie. Daleko posunięte zmiany w stawie

skokowo-goleniowym, powodujące niemożność chodzenia z powodu

bólów, ograniczenie ruchów lub przykurczu w złym ustawieniu są

wskazaniem do artrodezy (ryc. 9.10) albo plastyki. Niestety, do

chwili obecnej nie ma endoprótezy zapewniającej utrzymanie

wieloletniego dobrego wyniku. Zniekształcenia stopy

reumatoidalnej są najczęstszym powodem zgłaszania się chorych do

ortopedy. Przyczyną są bóle przodostopia, powodujące trudności

w chodzeniu i w doborze obuwia. Charakterystycznymi cechami stopy

reumatoidalnej są: poprzeczne płaskostopie, koślawość paluchów,

młotkowate lub szponowate palce, bolesne modzele lub kaletki pod

główkami kości śródstopia, sterczącymi na stronie podeszwowej.

W okresie początkowym powstania tych deformacji ulgę sprawiają

miękkie buty ortopedyczne, dopasowane szczególnie do

przodostopia. Najczęściej jednak zachodzi konieczność leczenia

operacyjnego, które chorzy z reguły akceptują. Zakres operacji

może być różny w zależności od wskazań: 1) tylko operacja

zniekształceń palców i paluchów (ryc. 9.11); 2) resekcja stawów

śródstopno-paliczkowych (MTP) lub tylko resekcja główek kości

śródstopia połączona z operacją paluchów (ryc. 9.12). Operacje

na stopie wymagają atraumatycznej techniki, a przy odcinaniu

główek kości śródstopia należy zachować odpowiednią długość

trzonów kości. głowy kości śródstopia (c, operacja palucha

koślawego (e): wycięcie podstawy paliczka bliższego i części

głowy I kości śródstopia zjej wymodelowaniem i interpozycją płata

torebki stawowej z unieruchomieniem wewnętrznym: Utrzymujący się

stan zapalny lub zmiany destrukcyjne stawów stępu, powodujące

bolesne ustawienie stopy w koślawości lub szpotawości, niemożność

chodzeńia i noszenia obuwia są wskazaniem do potrójnej artrodezy

stopy stawu skokowo-piętowego, skokowo-łódkowatego i piętowo-

sześciennego. Leczenie zmian i zniekształceń ręki jest jednym z

najtrudniejszych problemów reumoortopedii. Zawiłość stosunków

anatomicznych i niecałkowicie wyjaśniona patogeneza i

patomechanika powstawania znieksżtałceń - to główne powody

trudności. Przykurcz zgięciowy lub zwichnięcie w stawie

promieniowo-nadgarstkowym albo zniszczenie jednego lub obu rzędów

kości nadgarstka powoduje zaburzenia gry ścięgien palców i

niemożność chwytu. Najprostszym i najlepszym rozwiązaniem jest

wtedy artrodeza nadgarstka (ryc. 9.13), w której oprócz techniki

wykonania ważne jest ustawienie ręki. Należy brać pod uwagę

sprawność palców, zmiany i ruchomość stawu barkowego i

łokciowego, bo od tego zależy wybór najkorzystniejszej pozycji

ustawienia nadgarstka: od 20ř zgięcia grzbietowego do 10ř -

dłoniowego, i od 0- 10ř odchylenia łokciowego ręki. Są jednak

sytuacje, kiedy utrzymanie chociaż ograniczonej, ale niebolesnej

ruchomości rękijest bardzo ważne dla chorego. Rozwiązaniem może

być plastyka z użyciem endoprotezy lub resekcja nadgarstka z

interpozycją troczka prostowników lub płata powięzi. Wyniki po

obu rodzajach plastyki nie są pewne i nie zawsze długotrwałe. ab

W niektórych zniekształceniach palców ręki - tzw. łabędzia szyjka

(a) i "butonierka" (b) (ryc. 9.14) operacje na częściach miękkich

nie dają odtworzenia ich ruchomości i poprawienia zdolności

chwytu. Wskazaniem jest wtedy wykonanie artrodezy stawów

międzypaliczkowych bliższych (PIP) i dalszych (DIP)

międzypaliczkowym dalszym oraz przykurcz w zgięciu grzbietowym

w stawie międzypaliczkowym bliższym; ó - "pałec butonierkowaty":

przykurcz zgięciowy stawu międzypaliczkowego bliższego i

wyprostny stawu międzypaliczkowego dalszego. z uwzględnieniem

kątów usztywnienia dla palców i kciuka, tak aby można zamknąć

dłoń i mieć lepszy chwyt ręką. Artrodezy stawów śródręczno-

paliczkowych (MCP) z reguły nie wykonuje się, a odwrotnie

utrzymuje się ich ruchomość operacjami na częściach miękkich

(torebce stawowej, ścięgnach prostowników) lub odtwarza

wykonaniem plastyki. Stawy MCP podwichnięte dłoniowo z łokciowym

odchyleniem palców wymagają skomplikowanych operacji,

odtwarzających ruchomość; ale i prawidłową ich oś. Cel ten można

osiągnąć jedynie poprzez plastyczną operację stawów i części

miękkich. Najlepsze wyniki daje artroplastyka z użyciem

endoprotez. Zasługą A. Swansona (USA) jest skonstruowanie w 1963

r. endoprotezy z silikonowego kauczuku, która wypełnia miejsce

po wycięciu zniszczonego stawu MCP. W Polsce od 1973 r. używana

jest własna endoproteza (typ S. Jakubowski) z tego samego

materiału co produkcji amerykańskiej (ryc. 9.15). Wynik operacji

zależy nie tylko od techniki operacyjnej, ale i od prawidłowej,

długotrwałej rehabilitacji pooperacyjnej ze stosowaniem przez

kilka miesięcy specjalnych szyn do ćwiczeń ruchów. Sytuacjajest

szczególnie trudna, kiedy zmiany dotyczą trzech stawów kciuka,

tj. śródręczno-czworobocznego (CM), śródręczno-paliczkowego (MCP)

i międzypaliczkowego (IP). Najważniejsza jest ruchomość stawu CM,

umożliwiająca dobrą sprawność kciuka nawet po artrodezie obu

stawów obwodowych. Zmiany górnego odcinka kręgosłupa szyjnego u

chorych reumatoidalnych występują bardzo często (40-86%). Badanie

rentgenowskie stwierdza: osteoporozę, nadżerki, zmienioną szyjną

lordozę, podwichnięcia podobrotnikowe (poniżej Cz),

przemieszczenia zęba obrotnika lub zwichnięcia C, - Cz (przednie,

tylne, górne). Objawy neurologiczne ucisku na rdzeń i tętnice

kręgowe i bóle głowy, karku oraz zaburzenia czucia i ruchów,

występujące przy przemieszczeniu zęba obrotnika większym niż 8

mm, są wskazaniem do leczenia operacyjnego. Operacja polega na -

w miarę możności - nastawieniu i usztywnieniu przemieszczonego,

niestabilnego odcinka kręgosłupa, tj. spondylodezie potyliczno-

szyjnej. Alloartroplastyka u chorych reumatoidalnych ma obecnie

z wyjątkiem stopy szczególnie szerokie zastosowanie w obrębie

stawów kończyn dolnych. Mimo znanego ryzyka powikłań (wczesna i

późna infekcja, obluzowanie i złamanie wprowadza się do kanałów

szpikowych kości śródręcza i bliższych paliczków. Część środkowa

tworzy "zawias". endoprotezy) u chorych z wielomiejscowymi

zmianami stawów endoprotezoplastyka jest jedynym sposobem, którym

można chorym żapewnić powrót do normalnego życia w rodzinie i

społeczeństwie. Totalna plastyka biodra jest wielkim osiągnięciem

chirurgii stawu biodrowego i w dobie obecnej jest jedną z

najważniejszych zdobyczy ortopedii. Z metodą tą związane są

nazwiska pionierów w tej dziedzinie: Charnley, Mc Kee, Farrar,

Watson; Muller i inni. Wielką zasługą Charnleya jest zastosowanie

w 1959 r. metylakrylowego "cementu" do umocowywania endoprotezy,

tj. części panewkowej z polietylenu w kostnej panewce miednicy

i metalowej części udowej wjamie szpikowej kości udowej (ryc.

9.16). Stale ulepszany kształt endoprotez i lepsze materiały do

ich produkcji (stopy z różnych metali, tytan, włókna węglowe,

hydroksyapatyty, nowa generacja polietylenu) zapewniają lepsze

i trwalsze wyniki. Dominujące znaczenie totalnej plastyki stawu

biodrowego (TPB), zmienionego w przebiegu reumatoidalnego

zapalenia stawów lub z.za.k. oraz z wtórnymi zmianami

zniekształcającymi -jest bezdyskusyjne. Wskazania do TPB w grupie

chorych, w odróżnieniu od chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi

nie mają ograniczeń związanych z wiekiem. Bolesne biodro z

narastającymi żmianami w obrazie Rtg, wskazującymi na powstawanie

i postęp protruzji głowy kości udowej (ryc. 9.17); jest pilnym

wskazaniem do leczenia operacyjnego. W powstawaniu protruzji

biodra u chorych na r.z.s. oprócz czynników mechanicznych dużą

rolę odgrywa charakter procesu zapalnego oraz długotrwałe

stosowanie preparatów steroidowych. zamocowanej w kostnej panewce

miednicy i metalowej części udowej, złożonej z głowy, szyjki i

trzpienia, który wprowadzony do kanału szpikowego kości udowej

jest tak, jak panewka umocowany "cementem". Ryc. 9.17.

Powstawanie protruzji głowy kości udowej jest zależne od kierunku

działania sił mięśni i obciążania chorego stawu: głowa kości

udowej przesuwa się w stronę stropu panewki (2), spłaszcza się,

a dno panewki cieńczeje (3); główa dalej przemieszcza się do góry

i dośrodkowo, wpuklając dno panewki do jamy miednicy (4) (wg

Hastingsa i Parkera). Protruzja z osteolizą panewki, żjej

pogłębieniem i powiększeniem, ze złamaniem dna panewkijest

trudnym problemem operacyjnym. Do wzmocnienia dna panewki używa

się dodatkowych elementów (metalowa siatką, koszyczki,

pierścienie) oraz przeszczepy kostne z resekowanej szyjki i głowy

kości udowej. Po kilkunastoletnim okresie obserwacji endoprotez

umocowanych ,;cementem" często występują powikłania w postaci

mechanicznego obluzowania i zachodzi konieczność wykonania

realloplastyki. W miarę rozwoju endoprotezoplastyki biodra z

użyciem "cementu" powstawały nowe endoprotezy łączone z kością

bez "cementu". Prace nad udoskonaleniem endoprotez

"bezcementowych" są stale prowadzone i powstają nowe modele,

stosowane także w Polsce. Jest to endoproteza z ceramiczną

wkręcaną panewką i ceramiczną głową na metalowej części udowej

( Mittelmeier, 1975) oraz endoproteza z metalową wkręcaną

panewką, polietylenową wkładką do niej i wymienną ceramiczną

głową metalowej endoprotezy (Parhofer-Mónch, 1982). Trzpienie

tych endoprotez są nieco dłuższe od "cementowych", mają inny

kształt, a ich nakarbowana powierzchnia umożliwia wrastanie

tkanek, co daje trwałe umocowanie. Postępowanie pooperacyjne po

"bezcementowej" endoprotezie różni się od "cementowej" znacznie

dłuższym okresem nieobciążania (nie kilka dni, a 3-4 miesiące).

Mimo wielkiego rozwoju i szerokiego stosowania endoprotez

"bezcementowych" (szczególnie u osób młodych), endoproteza

"cementowa" jest ciągle w użyciu, szczególnie u chorych powyżej

65 roku życia. Wprowadzenie do chirurgii biodra endoprotez

"bezcementowych" jest wielkim osiągnięciem a dalsze prace nad ich

kształtem i stosowaniem nowych, lepszych materiałów do ich

produkcji stwarzają szansę na uzyskanie trwałych i pomyślnych

wyników niezależnic od wieku chorego. Totalna plastyka biodra

jest przeciwwskazana jedynie ze względów ogólnochirurgicznych,

ropnego zapalenia stawu, gruźlicy (w okresie czynnym) i w

zmianach typu Charcota. Osteoporoza ani usztywnienie stawu

biodrowego w z.z.s.k. nie są przeciwwskazaniami i wyniki są

wprost zaskakująco dobre. Należy zdać sobie jednak sprawę z tego,

że operacja ta wymaga pewnych określonych warunków, tj.

wyszkolonego chirurga, zgranego zespołu na sali operacyjnej,

najściślejszej aseptyki, zaopatrzenia w instrumentarium i

odpowiedni rodzaj i pełny asortyment endoprotez.

Endoprotezoplastykę kolana udoskonalił szwedzki ortopeda

Walldius, który w 1953 r. skonstruował metalową zawiasową

endoprotezę, zmodyfikowaną przez Shiersa (USA). Endoprotezy te

służyły przez wiele lat, ale w większości przypadków w

późniejszej kontroli dawały złe wyniki. Zasługą innych ortopedów

(Gunston, Mac Intosh, Blauth, Freeman, Gschwend) jest

wyprodukowanie nowych rodzajów endoprotez na innych zasadach

(obecnie jest ponad 400 typów). Najczęściej stosowany podział

endoprotez kolana dzieli je na 3 grupy: 1 ) nie związane, 2)

częściowo związane, 3) całkowicie związane.

1. Endoprotezy nie związane, tzw. powierzchniowe na kłykcie udowe

i piszezelowe, zwane są wieloosiowymi czyli policentrycznymi. Do

nich należą endoprotezy "saneczkowe" (Gunstona, Marmora, "St.

Georg", "Lotus"). Warunkami ich użycia są: utrzymana stabilność

stawu z zachowanymi więzadłami pobocznymi i krzyżowymi, mała

destrukcja powierzchni stawowych, brak zniekształceń stawu i

zachowany ruch. Endoproteza składa się z 2 par pojedynczych 2

elementów - na kłykieć udowy i piszczelowy (ryc. 9.18). Można ją

użyć do obu lub jednego przedziału kolana. 2. Endoproteza

częściowo związana składa się z części udowej i piszczelowej,

odtwarzających powierzchnie stawowe, daje ona dobrą stabilność,

ruch zgięcia i wyprostu oraz przesuwu do przodu i tyłu z pewnym

ograniczeniem rotacji. Przedstawicielem tzw. endoprotez

kinematycznych jest kłykciowa endoproteza używana w Polsce z

dobrymi wynikami (ryc. 9.19). 3. Endoprotezy całkowicie związane,

czyli zawiasowe, zapewniają dobrą stabilność, ruch zgięcia do

100ř i pełny wyprost, ale bez rotacji i przesuwu podudzia. Długie

trzpienie tych endoprotez (typ Guepar, Endoklinik, "St. Georg")

przejmowały wszystkie obciążenia na styku z kością co powodowało

obluzowania, złamania endoprotezy, zaniki i złamania ,kości oraz

szkody wywołane "cementem". kości udowej. Górna powierzchnia

metalowej części piszczelowatej (2) jest pokryta polietylenową

płytką, po której przesuwa się część udowa. Endoproteza jest

umocowana "cementem". i z metalowej części piszczelowej (2) z

polietylenową nakładką. Endoproteza jest umocowana "cementem".

Pojawiły się nowe typy endoprotez, w których połączenie części

udowej z piszczelową zmienną osią obrotu daje ruch zgięcia i

wyprost podobny do fizjologicznego oraz łączy się z ruchem

rotacji. Oba elementy endoprotezy mają krótsze trzpienie,

założenie endoprotezy nie wymaga szerokiej resekcji nasad, udowe

płozy metalowe ślizgają się po polietylenowych nakładkach

piszczelowej części, a zmienna oś obrotu jest na polietylenowych

uszczelkach. Przykładem tej nowej generacji endoprotez kolanowych

jest konstrukcja trzech autorów: Gschwenda, Scheiera i Bahlera,

stąd nazwa GSB (ryc. 9.20). Endoproteza GSB, używana w Polsce od

10 lat, jest stosunkowo łatwa do założenia, a późno występujące

złe wyniki kwalifikują ją do grupy najlepszych. Ostatnio toczy

się nie zakończony spór o przewadze endoprotezy "cementowej" czy

"bezcementowej" w stawie biodrowym i alloplastyce kolana.

Leczenie operacyjne chorych reumatoidalnych wymaga nie tylko

opanowania techniki operacyjnej wielu tak różnorodnych zabiegów,

ale także źnajomości wskazań i przeciwwskazań do przeprowadzenia

często wieloetapowego leczenia. Ze względu na przewlekły

charakter choroby podstawowej, na wielomiejscowy proces, na

powstawanie i rozwój zmian w zależności od czasu trwania choroby

- ważny jest w planie leczenia wybór i ustalenie kolejności

wykonania poszczególnych operacji nawet w odniesieniu tylko do

jednej kończyny. Wzorów postępowania jest kilka, ale każdy

ortopeda musi opracować własny plan, zależny od wielu czynników

miejscowych, jak: wyposażenie sali operacyjnej, współpraca z

reumatologiem i możliwość rehabilitacji szpitalnej i

ambulatoryjnej oraz zaopatrzenia chorych w niezbędne pomoce

ortopedyczne. Nakłucie stawu Wskazania do nakłucia stawu: l.

Diagnostyczne

a) pobranie płynu stawowego w celu wykonania jego analizy (p.

rozdz. 5). 2. Terapeutyczne a) odbarczenie stawu poprzez

usunięcie wysięku; zabieg zapobiega rozciąganiu torebki stawowej

i więzadeł, b) płukanie stawu (usunięcie ciał ryżowych,

kryształów), c) wstrzyknięcie preparatu glikokortykosteroidów,

d) wprowadzenie środków niszczących miejscowo ziarninę zapalną

(synowektomia chemiczna, radiosynowiorteza). Przeciwwskazania do

nakłucia stawu 1. Podejrzenie zakażenia w otoczeniu wkłucia igły

lub na obwodzie kończyny. 2. Zaburzenia krzepliwości krwi

(hemofilia, leczenie przeciwzakrzepowe), 3. Ciężka cukrzyca. 4.

Zły stan ogólny, psychozy,

5. Brak opanowanej techniki wykonania punkcji i wymogów aseptyki.

Do zabiegu obowiązują ze strony lekarza przygotowania: czyste

ręce (gumowe wyjałowione rękawiczki), dezynfekcja miejsca

wkłucia, u bardzo wrażliwych i lękliwych pacjentów i dzieci lub

przy konieczności użycia grubej igły konieczne znieczulenie

(chlorkiem etylu lub lidokainą), po punkcji miejsce wykłucia

należy zaopatrzyć opatrunkiem. Możliwe powikłania przy nakłuciu

stawu 1. Zakażenie stawu jest najczęstszym i najcięższym

powikłaniem. Przy pierwszych objawach należy wykonać nakłucie

stawu, a pobrany punktat zbadać bakteriologicznie. 2. Uszkodzenie

chrząstki jest wynikiem wadliwej techniki wkłucia igły, której

koniec przebija lub kaleczy powierzchnię chrząstki stawowej, co

powoduje silny, długo trwający ból. 3. Po wstrzyknięciu do stawu

preparatu z dużymi "kańciastymi" kryształami kortykosteroidu może

dojść do zapalenia stawu; nakłucie odbarczające i podanie

niesteroidowych leków przeciwzapalnych łagodzi podrażnienie

stawu. 4. Zespół Hoigne'a przy wstrzykiwaniu kortykosteroidów do

stawu występuje bardzo rzadko - częściej przy wstrzykiwaniu do

tkanek miękkich. Wskutek dostania się większych kryształów do

naczyń włosowatych powstają mikrozatory z przejściowymi

zaburzeniami słuchowymi i wzrokowymi oraz zaburzeniami mowy i

oszołomieniem. 5. Po dostawowych częstych wstrzyknięciach

kortykosteroidów w obrębie stawu kolanowego lub biodrowego może

rozwinąć się aseptyczna martwica kości szczególnie w przypadku

jej uszkodzenia końcem igły. Technika wykonywania nakłucia

poszczególnych stawów jest opisana w podręcznikach reumatologii

i ortopedii dla lekarzy.

* * *

Rozdział 10

ZASADY REHABILITACJI I FIZJOTERAPII W CHOROBACH REUMATYCZNYCH

Andrzej Seyfried 10.1. CZĘŚĆ OGÓLNA

Rehabilitacja jest to działanie kompleksowe mające na celu

przywrócenie ludzi niepełnosprawnych do życia w społeczeństwie.

Określenie "człowiek niepełnosprawny" nie jest jednoznaczne.

Niewielki przykurcz jednego palca lewej ręki dla skrzypka

wirtuoza może być w jego odczuciu olbrzymim kalectwem, podobnie

jak dla innego człowieka - porażenie czy amputacja kończyny.

Kalectwa nie można mierzyć wielkością dysfunkcji kończyny czy

kręgosłupa, ale wielkością ograniczającą potrzeby danego

cżłowieka. W osobowości człowieka istnieje pewna równowaga między

sprawnością fizyczną a potrzebami. W miarę upływu lat w okresie

dojrzewania lub starzenia się sprawność ulega zmianom, ale

równocześnie z tymi zmianami także potrzeby związane z

wydolnością fizyczną. Istnieje więc zasadnicza równowaga między

poczuciem własnej sprawności a potrzebami (ryc. 10.1 ).

Pojawienie się ograniczenia trwałego sprawności fizycznej nie

zawsze musi zaburzać trwale potrzeby człowieka, ale możeje

upośledzać w pewnych sytuacjach; jest to tzw. dysfunkcja

sytuacyjna. Sztywność stawu kolanowego w pewnych sytuacjach

będzie tylko ograniczać potrzeby np. pracownika umysłowego, który

ma zorganizowane swoje życie socjalne i zawodowe. Mogą zaistnieć

okoliczności, w których ta sztywność będzie ograniczeniem jego

chwilowej, ale nie zasadniczej potrzeby. Ocena danej dysfunkcji

jako sytuacyjnej rzutuje zasadniczo na program rehabilitacji.

Dysfunkcja, która trwale zaburza zasadnicze potrzeby człowieka,

jest określona jako kalectwo. Jeśli w dysfunkcji sytuacyjnej

program leczniczego usprawniania będzie zmierzał wyłącznie do

zmniejszenia tej dysfunkcji i wyrobienia korzystnych elementów

kompensacyjnych, to w przypadku kalectwa wystąpi problem

rehabilitacji kompleksowej, mającej na celu maksymalną poprawę

funkcji oraz stworzenie nowych potrzeb adekwatnych do sprawności.

Trwałe ograniczenie sprawności, które dla realizacji podstawowych

potrzeb życiowych wymaga pomocy zewnętrznej (np. drugiej osoby)

określa się mianem inwalidztwa. Celem rehabilitacji będzie

poprawienie sprawności przede wszystkim w kierunku zmniejszenia

zależności socjalnej oraz zmobilizowanie pacjenta do akceptacji

swojej pozycji w nowych warunkach. Rehabilitacjajest czynną formą

leczenia. Postawa negatywna pacjenta, wyrażająca się formą

,jestem chory więc leczcie mnie", jest zaprzeczeniem postawy

pacjenta w procesie rehabilitacji. To krótkie wprowadzenie w

podstawy rehabilitacji ma szczególne znaczenie w odniesieniu do

pacjenta chorującego na przewlekły i postępujący proces

reumatoidalnego zapalenia stawów. Nowoczesna medycyna rozwija się

w kierunku coraz bardziej wąskich specjalności. Zjawisko to jest

zrozumiałe, ale często zawęża istotę kontaktu z lekarzem.

Nowoczesne techniki badań i leczenia często zasłaniają obraz

chorego człowieka; leczy się nie chorego, a chorobę, niekiedy

nawet "leczy" się zdjęcie rentgenowskie, EKG i inne wyniki badań.

Kompleksowość rehabilitacji wyrównuje te niedobory i polega na

połączeniu 3 elementów rehabilitacji leczniczej, socjalnej i

zawodowej. Fizjoterapia należy do działu rehabilitacji medycznej,

a jej fragment stanowi leczenie usprawniające daną dysfunkcję.

Choroby reumatyczne dotyczą głównie narządu ruchu, w zależności

od rodzaju choroby i jej aktywności prowadzą do znacznego stopnia

dysfunkcji, a nawet kalectwa uzależniającego chorego od

środowiska. Tak więc problemy rehabilitacyjne w reumatologii nie

ograniczają się tylko do fizjoterapii, ale również obejmują dwie

pozostałe dziedziny - socjalną i zawodową. Reumatoidalne

zapalenie stawówjest chorobą postępującą, co stwarza choremu

trudności w akceptacji swojego kalectwa, a tym samym ogranicza

motywację do czynnej współpracy z zespołem rehabilitacji. Dlatego

też pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów stanowią odrębną

grupę chorych (w odróżnieniu np. od osób amputowanych) i z powodu

postępującej dysfunkcji wymagają specjalnego podejścia

psychologicznego. Również postępujący proces chorobowy ogranicza

możliwości realizacji długoterminowego programu rehabilitacji.

Okresowo występujące nowe rzuty choroby i dalsze destrukcje

narządu ruchu zmniejszają często nie tylko sytuację sprawnościową

chorego, ale również socjalną i zawodową. Kolejną odrębnością

rehabilitacji chorych na r.z.s. jest umiejscowienie zmian w wielu

odcinkach narządu ruchu, co ogranicza możliwość kompensacji.

Chory z porażeniami obu kończyn dolnych, aparatami ortopedycznymi

kompensuje brak stabilizacji kończyn, ale dynamikę chodu

kompensuje kulami i zdrowymi, mocnymi kończynami górnymi.

Możliwości kompensacji dysfunkcji narządu ruchu u chorych na

r.z.s. są ograniczone. Chore i bolące kolano trudno jest odciążyć

kulą trzymaną w chorej i bolącej ręce. Kolejną specyfiką

leczniczego usprawniania chorych na r.z.s. jest ich tolerancja

na ból. Akceptacja bólu, który towarzyszy np. pierwszym

ćwiczeniom stawu kolanowego po operacji łąkotki, jest możliwa,

gdyż każde dalsze zgięcie stawu kolanowego osiągnięte jednego

dnia z bólem, będzie w ciągu następnych dni bezbólowe. W

chorobach reumatycznych, a w szczególności w r.z.s., ból jest

podstawowym objawem i towarzyszy każdej aktywności ruchowej.

Nauczyć chorego żyć z bólem to trudne zadanie dla fzjoterapeuty,

a rozwiązanie polega nie tylko na podaniu pewnych technik ćwiczeń

i metod poruszania się, ale również na właściwym działaniu

psychologicznym. 10.2. PATOMECHANIKA I PRZECIĄŻENIA 10.2.1.

PODSTAWY PATOMECHANIKI NARZĄDU RUCHU W CHOROBACH REUMATYCZNYCH

Większość chorób reumatycznych objawia się destrukcją stawów. W

r.z.s. proces o charakterze zapalnym niszczy stopniowo chrząstkę

stawową przez narastającą na nią ziarninę (ryc. 10.2). W zmianach

zwyrodnieniowych proces destrukcji zaczyna się od chrząstki

stawowej. W etiologii i przebiegu te 2 postacie chorób

reumatycznych są różne. W patomechanice ruchu są one zbliżone,

gdyż oba procesy prowadzą do uszkodzenia elementów stawowych:

chrząstek stawowych, kości, układów więzadłowych i części

miękkich. W większości stawów kończyn górnych i dolnych ruch

między powierzchniami stawowymi odbywa się na zasadzie wzajemnego

poślizgu obu powierzchni stawowych. Zdrowa chrząstka stawowa jest

idealnie gładka, współczynnik tarcia jest zbliżony do zera.

Najnowsze endoprotezy stawowe mają współczynnik tarcia 10-krotnie

większy. W stawach kolanowych, skokowym;. barkowym, nadgarstkowym

i w stawach palców kończyn górnych i dolnych ruch odbywa się na

zasadzie przetaczania (maksymalnie 20% ruchu) i poślizgu (ryc.

10:3). W stawie łokciowym i biodrowym ze względu na zborność

powierzchni stawowych występuje tylko ruch poślizgu (ryc. 10.4).

Uszkodzenie chrząstki stawowej powoduje zwiększenie współczynnika

tarcia, co prowadzi do szybszej mechanicznej destrukcji danej

chrząstki stawowej. Zwiększone tarcie powierzchni stawowych

powoduje ból, który z kolei zwiększa odruchowo napięcie

mięśniowe, i wywołuje przeciążenie całego łańcucha kinetyczno-

dynamicznego kończyny. Zwiększenie napięcia mięśniowego powoduŻe

również wadliwe ustawienie poszczególnych odcinków narządu ruchu,

co prowadzi do deformacji kończyn (przykurcze), które nie leczone

we wczesnym okresie ulegają utrwaleniu. Zapobieganie deformacjom

jest pierwszym zadaniem leczniczego usprawnienia. Każda powstała

deformacja powoduje zaburzenie prawidłowych wzorców ruchowych,

a tym samym wywołuje przeciążenie całego systemu. Leczenie

istniejących deformacji lub zapobieganie narastaniu ich jest

kolejnym etapem programu leczenia. Stabilność narządu ruchu

zależy od sprawnej siły mięśniowej i sprawnego układu

więzadłowego utrzymującego układ szkieletowy człowieka (ryc.

10.5). Układ tych trzech sił jest w pewnej, ukształtowanej

rozwojem równowadze. Rola układu więzadłowego i mięśniowego w

odniesieniu do poszczególnych stawów jest różna. Stabilność

stawów nadgarstkowych, kolanowych i skokowych uwarunkowana jest

głównie układem więzadłowym, dlatego też chorzy w przypadkach

dysfunkcji tego układu w tych stawach podświadomie wzmacniają

stabilność stawów elastycznymi bandażami lub opaskami. Stabilność

stawów biodrowych i barkowych uwarunkowana jest głównie układem

mięśniowym. Sportowcy z dyscyplin siłowych zawsze bandażują stawy

nadgarstkowe, kolanowe i skokowe dla wzmocnienia układu

więzadłowego. Informacja ta jest bardzo ważna dla stosowania

stabilizatorów zewnętrznych u chorych w przypadkach rozluźnienia

układu więzadłowego. Stabilizacja zewnętrzna działa w pewnym

stopniu na odciążenie pracy mięśniowej. Dlatego też wzmocnienie

siły mięśniowej jest równoległym zadaniem fizjoterapii. Każda

dysfunkcja w narządzie ruchu powoduje uwolnienie mechanizmów

kompensacyjnych. Skrócenie jednej kończyny powoduje skośne

ustawienie miednicy, skrzywienie kręgosłupa i inny rzut środka

ciężkości, oddziahaje na stawy kończyn dolnych (ryc. 10.6).

Kompensacja tej dysfunkcji może polegać na zmniejszeniu

deformacji przez chodzenie na palcach stopy po stronie krótszej

kończyny (kompensacja wewnętrzna), co jednak będzie prowadzić do

przeciążenia mięśni łydki, a tym samym stawu kolanowego i

skokowego. Kompensacja zewnętrzna przez wyrównanie skrócenia

przez but ortopedyczny zmniejszy wyraźnie zagrażające

przeciążenie obu kończyn dolnych i kręgosłupa. Nie zawszejednak

kompensacyjne obciążenie poszczególnych stawów udaje się

zmniejszyć przez kompensację zewnętrzną. Przykurcz stawu

biodrowego w pozycji stojącej wywołuje zwiększenie lordozy

lędźwiowej (ryc. 10.7) i powoduje przeciążenie odcinka

lędźwiowego i narastające bóle kręgosłupa. Wczesne ćwiczenie

mięśni odciążających kręgosłup jest metodą zmniejszającą skutki

niewłaściwej kompensacji. Plan leczenia dysfunkcji narządu ruchu

obejmuje: I) zapobieganie deformacjom, 2) leczenie istniejących

deformacji lub zapobieganie narastaniu deformacji, 3) utrzymanie

potrzebnej siły mięśni, 4) sterowanie prawidłową kompensacją.

Taki program usprawniania powinien być znany lekarzom. i według

tego programu fizjoterapeuta powinien budować plan ćwiczeń. W

programie ćwiczeń, który fizjoterapeuta przedstawia lekarzowi do

akceptacji, każdy punkt programu powinien być logicznie

uzasadniony doborem właściwych metod i technik. Metody i techniki

ćwiczeń powinny uwzględnić czynnik bólowy, który powoduje

wzmożone napięcie mięśniowe, a to z kolei daje przeciążenie

systemu i ból (ryc. 10.8): Objaw błędnego koła, występujący

szczególnie w chorobach reumatycznych, hamuje aktywność ruchową,

zmniejsza współpracę fizjoterapeuty z pacjentem. Błędne koło

należy przerwać równocześnie w 3 punktach: przez zmniejszenie

bólu, przez zastosowanie leków ,przeciwbólowych i zlecenie

zabiegów fizykalnych przeciwbólowych, przez zlecenie leków i

zabiegów rozluźniających napięcie mięśniowe oraz przez wskazanie

technik odciążenia. Dlatego też współpraca lekarza z

fizjoterapeutą jest konieczna, gdyż tylko lekarz może i powinien

zlecić środki przeciwbólowe i rozluźniające. Dobór metody i

techniki zabiegów fizjoteraputycznych należy do fizjoterapeuty

i powinien uwzględniać: I) stopień uszkodzenia chrząstki

stawowej, 2) stan układu więzadłowego, 3) stan układu

mięśniowego, 4) wielkość i strukturę istniejących i zagrażających

deformacji. Dobór np. metod (manualna mobilizacja) i technik

(mobilizacja w odciążeniu) jest uzasadniony stanem układu

więzadłowego i rodzajem przykurczy, stopniem destrukcji chrząstki

stawowej. Również dobór metod i technik ćwiczeń wzmacniających

układ mięśniowyjest oparty na ocenie stanu mięśniowego.

Prowadzenie np. ćwiczeń dynamicznych z oporem (ryc. 10.9) może

przyspieszać destrukcję stawów. Ćwiczenia izometryczne mogą być

w wielu przypadkach korzystniejsze (ryc. 10.10). Ochrona stawów

jest działaniem profilaktycznym zmniejszającym czynniki

mechaniczne, które działają destrukcyjnie na stawy. Proces

chorobowy np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów niszczy chrząstkę

stawową, natomiast czynniki mechaniczne, jak np. zbyt duże

obciążenie, zwiększa tarcie powierzchni przyspieszając proces

destrukcji. Celem ochrony stawów jest zmniejszenie tarcia

powierzchni stawowych i obciążenia. Chód na usztywnionym przez

silne mięśnie stawie kolanowym oraz zastosowanie kuli i opaski

elastycznej na niestabilny staw kolanowy odciąża staw i zapobiega

dodatkowej destrukcji mechanicznej stawu. Ćwiczenie w odciążeniu

(ryc. 10.11) zapewnia utrzymanie potrzebnego dla czynności dnia

codziennego (ubieranie butów, pozycja siedząca) zakresu ruchów.

Ćwiczenia izometryczne zapewniają dostateczną siłę do czynnego

usztywnienia stawu w fazie obciążenia. Taki krótki ,i logicznie

prosty program usprawniania wymaga jednak dobrej współpracy

zespołu pacjent - lekarz - fizjoterapeuta. Dla wzajemnego

zaufania w relacji pacjent - lekarz - fizjoterapeuta konieczne

jest właściwe poinformowanie pacjenta o przebiegu i leczeniu jego

choroby.przez układ bloczkowy, zwalnia odciążenie i utrzymuje

czynnie obciążoną kończynę przez 3-6 s. Informacja i komunikacja

między tymi trzema osobami mającymi ze sobą najbliższy kontakt

muszą być spójne. Wyłączne, bez rozmowy wprowadzającej odsyłanie

pacjenta, dla poznania istoty choroby i leczenia, do popularnych

książek i broszur, często odbiera zaufanie chorego do zespołu

leczącego, wobec przeczytanych różnych informacji dotyczących

leczenia i przebiegu choroby często sprzecznych ze sobą. 10.2.2.

ZMIANY PRZECIĄŻENIOWE W różnych typach przychodni, zarówno

ogólnych - rejonowych, jak i specjalistycznych -

ortopedycznych,reumatologicznych,neurologicznych,badaniileczeni

są chorzy ze zmianami przeciążeniowymi. Zmiany te dotyczą

wszystkich odcinków narządu ruchu. Definicja przeciążenia jest

trudna do sprecyzowania. Można przeciążenie określić jako zbyt

dużą wartość siły działającej na narząd ruchu, która prowadzi do

jego dysfunkcji i destrukcji. Są jednak sytuacje, kiedy

"normalne" obciążenie, adekwatne do budowy narządu ruchu,

działając w zbyt długim czasie lub dużą częstotliwością na zdrowy

narząd ruchu prowadzi do przeciążenia. Typowym tego przykładem

jest praca ciągła taśmowa kilkugodzinna przy nawet niewielkich

obciążeniach (np. montaż podzespołów elektronicznych) (ryc.

10.12). Drugim stopniem przeciążenia jest trwałe działanie zbyt

dużego Ryc. 10.12. Modele przeciążeń. obciążenia na zdrowy

organizm. Znane są przypadki źle prowadzonego treningu sportowego

zdrowych i młodych ludzi, co w następstwie prowadzi, do trwałych

zmian przeciążeniowych. Trzecim stopniem przeciążenia jest

działanie tzw. normalnego obciążenia na uszkodzony narząd ruchu.

Dysplazja stawu biodrowego nie leczona ujawnia się w wieku

dojrzałym, nawet u osób pozbawionych nadwagi. Czwarty stopień

przeciążeń występuje u osób z dysfunkcją narządu ruchu i z

dodatkowym zbyt dużym obciążeniem zewnętrznym. Np. robotnik z

dyskopatią pracujący z dużym obciążeniem zewnętrznym. Podział.ten

ma istotne znaczenie dla doboru metod leczenia. Łączenie tych

grup w szablonowe zespoły terapeutyczne nie może przynieść

poprawy, a w wybranych przypadkach może wywołać pogorszenie.

Kończyny dolne. Zmiany reumatyczne w kończynach dolnych stwarzają

gorsze warunki dla ochrony stawów niż w kończynach górnych ze

względu na istniejące stałe obciążenie masą ciała. W kończynach

górnych obciążenie zewnętrzne masą ciałajest proporcjonalnie

mniejsze, a obciążenie dodatkowe, jak noszenie ciężarów, może być

regulowane. Stopa. U chorych reumatycznych, a w szczególności w

r.z.s., występuje często dysfunkcja stóp, przeważnie pod postacią

stopy płasko-koślawej. Wspólną cechą tej deformacji jest ból

występujący przede wszystkim przy chodzeniu po terenie nierównym.

Ograniczenie ruchu nawracania i odwracania pod obciążeniem, a tym

samym brak dostosowania się stopy do nierówności podłoża jest

przyczyną bólu. Stosowanie wkładek ortopedycznych nie może być

szablonowe - stopa płasko-koślawa = wkładka. Wkładki można

stosować tylko w tym przypadku, gdy pod obciążeniem stopa

zachowuje ruchomość w dolnym stawie skokowym. Sposób badania jest

prosty. Chory stoi na jednej nodze. Badający poleca wykonanie

pełnego maksymalnego obrotu tułowia w obie strony (ryc. 10.13).

W końcowej fazie ruchu stopa odchyla się w kierunku odwracania

i nawracania. Tylko w takich przypadkach wkładka odegra rolę

korygującą. W przypadkach usztywnienia stopy pod obciążeniem

wskazane jest dosztywnienie stopy taśmą elastyczną (skarpetką)

używaną przez sportowców, bądź też butem z mocno dociśniętą

cholewką. Staw kolanowy - równie częste umiejscowienie zmian

reumatycznych. Jednym z pierwszych objawów jest wyraźne nasilanie

się bólu przy schodzeniu ze schodów. W r.z.s. stan zapalny

przebiega ostro z bólem, wysiękiem, zatarciem obrysów i

ograniczeniem wyprostu. Obciążenia wewnętrzne stawu kolanowego

w chodzie, szczególnie w terenie nierównym, są wielokrotnie

większe od masy ciała, co prowadzi do szybkiej destrukcji stawu.

Odciążenie stawu kolanowego laską lub kulą trzymaną w ręce po

przeciwnej stronie chorego kolana oraz zastosowanie (w razie

niestabilności) stabilizatora należy do obowiązującego programu

fizjoterapii (ryc. 10.14). Staw biodrowy. Obciążenie wewnętrzne

stawu biodrowego w chodzie (faza jednonożnego podparcia) jest

również wielokrotnością masy ciała. Pod tak dużym obciążeniem

ruch poślizgu prowadzi do szybszego zniszczenia uszkodzonej

chrząstki stawowej. Często pierwszym objawem destrukcji

biodrajest ból umiejscowiony przez pacjenta w okolicy stawu

kolanowego przy wchodzeniu po schodach. Objawy te prowadzą często

do wadliwej diagnozy i leczenia stawu kolanowego. Dokładne

badanie stawu hiodrowego, a przede wszystkim ograniczenie

przeprostu stawu biodrowego i rotacji wewnętrznej jest

symptomatyczne dla dysfunkcji stawu biodrowego. Odciążenie stawu

biodrowego przez laskę lub kulę (dwie kule) trzymaną po stronie

przeciwnej oraz wzmocnienie siły mięśniowej w celu uzyskania

usztywnienia czasowego w fazie obciążenia stawu stanowią jeden

z elementów programu fizjoterapii. Kręgosłup. Zesztywniające

zapalenie stawów kręgosłupa (z.z.s.k) leczonejedynie

farmakologicznie, prowadzi do dużego kalectwa. Brak swoiście

działającego środka, hamującego postępujący proces usztywniający,

nakłada na fizjoterapię następujący cel: "jeżeli chory na

z.z.s.k. ma zesztywnieć, to niech zesztywnieje w pozycji

najbardziej funkcjonalnej". Rozpoczynający się przeważnie w

stawach krzyżowo-biodrowych proces zapalny prowadzi do odciążenia

stawów krzyżowo-biodrowych przez pionowe ustawienie kości

krzyżowej. Temu ustawieniu towarzyszy zmniejszenie lordozy

lędźwiowej (ryc. 10.15), przeprost w stawach biodrowych i

przeniesienie obciążenia kręgosłupa do przodu, przed oś

kręgoshzpa (ryc. 10.16). Zaginający się ku przodowi kręgosłup,

przesunięte nie korygowane obciążenie i postępujący proces

kostnienia prowadzą do utrwalenia dużej deformacji. Program

leczenia obejmuje: 1) opóźnienie procesu usztywnienia przez

ćwiczenia czynne kręgosłupa, głównie w odciążeniu i z

zaakcentowaniem wyprostu, 2) zapobieganie deformacjom przez

wyciąganie lordozy lędźwiowej i przeprostu stawów biodrowych. 3)

wzmocnienie mięśni głównie brzusznych i pośladkowych, które mają

zbliżone przyczepy na skutek zmian kształtu kręgosłupa, 4)

ćwiczenia oddechowe opóźniające zesztywnienie klatki piersiowej.

Taki program powinien być realizowany przez fizjoterapeutę.

Zmiany przeciążeniowe kręgoshzpa pod postacią dyskopatii i zmian

zwyrodnieniowych występują najczęściej wśród chorób narządu

ruchu. Leczenie tzw. bólów krzyża jest różnorodne w zależności

od przyczyn. Sam fakt, że bóle krzyża leczą specjaliści od chorób

kręgosłupa - spondyliatrzy, ortopedzi, specjaliści rehabilitacji

narządu ruchu fizykoterapeuci, neurolodzy, neurochirurdzy mówi

o złożoności problemu. Do grona tych specjalistów należą również

lekarze stosujący niekonwencjonalne środki lecznicze, jak

akupunktura, techniki medycyny manualnej (mobilizacja-

manipulacja), akupresura oraz różne' techniki przejęte z medycyny

krajów Wschodu. Te niekonwencjonalne techniki leczenia często są

stosowane również przez ludzi nie mających żadnego medycznego

przeszkolenia, co prowadzi często do pogorszenia, jak również w

wielu przypadkach do trwałego kalectwa. Podstawą prawidłowego

leczenia bólów odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest dokładne

określenie jego przyczyny. Budowa kręgosłupa jest skomplikowana.

Jest to zespół dynamiczny o dużej ruchomości, przenoszący duże

obciążenie. Samo pochylenie tułowia do przodu zwiększa obciążenie

odcinka lędźwiowego do wielokrotności masy ciała. Stabilizację

kręgosłupa zapewnia silny układ mięśniowy mięśni działających

bezpośrednio i pośrednio na kręgosłup. Wystarczy niewielkie

skróceniejednej kończyny dolnej, aby zaburzyć równowagę mięśniową

stabilizatorów kręgosłupa. Osłabienie jednej grupy mięśni

działających pośrednio na kręgosłup, np. mięśni brzusznych lub

pośladkowych, prowadzi do zmian fizjologicznych krzywizn

kręgosłupa, a tym samym do przeciążeń. Bliskość rdzenia kręgowego

i korzeni nerwowych, wychodzących z rdzenia poprzez otwory

międzykręgowe, w przypadku zmian strukturalnych poszczególnych

elementów kręgosłupa prowadzi do objawów bólowych o typie

korzeniowym. Bóle korzeniowe charakteryzują się bólami,

zaburzeniami czucia i dysfunkcją mięśniową odpowiednią dla

segmentu wyjścia korzenia nerwowego. Często jednak przeciążenie

układu więzadłowego na skutek np. osłabienia siły mięśniowej może

wywoływać również bóle promieniujące do kończyn. Niekiedy bóle

odczuwane w odcinku krzyżowo-lędźwiowym są powodowane chorobami

narządów wewnętrznych. U kobiet np. choroby dróg rodnych dają

objawy bólowe w okolicy stawów krzyżowo-biodrowych. Początkowe

okresy ciężkich chorób kręgosłupa, jak nowotwory, z.z.s.k.,

gruźlica, mogą dawać podobne objawy do banalnych objawów

przeciążeniowych. Wykonywanie w tych przypadkach szeroko obecnie

stosowanych zabiegów mobilizacyjnych lub manipulacyjnych może

prowadzić do tragicznych następstw. Leczenie bólów kręgosłupa

lędźwiowego, jak i analogicznych bólów kręgosłupa szyjnego wymaga

dużej znajomości diagnostyki. W praktyce ogólnolekarskiej nie

jest możliwe, aby każdy przypadek bólów odcinka lędźwiowego czy

szyjnego był kierowany do lekarzy specjalistów w zakresie

spondyliatrii. Warunkiem prowadzenia ogólnego chorych z bólami

kręgosłupa jest: 1) wykluczenie poważnych chorób kręgosłupa, 2)

stwierdzenie, że przyczyną bólów było działanie siły

przeciążeniowej na zdrowy kręgosłup (Iř i IIř). W przypadkach

stwierdzenia istniejących zmian strukturalnych w obrębie

kręgosłupa, jak zwężenie tarcz międzykręgowych z objawami

korzeniowymi współistniejących zmian kostnych w postaci zmian

wrodzonych kręgosłupa lub wtórnych zmian nabytych, jak skoliozy,

choroba Scheuermanna, z.z.s.k. lub zmiany pourazowe, należy

chorego skierować do leczenia specjalistycznego. Leczenie zmian

przeciążeniowych I i Il stopnia Okres ostry charakteryzuje się

silnym bólem odcinka lędźwiowego, niekiedy promieniującym ku

obwodowi do kończyn dolnych przeważnie nie przekraczającym

wysokości stawu kolanowego. Rzutowanie bólu do kończyn ma

charakter rozlany, nie zlokalizowany do strefy prżebiegu

korzenia. Równocześnie występuje duża sztywność kręgoshzpa

zarówno w pozycji stojącej, jak i leżącej na boku. W tym okresie

zaleca się tzw. ciszę mechaniczną, tj. odciążające ułożenie (ryc.

10.17) trwające około tygodnia oraz stosowanie leków

przeciwbólowych rozluźniających. Ryc. 10.17. Ułożenie chorego

odciążające kręgosłup lędźwiowy. 128

Fizjoterapia ogranicza się do ćwiczeń wyłącznie rozluźniających

napięcie mięśni grzbietu i brzucha. Po ustąpieniu okresu ostrych

bólów zaleca się ćwiczenia czynne według jednej z licznych metod

i technik, najbardziej opanowanych przez danego fizjoterapeutę.

Leczenie fizykalne ma na celu działanie przeciwbólowe i

rozluźniające napięcie mięśniowe i stanowi ważną część

leczniczego usprawnienia. Szeroki wachlarz możliwości

fizykoterapuetycznych zawiera różne typy masażu, termoterapii,

krioterapii, prądów o zmiennej częstotliwości, jontaforezy,

ultradźwięków i laseroterapię. Dobór najwłaściwszej z metod

uzależniony jest od celu zabiegu w danym przypadku i może być

dobrany jedynie przez lekarza specjalistę z fizykoterapii. Często

spotykanym błędem w ocenie radiologicznej kręgosłupa jest

niepotrzebne pokazywanie chorym na zdjęciach Rtg zmian

wytwórczych w postaci wyrośli kostnych na trzonach kręgów. Zmiany

te są skutkiem zasadniczej przyczyny przeciążenia kręgosłupa, jak

np. braku stabilności, nierównomiernego obciążenia kręgów,

osłabienia sił mięśniowych odciążających kręgosłup. Są one formą

obrony kręgosłupa, czego dowodem jest pojawienie się tych wyrośli

w skoliozach (ryc. 10.18) po stronie wklęsłej, co powoduje

rozszerzenie płaszczyzny podparcia. Ryc. 10.18. Osteofity trzonów

kręgowych po stronie wklęsłcj skrzywienia. W wyjątkowych

przypadkach wyrośla te przez ucisk na korzenie względnie gałązki

nerwowe mogą być bezpośrednią przyczyną bólu. Pokazanie tych

zmian na zdjęciu Rtg jako przyczyny bólów prowadzi do

zmniejszenia aktywności chorego, demobilizacji psychicznej i

nasilenia objawów bólowych. Obręcz barkowa. Sferyczny ruch

ramienia uwarunkowany jest pełną ruchomością stawów mostkowo-

obojczykowego, obojczykowo-łopatkowego i ramienno-łopatkowego.

Ponadto dwa (ryc. 10.19) stawy funkcjonalne: staw barkowy i staw

między łopatką a klatką piersiową zapewniają duży zakres ruchów

ramienia. staw ramienno-łopatkowy, 3-tzw. staw między łopatką a

klatką piersiową, 4 - staw łopatkowo-obojczykowy, S - staw

mostkowo-obojczykowy (wg I. A. Kapandji "Physiologie

articulaire"). Połączenie łopatki z klatką piersiową nie będące

anatomicznym stawem w schorzeniach reumatycznych nie wykazuje

zmian, przez co stanowi zasadniczy element kompensacji

ograniczenia ruchomości stawu ramienno-łopatkowego. Stabilizację

stawu ramienno-łopatkowego zapewniają liczne mięśnie, które leżą

bezpośrednio na stawie. Torebka stawowa i więzadła są luźne, co

zapewnia duży zakres ruchomości. Mała i płaska panewka oraz duża,

w porównaniu do panewki, głowa stwarzają warunki dla szerokiego

zakresu ruchu, ale zmniejszają stabilność stawu. Luźna torebka

i więzadła, w stanach zapalnych stawu czy tkanek okołostawowych,

ulegają łatwo obkurczaniu, co prowadzi do ograniczenia ruchomości

w samym stawie ramienno-łopatkowym. Maksymalne zgięcie ramienia

(ryc. 10.20) jest równocześnie maksymalnyrn odwiedzeniem i

zablokowaniem ruchów rotacji w pozycji pośredniej. Tak więc

istnieje ścisła zależność między poszczególnymi ruchami.

Ograniczenie np. zgięcia musi ograniczać odwiedzenie i rotację.

Zjawisko to jest istotne dla doboru metody mobilizacji stawu w

przypadkach przykurczu poszczególnych części układu więzadłowego

lub torebki. Płaska panewka i okrągła głowa mechanicznie mogą być

wzajemnie ustabilizowane jedynie wówczas, gdy na staw działają

równomiernie najmniej 3 siły (ryc. 10.21). Odtworzenie tej

równowagi mięśniowej zapewnia stabilizację stawu, a tym samym

funkcję całej kończyny górnej. W chorobach reumatycznych dochodzi

często do zaburzeń równowagi mięśniowej, co objawia się

podwichnięciem głowy kości ramiennej ku przodowi, głowa centruje

na przedni brzeg panewki, co zaburza statykę i dynamikę stawu i

prowadzi do częstych nowotworów. Program leczniczego usprawniania

obejmuje więc nie tylko zapobieganie względnie leczenie

istniejących przykurczy części miękkich, ale również odtworzenie

równowagi sił mięśniowych. W reumatoidalnym zapaleniu stawów

dochodzi do uszkodzenia chrząstki stawowej, co ogranicza poślizg,

a tym samym zakres ruchów, jak odwodzenie i rotację. Zgięcie

natomiast ramienia jest ograni I30

czone w mniejszym stopniu, gdyż przy tym ruchu głowa na płaskiej

panewce przetacza się jednopunktowo (ryc. 10..22). Dlatego też

ruch ten jest wskazanym ruchem w czynnościach dnia codziennego.

Ruch odwodzenia w stawie ramienno-łopatkowym w większej części

zakresu ruchu przebiega z poślizgiem, co powoduje mechaniczne

uszkodzenie chrząstki stawowej. Celem leczniczego usprawniania

stawu ramieniowo-łopatkowego w r.z.s. jest: 1) utrzymanie przez

ruchy bierne lub w odciążeniu możliwie pełnej ruchomości stawu,

2) zablokowanie mięśniami nadanej w odciążeniu pozycji ramienia

w stosunku do łopatki (ryc. 10.23), 3) ćwiczenie unoszenia

zablokowanej w stawie ramienno-łopatkowym kończyny przez

rotacyjny ruch łopatki. W zespole barku bolesnego (z.b.b.) proces

zapalny dotyczy części miękkich okołostawowych: powięzi,

więzadeł, kaletek. Podobne objawy kliniczne, tzw. bolesne

ograniczenia ruchomości, występują po dhzższym unieruchomieniu

stawu ramienno-łopatkowego. W okresie ostrym obowiązuje ułożenie

kończyny w odwiedzeniu, ostrożne wykonywanie ruchów biernych,

stosowanie środków przeciwbólowych, w tym również blokad, w

okresie późniejszym mobilizacja stawu, ćwiczenia mięśni,

fizykoterapia. Niewielkie trwałe ograniczenie ruchomości w stawie

ramienno-łopatkowym jest odczuwalne w nieznacznym stopniu.

Ograniczenie to kompensowane jest przez zwiększony ruch łopatki.

Mięśnie barku - przede wszystkim górna część mięśnia kapturowego,

unosząca łopatkę dogłowowo - pracują przy każdym niemal ruchu.

Przeciążenie tych mięśni powoduje bóle.karku promieniujące do

potylicy i wzdłuż brzegu mięśnia do okolicy wyrostka łopatkowego.

Bóle te często rozpoznawane są jako zmiany przeciążeniowe

kręgosłupa szyjnego, a tym samym program leczniczego usprawniania

ukierunkowany jest nie na staw barkowy. Badanie kliniczne

stwierdzające niewielkiego stopnia ograniczenia ruchomości stawu

barkowego to pozycja stojąca lub siedząca, tyłem do ściany, ze

splecionymi rękami do tyłu, na wysokości odcinka lędźwiowego

(ryc. 10.24). Chory wysuwa oba łokcie do przodu. Po stronie

chorej występuje wyraźne ograniczenie ruchomości połączone z

bólem w okolicy stawu ramienno-łopatkowego. Staw łokciowy,

przedramig. Staw łokciowy jest stawem o dwóch stopniach swobody.

Występuje w nim ruch zgięcia i wyprostu, oraz odwracania i

nawracania przedramienia. Powierzchnie stawowe dalszej nasady

kości ramiennej mają ten sam promień, co wycięcie kości

łokciowej. W tej części stawu występuje wyłącznie ruch poślizgu.

Od strony promieniowej w stawie łokciowym przy ruchach proi

supinacji występuje ruch obrotowyjednopunktowy bliżej nasady

kości promieniowej. Ścisłe przyleganie kości łokciowej do

powierzchni kości ramiennej jest przyczyną stosunkowo znacznego

ograniczenia zgięcia i wyprostu w przypadkach rozrostu nawet

niewielkiej ilości ziarniny w stawie. W tych przypadkach próba

mobilizacji stawu łokciowego i następowej redresji prowadzi z

reguły do dalszego ograniczenia ruchomości. Obciążenie wewnętrzne

stawu łokciowego przy podnoszeniu przy żgiętym łokciu obciążeń

zewnętrznyćh (ryc. 10.25) ze względu na krótkie ramię dźwigni

mięśnia dwugłowego ramienia jest duże. Obciążenie to zmniejsza

pozycja przedramienia pośred.nia między pro- i supinacją przez

włączenie mięśnia ramieniowo-promienio

wego, który działa w tym układzie na dłuższym ramieniu dźwigni,

o tym samym mniej obciążająco. Ruchy pro- i supinacyjne zachodzą

równocześnie w stawie łokciowym i nadgarstkowym w stawach między

kością promieniową a łokciową. Znaczne ograniczenie tych ruchów

upośledza funkcje całej kończyny. Ograniczenie ruchów supinacji

do pozycji pośredniej, przy zachowanej pełnej pronacji nie

ogranicza w większym stopniu wykonywania czynności dnia

codziennego. Ograniczenie pronacji, czyli przykurcz w ustawieniu

supinacyjnym, ogranicza znacznie funkcje kończyny. Częściową

kompensację tego ograniczenia ruchów pronacji można osiągnąć

przez ruch odwiedzenia w stawie barkowym. . W każdej dysfunkcji

stawu łokciowego przebiegającej z ograniczeniem zgięcia,

wyprostu, pro- i supinacji, należy równocześnie zanalizować i

wyrabiać elementy kompensacyjne. W przypadkach dużego stopnia

ograniczenia ruchomości w stawie łokciowym należy dobrać właściwe

pomocnicze przedmioty ułatwiające wykonywanie czynności dnia

codziennego (ryc. 10.26). Ręka. Ręka anatomicznie należy do

narządu ruchu. Funkcjonalnie odgrywa jednak rolę nie tylko

narządu chwytnego, ale również czuciowego. W korze mózgu

reprezentacja ruchowa i czuciowa ręki jest tak duża, jak

reprezentacja całego tułowia z kończynami, z wyjątkiem głowy.

Taka duża reprezentacja świadczy o istotnym znaczeniu ręki dla

człowieka. Rękajako narząd czucia pozwala niewidomym zastępować

wzrok, głuchoniemym mowę. Ręka jest realizatorem wielu myśli i

pomysłów człowieka. Gestykulacja rąk wyraża stany psychiczne

człowieka. Wielu artystów poświęcało się studiom rąk jako

elementu wyrazu stanu psychicznego. Ręka jest odkrytą częścią

ciała, podobnie jak twarz, i dlatego kobiety zawsze upiększają

ręce podobnie jak twarz. Jest to niezwykle ważny element w

leczeniu dysfunkcji ręki. Reumatoidalne zapalenie stawów

występuje u kobiet częściej niż u mężczyzn i prowadzi do

znacznych deformacji. Proporcjonalnie do liczby zachorowań na

r.z.s. mężczyzn i kobiet, kobiety częściej decydują się na

leczenie operacyjne rąk i to głównie,w celu zmniejszenia

deformacji, a nie poprawy funkcji. Tak więc zapobieganie

deformacjom rąk jest podstawowym zadaniem leczenia. Ręka jako

narząd chwytny ma 19 stopni swobody. Jest to więc mechanizm

niezmiernie skomplikowany i dlatego układ sterujący ruchem ma tak

dużą reprezentację w korze mózgu. Pracę ręki można podzielić na

pracę otwartą, np. gra na pianinie, noszenie przedmiotów na

otwartej ręce, i na pracę zamkniętą - chwytną: Tak wielę stopni

swobody stwarza ogromną liczbę sposobów chwytania. Wykonane

powszechnego użytku przedmioty lub uchwyty tych przedmiotów są

uproszczone i dostępne dla wszystkich zdrowych rąk. Istnieje

zasadniczo pięć podstawowych chwytów, które umożliwiają

wykonywanie prawie wszystkich czynności chwytnych. Są to chwyty:

opuszkowy, boczny, hakowy, cylindryczny i młotowy Dwa elementy

tworzą prawidłowy chwyt: 1) zdolność dostosowania się ręki do

trzymanego przedmiotu-jakość chwytu, 2) siła ręki utrzymująca

dany przedmiot - wartość chwytu. Jakość chwytu uwarunkowana jest

ruchomością stawów ręki. Na wartość chwytu składa się nie tylko

siła mięśni, ale również wartość współczynnika tarcia między

trzymanym przedmiotem a ręką oraż kierunek działania siły. W

chwycie hakowym siły działające na stawy ręki mają kierunek

rozciągający, a siły wewnętrzne przenoszone są przez układy

więzadłowe (ryc. 10.28). Kierunek działania siły jest prostopadły

do osi poprzecznej ręki. Współczynnik tarcia między ręką a

trzymanym przedmiotem nie jest istotny. Nadmierne rozciągnięcie

więzadeł stawów ręki zmniejsza stabilizację palców i prowadzi do

deformacji palców. W pozostałych czterech chwytach, jak np. w

chwycie cylindrycznym, wartość chwytu zależy od faktury uchwytu

(uchwyt chropowaty - gumowy) i stanu powierzchni skóry (ręka

spocona - śliska). W chwycie cylindrycznym kierunek obciążenia

jest równoległy do osi poprzecznej ręki, wartość tego chwytu

zależy w dużej mierze od współczynnika tarcia. Ograniczenia

jakości chwytu kompensuje się przez dostosowanie uchwytu (ryc.

10.29) do możliwości chwytnych ręki, a ograniczenie wartości

chwytu - przez zwiększenie współczynnika tarcia lub przez zmianę

kierunku działania sił (ryc. 10.30). Deformacje ręki w r.z.s.

przebiegają pod postacią przykurczy stawów nadgarstkowych i

palców, pod postacią rozluźnienia układów więzadłowych, co

prowadzi do podwichnięć i zwichnięć stawów, bądź też występują

postacie mieszanych deformacji. Do najczęstszych deformacji ręki

reumatoidalnej należą: 1) odchylenie łokciowe palców, 2)

"łabędzia szyjka", 3) "palce butonierkowate".

Wszystkie te trzy deformacje nie leczone zaburzają nie tylko

zdolność chwytną ręki, ale swoim wyglądem działają deprymująco

na chorego. Przyczyną powstawania tych deformacji jest

uszkodzenie układów więzadłowych lub ścięgien w obrębie

nadgarstka i stawów palców. Krótkie i uproszczone przedstawienie

patomechaniki ręki reumatoidalnej pozwoli na wczesne rozpoznanie

zagrażających deformacji. Staw nadgarstkowy składa się z dwóch

rzędów małych kości połączonych ze sobą mocnym układem

więzadłowym. Z 23 ścięgien mięśni przedramienia, które przechodzą

ponad stawem nadgarstkowym, tylko jeden mięsień, zginacz łokciowy

nadgarstka, ma swój przyczep na kości grochowatej nadgarstka.

Osiem kości nadgarstka ułożonych w dwa rzędy odgrywa rolę łożyska

kulkowego, które przenosi duże obciążenie przy szerokim zakresie

ruchu. W warunkach prawidłowych skośne ustawienie dalszej nasady

kości promieniowej .przy napięciach ścięgna mięśni

stabilizujących nadgarstek (ryc. 10.31) powoduje zsuwanie się

kości nadgarstka, co napina więzadła łączące stawy nadgarstka i

stabilizujące go w dowolnej pozycji. Rozluźnienie układu

więzadłowego powoduje destabilizację nadgarstka i ustawienie

nadgarstka w odchyleniu promieniowym (ryc. 10.32). Testem

wykazującym uszkodzenia układu więzadłowego stawu nadgarstkowego

jest odchylenie nadgarska w stronę promieniową i ku stronie

dłoniowej przy zaciskaniu pięści (ryc. 10.33). W tym ustawieniu

nadgarstka przebieg ścięgien mięśni zginaczy palców zostaje

zmieniony, co powoduje rozwijanie sił wewnętrżnych ściągających

palce w stronę łokciową. Rozluźnienie więzadła pobocznego stawów

śródręczno-paliczkowych na skutek zmiany kierunku sił utrwala

odchylenie łokciowe palców. We wczesnym okresie uszkodzenia

układu więzadłowego nadgarstka konieczne jest zastosowanie

(elastycznej lub stabilizującej) szyny (ryc. 10.34), która będzie

utrzymywała- staw nadgarstkowy w osi przedramienia. Inne

patomechanizmy powodują powstawanie deformacji "łabędziej szyjki"

(ryc. 10.35). Deformacja ta polega na przeproście w stawie

międzypaliczkowym bliższym, podwichnięciu ku stronie dłoniowej

w stawie śródręczno-palcowym i zgięciu w stawie międzypaliczkowym

dalszym. Utrwalona deformacja zmniejsza znacznie pole chwytne

ręki i zniekształca rękę. Inna deformacja to "palec

butonierkowaty". Deformacja ta polega na przerwaniu taśmy

ścięgnistej prostującej staw międzypaliczkowy bliższy, co

prowadzi do utrwalonego przykurczu w tym stawie. Rozróżnia się

4 stopnie deformacji ręki reumatoidalnej: Iř - chory potrafi

samoczynnie skorygować deformację,

IIř - deformację skorygowaną biernie chory utrzyma czynnie, IIIř

- deformację możną skorygować tylko biernie, IVř - deformacji nie

można skorygować biernie. Praktyczny wniosek z tego podziału dla

lekarza jest następujący: 1) deformację Iř można skorygować

ćwiczeniami , 2) deformacja IIř wymaga zaopatrzenia

funkcjonalnego w specjalny aparat ortopedyczny umożliwiający

wykonywanie pewnych czynności, 3) deformacje IIIř i IVř wymagają

zasadniczo konsultacji lekarza, który zadecyduje o leczeniu

operacyjnym. Rehabilitacja chorych z dysfunkcją narządu ruchu na

skutek chorób reumatycznych jest procesem złożonym. Duże

znaczenie ma podejście lekarza "pierwszego kontaktu", który

wykaże znajomość dysfunkcji narządu ruchu, zasadniczo rzutującą

na sytuację socjalną chorego. W poradniach reumatologicznych

pracują lekarze reumatolodzy, którzy w programie specjalizacji

mają wykłady i staże na oddziale rehabilitacji, oraz

fizjoterapeuci, którzy w większości ukończyli podyplomowe kursy

z zaRozdział 1 1 INNE METODY POSTĘPOWANIA LECZN I CZEG 0 lrena

Zimmermann-Górska

11.1. FIZJOTCRAPIA

Fizjoterapia jest to zastosowanie naturalnych lub sztucznych

czynników fizycznych, takich jak: ciepło, energia mechaniczna,

prądy elektryczne, ultradźwięki - w celach leczniczych. 11.1.1.

ŚWIATŁOLECZNICTWO I CIEPŁOLECZNICTWO Najczęściej stosuje się

lampy Sollux, wytwarzające promienie świetlne i podczerwone oraz

lampy wytwarzające wyłącznie promienie podczerwone. Promienie

działają ogrzewczo na powierzchnię ciała i na drodze odruchowej

powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych w tkankach położonych

głębiej, co zmniejsza objawy zapalne. Czas naświetlania powinien

wynosić 15-20 min. Lampy małe "stołowe" umieszcza się w

odległości 20-60 cm od .naświetlanej okolicy, lampy duże "na

statywie" - w odległości 1 m. Stosuje się także leczenie ciepłem

w postaci okładów parafinowych. Mieszaninę parafiny stałej i

płynnej podgrzewa się do temperatury 50-60řC, a następnie nakłada

się warstwami do grubości ok. 2 cm na okolicę stawu i utrzymuje

pod ciepłym przykryciem przez ok. 30-60 min. Paratinę ogrzewa się

w specjalnych kuchniach parafinowych; okłady można również

przygotowywać w warunkach domowych. 11.1.2. LECZENIE ZIMNEM

Leczenie zimnem - krioterapia - jest ostatnio popularną metodą

leczenia przeciwzapalnego. Opracowano sposoby zarówno

miejscowego, jak i ogólnego stosowania zimna. Leczenie miejscowe

polega na poddaniu okolicy stawu działaniu strumienia oziębionego

powietrza. Po zakończeniu zabiegu następuje odruchowe

rozszerzenie naczyń. Ogólne działanie oziębiające uzyskuje się

przez umieszczenie chorego w specjalnej komorze o temperaturze -

160řC na 2-3 min. Leczenie to ma działać na ustrój m.in. na

drodze hormonalnej - przez przysadkę i korę nadnerczy. 11.1.3.

ELEKTROLECZNICTWO Istnieje wiele rodzajów prądów wykorzystywanych

w leczeniu chorób układu ruchu. 1. Diatermia krótkofalowa -

polega na wytwarzaniu zmiennego pola elektrycznego w tkance przez

umieszczenie jej między dwiema elektrodami. Energia prądu

powstałego w tkance zamienia się na energię cieplną, co powoduje

przegrzanie głębokich warstw tkanek. Najczęściej stosuje się

dawki średnie o długości fali 10-30 m, przez 15-20 min, w ciągu

10-20 dni. Przeciwwskazaniami są: ciąża, zmiany nowotworowe,

choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, krwawienia, gruźlica. 2.

Prądy diadynamiczne. Są to prądy powstałe przez nałożenie połówki

prądu sinusoidalnego sieciowego na prąd stały; działają one

przeciwbólowo, zwiększają napięcie mięśni i ich siłę. Najczęściej

stosuje się odmianę LP, o długich okresach, która sźczególnie

nadaje się do leczenia bólów kręgosłupa. 3. Jontoforeza. Jest to

zabieg polegający na umożliwieniu przenikania przez skórę lub

błony śluzowe leków zdysocjowanych przez prąd galwaniczny. Jedna

z elektrod przyłożonych w zmienionym zapalnie miejscu służy do

wprowadzenia leku ("elektroda czynna"). Stosuje się prąd o

natężeniu 10-20 mA przez ok. 20 min, zabieg powtarza się

codziennie lub co drugi dzień, 10-20 razy. Leczenie polem

elektromagnetycznym przy użyciu aparatu Terapuls (GS-200).

Drgania wielkiej częstotliwości są wytwarzane przez generator

kwarcowy. Działanie pola wpływa przeciwbólowo i przeciwzapalnie,

nie ma przy tym przegrzania tkanek. Zabieg stosuje się przez

10-20 min, powtarzając go 20-krotnie. Podczas stosowania na

okolicę małych stawów czas trwania impulsu powinien wynosić 60

ps, częstotliwość 160 Hz, stopień penetracji II. Na okolicę

dużych stawów odpowiednio 100 ps, 160 Hz i IV. Pulsujące pole

magnetyczne ("magnetoterapia"). Zmieniające się pole magnetyczne

odpowiednio dawkowane ma działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe

i uspokajające, rozszerza naczynia krwionośne i przyśpiesza

gojenie ran. Działanie to zachodzi prawdopodobnie poprzez wpływ

na szereg procesów metabolicznych w obrębie komórek

(transportjonów wapniowych, stymulacja przez c-AMP i in.). Pole

magnetyczne wytwarza się za pomocą aparatów np. Elecsystem

(Szwajcaria), dobierając odpowiednią dawkę. W chorobach zapalnych

stawów i w chorobie zwyrodnieniowej dawka ta powinna wynosić:

siła 2mT (T = Tesla), częstottiwość 12 Hz, przez 15 - 30 min, 1 -

2 razy dziennie przez kilka tygodni. Należy zawsze uwzględnić

przeciwwskazania: ciąża, cukrzyca, wszczepiony rozrusznik,

endoprotezy stawów i inne. 140

11.1.4. LECZENIE ULTRADŹWIĘKAMI

Ultradźwięki są to fale akustyczne o częstości drgań powyżej 20

kHz, oddziałujące na żywą tkankę, powodując w niej wzrost

temperatury i przyspieszając mechanicznie przemianę materii.

Działają one przeciwbólowo i zapobiegają powstawaniu wysięków.

Aparatura do stosowania ultradźwięków wyposażona jest w głowice

przykładane do powierzchni ciała przez warstwę oleju lub wody.

Przed zabiegiem powinno się określić częstotliwość drgań

(przeważnie 800 kHz), dawkę (zwykle 0,4 W/cm2-1,5 W/cmz), rodzaj

(ciągłe lub impulsowe), wielkość powierzchni i czas zabiegu (5-

10 min). Ultradźwięki stosuje się przeważnie na okolicę

kręgosłupa lub stawów dużych, najczęściej kolanowych, w których

stwierdzono wysięk. Zwykle zaleca się serie 10 zabiegów co drugi

dzień. Przeciwwskazaniem do stosowania tego leczenia jest ciąża,

zmiany nowotworowe, gruźlica, choroba wrzodowa żołądka i/lub

dwunastnicy, nadciśnienie tętnicze. 11.2. LECZENIE UZDROWISKOWE

Pobyt w uzdrowisku umożliwia skojarzenie leczenia klimatycznego,

stosowania kąpieli leczniczych (balneoterapia), kuracji pitnych

i wypoczynku. W leczeniu chorób reumatycznych najkorzystniej

działają następujące kąpiele lecznicze: Kpiele solankowe.

Zawartość chlorku sodu w solance wynosi 0,5-3%, temperatura

34-37řC (kąpiel ciepła) lub 37-40řC (kąpiel gorąca). Kąpiele te

działają przeciwzapalnie przez rozszerzenie naczyń krwionośnych

pod wpływem ciepła i drażniącego wpływu chlorku sodu na

zakończenia nerwowe. Obecność soli ułatwia również wykonywanie

ćwiczeń czynnych i biernych w wodzie. Kąpiele solankowe stosuje

się w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego

zapalenia stawów i choroby zwyrodnieniowej stawów. Kąpiele

siarczkowo-siarkowodorowe. Zawartość HZS w wodzie powinna wynosić

50- 100 mg/1, tempeatura 33-38řC. Kąpiele te działają

przeciwzapalnie, a ponadto mają wpływ na zwiększenie metabolizmu

chrząstek stawowych; wskazania do ich stosowania są podobne, jak

wskazania do kąpieli solankowych. Kąpiele i okłady borowinowe.

Borowina stanowi specjalny rodzaj torfu, odpowiednio

oczyszczonego i przygotowanego. Temperatura kąpieli wynosi

40-42řC, temperatura okładów i zawijań 42-46řC. Oprócz

przegrzewania tkanek, borowina działa na nie mechanicznie (ucisk

powodujący odpływ krwi żylnej) i chemicznie (m.in. przenikanie

składników, które mają pobudzać działanie kory nadnerczy).

Wskazaniem do stosowania zabiegów borowinowych jest choroba

zwyrodnieniowa stawów i przypadki zesztywniającego zapalenia

stawów z małą aktywnością procesu zapalnego. Kąpiele borowinowe

są przeciwwskazane w reumatoidalnym zapaleniu stawów, mogą bowiem

zaostrzyć proces zapalny.

* * *

CzĘść v

ETIOPATOGENEZA, KLINIKA I LECZENIE

NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCYCH CHORÓB REUMATYCZNYCH

Rozdział 1 

UOGÓLNIONE CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ

lrena Zimmermann-Górska

12.1. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW Polyarthritis rheumatoidea

Określenie. Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) jest to

przewlekły, postępujący proces zapalny, występujący początkowo

w błonie maziowej stawów, prowadzący do niszczenia tkanek

stawowych, zniekształceń i upośledzenia czynności stawów.

Etiopatogeneza. Przyczyna choroby nie jest dotychczas poznana.

Od wielu lat trwają badania w kierunku wykrycia czynnika

zakaźnego, który mógłby inicjować zjawiska autoimmunologiczne w

przebiegu r.z.s., prowadzące do zmian w tkankach. Nie ma jednak

dowodu, że wchodzi w rachubę tylko jeden taki czynnik. Rozważano

możliwość udziału wirusów różyczki, cytomegalii, a także

zakażenia mykoplazmą. Przed 10 laty zwrócono szczególną uwagę na

rolę zakażenia wirusem Epsteina-Barr (EBV), okazało się bowiem,

że ok. 80% chorych na r.z.s. wykazuje obecność krążących

przeciwciał przeciw EBV. Wirus ten jest znany jako aktywator

limfocytów B, a obecność EBV stwierdza się częściej w wymazach

z gardła chorych na r.z.s. w porównaniu z ogólną populacją.

Chorzy ci wykazują ponadto obniżoną reakcję cytotoksyczną

limfocytów T w odpowiedzi indukówanej przez EBV. We wczesnym

okresie choroby nie obserwowano jednak dużego miana przeciwciał

przeciw EBV w surowicy - nasuwał się więc wniosek, że opisane

zjawiska nie mają znaczenia w etiopatogenezie. Ostatnio ponownie

zwrócono uwagę na EBV gdyż okazało się, że glikoproteina wirusa

gp 110 i "susceptibility sequences" w obrębie łańcucha (3

antygenów HLA Dw4, Dwl4 i DR1 mają ten sam układ peptydów

(zjawisko "molekularnej mimikry"). Być może tolerancja na własne

antygeny może u chorych na r.z.s. wpływać na reakcję na EBV i

modyfikować przebieg zakażenia prowadząc do objawów choroby. Inna

hipoteza dotyczy zakażenia mykoplazmą. Mykoplazmy mają na

powierzchni białka szoku termicznego. W przebiegu r.z.s. w

surowicy obecne są przeciwciała przeciwko tym białkom. Ponadto

w płynie stawowym chorych na r.z.s. znajdują się limfocyty gamma-

delta (limfocyty T bez receptorów CD4 lub CD8, mające receptory

CD3 złożone z łańcuchów y i 8), które proliferują pod wpływem

antygenów mykoplazmy. Głównym procesem w patogenezie zmian

zapalnych w r.z.s. jest autoimmunizacja polegająca na wytwarzaniu

przeciwciał przeciw IgG, określanych jako czynnik reumatoidalny.

Przeciwciała te reagują krzyżowo z IgG króliczą. Nie wiadomo

dotychczas w jaki sposób dochodzi do zmiany cech antygenowych

IgG. Ostatnio wykazano, że zjawisko to może wiązać się ze zmianą

glikozylacji cząsteczek IgG. Oligosacharydy regionu Fc IgG u

chorych na r.z.s., często mianowicie zamiast cząsteczki galaktozy

zawierają cząsteczkę N-acetylogalaktozaminy. To pozbawienie IgG

galaktozy jest prawdopodobnie związane z genetycznie

uwarunkowanym obniżeniem aktywności enzymu galaktozylotransferazy

(GTaza), znajdującego się w limfocytach T i B. Pozbawienie

cząsteczki IgG galaktozy pozostawia odsłonięte regiony

potencjalnie "auto-antygenowe" -cząsteczka IgG pozbawiona

galaktozy służy jako immunogen w ustroju predysponowanym

genetycznie. Teoria ta wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach.

Do innych czynni.ków genetycznych, mogących przyczynić się do

zachorowania na r.z.s., zalicza się obecność antygenów HLA DR1

i DR4 u ok. 80% chorych oraz zmianę struktury receptorów

limfocytów T. Oprócz układu IgG-czynnik reumatoidalny, w r.z.s.

stwierdza się inne układy antygen-przeciwciało, głównie związane

z kolagenem i produktami jego rozpadu. Zjawiska te jednak mają

prawdopodobnie charakter wtórny. Opisane czynniki genetyczne mogą

przyczyniać się do tzw. agregacji rodzinnej choroby. U ok. 20%

chorych dochodzi bowiem do objawów r.z.s. wśród krewnych

pierwszego stopnia, u bliźniąt jednojajowych choroba występuje

w ok. 27%. Mechanizm powstawania zmian zapalnych w przebiegu

r.z.s. jest typowy dla choroby wywoływanej przez kompleksy

immunologiczne. Antygen jest prezentowany przez makrofagi lub

komórki dendrytyczne w błonie maziowej limfocytom T. Uwalniana

równocześnie IL-1 aktywuje limfocyty T pomocnicze do wytwarzania

IL-2. Dochodzi do proliferacji klonów limfocytów T swoistych dla

antygenu. Limfocyty cytotoksyczne uwalniają kolejne cytokiny

zaangażowane w procesie zapalnym: czynnik martwicy nowotworów TNF

i IL-8, która jest głównym chemoatraktantem dla PMNs. Pomocnicze

limfocyty T uwalniają również interferon y (IFN-y), który

zwiększa ekspresję częsteczek HLADR. Te same komórki zwiększają

także odpowiedź limfocytów B przez uwolnienie IL-4 i IL-6.

Wytwarzane w obrębie ziarniny cytokiny zaburzają metabolizm

otaczających tkanek, szczególnie chrząstki stawowej. Szczególne

znaczenie ma IL-1, która uniemożliwia prawidłowe wytwarzanie

proteoglikanów i kolagenu. Ma ona ponadto wpływ na produkcję

prostaglandyn, proteaz degradujących substancję pozakomórkową

chrząstki, co prowadzi do wtórnych zmian zwyrodnieniowych. W

warunkach prawidłowych reakcja immunologiczna ustaje, gdy

dochodzi do zniszczenia antygenu. Jeżelijednak antygen nadal

znajduje się w ustroju, albojeżeli jest to autoantygen, może

dojść do przewlekłej reakcji immunologicznej. W tkance, w której

toczy się proces zapalny, gromadzi się znaczna liczba komórek

uczestniczących w odpowiedzi immunologicznej. Taka sytuacja

następuje w błonie maziowej w przebiegu r.z.s., gdzie powstaje

ziarnina reumatoidalna, złożona 143

z komórek prezentujących antygen, otoczonych przez limfocyty T

i komórki plazmatyczne (ryc. 12.1. a, b, c): W ziarninie

wytwarzany jest czynnik reumatoidalny. Może on należeć do

immunoglobulin każdej klasy, najczęściej G,MiA. Czynnik

reumatoidalny tworzy kompleksy z IgG. W przypadku, gdy sam

czynnik jest immunoglobuliną G, do powstawania kompleksów może

dojść już w cytoplazmie komórek plazmatycznych, przez które

zostal on wytworzony - cząsteczki IgG odgrywają wówczas

równocześnie rolę antygenu i przeciwciała (ryc. 12.2). Kompleksy

IgG i czynnika reumatoidalnego, należącego do immunoglobulin

różnych klas, można wykryć w płynie stawowym, w płynie tkankowym

i w osoczu krwi krążącej. Kompleksy te, wiążąc dopełniacz, stają

się przyczyną dalszych zmian zapalnych. Uwalniane czynniki

chemotaktyczne (C3a, Sb) powo zawierające imunoglobuliny w

cytoplazmie, uwidocznione w badaniu immunofluorescencyjnym

(powiększenie 500 razy, surowica odpornościowa przeciw IgG, IgM

i IgA) (fotografie uzyskane dzięki uprzejmości prof. dr. hab. E.

Małdyka i doc. dr hab. T. Wagner). dują napływ granulocytów do

jamy stawowej. Dochodzi do fagocytozy kompleksów, uwalniania

enzymów lizosomalnych, wolnych rodników, produktów przemiany

kwasu arachidonowego. Zwiększenie przepuszczalności naczyń w

błonie maziowej powoduje gromadzenie się w stawie wysięku,

przechodzenie do jamy stawowej fibrynogenu, makroglobulin, a

także płytek krwi i krwinek czerwonych. Na powierzchni chrząstki

odkłada się włóknik, narasta ziarnina reumatoidalna, pączkujące

naczynia, fibroblasty. Wywiera ona destrukcyjne działanie na

chrząstkę i nasadę kości w sposób dwojaki: stanowi barierę

odgraniczającą chrząstkę od płynu stawowego, przez co

uniemożliwia jej prawidłowy metabolizm; równocześnie łuszczka

jest miejscem wytwarzania wielu czynników, m.in. PGFz, która

powóduje aktywację osteoklastów i prowadzi dodaikowo do

uszkodzenia kości, a także kolagenazy. Wszystkie te procesy

wywoh.ją dolegliwości bólowe i upośledzenie czynności ruchowej

stawu, stopniowo prowadząc do zniszczenia jego struktury.

Czynnikiem wyzwalającym bezpośrednio objawy choroby bywa często

czynnik obciążający dodatkowo ustrój, jak przebyty poród, znaczny

wysiłek fizyczny, stres, uraz, zakażenie. Zmiany morfologiczne.

Wczesne zmiany morfologiczne dotyczą błony maziowej stawów, w

której dochodzi do proliferacji warstwy wyściółkowej (zwiększa

się głównie liczba komórek A), rozrostu i przerostu kosmków i

powstawania nacieków noszących nazwę ziarniny reumatoidalnej.

Widoczne są ponadto ogniska martwicy włóknikowatej. Ziarnina

reumatoidalna wnika stopniowo do stawu , niszcząc chrząstkę i

kość. Na powierzchni chrząstki tworzy się tkanka patologiczna

zwana łuszczką (pannus), zawierająca liczne fibroblasty i

pączkujące naczynia krwionośne. Stopniowo dochodzi do coraz

większego zniszczenia powierzchni stawowych kości, uszkodzenia

aparatu więzadłowego i do zniekształceń zajętych stawów. Toczące

się równocześnie procesy naprawcze prowadzą do powstawania

zrostów włóknistych, a ńastępnie kostnych, powodujących

usztywnienie stawów (ryc. 12.3). Zmiany zapalne w przebiegu

r.z.s. mogą również obejmować naczynia krwionośne w wielu

tkankach i narządach. Powstają one m.in. w następstwie działania

kompleksów immunologicznych przedostających się do krążenia z

tkanek stawowych albo kompleksów powstających poza stawami. W

tkance łącznej tych narządów może się wytworzyć ziarnina

reumatoidalna. Jedną z typowych dla r.z.s. zmian morfologicznych

jest tzw. guzek reumatoidalny. Składa się on z centralnie

położonego ogniska martwicy włóknikowatej otoczonego wałem

promieniście układających się fibroblastów, a dalej warstwą

tkanki łącznej, zawierającej limfocyty i komórki plazmatyczne.

Guzki reumatoidalne powstają najczęściej w tkance podskórnej, w

miejscach narażonych na ucisk, spostrzega się je jednak również

w narządach wewnętrznych (płuca, serce, ściany dużych naczyń).

Reumatoidalne zapalenie stawów jest najczęstszą przyczyną wtórnej

skrobiawicy. Złogi amyloidu odkładają się w każdej tkance, a

głównie w nerkach. Rozpoznanie skrobiawicy opierą się m.in. na

badaniu mikroskopowym wycinka błony śluzowej odbytnicy lub tkanki

podskórnej (p. rozdz. 7). Występowanie. Choroba występuje u ok.

0,5% populacji polskiej, u kobiet dwukrotnie częściej niż u

mężczyzn. Pierwsze objawy obserwuje się najczęściej w 5, rzadziej

w 3 dekadzie życia, mogą jednak występować w każdym wieku. Objawy

kliniczne. Początek choroby jest zwykle powolny, pojawiają się

stany podgorączkowe, pobolewania stawów i mięśni, parestezje w

kończynach, utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała. Rzadziej

r.z.s. rozpoczyna się ostrym zapaleniem jednego lub kilku stawów.

Pierwotnym umiejscowieniem zmian zapalnych są zwykle stawy

nadgarstkowe, śródręcznopalcowe lub międzypaliczkowe bliższe rąk,

rzadziej stawy stóp, wyjątkowo stawy duże. W zajętych stawach

pojawia się ból utrudniający ruch, chorzy skarżą się na sztywność

stawów i mięśni w godzinach rannych. Dhzgość czasu trwania

sztywności. porannej jest proporcjonalna do stopnia nasilenia

procesu zapalnego. Badaniem przedmiotowym w zajętych stawach

stwierdza się obrzęk, wysięk, bolesność uciskową i ruchową oraz

ograniczenie ruchomości. Najezęściej zmiany występują

równocześnie w stawach jednoimiennych (ryc. 12.4). Proces zapalny

może obejmować również ścięgna i pochewki ścięgniste w

sąsiedztwie zajętych stawów. Spostrzega się zanik mięśni,

początkowo międzykostnych rąk i czworogłowych ud, w późniejszych

okresach zanik uogólniony. U ok. 10% chorych pojawiają się guzki

reumatoidalne, umiejscowione przeważnie w okolicach stawów

narażonych na ucisk - najczęściej stawów łokciowych (ryc. 12.5),

a u chorych leżących - w okolicy potylicznej i nad wyrostkami

kolczystymi kręgów. W , niektórych przypadkach pod wpływem

utworzenia się ziarniny pod więzadłem poprzecznym dłoni dochodzi

do ucisku nerwu pośrodkowego (zespół kanału nadgarstka p. rozdz.

17). Skóra u chorych na r.z.s. staje się chłodna, wilgotna i

ścieńczała, co najwyraźniej zaznacza się w obrębie palców rąk.

Zapalenie ścian naczyń (vasculitis rheumatoidea) może prowadzić

do zaburzeń czynnościowych ze strony tych naczyń (sinica palców,

rumień dłoniowy, parestezje) lub zmian w unaczynianych przez nie

narządach. Zmiany zapalne często występują w narządzie wzroku.

Prowadzą one do zapalenia nadtwardówki (episcleritis) (ryc.

12.6), rzadziej twardówki, co może powodować ciężkie powikłania,

upośledzenie wzroku, a nawet jego utratę. Zmiany zapalne w sercu

występują najczęściej w osierdziu, rzadko jednak dają wyraźne

objawy kliniczne. Zapalenie mięśnia sercowego może mieć charakter

ostry lub przewlekły, zdarzają się zaburzenia przewodnictwa.

Zmiany zapalne mogą obejmować również wsierdzie. We wszystkich

warstwach serca mogą powstawać guzki reumatoidalne. Dość częstym

objawem w przebiegu r.z.s. jest wysiękowe zapalenie opłucnej (ok.

20% chorych). W miąższu płucnym dochodzi do zmian włóknistych

(rozlane włóknienie śródmiąższowe), mogą również powstać guzki

reumatoidalne, które następnie ulegają martwicy z wytworzeniem

jam. W ukadzie nerwowym może dochodzić do wystąpienia objawów

związanych z uciskiem ziarniny reumatoidalnej na nerwy obwodowe,

zapaleń nerwów obwodowych (mononeuritis multiplex), objawów

związanych z uciskiem na korzenie nerwowe przy zmianach w

kręgosłupie szyjnym, neuropatii czuciowej (parestezje). Zmiany

w nerkach związane z podstawowym procesem patogenetycznym

występują rzadko. Ozęstym natomiast powikłaniem jest skrobiawica

nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek na tle zakażeń dodatkowych

i uszkodzenie nerek spowodowane stosowaniem leków (sole złota,

D-penicylamina, niesteroidowe leki przeciwzapalne). Objawy ze

strony układu krwiotwórczego to najczęściej niedokrwistość

normobarwliwa lub niedobarwliwa, rzadko autoimmunohemolityczna.

Niedobór żelaza spowodowany jest upośledzeniem jego wchłaniania

z przewodu pokarmowego i wychwytywaniem przez okoliczne węzły

chłonne. Węzły chłonne są często powiększone. Może dojść też do

powiększenia śledziony z równoczesnym zmniejszeniem liczby

krwinek białych. Objawy te w przebiegu r.z.s. noszą nazwę zespodu

Felty'ego. Reumatoidalne zapalenie stawów przebiega najczęściej

przewlekle, z okresami zaostrzeń i remisji. Stopniowo dochodzi

do powstania zniekształceń, najbardziej charakterystycznych w

stawach rąk (przeprosty, podwichnięcia, ulnaryzacja, czyli

odgięcie palców w stronę łokciową, i inne) (ryc. 12.7a-d). W

stawach nadgarstkowych może dojść do zniszczenia stawu

promieniowo-łokciowego, z przemieszczeniem wyrostka rylcowatego

kości łokciowej na stronę grzbietową, co może powodować zerwanie

ścięgien prostowników palców. W stawach łokciowych powstają

często przykurcze. Łatwo dochodzi również do ograniczenia

ruchomości w stawach barkowych (bark zamrożony). Zmiany w szyjnym

odcinku kręgosłupa mogą stać się przyczyną przemieszczeń kręgów

(podwichnięcia), co stwarza niebezpieczeństwo uszkodzenia rdzenia

kręgowego i korzeni nerwowych. Zajęcie stawów biodrowych w r.z.s.

jest zwykle symetryczne, często prowadzi do kalectwa. Dochodzi

wówczas do zniekształcenia stawów: na skutek zniszczenia panewek

i przebudowy tkanki kostnej głowy kości udowych oddzielone od

miednicy cienką blaszką kostną stopniowo przemieszczają się w

głąb miednicy (protruzja). Powoduje to skrócenie kończyn i ich

nieprawidłowe ustawienie. Stawy kolanowe są również bardzo często

zajęte procesem zapalnym. Zniszczenie chrząstki stawowej i

osłabienie stabilności stawu, zależnej od torebki włóknistej i

więzadeł, prowadzi do zniekształceń - najczęściej koślawości lub

przykurczów. W okolicy podkolanowej często tworzą się torbiele

Bakera, które mogą mieć połączenie z jamą stawu przystawowy

zanik kostny oraz obrzęk tkanek miękkich, po 3-6 miesiącach od

początku choroby stwierdza się pierwsze charakterystyczne objawy

radiologiczne r.z.s.:jednorodne zwężenie szpary stawowej oraz

geody i nadżerki kostne. Zwężenie szpary stawowej jest

spowodowane uszkodzeniem chrząstki stawowej, geody są wynikiem

niszczenia podkorowego kości, nadżerki niszczenia powierzchni

kości od strony stawu. Pierwsze nadżerki zwykle pojawiają się w

brzeżnych częściach stawu. Najczęściej zmiany te pojawiają się

w stawach śródręczno-palcowych, nadgarstkach i w stawach

śródstopno-palcowych (ryc. 12.9 i ryc. 12.10). Charakterystyczną

cechą r.z.s jest oszczędzanie przez proces chorobowy stawów

międzypaliczkowych dalszych. Początkowo zmiany w rękach i stopach

mogą wykazywać pewną asymetrię, w miarę rozwoju choroby

symetryczny obraz zmian jest charakterystyczny dla r.z.s.

Rozwijające się nadżerki i niszczenie chrząstki stawowej prowadzą

do znacznej destrukcji kostnej, w nadgarstkach obserwuje się

znaczne zmniejszenie wymiaru podłużnego nadgarstka, często z

kościozrostem w obrębie kości nadgarstka (ryc. 12.11).

Równoczesny proces zapalny w tkankach miękkich okołostawowych

prowadzi do przykurczów i podwichnięć (ryc. 12.12). W dużych

stawach zmiany r.z.s. wykazują podobny obraz radiologiczny, jak

w rękach i stopach. W stawie barkowym pierwsze nadżerki zwykle

pojawiają się w okolicy guzka większego kości ramiennej.

Rozszerzający się proces zapalny powoduje znaczne niszczenie

głowy kości ramiennej i panewki stawowej, a przykurcze ścięgien

i więzadeł doprowadzają do deformacji i podwichnięcia (ryc.

12.13). 152

Ryc. 12.9.

Ryc. 12.9. Zdjęcie rentgenowskie lewej ręki. R.z.s. Przystawowy

zanik kostny. Zwężenie szpary stawu śródręczno-palcowego II i

nadżerka w głowie II kości śródręcza (strzałka). Ryc. 12.10.

Zdjęcie rentgenowskie lewej stopy. R.z.s. Nadżerki i geody w II

i V stawie śródstopno-palcowym. W stawie biodrowym oprócz

zwężenia szpary stawowej i nadżerek dochodzi do protruzji panewki

stawu w głąb miednicy pod wpływem obciążania chorego stawu. W tym

okresie choroby stwierdza się uogólniony zanik w kościach (ryc.

12.14, p. str. 155). W kręgoshzpie szyjnym szczególne znaczenie

mają zmiany zapalne w jego górnym odcinku, doprowadzające do

podwichnięcia zęba obrotnika (zerwanie więzadła poprzecznego

nacieczonego zapalnie) lub jego złamania (nadżerka w podstawie

zęba obrotnika), a niekiedy do protruzji zęba do otworu

wielkiego. W tych przypadkach pojawienie się powikłań

neurologicznych wskazujących na ucisk rdzenia jest wskazaniem do

wykonania badania KT lub MR. Zmiany radiologiczne są podstawą do

podziału przebiegu r.z.s. na okresy (tab. 12.1, p. str. 155).

Badania laboratoryjne. U ok. połowy chorych wykazuje się

niedokrwistość, najczęściej niedobarwliwą. Stężenie żelaza jest

często zmniejszone, stwierdza się osłabienie lub brak zdolności

wchłaniania preparatów żelaza z przewodu pokarmowego. W każdym

przypadku należy sprawdzić tę zdolność, wykonując próbę

wchłaniania. Niedokrwistość narasta w okresach zaostrzeń. Podczas

zaostrzeń stwierdza się również leukocytozę obojętnochłonną,

przyspieszenie opadania krwinek czerwonych i zwiększenie

wskaźników ostrej fazy. Liczba płytek krwi jest często

zwiększona. W surowicy stwierdza się początkowo wzmożenie

aktywności globulin alfa, i alfaz, w okresach późniejszych -

globulin gamma. U części chorych można wykazać obecność białka

miocżu i zwiększoną liczbę krwinek białych w osadzie. Utrzymujący

się białkomocz stanowi wskazanie do badań mających na celu

stwierdzenie współistnienia skrobiawicy, a leukocyturia - do

badania bakteriologicznego moczu. Istotne znaczenie dla

rozpoznania ma wykrycie czynnika reumatoidalnego klasy IgM w

surowicy "klasycznymi" odczynami - wiązania lateksu i

Waalera=Rosego (p. rozdz. 5). Jeśli czynnik ten jest obecny,

rozpoznaje się serologicznie dodatnią postać choroby. Ujemne

odczyny są podstawą do rozpoznania postaci serologicznie ujemnej.

Czynnik reumatoidalny może pojawić się w surowicy dopiero po

kilku miesiącach trwania choroby. U ok. 30% chorych na r.z.s.

wykrywa się w surowicy przeciwciała przeciwjądrowe, na ogół w

małym mianie. Płyn stawowy w r.z.s. ma cechy zapalne (p. rozdz.

5), których nasilenie jest zbieżne z aktywnością procesu

zapalnego. Czynnik reumatoidalny w płynie stawowym pojawia się

w niektórych przypadkach wcześniej niż w surowicy. Inne badania

diagnostyczne. Oligobiopsja błony maziowej zajętych stawów

umożliwia rozpoznanie histopatologiczne r.z.s. W badaniu

mikroskopowym pobranego materiału widoczny jest rozrost komórek

wyściółkowych, rozrost i przerost kosmków maziówki, ziarnina

reumatoidalna tworząca miejscami struktury przypominające grudki

chłonne i ogniska martwicy włóknikowatej. Do badania

mikroskopowego można również pobrać guzki reumatoidalne, mające

charakterystyczną budowę. Rozpoznanie. Ostateczne rozpoznanie

r.z.s. ustala się na podstawie kryteriów diagnostycznych (tab.

12.2). Wczesne rozpoznanie choroby ułatwia stwierdzenie jej

występowania w rodzinie chorego. T a b e 1 a 12.2. Kryteria

diagnostyczne reumatoidalnego zapalenia stawów (wg F.C. Arnetta

i wsp., 1987) l. Sztywność poranna trwająca przynajmniej jedną

godzinę, utrzymująca się przez przynaj-mniej 6 tygodni 2. Obrzęk

trzech lub więcej stawów utrzymujący się przynajmniej przez 6

tygodni 3. Obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręcznopalcowych i

międzypaliczkowych bliższych, utrzymujący się przez 6 tygodni lub

dłużej 4. Symetryczny obrzęk stawów

5. Zmiany radiologiczne typowe dla reumatoidalnego zapalenia

stawów 6. Obecność guzków reumatoidalnych 7. Obecność czynnika

reumatoidalnego w surowicy, określonego metodą, którą wykrywa się

go u mniej niż 5% ludzi zdrowych. Dla rozpoznania choroby

konieczne jest spełnienie przynajmniej czterech kryteriów

Rozpoznanie postaci serologicznie dodatniej lub ujemnej . choroby

według większości autorów ma znaczenie dla rokowania co do

przebiegu zmian zapalnych w stawach. Postać serologicznie

dodatnra cechuje się cięższym przebiegiem klinicznym, szybszym

niszczeniem tkanek stawowych i większą skłonnością do zmian

narządowych w porównaniu z postacią serologicznie ujemną.

Różnicowanie. W różnicowaniu bierze się pod uwagę: łuszczycowe

zapalenie stawów, zespół Reitera, zespół Sjógrena i młodzieńcze

r.z.s., zesztywniające zapalenie stawów kręgoshzpa, chorobę

zwyrodnieniową stawów, dnę stawową i tzw. reaktywne zapalenie

stawów. Wiele objawów klinicznych i zaburzeń serologicznych

wymaga różnicowania z chorobami układowymi tkanki łącznej -

najczęściej z toczniem układowym. i twardziną układową. Zmiany

zapalne w stawach mogą poprzedzać zakażenia wirusowe i białaczki,

mogą także towarzyszyć wielu innym stanom chorobowym, np.

sarkoidozie, nowotworom złośliwym, zaburzeniom hormonalnym.

Leczenie. Leczenie chorego na r.z.s. powinno być kompleksowe.

Stosowanie środków farmakologicznych należy łączyć z leczeniem

operacyjnym, kinezyterapią, zabiegami fizykoterapeutycznymi i

operacyjnymi oraz psychoterapią. Z chwilą ustalenia rozpoznania

powinno się poinformować chorego o przewlekłym i postępującym

charakterze choroby, zwracając uwagę na możliwość hamowania

rozwoju zmian przez odpowiednie leczenie. Należy również ułatwić

choremu ewentualną zmianę pracy lub nawet naukę nowego zawodu,

a w przypadku bardzo zaawansowanych zmian - przejście na rentę,

zaopatrzenie ortopedyczne (laski, kule, wózek). Leczenie r.z.s.

prowadzą poradnie reumatologiczne, stosując system tzw.

dyspanseryzacji biernej i czynnej. Leczenie ruchem jest konieczne

w każdym przypadku. Chory wykonuje zestaw odpowiednio dobranych

ćwiczeń, obejmujących poszczególne grupy mięśniowe, pod

kierunkiem kinezyterapeuty, a następnie według otrzymanej

instrukcji powtarza je w domu. Leczenie farmakologiczne polega

na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) leków

modyfikujących proces zapalny (sole złota, leki przeciwzimnicze,

D-penicylarriina, sulfasalazyna), wyjątkowo glikokortykosteroidów

i leków immunosupresyjnych. Po ustaleniu rozpoznania stosuje się

początkowo najczęściej pochodne kwasu propionowego. Jeżeli leki

te okażą się niewystarczające, można je zastąpić pochodnymi kwasu

indolooctowego lub innymi NLPZ. Po upływie ok. 3 miesięcy od

początku choroby, gdy rozpoznanie jest pewne i utrzymuje się

proces zapalny, należy zastosować leki modyfikujące - najczęściej

podaje się preparaty złota, które u ok. 30% chorych doprowadzają

do remisji, nieraz wieloletniej. Przed rozpoczęciem leczenia

solami złota należy się upewnić, czy nie ma w ustroju ognisk

utajonego zakażenia - sole złota mogą powodować zaostrzenie

procesu zapalnego zależnego od zakażenia. Przeciwwskazaniem do

leczenia solami złota są zmiany w moczu (białkomocz, krwinki

czerwone lub białe w osadzie), uszkodzenie wątroby, leukopenia

i trombocytopenia, choroby alergiczne i zapalne skóry (z

wyjątkiem łuszczycy). Jako dawkę "próbną" stosuje się 10 mg

związku złota (przy podawaniu pozajelitowym), a następnie, jeżeli

nie wystąpią objawy uczulenia, po tygodniu 20 mg. Leczenie polega

na powtarzaniu wstrzyknięć 20-50 mg lekujeden raz w tygodniu, do

ogólnej dawki ok. 1,5 g. W następnym okresie odstępy między

wstrzyknięciami zwiększa się do 2, a następnie do 4 tygodni.

Zwykle, jeżeli nie uzyska się poprawy po ok. 20 tygodniach

podawania leku, kurację się przerywa. I3ywają jednak przypadki,

w których ponowne zastosowanie związków złota jest skuteczne.

Leczenie solami złota musi być ściśle kontrolowane. Przed każdym

wstrzyknięciem należy wykonać analizę moczu, co kilka tygodni

badanie morfologiczne krwi z oznaczeniem liczby płytek. Leczenie

należy przerwać w razie wystąpienia objawów uczuleniowych (zmiany

skórne), zmian w moczu, zmniejszenia liczby krwinek białych lub

płytek poniżej wartości prawidłowych. Podatność na toksyczne

działanie złota jest prawdopodobnie uwarunkowana genetycznie.

Wykazano, że wiąże się ona często z obecnością antygeńów HLA DR2,

DR3 i DW4. Do powikłań należą: uszkodzenie nerek i układu

krwiotwórczego, zapalenie skóry i błon śluzowych, uszkodzenie

miąższu wątroby, reakcje uczuleniowe. Niektóre z tych powikłań

mogą mieć ciężki przebieg (śmiertelność wynosi 0,4%). Wystąpienie

objawów niepożądanych i ich nasilenie są zależne od dawki związku

złota. Ich leczenie polega na przerwaniu podawania soli złota

znaczne nąsilenie wymaga zastosowania glikokortykosteroidów. W

zatruciach preparatami złota stosuje się BAL, dyskutowane jest

podawanie D-penicylaminy. Sulfasalazynę stosuje się w dawkach

wzrastających 0,5-2,0 g/24 h. Leczenie prowadzi się przez kilka

miesięcy, a nawet lat. Lekjest mało toksyczny, możliwy do

podawania nawet podczas ciąży. Jeżeli nie ma poprawy w ciągu 2

miesięcy, dawkę można zwiększyć do 3,0 g. Stopniowe zwiększanie

dawki ułatwia tolerancję ze strony przewodu pokarmowego.

Przeciwwskazaniem do stosowania sulfasalazyny jest uczulenie na

salicylany lub sulfonamidy oraz ostra porfiria. Podczas leczenia

należy wykonywać badania kontrolne składu morfologicznego krwi,

liczby płytek, analizę moczu. Lek może powodować objawy uboczne

ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty), uszkodzenie

szpiku, niedokrwistość hemolityczną, wysypkę, zapalenie wątroby,

odczyny gorączkowe, powiększenie węzłów chłonnych, bóle głowy,

neuropatie obwodowe, śródmiąższowe zapalenie płuc indukowany

toczeń układowy, białkomocz, krwinkomocz. Objawy te jednak

występują rzadko. W przypadkach pojawiającej się podczas leczenia

nieznacznej niedokrwistości należy podawać równocześnie kwas

foliowy, którego niedobór może być wywołany przez sulfasalazynę.

Spośród leków przeciwzimniczych w Polsce najczęściej stosuje się

preparat Arechin, w dawce 500 mg, a następnie 250 mg/24 h,

podawanej jednorazowo przed snem. Środek działa bardzo powoli;

poprawy można spodziewać się najwcześniej po ok. 3 miesiącach

leczenia. Objawy uboczne polegają głównie na powstawaniu złogów

w rogówce i zmian w siatkówce - konieczna jest kontrola

okulistyczna przynajmniej co 3 miesiące. Arechin może ponadto

powodować uszkodzenie miąższu wątroby, a także leukopenię. D-

penicylamina (Cuprenil) jest szczególnie wskazana w przypadkach

znacznego nasilenia zmian zapalnych w naczyniach krwionośnych.

Leczenie rozpoczyna się od dawki 250 mg/24 h i stopniowo, w

odstępach czterotygodniowych zwiększa sięją do 750 mg/24 h i

podaje tak przez wiele miesięcy. Podczas leczenia konieczna jest

kontrola obrazu morfologicznego krwi, liczby płytek, wykonywanie

analizy moczu i odczynu tymolowego. W razie pojawienia się

białkomoczu leczenie należy przerwać. Lek ten należy do związków

indukujących toczeń układowy. Stosowanie glikokortykosteroidów

u chorych na r.z.s. powinno być ograniczone tylko do przypadków

o największej aktywności procesu zapalnego, gdy nie ma poprawy

po omówionych wyżej lekach lub gdy są one przeciwwskazane.

Stosuje się wówczas Encorton doustnie w małych dawkach (15-20

mg/24 h), starając się podawać go możliwie krótko. Nie powinno

się zalecać zażywania lekww godzinach wieczornych.

Kortykosteroidy stosuje się również w postaci wstrzyknięć

dostawowych w przypadkach, gdy zmiany zapalne z wysiękiem nie

cofają się pomimo leczenia omówionego poprzednio. Leki wstrzykuje

się po opróżnieniu stawu z wysięku. Powinno się podawać wyłącznie

preparaty o przedłużonym działaniu (Polcortolon, Kenalog, Depo-

Medrol),. w odstępach trzy- i czterotygodniowych, nie

przekraczając serii 5 wstrzyknięć. Wskazaniem do leczenia

immunosupresyjnego w r.z.s. jest duża aktywność procesu

zapalnego, utrzymująca się pomimo zastosowania wszystkich

pozostałych metod leczenia. Stosowanie go umożliwia często

wycofanie się z leczenia kortykosteroidami. Należy uwzględnić

przeciwwskazania przyjęte ogólnie dla leków cytostatycznych, a

także ryzyko występowania nowotworów złośliwych po dhzgim okresie

stosowania tych preparatów w dawkach przeciwzapalnych (p. rozdz.

8). Leczenie związkami immunosupresyjnymi należy rozpocząć od

poinformowania chorego o ich działaniu toksycznym i konieczności

przestrzegania ściśle zaleconych przez lekarza dawek oraz

wykonywania odpowiednich badań kontrolnych. Najczęściej

stosowanym lekiem immunosupresyjnym u chorych na r.z.s. jest

metotreksat. Niektórzy autorzy zaliczają go do leków

modyfikujących proces zapalny ("drugiej linii"). Lek podaje się

doustnie (tabletki po 2,5 mg-p. rozdz. 8), jeden raz w tygodni.u,

w pojedynczej dawce. Początkowa dawka wynosi zwykle 5-7,5 mg

tygodniowo, poprawa może rozpocząć się po ok. 3 tygodniach.

Jeżeli nie obserwuje się zmniejszenia aktywności procesu

zapalnego w okresie 6-8 tygodni, a nie ma objawów nietolerancji

leku, dawkę można zwiększyć do 10 lub 15 mg tygodniowo, a później

ponownieją zmniejszyć. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia

metotreksatem jest ciąża, a także niewydolność nerek, alkoholizm,

uszkodzenie wątroby, lęukopenia, trombocytopenia, współistniejące

zakażenia, objawy niedoboru kwasu foliowego. Zasady postępowania

podczas przewlekłego stosowania leku podano w rozdz. 8.

Cyklofosfamid stosuje się u chorych na r.z.s. o dużej aktywności,

szczególnie w przypadkach z objawami zapalenia naczyń, gdy nie

uzyskano poprawy po leczeniu modyfikującym i

glikokortykosteroidach lub gdy podawanie tych leków jest

przeciwwskazane. Cyklofosfamid obecnie podaje się przeważnie

dożylnie, u chorych hospitalizowanych. Zasady dawkowania leku

podano w rozdz. 8. Azatioprynę (Imuran) stosuje się również u

chorych na r.z.s. o ciężkim przebiegu, często w skojarzeniu z

glikokotrykosteroidami, w dawce 2-2,5 mg na kg mc. Jest to lek

na ogół dobrze tolerowany, pod kontrolą obrazu morfologicznego

krwi może być stosowany przez dhzgi okres, nawet przez kilka lat.

Objawy uboczne występujące podczas leczenia azatiopryną omówiono

w rozdz. 8. U chorych na r.z.s. oprócz leczenia przeciwzapalnego

konieczne jest często stosowanie leków dodatkowych - m.in.

preparatów żelaza (doustnie lub pozajelitowo, zależnie od wyniku

próby wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego), kwasu

foliowego, leków przeciwgrzybiczych (zapobiegawczo, podczas

równoczesnego leczenia glikokortykosteroidami i związkami

immunosupresyjnymi). Współistniejąca z r.z.s. osteoporoza wymaga

również dodatkowego leczenia (stosowanie preparatów wapnia,

witaminy D3, kalcytoniny, czasem estrogenów). Leczenie operacyjne

omówiono w rozdz. 9, postępowanie usprawniające w rozdz. 10. Z

leczenia fizykalnego u chorych na r.z.s. wykorzystuje się

ciepłolecznictwo, krioterapię, elektrolecznictwo, magnetoterapię,

jontoforezę, masaże. W leczeniu uzdrowiskowym stosuje się kąpiele

solankowe i . siarczkowo-siarkowodorowe. Przeciwwskazane są

kąpiele borowinowe, które mogą nasilać aktywność procesu

zapalnego. Psychoterapia odgrywa ważną rolę w leczeniu r.z.s. W

przebiegu tej choroby następują zmiany osobowości ze skłonnością

do reakcji depresyjnych. R.z.s. ma przebieg przewlekły,

postępujący, jest związany z ciągłym bólem i zagrożeniem

powstania kalectwa. Powinno się ułatwić choremu przyjęcie czynnej

postawy wobec choroby, polegającej na stałym wykonywaniu

odpowiednich ćwiczeń ruchowych, podejmowaniu decyzji dotyczących

zabiegów operacyjnych. Często konieczna jest pomoc w nauce nowego

zawodu lub zmianie pracy. Rokowanie co do życia jest dobre, z

wyjątkiem chorych z objawami skrobiawicy nerek i ciężkimi

zmianami zapalnymi w naczyniach. 12.2. MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW Polyarthritis chronica juvenilis Młodzieńcze

przewlekłe zapalenie stawówjest to zapalenie stawów, które

wystąpiło przed 16 rż., czas trwania jego objawów wynosi

przynajmniej 3 miesiące, a inne choroby, w których przebiegu

dochodzi do odczynu stawowego, zostały wykluczone. Zależnie od

objawów początkowych rozróżnia się 3 główne postaci choroby: 1.

Postać układowa. 2. Postać z zajęciem wielu stawów.

3. Postać z zajęciem niewielu stawów.

12.2.1. POSTAĆ UKŁADOWA MŁODZIEŃCZEGO PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA

STAWÓW. CHOROBA STILLA Objawy kliniczne. Początek choroby jest

ostry, towarzyszy mu wysoka gorączka o przebiegu septycznym.

Częstym objawem jest wysypka plamisto-grudkowa o różowym

zabarwieniu, u niektórych chorych pojawiająca się i zanikająca

jednocześnie z narastaniem i opadaniem gorączki. Może także

wystąpić rumień wielopostaciowy. Stwierdza się też powiększenie

węzłów chłonnych i śledziony, rzadziej powiększenie wątroby.

I7ochodzi również do zapalenia mięśnia sercowego i/lub osierdzia,

zapalenia opłucnej i otrzewnej. Stan ogólny bywa bardzo ciężki,

może dojść do zejścia śmiertelnego. Na początku choroby objawy

ze strony stawów mogą nie występować wcale lub są słabo wyrażone.

Stopniowo może dojść do zapalenia więlostawowego, głównie stawów

kolanowych, nadgarstków, stawów śródręczno- i śródstopnopalcowych

oraz skokowych. Zapaleniu stawów mogą towarzyszyć stany zapalne

pochewek ścięgnistych. U niektórych chorych zmiany w stawach

rozwijają się bardzo szybko - dochodzi do rozległej destrukcji

kości, zahamowania wzrostu i niedorozwoju żuchwy. W przebiegu

choroby występują nawracające zaostrzenia, po których następują

okresy remisji. U części chorych remisja bywa wieloletnia.

Choroba Stilla może występować także u osób dorosłych - jako

kolejne zaostrzenie lub po raz pierwszy, przeważnie w trzeciej

dekadzie życia. Na wcześniejsze przebycie "rzutu" choroby

wskazują czasem dane z wywiadu albo niedorozwój żuchwy ("twarz

ptasia") (ryc. 12.15). W okresach zaostrzeń w badaniach

labaratoryjnych stwierdza się znacznie przyspieszony OB (często

ponad 100 mm po pierwszej godzinie), dużą leukocytozę

obojętnochłonną (często ok. 20 000 w mm3) i niedokrwistość

niedobarwliwą. Następuje zwiększenie stężenia globulin gamma w

surowicy. Nie stwierdza się natomiast obecności czynnika

reumatoidalnego ani przeciwciał przeciwjądrowych. Ryc. 12.15.

Twarz "ptasia". Badanie radiologiczne. Spostrzega się zmiany

podobne do występujących w r.z.s. u dorosłych, mogą one zajmować

małe stawy rąk i stóp oraz duże stawy. Często zmiany występują

w nadgarstkach i stępie, oszczędzając stawy śródstopno-palcowe

i międzypaliczkowe. Jednym z wczesnych objawów i odmiennym od

r.z.s. dorosłych jest odczyn okostnowy występujący wzdłuż trzonów

paliczków bliższych rąk, w kościach śródręcza i śródstopia. W

późniejszym okresie dochodzi do rozległych zrostów kostnych w

dużych stawach. Poza typowymi zniszczeniami w układzie kostnym

dochodzi do zaburzeń w rozwoju kośćca i do znacznych

zniekształceń. Długotrwały proces chorobowy powoduje

przyspieszenie pojawiania się i dojrzewania jąder kostnienia, co

powoduje zaburzenia wzrostu, przerost i zniekształcenie nasad.

W kręgosłupie szyjnym zmiany zapalne występują w stawach

międzywyrostkowych i prowadzą do ich zarośnięcia (ryc. 12.16).

Rozpoznanie. Jest trudne, wymaga często różnicowania z chorobami

zakaźnymi wieku dziecięcego, posocznicą i chorobami układu

krwiotwórczego. Leczenie. Polega na podawaniu niesteroidowych

leków przeciwzapalnych, w cięższych przypadkach podaje się

glikokortykosteroidy i leki immunosupresyjne. 12.2.2. POSTAĆ

WIELOSTAWOWA MŁODZIEŃCZEGO PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA STAWeW Choroba

występuje głównie u dziewczynek, najczęściej między 8. a 10. rż.

Jej początek jest powolny, towarzyszą mu objawy ogólne -

zmniejszenie masy ciała, stany podgorączkowe. Zmiany w stawach

są symetryczne, dotyczą szczególnie stawów kolanowych,

biodrowych, nadgarstków, a także "drobnych" stawów rąk i stóp:

Często zajęte są stawy szyjnego odcinka kręgosłupa. Przebieg

choroby odpowiada r.z.s. u dorosłych. Często dochodzi do

zahamowania wzrostu. Niejednokrotnie powikłaniem choroby jest

skrobiawica. W badaniach laboratoryjnych w okresach zaostrzeń

stwierdza się takie same objawy, jak u osób dorosłych, z tą

różnicą, iż czynnik reumatoidalny w surowicy obecny jest znacznie

rzadziej w badaniu "klasycznymi metodami" (ok. 20% przypadków),

natomiast u większości chorych można go wykryć w klasie IgG. Płyn

stawowy ma cechy zapalne. Badanie radiologiczne i leczenie

zostaną omówione łącznie z postacią z zajęciem niewielu stawów.

Postać tę stwierdza się u ok. 25% chorych na młodzieńcze

przewlekłe zapalenie stawów. W grupie tej przeważają chłopcy.

Proces zapalny obejmuje początkowo 1 -4 stawy. Najczęściej zajęte

są stawy kończyn dolnych. W badaniach laboratoryjnych nie wykrywa

się czynnika reumatoidalnego, natomiast w części przypadków

stwierdza się obecność przeciwciał przeciwjądrowych. Obserwacje

dowodzą, że chorzy, u których występują przeciwciała

przeciwjądrowe, często miewają przewlekłe zapalenia tęczówki z

ciężkimi powikłaniami. U chorych na omawianą postać zapalenia

stawów często wykrywa się również antygen HLA B27. U niektórych

z nich dochodzi też do zesztywniającego zapalenia stawów

kręgosłupa (p. rozdz. 13). Badaniem radiologicznym w obu

omówionych postaciach choroby wykazuje się zmiany podobne do

spostrzeganych w przebiegu r.z.s. u dorosłych. Dochodzi do

zahamowania wzrostu nasad kostnych, skłonności do znacznego

zaniku kości długich oraz tworzenia zrostów kostnych między

kręgami odcinka szyjnego kręgosłupa. Leczenie młodzieńczego

przewlekłego zapalenia stawów z zajęciem wielu lub kilku stawów

jest podobne do leczenia r.z.s. u dorosłych, z zachowaniern

odpowiednich dawek leków. W postaci z zajęciem kilku stawów

należy prowadzić stałą obserwację okulistyczną i leczenie stanów

zapalnych narządu wzroku. Bardzo ważne jest leczenie

usprawniające (kinezyterapia, terapia zajęciowa). Chorym dzieciom

należy umożliwić naukę i przygotowanie się do odpowiedniego

zawodu. W Polsce istnieją reumatologiczne sanatoria

rehabilitacyjne z nauką zawodu: w Konstancinie i w Śremie.

Leczenie operacyjne stawów w młodzieńczym przewlekłym zapaleniu

stawów wymaga szczególnej ostrożności, ze względu na możliwość

uszkodzenia chrząstki wzrostowej i naczyń rosnących nasad

kostnych. 12.3. TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY Lupus

erytherrzatosus systemicus Określenie. Toczeń układowyjest to

zespół objawów dotyczących wielu narządów i układów (m.in. zmiany

skórne, zapalenie stawów, błon surowiczych i nerek, objawy ze

strony ośrodkowego układu nerwowego, zmniejszenie liczby krwinek

białych i płytek krwi) o przebiegu przewlekłym, z okresami

zaostrzeń i remisji. Objawy te występują u chorych, u których

stwierdza się zaburzenia immunologiczne wskazujące na zwiększoną

reaktywność limfocytów B: wzrost stężenia y globulin i tworzenie

autoprzeciwciał skierowanych w większości przeciwko

antygenomjąder komórkowych. Określenie "rumieniowaty" jest

związane z najbardziej widocznym objawem choroby - rumieniem

skórnym. W polskim piśmiennictwie stosuje się obecnie 2 nazwy

choroby: "toczeń układowy" lub "toczeń rumieniowaty układowy".

163

Etiopatogeneza. Przyczyna chorobyjest nie znana. Wystąpieniejej

objawówjest prawdopodobnie uwarunkowane predyspozycją genetyczną

i działaniem wielu różnych czynników zewnętrznych. Niektóre

haplotypy układu HLA klasy drugiej wydają się zwiększać ryzyko

zachorowania na toczeń lub vvystąpienia poszczególnych jego

objawów. Do takich "markerów genetycznych" choroby należą

antygeny DR2 i DR3. Potwierdzeniem możliwości genetycznego

uwarunkowania zachorowań na toczeń układowy są modele zwierzęce.

Klasycznym przykładem takiego modelu jest choroba myszy

nowozelandzkich. Czarne myszy nowozelandzkie (NZB) mają wrodzoną

niedokrwistość hemolityczną. Hybrydy FI otrzymane po skrzyżowaniu

ich z myszami białymi (NZW) we wczesnym okresie życia wykazują

wiele zaburzeń immunologicznych, głównie wytwarzanie przeciwciał

przeciw DNA, a następnie giną wśród objawów zapalenia nerek

wywołanego przez kompleksy immunologiczne. Modeli takich jest

więcej. Zachorowują głównie zwierzęta płci żeńskiej. Modele

zwierzęce służą także badaniom możliwości udziału wirusów,

szczególnie retrowirusa C w etiopatogenezie tocznia

rumieniowatego trzewnego. Udowodniono dotychczas obecność

antygenów wirusowych krążących w kompleksach immunologicznych,

a także udało się przenieść objawy choroby przez bezkomórkowe

homogenaty śledziony chorych zwierząt. U chorych na toczeń

układowy nie udało się dotychczas wyizolować żadnych wirusów. Do

czynników środowiskowych, których wpływ bierze się pod uwagę w

etiopatogenezie tocznia, należy działanie promieni

nadfioletowych. Wykazano, że powodują one zmianę determinant

antygenowych DNA. Dotychczas nie jest jasne, czy zaburzenia

immunologiczne obserwowane w toczniu są podstawowym zjawiskiem

w patogenezie, czy dochodzi do nich wtórnie. Zmniejszona liczba

limfocytów jest wyraźnie związana z aktywnością choroby. Spadek

ten dotyczy głównie limfocytów T supresyjnych. Limfocyty B

wykazują silnie wyrażoną aktywację. Produkują one znaczne ilości

immunoglobulin, w badaniach in vitro produkcja ta zachodzi

spontanicznie, natomiast mają zmniejszoną zdolność reakcji na

mitogeny, co świadczy o ich wcześniejszej aktywacji.

Immunoglobuliny mają charakter poliklonalny, część ich ma

właściwości autoprzeciwciał. Zachodzi równocześnie aktywacja

limfocytów T, wzrasta liczba krążących limfocytów T uwalniających

cytokiny. Zarówno limfocyty T pomocnicze, jak i supresyjne

wykazują zaburzoną funkcję; spada zdolność produkcji IL-2;

reakcji cytotoksycznej, a także zdolność do reakcji w odczynach

skórnych na standardowe antygeny. Osłabiona jest również czynność

komórek NK, które nie reagują na aktywację przez interferon. U

ok. 80% chorych obecne są przeciwciała limfocytotoksyczne - być

może, są one przyczyną zaburzenia funkcji limfocytów.

Niewykluczonyjest także defekt regulacji, odpowiedzialny za

wszystkie zaburzenia związane z czynnością limfocytów T.

Zasadniczym mechanizmem powodującym objawy chorobowe w toczniu

rumieniowatym układowym jest wytwarzanie autoprzeciwciał przeciw

wielu antygenom komórkowym, tkankowym i narządowym. Przeciwciała

mogą tworzyć z antygenami kompleksy, które decydują o uszkodzeniu

tkanek. Najczęściej są to kompleksy DNA-anty DNA. Patogenne

działanie kompleksów zależy od ich wielkości, rozpuszczalności,

stężenia, zdolności wiązania i aktywacji dopełniacza oraz czasu

utrzymywania się w krążeniu. Kompleksy odkładające się w tkankach

reagują z elementami humoralnymi i komórkowymi, powodują

zaburzenia biochemiczne i morfologiczne. Zmiany morfologiczne

spostrzega się w naczyniach i we wszystkich zajętych narządach.

Najlepiej prześledzono je w kłębuszkach nerkowych, gdzie

kompleksy widoczne są wzdłuż błony podstawnej w postaci

ziarnistych złogów. W badaniu immunofluorescencyjnym można wykryć

w ich obrębie antygen, przeciwciało i składowe dopełniacza.

Powstawaniu złogów w tkankach towarzyszy proces zapalny. Objawy

kliniczne. Objawy ogólne to najczęściej uczucie zmęczenia, spadek

mc. i gorączka, której przebieg może być różny - od stanów

podgorączkowych do przebiegu o torze septycznym. Zmiany w obrębie

skóry i błon śluzowych obserwuje się u ok. 80% chorych.

Najbardziej typowe zmiany to rumień w kształcie motyla obejmujący

skórę policzków i grzbietu nosa, występujący najczęściej pod

wpływem światła słonecznego (ryc. 12.17). Skóra w obrębie

rumienia jest lekko obrzęknięta i wykazuje zwiększone ucieplenie.

Częsta jest również wysypka pojawiająca się po ekspozycji na

promienie nadfioletowe B (UV-B), u niektórych chorych na UV-A

(promienie częściowo przepuszczane przez szkło) lub nawet światło

widzialne. Zmiany mogą być bardzo rozległe, czasem tworzą się

pęcherze. U ok. 25% chorych stwierdza się rumień krążkowy.

Zwiększone wypadanie włosów towarzyszy bardzo często objawom

tocznia układowego - może je również wyprzedzać. U ok. 25%

chorych na toczeń stwierdza się zmiany w obrębie paznokci, nieraz

mylnie uznawane za współistniejącą grzybicę. Błona śluzowa -

zwłaszcza w obrębie jamy ustnej, rzadziej jamy nosowej i górnych

dróg oddechowych - ulega często zmianom w postaci nadżerek,

owrzodzeń, rumieni i bliznowacenia. Są one zwykle niebolesne,

mogą wyprzedzać inne objawy choroby. W przebiegu tocznia

spostrzega się również zmiany w naczyniach skóry -najczęściej

rumień okołopaznokciowy, livedo reticularis, teleangiektazje,

zmiany zapalne - przeważnie o charakterze wysypki, plamicy i

mikrozawałów. U ponad 20% chorych występuje objaw Raynauda -

dotyczy on palców rąk i stóp, a także uszu, nosa i języka. Ból

i zblednięcie - najczęściej pod wpływem zimna lub stresu, są

wynikiem skurczu małych i średnich tętnic-ustępują sinemu

zabarwieniu. Przy dłuższym niedotlenieniu może być także środkowa

faza objawu - gdy skóra przybiera czerwoną barwę na skutek

przejściowego, odruchowego rozszerzenia naczyń tętniczych. Objawy

ze strony układu ruchu są bardzo częste (do 95% chorych). Bóle

mięśni i stawów, a także zapalenie stawów mogą znacznie

wyprzedzać inne objawy choroby. Zapalenie stawów może mieć objawy

bardzo podobne do reumatoidalnego zapalenia stawów (r.z.s.).

Dotyczy ono najczęściej stawów kolanowych, nadgarstkowych oraz

drobnych stawów rąk. Zwykle zapalenie to ma charakter wędrujący

i przelotny. U niektórych chorych dochodzi jednak do

zniekształceń (ulnaryzacja, "łabędzie szyjki"). Martwica

aseptyczna kości w przebiegu tocznia może nastąpić w związku ze

zmianami zapalnymi w naczyniach, zaburzeniami krzepnięcia,

nieprawidłowym metabolizmem tkanki kostnej i leczeniem

glikokortykosteroidami. Martwica występuje przeważnie

symetrycznie, najczęściej dotyczy głowy kości udowej, - a także

jej kłykci, nasady bliższej kości piszczelowej oraz kości

łódkowatej. Rozpoznanie jest ndjpewniejsze przy zastosowaniu

metody rezonansu magnetycznego. Martwica aseptyczna może stać się

przyczyną znacznego zniszczenia kości i kalectwa. Około 5-10%

chorych na tóczeń układowy ma zapalenie mięśni, chociaż

dolegliwości bólówe ze strony mięśni są znacznie częstsze.

Wartość kreatynofosfokinazy w surowicy jest najczęściej

prawidłowa. Zmiany w obrębie układu krążenia mogą dotyczyć

osierdzia, mięśnia sercowego, wsierdzia i naczyń wieńcowych.

Najczęściej dochodzi do zapalenia osierdzia, którego głównym

objawem jest ból za mostkiem lub w okolicy serca nasilający się

podczas oddychania, kaszlu i połykania. Często pojawia się

równocześnie gorączka i przyspieszenie czynności serca.

Początkowo słyszalne bywa tarcie osierdzia. U niektórych chorych

dołączają się zaburzenia rytmu. W rzadkich przypadkach dochodzi

do znacznego nagromadzenia wysięku, tamponady serca lub

zaciskającego zapalenia osierdzia. Obecność wysięku lub

pogrubienie osierdzia stwierdza się badaniem

echokardiograficznym. Objawy związane z zapaleniem mięśnia

sercowego są bardzo rzadkie - serce ulega powiększeniu, czynność

jest przyspieszona, mogą wystąpić zaburzenia rytmu, objawy

niewydolności krążenia. Najczęściej towarzyszą one objawom

zapalenia osierdzia. Pomimo leczenia glikokortykosteroidami nadal

podczas autopsji w ok. 15-60% przypadków stwierdza się zmiany o

charakterze brodawkowatego zapalenia wsierdzia typu Libmana-

Sacksa. Zmiany te można obecnie śledzić metodą echokardiograiii.

U około połowy chorych dochodzi do niedomykalności zastawki

aortalnej lub mitralnej w wyniku powstawania zmian bliznowatych.

Zapalenie wsierdzia typu Libmana-Sacksa predysponuje ponadto do

bakteryjnego zapalenia wsierdzia. 166

Choroba wieńcowa w przebiegu tocznia jest rzadkim objawem, w

ostatnich latach częstość jej wzrosła, prawdopodobnie jako efekt

nasilania się zmian miażdżycowych przez stosowanie

glikokortykosteroidów. Objawy choroby wieńcowej kojarzą się z

obecnością przeciwciał przeciwfosfolipidowych w surowicy. W

obrębie układu oddechowego zmiany zapalne dotyczą najczęściej

opłucnej. Zapalenie opłucnej występuje u ok. 50% chorych (ryc.

12.18). U części chorych słyszalne jest tarcie opłucnej. Płyn ma

charakter wysięku, zawiera do 10000 komórek jednojądrowych w 1

mm3, czasem znajdują się w nim komórki LE. Ryc. 12.18. Zdjęcie

rentgenowskie klatki piersiowej. Toczeń układowy. Wysięk w lewej

jamie opłucnowej. Zmiany w płucach to ostre lub przewlekłe

zapalenie śródmiąższowe. Ostre objawia się dusznością, gorączką,

przyspieszeniem oddechu. W badaniu radiologicznym widoczne są

rozsiane zagęszczenia szczególnie u podstawy płuc. Czasem

dochodzi do krwawień w obrębie pęcherzyków płucnych i

krwioplucia. W przebiegu tocznia może dojść również do

nadciśnienia płucnego i zatorów płucnych. Częstym objawem jest

jedno- lub obustronne uniesienia przepony i jej osłabiona

ruchomość ("leniwa przepona"), co może powodować duszność.

Zjawisko to ostatnio tłumaczy się osłabieniem siły mięśniowej

przepony. Zmiany w nerkach występują u ok. 50% chorych na toczeń

- uważa się, że w badaniu przy użyciu mikroskopu elektronowego

można je wykryć w każdym przypadku. Dotyczą one kłębuszków, cewek

i naczyń nerkowych. Początek może być nieuchwytny lub ostry. W

większości przypadków przebieg jest przewlekły z okresami

zaostrzeń i remisji. Najczęstszym objawem jest białkomocz, nieco

rzadziej pojawiają się w osadzie krwinki czerwone, białe, a także

wałeczki. Badania czynnościowe mogą wykazać zaburzenia filtracji

kłębuszkowej. . Biopsja nerki jest to badanie ozwalające na

ocenę typu zmian zapalnych, co ma znaczenie dla terapii. Komitet

Swiatowej Organizacji Zdrowia ustalił następującą klasyfikację

toczniowego zapalenia nerek: Klasa I. Obraz prawidłowy lub zmiany

minimalne IIa. Prawidłowe kłębuszki w mikroskopie świetlnym,

złogi kompleksów immunologicznych w mezangium w mikroskopie

świetlnym lub elektronowym IIb. Zwiększona liczba komórek w

mezangium i/lub w substancji podstawowej Klasa III. Ogniskowe,

rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych. Widocznejest

zarastanie naczyń włosowatych kłębuszków (mniej niż połowa

nefronów), zwiększona liczba komórek mezangialnych, śródbłonków

i/albo nacieki z leukocytów. W miejscach zmienionych zapalnie

widocznajest karioreksja, martwica włóknikowata, powstają zrosty

torebki Bowmana Klasa IV. Rozlane, rozplemowe zapalenie

kłębuszków nerkowych. Widoczne jest znaczne zwiększenie liczby

komórek, martwica, stwardnienie i pogrubienie pętli naczyniowych

prowadzące do żamknięcia ich światła na przestrzeni większej niż

połowa kłębuszków ("pętle drutu", ryc. 12.19), nacieki z

leukocytów jednoi wielojądrzastych, ciała hematoksylinowe, zanik

i włóknienie cewek. W badaniu immufluorescencyjnym widoczne są

ziarniste złogi immunoglobulin i dopełniacza. W mikroskopie

elektronowym złogi w mezangium, tkance parameżangialnej i

podśródbłonkowej, a także pod nabłonkiem i w obrębie błony

podstawnej kłębuszków Klasa V. Błoniaste zapalenie kłębusżków

nerkowych: Cechuje się regularnym pogrubieniem ścian naczyń

włosowatych kłębuszka, które ulegają usztywnieniu. W

immunofluorescencji widoczne są złogi immunoglobulin i

dopełniacza wzdłuż pętli naczyniowych i w mezangium Ryc. 12.19.

Zmiany morfologiczne w kłębuszku nerkowym w przebiegu tocznia

układowego -obraz "pętli drutu". Klasa VI. Postępujące zapalenie

kłębuszków nerkowych ze stwardnieniem. Segmentowe lub rozla.ne

znaczne pogrubienie błony podstawnej wynikające prawdopodobnie

z nadmiernego nagromadzenia substancji podstawowej mezangium.

Częste zrosty z torebką Bowmana i jej pogrubienie. Zmiany

morfologiczne zaliczane do poszczególnych klas mogą nakładać się

na siebie. Przebieg kliniczny zapaleń nerek nie zawszejest zgodny

z "ciężkością" zmian mikroskopowych. Zapalenie nerek zaliczane

do klasy drugiej występuje u 20% chorych - ma ono najlżejszy

przebieg i często jest odwracalne. Najczęstsze jest zapalenie

rozplemowe, ogniskowe. Najgorsze rokowanie przedstawia grupa

chorych z rozlanym rozplemowym zapaleniem kłębuszków (klasa IV).

Zapalenie błoniaste może trwać przez wiele lat, nie dając

ciężkich objawów ani uszkodzenia czynności nerek, powoduje ono

zwykle zespół nerczycowy. Rokowanie w toczniowym zapaleniu nerek

jest gorsze niż w całej populacji chorych na toczeń. Do

wystąpienia niewydolności nerek predysponuje młody wiek chorych

na początku choroby i płeć męska. Wyniki badań czynnościowych

nerek zależne są od zmian morfologicznych, a także od czynników

hemodynamicznych. Ich analiza w czasie dostarcza informacji o

aktywności zmian w nerkach i możliwościach efektywnego leczenia.

Objawy neurologiczno-psychiatryczne mogą byćjedynym wykładnikiem

tocznia lub stanowić jeden z wielu objawów narządowych. Ważne

jest wczesne ich rozpoznanie i leczenie; są elementem

pogarszającym rokowanie. Wyodrębnia się 3 grupy objawów: objawy

"uogólnione", napady padaczki i objawy ogniskowe. Wśród objawów

uogólnionych najczęstsze są objawy uszkodzenia mózgu o

charakterze organicznym, które są czasem trudne do rozpoznania.

Są to zaburzenia pamięci, orientacji, sprawności umysłowej,

apatia lub póbudzenie. Mogą one być przemijające, związane z

wysoką aktywnością choroby, mogą także stopniowo postępować.

Napady padaczki poprzedzają nieraz o wiele lat inne objawy

tocznia. Objawy pląsawicy spostrzegano najczęściej w grupie

chorych z zespołem przeciwciał przeciwfosfolipidowych. Mogą one

występować pod wpływem stosowania doustnych środków

anty.koncepcyjnych, czasem podczas ciąży lub w okresie

poporodowym. Ogniskowe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego

w przebiegu tocznia mogą zależeć od zmian zapalnych w naczyniach

(utrata wzroku, porażenia, poprzeczne porażenie rdzenia).

Niektóre uszkodzenia ogniskowe można wykazać metodą tomografi

komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Układ krwiotwórczy w

przebiegu tocznia układowego może ulec uszkodzeniu przez wiele

różnych czynników. Niedokrwistość, przeważnie normobarwliwa,

występuje u około połowy chorych i bywa spowodowana procesem

zapalńym, niewydolnością nerek, utratą krwi, działaniem

niektórych leków i hemolizą. Niedokrwistość

autoimmunohemolityczną cechuje zwiększona liczba retykulocytów

we krwi przy dodatnim bezpośrednim odczynie Coombsa. Przeciwciała

należą najczęściej do immunoglobulin klasy G i są typu ciepłego

(skierowane przeciwko determinantom Rh). Czasem obecne są także

zimne aglutyniny należące do immunoglobulin klasy M. Leukopenię -

spadek liczby krwinek białych we krwi obwodowej poniżej 4 500 -

stwierdza się u ok. 50-60% chorych na toczeń, spadek poniżej

4000-u 17%. Jest on związany z czynnikami immunologicznymi,

uszkodzeniem szpiku lub działaniem leków. U niektórych chorych

wzrasta liczba krwinek białych, co może być związane z

zakażeniem, działaniem glikokortykosteroidów, czasem z

zaostrzeniem procesu chorobowego. Spadek liczby limfocytów

poniżej 1500 w mm3 dotyczy zarówno limfocytów B, jak i T

(szczególnie CD4+) i może być spowodowąny działaniem przeciwciał

przeciw limfocytom. Spadek liczby płytek krwi jest również

częstym zjawiskiem. Może on wyprzedzać wystąpienie innych objawów

tocznia. Znaczna trombocytopenia (poniżej 50000 w mm3)

stwierdzana jest u ok. 5- 10% chorych. U około połowy chorych na

toczeń stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych, u 10-20%

powiększenie śledziony. Charakterystyczną zmianą morfologiczną

stwierdzaną badaniem mikroskopowym podczas autopsji lub w ocenie

śledziony po wykonanej splenektomii jest pogrubienie ścian naczyń

tętniczych w śledzionie, mających wygląd "łusek cebuli" (ryc.

12.20). W przebiegu tocznia dochodzi często do tworzenia

przeciwciał przeciw niektórym czynnikom krzepnięcia - czynnikowi

VIII, IX, XI, XII i XIII. Często również obecne są w surowicy

przeciwciała przeciw fosfolipidom, a wśród nich tzw.

antykoagulant toczniowy. Objawy ze strony przewodu pokarmowego

w toczniu są dosyć częste, trudno jest jednak odgraniczyć je od

skutków działania stosowanych leków. Najczęstsze dolegliwości to

trudności w połykaniu i bóle za mostkiem podczas połykania.

Chorobę wrzodową żołądka stwierdza się u 40% chorych. Uważa się,

że toczeń predysponuje do powstania wrzodu trawiennego, a w dużej

mierze przyczyniają się do niego niesteroidowe leki

przeciwzapalne i glikokortykosteroidy. Częste są bóle brzucha

spowodowane przez różne przyczyny - m.in. zapalenie naczyń

krezki, może dojść do martwicy ściany jelita, jej przebicia i

zapalenia otrzewnej. U około połowy stwierdza się powiększenie

wątroby. Biopsja wątroby wykazuje różnorakie zmiany: marskość,

cechy przewlekłego aktywnego zapalenia, pierwotnej marskości

żółciowej, stłuszczenie, toksyczne uszkodzenie miąższu. U ok. 8%

chorych obserwuje się zapalenie trzustki. Toczeń a ciąża. Dla

chorych na toczeń ciąża stanowi zagrożenie, którego stopień

związany jest z umiejscowieniem zmian narządowych i z aktywnością

procesu chorobowego. Ryzyka tego nie należy podejmować, gdy

choroba ma aktywny przebieg, stwierdza się ciężkie zmiany w

nerkach, w obrębie serca i objawy neurologiczno-psychiatryczne.

W innych przypadkach kobieta musi być poinformowana, że ciąża

może spowodować zaostrzenie procesu chorobowego, szczególnie w

razie poronienia samoistnego lub sztucznego i w okresie

poporodowym. Samoistne poronienia w przebiegu tocznia są częste.

Porody u matek chorych na toczeń odbywają się przewaźnie o

czasie, u noworodków stwierdza się czasem obecność przeciwciał

przeciwjądrowych. U 1 - 10% dzieci może rozwinąć się toczeń

układowy. Dzieci matek, u których stwierdza się obecność

przeciwciał przeciw Ro (SS-A), mają zwiększone ryzyko wrodzonych

wad serca. Glikokortykosteroidy stosowane u matek nie mają na

ogół ubocznego wpływu na płód (p. niżej), przechodzą natomiast

łatwo do pokarmu. Zagrożenie dla chorych na toczeń stanowią

doustne środki antykoncepcyjne, które zalicza się do związków

mogących indukować objawy tocznia. Toczeń a zespół przeciwciał

przeciwfosfolipidowych (ZPPF). Zespół, na który składa się

zakrzepica żylna i tętnicza, powtarzające się poronienia i

małopłytkowość oraz obecność w surowicy przeciwciał przeciw

fosfolipidom, określa się mianem ZPPF. W 1987 opracowano kryteria

diagnostyczne dla tego zespołu, a w 1989 r. wprowadzono jego

podział na postać pierwotną i wtórną, towarzyszącą układowym

chorobom tkanki łącznej, najczęściej toczniowi układowemu.

Rozpoznanie. Rozpoznanie tocznia jest często bardzo trudne,

zwłaszcza w okresie początkowych objawów. W 1982 r. komitet ARA

opracował kryteria klasyfikacyjne dla tej choroby, które są

przydatne także w diagnostyce (tab. 12.3). Kryteria te są

spełnione, jeżeli przynajmniej 4 spośród wymienionych wśród nich

objawów występują równocześnie lub w różnych okresach obserwacji.

Rozpoznanie uważa się za "klasyczne", gdy spełnionych jest więcej

niż 4 kryteria. "Pewne" rozpoznanie wymaga 4 dodatnich kryteriów,

"prawdopodobne" 3, jeżeli 2 objawy przemawiają za toczniem,

rozpoznanie określa się jako "możliwe". Problem rozpoznawania

tocznia u chorych, u których nie stwierdza się obecności

przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy, niejest całkowiciejasny.

Przyjętejest wprawdzie w piśmiennictwie określenie "toczeń

serologicznie ujemny", nasuwa ono jednak zawsze wiele

wątpliwości. Różnicowanie. Niezwykle bogata symptomatologia

tocznia zmusza do różnicowania choroby z wieloma innymi

zespołami. Różnicowania wymaga każdy z objawów ze strony

poszczególnych narządów i układów. Największe trudności sprawia

rozpoznanie różnicowe wczesnych okresów tocznia. Często

rozpoznaje się wówczas błędnie reumatoidalne zapalenie stawów,

gorączkę reumatyczną, młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów,

a także inne choroby zapalne tkanki łącznej 171

T a b e 1 a 12.3. Kryteria klasyfikacyjne dla tocznia

rumieniowatego układowego (A RA, 1982)* 1. Typowy rumień na

twarzy w kształcie motyla 2. Rumień krążkowy 3. Nadwrażliwość na

światło słoneczne 4. Owrzodzenia w jamie ustnej 5. Zapalenie

stawów (bez nadżerek, zajmujące 2 lub więcej stawów obwodowych,

bolesność, obrzęk lub wysięk) 6. Zapalenie błon surowiczych

(opłucnej osierdzia) 7. Zmiany w nerkach (utrzymujący się

białkomocz powyżej 0,5 g na dobę, wałeczki) 8. Objawy

neurologiczne (padaczka, psychozy) 9. Objawy hematologiczne

(niedokrwistość hemolityczna z retykulocytozą, leukopenia poniżej

4000 w 2 badaniach, limfopenia poniżej 1500 w 2 badaniach

trombocytopenia poniżej 100000,jeżeli brak innych przyczyn, np.

stosowania leków uszkadzających układ krwiotwórczy) 10.

Zaburzenia immunologiczne (komórki LE, przeciwciała przeciw DNA,

przeciw Sm, fałszywie dodatni odczyn Wassermanna przynajmniej

przez 6 miesięcy, potwierdzony ujemnym testem immobilizacji

krętków) 11. Przeciwciała przeciwjądrowe dodatnie w badaniu

metodą immunofluorescencji lub odpowiednią, w każdym czasie, nie

pod wpływem leków indukujących * Pewne rozpoznanie ustala się

wtedy, gdy przynajmniej 4 kryteria są spełnione kolejno lub

równocześnie. Możliwości podane w nawiasach oznaczają, że każdy

z wymienionych objawów spełnia dane kryterium: - twardzinę

układową, zapalenie wielomięśniowe, mieszaną chorobę .tkanki

łącznej, panniculitis i zapalenia naczyń. W początkowym okresie

zmian zapalnych w nerkach rozpoznaje się często zapalenie

kłębuszkowe nerek na innym tle. Do wczesnych, niewłaściwych

rozpoznań u chorych na toczeń układowy należy także podostre,

bakteryjne zapalenie wsierdzia, choroba posurowicza, posocznica,

przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, choroby krwi i układu

krwiotwórczego - niedokrwistości, małopłytkowości, białaczki.

Różnicowania wymagają zmiany w obrębie skóry, rozpoznawane często

jako objawy uczulenia, pokrzywka, rumień wielopostaciowy, a także

objawy neurologiczne - np. padaczka. Rokowanie. Czas przeżycia

chorych na toczeń układowy wydłużył się w ciągu ostatnich lat,

dzięki zwiększeniu możliwości diagnostycznych i wprowadzeniu

nowych metod leczenia, jak stosowanie leków immunosupresyjnych,

obniżających ciśnienie krwi, antybiotyków, a także hemodializy

i transplantacji nerek. Czas ten u 96% chorych z zajęciem wielu

narządów przekracza obecnie 1 rok, u 81 % - 5 lat, u 71 % - 10

lat, a u 50% - 20 lat. Najbardziej obciążające dla rokowania są

takie objawy, jak: białkomocz, podwyższone stężenie kreatyniny

w surowicy, niedokrwistość i zajęcie ośrodkowego układu nerwowego

(szczególnie zespół zmian organicznych w mózgu). Leczenie.

Leczenie tocznia układowego należy rozpocząć od poinformowania

chorego i jego rodziny o przebiegu choroby, rokowaniu,

konieczności stosowania leków i ich działaniu ubocznym. Istotne

jest zwrócenie uwagi na szkodliwe działanie promieni słonecznych.

Chorzy na toczeń powinni pozostawać pod stałą opieką poradni

reumatologicznej. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu

niesteroidowych leków przeciwzapalnych, glikokortykosteroidów,

leków przeciwmalarycznych i immunosupresyjnych. Ich dobór zależy

głównie od umiejscowienia zmian narządowych. Tak zwane mniejsze

objawy - gorączka, bóle i zapalenie stawów, zapalenie opłucnej,

osierdzia, czasem umiarkowana niedokrwistość - leczy się

początkowo niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Najczęściej

zaleca się kwas acetylosalicylowy lub indometacynę.

Przeciwwskazane są pochodne pirazolu jako związki o dużej

toksyczności obarczone ponadto możliwością indukowania objawów

tocznia polekowego. Nie wskazany jest także piroksykam ze względu

na silne działanie ulcerogenne i Ibuprofen, wywołujący u

niektórych chorych jałowe zapalenie opon mózgowych. Leki

przeciwzimnicze stosuje się również w leczeniu "mniejszych"

objawów tocznia, u chorych z "większymi" objawami w skojarzeniu

z glikokortykosteroidami, a także w zmianach skórnych w toczniu

krążkowym i układowym. Przeważnie podaje się chlorochinę w dawce

250-500 mg przez 1 -2 tygodni, a następnie dawkę zmniejsza się

do 125-250 mg dziennie. Nie należy przekraczać ogólnej dawki 200

g. Podczas leczenia powinno się przeprowadzać w odstępach 3

miesięcy badanie okulistyczne z kontrolą widzenia barw i

ewentualnego powstawania złogów w rogówce i w siatkówce. W

zmianach skórnych glikokortykosteroidy stosuje się głównie

miejscowo, w postaci maści. Leczenie chorych z objawami zapalenia

nerek, z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego, zapaleniem płuc,

mięśnia sercowego, znacznym spadkiem liczby płytek, ciężką

niedokrwistością hemolityczną, polega na stosowaniu dużych dawek

glikokortykosteroidów. Ważny jest dobór preparatu uwzględniający

jego czas półtrwania i zdolność zatrzymywania sodu w ustroju.

Leki o krótkim czasie półtrwania słabiej działają na oś

nadnerczowo-przysadkową w porównaniu z lekami utrzymującymi się

długo w ustroju. Szczególnie przeciwwskazany jest deksametazon

(p. rozdz. 8). Należy zawsze stosować najmniejszą skuteczną, a

przy tym najmniej toksyczną dawkę leku. Z wyjątkiem przypadków

z bardzo dużą aktywnością choroby, gdy czasem stosuje się

glikokortykosteroidy w dawkach podzielonych w ciągu doby, związki

te powinno się podawać wjednorazowej dawce dziennej, w godzinach

rannych. Podczas leczenia długotrwałego należy dążyć do

stosowania leku co drugi dzień, aby ochraniać mechanizmy

homeostazy decydujące o endogennej produkcji hormonów. U chorych

z "większymi" objawami narządowymi leczenie rozpoczyna się

najczęściej od podawania preparatu Enkorton w dawce 1 mg/kg/24

h. W miarę ustępowania objawów, dawkę tę należy stopniowo

zmniejszyć do podtrzymującej. Ciężki przebieg zapalenia nerek

jest wskazaniem do zastosowania metylprednizolonu metodą

pulsacyjną. Lek podaje się w dawce 1,0 g zwykle przez 3 kolejne

dni we wlewie kroplowym trwającym przynajmniej 30 min. W ciągu

następnego miesiąca stosuje się Enkorton w dawce ok. 0,6 mg/kg/24

h. Jeżeli nastąpi poprawa, dawkę zmniejsza się stopniowo do

podtrzymującej. W razie utrzymywania się zapalenia o dużej

aktywności leczenie pulsacyjne można powtarzać w odstępach 1 -3

miesięcy. Podobne leczenie stosuje się także u chorych z ciężkimi

objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Leczenie

immunosupresyjne rozpoczyna się zwykle dopiero wówczas, gdy u

chorego z ciężkim przebiegiem choroby i zajęciem "większych"

narządów dawka dzienna prednizonu (Encorton) 1 mg/kgjest

nieskuteczna w ciągu kilku, kilkunastu dni po zastosowaniu

przynajmniej jednorazowo dawki pulsacyjnej metylprednizolonu.

Innym wskazaniem do leczenia immunosupresyjnego jest wystąpienie

objawów ubocznych podczas długotrwałego podawania

glikokortykosteroidów, jak cukrzyca, nadciśnienie, osteoporoza,

martwica aseptyczna kości, miopatia, zaburzenia psychiczne,

znaczna otyłość. Niektóre objawy narządowe lepiej leczy się

metodą skojarzonego podawania glikokortykosteroidów i związków

immunosupresyjnych niż np. każdym z tych leków oddzielnie.

Dotyczy to głównie rozlanego rozplemowego, a także błoniasto-

rozplemowego zapalenia kłębuszków nerkowych oraz zmian w obrębie

ośrodkowego układu nerwowego związanych z zapaleniem naczyń.

Najskuteczniejszym lekiem jest cyklofosfamid. Uważa się obecnie,

że jego stosowanie w toczniu drogą doustną nie jest wskazane,

gdyż często powoduje objawy uboczne. Mniejszą toksyczność leku

obserwuje się przy stosowaniu dożylnym, niektórzy zalecają

podawanie go metodą pulsacyjną (p. rozdz: 8). W przewlekłym

leczeniu cyklofosfamidem drogą doustną stosuje się zwykle dawki

1 -2 mg/kg/dziennie. Dawkę dzieli się na poranną i południową

unikając podawania leku w godzinach wieczornych ze względu na

możliwość nagromadzenia się jego metabolitów w pęcherzu moczowym

w zbyt dużym stężeniu. Objawy niepożądane podczas stosowania

cyklofosfamidu opisano w rozdz. 8. Innym lekiem

immunosupresyjnym, stosowanym u chorych na toczeń układowy, jest

azatiopryna, którą podaje się najczęściej w skojarzeniu z

glikokortykosteroidami, szczególnie w przebiegu rozplemowego,

rzadziej błoniasto-rozplemowego, zapalenia kłębuszków nerkowych,

w dawce 1 -2 mg/kg mc. na dobę. Metodą leczenia tocznia

ukladowego, której skuteczność nie jest jeszcze oceniona, jest

plazmafereza. Ma ona na celu usuwanie z ustroju krążących

kompleksów immunologicznych, przeciwciał i' aktywnych składowych

dopelniacza. Grupa chorych ze szczególnie dużym ryzykiem

wystąpienia niewydolności nerek nawet przy minimalnych zmianach

zapalnych w obrazie mikroskopowym to osoby młode, poniżej 25 roku

życia. U tych chorych należy podawać glikokortykosteroidy w

dużych dawkach oraz cyklofosfamid, najlepiej w postaci leczenia

pulsacyjnego. Można u nich ponadto rozpatrywać stosowanie

plazmaferezy oraz możliwość wykonania przeszczepu nerki. W

leczeniu zakażeń współistniejących z toczniem nie stosuje się

sulfonamidów, które mogą powodować reakcje uczuleniowe, a ponadto

należą do grupy leków podejrzanych o możliwość indukowania

tocznia. Dawki antybiotyków ustala się biorąc pod uwagę stan

nerek i stężenie albumin w surowicy. Objawy niewydolności nerek

i hipoalbuminemia zmuszają do stosowania mniejszych dawek.

Podczas leczenia glikokortykosteroidami, związkami

immunosupresyjnymi i antybiotykami zachodzi duże

prawdopodobieństwo dołączenia się grzybicy.

12.4. TOCZEŃ UKŁADOWY INDUKOWANY PRZEZ LEKI

Zgodnie z dotychczasowymi spostrzeżeniami ponad 50 leków może

przyczyniać się do wystąpienia objawów tocznia układowego. Nie

wiadomo jednak nigdy z pewnością, czy dany lek nie został podany

choremu na toczeń "samoistny", we wczesnym, skąpoobjawowym

okresie. Do związków, których działanie "indukujące" zostało

udowodnione, zalicza się głównie hydralazynę i prokainamid.

Prawdopodobnie należy do nich także kaptopryl, D-penicylamina,

sulfonamidy i fenylbutazon. Z dużym prawdopodobieństwem toczeń

może być także indukowany przez sole złota, sulfasalazynę,

allopurynol i estrogeny. Mechanizm działania indukującego nie

jest dotychczas poznany. Do tocznia indukowanego predysponowani

są chorzy wykazujący obecność antygenu HLA-DR4. Objawy choroby

wywołane pod wpływem stosowania hydralazyny lub prokainamidu są

często związane z wolną acetylacją. Toczeń indukowany lekami

występuje głównie u kobiet, wiek zachorowania bywa różny.

Początek często jest ostry, pojawia się gorączka, bóle mięśni i

stawów, czasem zapalenie opłucnej i/lub osierdzia. Wyjątkowo

dochodzi do zmian wielonarządowych, zmian w ośrodkowym układzie

nerwowym i w nerkach, rzadko obserwuje się objawy w obrębie skóry

i błon śluzowych. Przebieg choroby jest na ogół łagodniejszy niż

przebieg tocznia "samoistnego", objawy ustępują zwykle w ciągu

kilku dni lub tygodni po przerwaniu podawania leku indukującego.

W badaniach laboratoryjnych u ok. 30% chorych spostrzega się

niedokrwistość i/lub leukopenię, rzadziej trombocytopenię.

Opadanie krwinek ulega przyspieszeniu, częsta jest

hipergammaglobulinemia. We wszystkich przypadkach stwierdza się

obecność przeciwciał przeciwjądrowych, u 95% chorych wykrywa się

przeciwciała przeciwhistonowe. Wczesne rozpoznanie choroby i

przerwanie stosowania leku indukującego jest podstawą leczenia.

Podaje się niesteroidowe leki przeciwżapalne, a jeżeli są one

przeciwwskazane lub nieskuteczne, stosuje się

glikokortykosteroidy w małych dawkach. 12.5. Twardzina układowa

Scleroderma Określenie. Twardzina układowa jest to przewlekła,

postępująca choroba układowa tkanki łącznej w obrębie skóry,

tkanki podskórnej, układu kostno-stawowego i niektórych narządów

wewnętrznych (przewód pokarmowy, płuca, serce, nerki), polegająca

na powstawaniu obrzęku i zwyrodnienia substancji pozakomórkowej

z późniejszym jej włóknieniem i zanikiem. Etiologia. Przyczyna

choroby jest nie znana. Bierze się pod uwagę możliwość

przedyspozycji genetycznej, gdyż choroba występuje niekiedy

rodzinnie. Z czynników środowiskowych wymienia się możliwość

wpływu niektórych związków chemicznych. 175

Patogeneza. Proces patogenetyczny twardziny nie jest dokładnie

poznany. Wymienia się kilka możliwości powstania zaburzeń, które

prowadzą do zmian w tkankach, nie stwierdzono jednak dotychczas

ich wzajemnych powiązań. ledną ze zmian jest uszkodzenie

śródbłonków małych tętniczek powodujące agregację płytek,

proliferację komórek warstwy wewnętrznej i tworzenie złogów

glikozaminoglikanów w ścianach naczyniowych. Wszystko to prowadzi

do zwężenia światła naczyń i odczynu okołonaczyniowego ze strony

fibroblastów, które wytwarzają duże ilości kolagenu. Uszkodzenie

śródbłonków naczyń włosowatych i zwiększenie ich

przepuszczalności może z kolei powodować aktywację fibroblastów

w tkance okołonaczyniowej i zwiększone wydzielanie kolagenu o

nieprawidłowej budowie (bardzo liczne połączenia między

włóknami), który tworzy zmiany "bliznowate". Zmiany te powodują

niedokrwienie i zanik tkanek, ocalałe naczynia zastępczo się

rozszerzają, tworząc tzw. teleangiektazje. Naczynia obwodowe

tracą zdolność do prawidłowej reakcji na oziębienie (objaw

Raynauda - p. niżej). Niedokrwienie narządów wewnętrznych (nerek,

płuc, serca, przewodu pokarmowego) powoduje również upośledzerie

ich czynności. Wiele danych wskazuje na to, iż uszkodzenie

śródbłonków może mieć podłoże autoimmunologiczne. W surowicy

chorych wykrywa się przeciwciała przeciwglobulinowe,

przeciwjądrowe i przeciw mięśniom gładkim. Twardzina

współistnieje czasem z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi

(toczeń układowy, zapalenie wielomięśniowe, zespół Sjógrena).

Zmiany morfologiczne. W obrębie skóry początkowo spostrzega się

obrzęk, a następnie zwłóknienie. Włókna kolagenowe są zbite i

ułożone równolegle do powierzchni, granica skórno-naskórkowa

wygładzona, naskórek ścieńczały (ryc. 12.21 ), następuje też

zanik gruczołów łojowych i korzeni włosów. W ścianach tętnic

dochodzi do rozrostu błony wewnętrznej i zgrubienia błony

środkowej, prowadzącego do zwężenia światła naczyń. Zmiany

morfologiczne w postaci włóknienia oraz zakrzepów i zawałów w

naczyniach mogą dotyczyć wszystkich narz,ądów wewnętrznych.

Charakterystyczne zmiany stwierdza się w przełyku, gdzie dochodzi

do zaniku i zwłóknienia w warstwie mięśniowej. Występowanie.

Choroba występuje dwukrotnie częściej od tocznia układowego;

kobiety chorują na twardzinę 2-3 razy częściej niż mężczyźni.

Początek choroby przypada najczęściej między 30 a 50 rż. Objawy

kliniczne. Początek choroby może być poprzedzony występowaniem

zespołu Raynauda (ból, blednięcie i sinienie palców rąk pod

wpływem zimna), wczesnym objawem bywa również uogólniony obrzęk

tkanki podskórnej, a także teleangiektazje. W późniejszym okresie

dochodzi do typowych zmian w obrębie skóry, która staje się

grubsza, nieelastyczna, połyskliwa. Zmiany te dotyczą najczęściej

skóry palców rąk, prowadząc do zaniku opuszek palców i ich

stwardnienia (sklerodaktylia) (ryc. 12.22), oraz upośledzenia

ruchomości stawów. Zmiany skóry twarzy upośledzają mimikę ("twarz

maskowata"), następuje zanik skrzydełek nosa i czerwieni

wargowej, dookoła ust tworzą się promieniste zmarszczki (ryc.

12.23). Chorzy mają trudności z otwieraniem ust (mikrostomia).

Zmiany skórne mogą też wystąpić w okolicy tułowia i bliższych

odcinków kończyn, gdzie powstają brunatne przebarwienia. W tkance

podskórnej i podśluzowej, np. przewodu pokarmowego, może

dochodzić do odkładania soli wapniowych - rozpoznaje się wówczas

zespół CREST (calcinosis, Raynaud, esophagu.s, sclerodactylia,

teleangiectasiae) . Objawy ze strony nerek związane są z

włóknieniem okołonaczyniowym w kłębuszkach, co prowadzi do

zwiększenia stężenia reniny i nadciśnienia. Chorzy, u których

stwierdza się zmiany nerkowe, wymagają bardzo ścisłej kontroli,

aby w porę zapobiec powstaniu niewydolności nerek. Osłabienie

perystaltyki przełyku obserwuje się w ok. 75% przypadków choroby.

Powoduje ono trudności w połykaniu. Często dochodzi do powstania

przepukliny przewodu pokarmowego, rozszerzenia dwunastnicy i

dalszych odcinków przewodu pokarmowego, co pociąga za sobą

zaburzenfa wchłaniania. Zmniejszona wymiana gazowa w pęcherzykach

płucnych na skutek tworzących się w nich zmian włóknistych może

powodować duszność i inne objawy niewydolności oddechowej. Z

czasem może dojść do nadciśnienia w krążeniu płucnym i objawów

zespołu płucno-sercowego. Częstość zmian w sercu w przebiegu

twardziny wynosi 50-80% przypadków. Stanowią onejedną z głównych

przycyn zgonu w tej chorobie. Jednym z mechanizmów prowadzących

do zmian w obrębie mięśnia sercowego i układu bodźcoprzewodzącego

jest tzw. wewnątrzsercowy objaw Raynauda, polegający na okresowym

skurczu małych naczyń wieńcowych. Powtarzające się niedokrwienie

prowadzi do powstania ognisk uszkodzenia i włóknienia. Zajęcie

osierdzia uchwytne klinicznie stwierdza się u ok. 15% chorych,

ale zmiany w jego obrębie obserwowane w badaniach

echokardiograficznych są znacznie częstsze (36-72%). Zajęcie

serca w twardzinie powoduje duszność, bóle w klatce piersiowej,

powiększenie granic serca, zaburzenia rytmu, tarcie osierdzia,

niewydolność krążenia. Bóle stawów lub objawy zapalenia stawów

spostrzega się u ok. 30% chorych na twardzinę układową we

wczesnym okresie choroby. Zapalenie stawów ma zwykle łagodny

przebieg, czasem dochodzi jednak do ich uszkodzenia, z powstaniem

nadżerek w kościach. Włóknienie pochewek ścięgnistych może

powodować zniekształcenia stawów rąk. Zapalenie mięśni towarzyszy

czasem twardzmie układowej - należy jednak odróżnić ten proces

od zespołu nakładania objawów twardziny i zapalenia

wielomięśniowego. Badania laboratoryjne. U około z/3 chorych

opadanie krwinek staje się przyspieszone, dochodzi również do

niedokrwistości normobarwliwej. Często zwiększa się stężenie

globulin gamma w surowicy. Przeciwciała przeciwjądrowe wykrywa

się u ok. 40-60% chorych, w badaniu immunofluorescencyjnym

powodują one przeważnie świecenie typu plamistego. Najczęściej

obecne są przeciwciała przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym

RNP, Scl-70 oraz przeciw antygenom jąderkowym. Przeciwciała

przeciw DNA stwierdza się u ok. 20% chorych. W zespole CREST u

50 do 96% chorych spostrzega się obecność przeciwciał przeciw

centromerom w surowicy. Badanie radiologiczne. Zmiany

radiologiczne występują w kościach, w płucach i w przewodzie

pokarmowym. W kościach rąk i stóp stwierdza się osteolizę

paliczków paznokciowych i ścieńczenie opuszek palców. Osteoliza

początkowo dotyczy guzowatości paznokciowej i paliczek upodobnia

się do zaostrzonego ołówka, potem może dojść do zniszczenia

całego paliczka. Osteoliza może występować również w innych

kościach rąk i stóp, a także w gałęziach żuchwy i na górnej

powierzchni żeber (tzw. karbowanie). W tkankach miękkich mogą

występować zwapnienia (ryc. 12.24 a, b). W pducach występują

objawy włóknienia w postaci pasmowatych zmian śródmiąższowych

zwykle symetrycznych w dolnych płatach płuc. W opłucnej również

może pojawić się włóknienie - pleuritis brosa (ryc. 12.25). W

przewodzie pokarmowym najczęściej zmiany radiologiczne występują

w przełyku. Charakterystyczne jest upośledzenie perystaltyki,

hipotonia i rozszerzenie przełyku, wygładzenie fałdów błony

śluzowej, znaczne zwolnienie opróżniania przełyku w pozycji

leżącej, ezęsty refluks żołądkowo-przełykowy, nieraz również

przepuklina rozworu przełykowego przepony (ryc. 12.26). Rzadziej

spotyka się zmiany radiologiczne w innych odcinkach przewodu

pokarmowego. W jelicie cienkim zanik błony śluzowej i mięśniowej

może być przyczyną wnikania powietrza do ściany jelita

(pneumonitis intestinalis), zanik w jelicie grubym usposabia do

powstania uchyłków. Rozpoznanie. We wezesnym okresie choroby

twardzina bywa bardzo trudna do rozpoznania. Proponowane ostatnio

międzynarodowe kryteria rozpoznawcze są następujące: I.

Stwardnienie skóry w okolicy tułowia i bliższych odcinków kończyn

("proximal scleroderma'. II. 1. Sklerodaktylia. 2. Bliznowate

zmiany w opuszkach palców lub zmniejszenie masy opuszek. 3.

Obustronne, przypodstawne zmiany radiologiczne w płucach, typowe

dla włóknienia tkanki płucnej. Pewne rozpoznanie ustala się, gdy

jest spełnione kryterium I lub przynajmniej dwa z kryteriów

zawartych w punkcie II. W rozpoznaniu bierze się ponadto pod

uwagę występowanie objawu Raynauda i typowe zmiany mikroskopowe

w wycinku skóry i tkanki podskórnej. Różnicowanie. Vl'

początkowym okresie chorobę różnicuje się z reumatoidalnym

zapaleniem stawów, toczniem układowym, miejscowymi postaciami

twardziny (zmiany skórne). Zaawansowane zmiany w przebiegu

twardziny układowej są zwykle charakterystyczne. Istotne jest

stwierdzenie, czy nie nakładają się objawy innych chorób tkanki

łącznej (zapalenie wielomięśniowe, toczeń układowy). Leczenie.

Leczenie rozpoczyna się od podawania penicyliny w dawkach 1 200

000 j. na dobę (po próbie uczuleniowej!) przez 30 dni. Następnie

stosuje się Cuprenil w dawce 250-1000 mg na dobę. Leczenie to

m.in. zapobiega powstawaniu gęstej sieci połączeń między włóknami

kolagenu, osłabia proces włóknienia. W cięższych przypadkach

można podawać leki cytostatyczne - np. cyklofosfamid w dawce 100-

I50 mg na dobę. Ostatnio podejmowane są próby podawania

metotreksątu a także kolchicyny. U chorych z towarzyszącym

nadciśnieniem i zmianami w nerkach korzystny efekt ma stosowanie

kaptoprylu (p. rozdz. 8). Glikokortykosteroidy nie są wskazane

w leczeniu twardziny, gdyż przyspieszają proces dojrzewania

kolagenu. Ich stosowanie uzasadnione jest tylko w ostrym

zapaleniu osierdzia. Z leków objawowych podaje się leki

rozszerzające naczynia obwodowe i ułatwiające przepływ krwi przez

naczynia włosowate (Trental). Istotne jest postępowanie

profilaktyczne - stosowanie ciepła, leczenie ruchem, stała

kontrola stanu nerek i układu krążenia. 12.6. ZAPALENIE WIELO-

I SKÓRNO-MIĘŚNIOWE Polymyositis, dermatomyositis Określenie.

Zapalenie wielomięśniowe jest to zapalenie mięśni szkieletowych,

a czasem również mięśnia sercowego, występujące jako odrębna

jednostka chorobowa lubjakojeden z elementów zespołów nakładania

z objawami twardziny i tocznia układowego. Zmianom mięśniowym

towarzyszą często objawy skórne. Rozpoznaje się wówczas zapalenie

skórno-mięśniowe.

Rozróżnia się następujące postaci choroby:

1. Pierwotne samoistne zapalenie wielomięśniowe. 2. Pierwotne

samoistne zapalenie skórno-mięśniowe. 3. Zapalenie skórno-

mięśniowe (lub wielomięśniowe) towarzyszące nowotworom. 4.

Dziecięce zapalenie skórno-mięśniowe (lub wielomięśniowe)

towarzyszące zapaleniom naczyń. 5. Zapalexiie wielomięśniowe lub

skórno-mięśniowe wchodzące w skład zespołów nakładania chorób

tkanki łącznej. 6. Inne ("wtrętowe" zapalenie mięśni,

"eozynochłonne" zapalenie mięśni, "pseudoguzkowe" zapalenie

mięśni). Etiopatogeneza. Przyczyna chorobyjest nie znana, w

etiopatogenezie podejrzewa się możliwość udziału 3 czynników:

zakażenia wirusowego, autoimmunizacji i pierwotnych zmian

naczyniowych. Czynniki te mogą być ze sobą powiązane - zakażenie

wirusowe często wyzwala reakcje immunologiczne. Wśród wirusów,

które mogą przyczyniać się do zapoczątkowania choroby, wymienia

się wirusy grypy, cytomegalii, Coxsackie, zapalenia wątroby typu

B, HIV. Do zachorowań według niektórych autorów dochodzi częściej

u osób z obecnością antygenu HLA-DR3 w porównaniu z ogólną

populacją. Za procesem autoimmunizacji u chorych na zapalenie wielo-

i skórnomięśniowe przemawia obecność przeciwciał przeciw

rozpuszczalnym antygenom jądrowym (Jo-1 i PM-1) w surowicy i

złogi IgG, IgM oraz składowej C3 dopełniacza w ścianach naczyń

znajdujących się w zmienionych zapalnie mięśniach. Wykazano

ponadto, że limfocyty chorych podlegają znacznie częściej

transformacji pod wpływem antygenów mięśni szkieletowych niż

limfocyty kontrolne. Limfocyty chorych na zapalenie

wielomięśniowe są także "miotoksyczne" in vitro. Można

przypuszczać, że włókna mięśniowe w tej chorobie są komórkami

docelowymi w odpowiedzi komórkowej. Dochodzi ponadto do

stymulacji limfocytów B i produkcji autoprzeciwciał. Zmiany

morfologiczne. W mięśniach powstają rozległe nacieki zapalne,

złożone głównie z limfocytów, niewielkiej liczby histiocytów,

komórek plazmatycznych, pojedynczych granulocytów kwaso- i

obojętnochłonnych. Nacieki znajdują się pomiędzy włóknami

mięśniowymi, często widoczne są dookoła drobnych naczyń

krwionośnych, zwłaszcza żylnych (ryc. 12.27). Charakterystyczna

jest również martwica włókien mięśniowych z zanikiem prążkowania

i ich wakuolizacją. Widoczne są komórki fagocytujące zniszczone

włókna mięśniowe. Uszkodzone miejsca goją się dzięki rozplemowi

tkanki łącznej. Odnawiające się włókna mięśniowe są małe, okrągłe

na przekroju, zawierają duże jądra. Występowanie. Choroba

występuje rzadziej od tocznia układowego, kobiety chorują

częściej niż mężczyźni; najwięcej zachorowań obserwuje się między

30 a 50 rż. Objawy kliniczne. Początek choroby może być ostry lub

przewlekły. Początek ostry łączy się z gorączką, bólami mięśni

i znacznym osłabieniem siły mięśniowej, szczególnie mięśni

obręczy barkowej i biodrowej, a w miarę rozwoju choroby - również

innych grup - głównie mięśni przykręgosłupowych. Powoduje to

trudności w siadaniu i wstawaniu z łóżka. Zajęcie mięśni

oddechowych może prowadzić do niewydolności oddechowej. Proces

zapalny w mięśniach pod niebienia miękkiego i krtani powoduje

trudności w połykaniu i mówieniu. Dochodzi do zaniku

mięśni,'powstają przykurcze związane z ich włóknieniem. Badaniem

przedmiotowym stwierdza się osłabienie siły, bolesność i

zwiększoną spoistość mięśni. Odruchy ścięgniste są osłabione.

Zapalenie wielomięśniowe o przewlekłym przebiegu może rozpoczynać

się stopniowo, nieraz przez wiele miesięcy, objawami

postępującego osłabienia siły mięśniowej, zaniku mięśni i

skłonności do przykurczów. Później dopiero może rozwinąć się

pełnoobjawowa postać choroby. Objawy skórne w przebiegu zapalenia

skórno-mięśniowego mogą mieć postać rumienia o sinawym

zabarwieniu ("rumień heliotropowy") dookoła oczu, a także na

policzkach, ramionach i na tułowiu. Skóra w tych miejscach jest

pogrubiała, mogą powstawać owrzodzenia pozostawiające po

zagojeniu blizny. U części chorych zmiany rumieniowe spostrzega

się w okolicy stawów. W okolicy stawów międzypaliczkowych rąk,

szczególnie na grzbietowej powierzchni, widoczne są często zmiany

w postaci czerwonosinych grudek, zanik i przebarwienia. Częste

są teleangiektazje w okolicy paznokci. W niektórych przypadkach,

szczególnie u dzieci, dochodzi do zwapnień w tkance podskórnej.

Objaw Raynauda stwierdza się u ok. 30% chorych, z tą samą

częstością występują bóle i zapalenia stawów. W pojedynczych

przypadkach dochodzi do zmian zapalnych w płucach. Przebieg

choroby może być ostry, podostry lub przewlekły. Przebieg

przewlekły charakteryzuje się okresami nawrotów i remisji.

Choroba może zakończyć się zgonem, spowodowanym najczęściej

niewydolnością oddechową lub niewydolnością krążenia. W każdym

przypadku zapalenia wielomięśniowego należy zbadać, czy nie ma

współistniejącego nowotworu złośliwego (najczęściej bywa to rak

płuca, przewodu pokarmowego, sutka lub narządów rodnych). Badania

laboratoryjne. W przebiegu zapalenia wielomięśniowego stwierdza

się często niedokrwistość, leukocytozę, znaczne przyspieszenie

opadania krwinek, wzrost wskaźników ostrej fazy, zwiększone

stężenie globulin gamma. W części przypadków można wykazać

obecność czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych.

Za marker zapalenia wielomięśniowego uznano przeciwciała przeciw

rozpuszczalnym antygenom jądrowym: PM-1, Jo-I i Mi-1.

Charakterystyczne jest zwiększenie aktywności "enzymów

mięśniowych", w szczególności aldolazy, kreatynofosfokinazy

(CPK), aminotransferazy glutaminowo-szczawiooctowej (SGOT) i

glutaminowo-pirogronowej (SGPT) oraz dehydrogenazy kwasu

mlekowego (LDH). Biopsja mięśnia. Wycinek należy pobrać z

mięśnia, w którym podejrzewa się zmiany zapalne i do którego

zaniku jeszcze nie doszło. Fragment pobiera się najczęściej z

mięśni okolicy nadgrzebieniowej lub przedramienia. Należy

pamiętać, że proces zapalny w zapaleniu wielomięśniowym zajmuje

bardzo nierównomiernie tkankę mięśniową w tym samym mięśniu. Obok

nacieków i zmian martwiczych (p. wyżej) znajdują się pola tkanki

nie zmienionej. Elektromiografia. W badaniu elektromiograficznym

stwierdza się krzywą typową dla pierwotnego uszkodzenia mięśni:

bogaty zapis wysiłkowy, dużą liczbę potencjałów wielofazowych i

obniżoną amplitudę potencjałów. Rozpoznanie. W rozpoznaniu

stosuje się następujące kryteria: 1. Symetryczne osłabienie

przednich zginaczy szyi i mięśni obręczy barkowej, postępujące

w ciągu tygodni lub miesięcy. 2. Wynik biopsji mięśnia

wykazujący: martwicę, fagocytozę, regenerację, zanik, zapalenie.

3. Zwiększenie stężenia aldolazy i/lub CPK. 4. Wynik badania EMG:

triada = krótkie, małe jednostki motoryczne, fibrylacje,

dodatnie, ostre fale. 5. Typowe zmiany skórne: rumień na

powiekach, grzbiecie rąk, kciukach, powierzchniach wyprostnych

okolicy stawów. Rozpoznanie: - jest pewne, gdy zostały

potwierdzone 4 kryteria lub 3, wśród których są zmiany skórne, -

jest prawdopodobne, gdy zostały potwierdzone 3 kryteria lub 2

zawierające zmiany skórne, - podejrzewa się, gdy zostały

potwierdzone 2 kryteria lub 1 (rumień). Różnicowanie. W

rozpoznaniu różnicowym bierze się pod uwagę inne uogólnione

choroby tkanki łącznej oraz bardzo wiele jednostek chorobowych,

w których dochodzi do zajęcia mięśni (dystrofe mięśni, zaburzenia

neurologiczne, miopatie na tle zaburzeń genetycznych

metabolicznych, hormonalnych, wywołane przez czynniki toksyczne,

choroby pasożytnicze, zakaźne i inne). Leczenie. W ostrym okresie

choroby podaje się duże dawki preparatu Encorton - 60- 100 mg (a

nawet większe) na dobę. U niektórych chorych po uzyskaniu remisji

lconieczne jest stosowanie przewlekłe małych dawek leku. Stopień

poprawy określa się na podstawie obserwacji klinicznej, a jego

głównym miernikiem jest zmniejszanie stężenia enzymów

mięśniowych. Chorym, u których nie następuje poprawa po

stosowaniu glikokortykosteroidów, podaje się leki

immunosupresyjne (Imuran, cyklofosfamid, metotreksat). W okresie

ostrym koniecznejest leżenie w łóżku, ważnejest leczenie

zapobiegające przykurczom (odpowiednie ułożenie kończyn,

stopniowe wprowadzenie leczenia ruchem). Rokowanie. Rokowanie co

do życia jest złe w przypadkach połączonych z niewydolnością

oddechową i krążenia. 12.7. GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC (ZAPALENIE

WIELOTĘTNICZE) Periarteritis nodosa (polyarteritis) Określenie.

Guzkowe zapalenie tętnic, nazywane obecnie najczęściej zapaleniem

wielotętniczym, jest to proces zapalny obejmujący ściany drobnych

i średnich naczyń tętniczych, powodujący zmiany w wielu tkankach

i narządach. Etiologia. Przyczyna choroby nie jest znana, być

może w etiologii odgrywa rolę czynnik zakaźny. Najwięcej dowodów

przemawia za udziałem wirusa zapalenia wątroby typu B. Opisane

są również zachorowania po stosowaniu niektórych leków

(sulfonamidy, antybiotyki, jod). Patogeneza. Przyjmuje się, że

zasadnicze znaczenie w procesie patogenetycznym ma działanie

kompleksów immunologicznych, w których skład wchodzi antygen

wirusa wywołującego wirusowe zapalenie wątroby typu B - HBsAg.

Ten antygen, zawarty w ścianach małych i średnich tętnic zajętych

procesem zapalnym, wykrywa się u 90% chorych. Równocześnie

stwierdza się obecność krążących kompleksów immunologicznych i

zmniejszenie stężenia dopełniacza. W niektórych przypadkach

antygenu HBsAg nie wykrywa się, stwierdza się natomiast obecność

czynnika reumatoidalnego w surowicy oraz zmniejszenie zawartości

dopełniacza, czasem krioglobulinemię (krioglobuliny są to białka,

które ulegają wytrąceniu po oziębieniu surowicy) i krążące

kompleksy. W ścianach małych i średnich tętnic można wykryć złogi

immunoglobulin, dopełniacza i włóknika. Wszystko to potwierdza

hipotezę, że różne czynniki mogą ułatwiać zapalenie tętnic,

związane z działaniem kompleksów immunologicznych. Zmiany

morfologiczne. Zmiany zachodzą głównie w małych i średnich

tętnicach, szczególnie w miejscach ich rozgałęzień. Najczęściej

spostrzega się je w tętnicach płuc i śledziony. Naczynia nerek

i serca są zajęte w ok. 70% przypadków, naczynia wątroby,

przewodu pokarmowego i skóry - w 50%,' naczynia krezki i mięśni

szkieletowych - w 30%, układu nerwowęgo - w 10%. Najpierw zostaje

zajęta warstwa środkowa naczynia, później błona wewnętrzna i

przydanka. Rozróżnia się 4 okresy zmian: 1. Okres zwyrodnienia -

pojawia się martwica włóknikowata, obrzęk włókien kolagenowych

w błonie środkowej, powstają tętniaki. 2. Okres zapalny -

powstają obfite, tworzące guzki nacieki z granulocytów obojętno-

i kwasochłonnych, limfocytów, komórek plazmatycznych i

fibroblastów w błonie środkowej i przydance. 3. Okres bujania

ziarniny. 4. Okres gojenia-dochodzi do włóknienia

okołonaczyniowego, bujania błony wewnętrznej i zwężenia, a nawet

zamkńięcia światła naczyń. Zmiany, do których dochodzi w

poszczególnych okresach, współistnieją ze sobą.W narządach

wewnętrznych powstają zakrzepy, zawały i krwotoki.

Najczęstsząprzyczyną zgonu jest pęknięcie w obrębie naczyń

mózgowych i zmiany w naczyniach wieńcowych. Występowanie. Jest

to choroba występująca rzadko, 3 razy częściej u mężczyzn niż u

kobiet; rozpoczyna się przeważnie między 35. a 50. rż. Objawy

kliniczne. Początkowe objawy mogą być bardzo różne - ogólne złe

samopoczucie, utrata masy ciała, stany gorączkowe, wysypki

skórne, napady dychawicy oskrzelowej. Początek bywa ostry lub

przewlekły. Po pewnym czasie dochodzi do objawów

wielonarządowych, które umożliwiają właściwe rozpoznanie. Objawy

skórne, to wysypki, zmiany rumieniowe i martwicze, spowodowane

zawałami w naczyniach np. palców stóp. Bóle i zmiany zapalne w

stawach występują u większości chorych. Zapalenie stawów jest

niesymetryczne, przemijające, dotyczy najczęściej dużych stawów

kończyn dolnych. Częste są bóle mięśni. Objawy ze strony nerek

stwierdza się u ok. 70% chorych. Pojawia się białkomocz, w

osadzie moczu obecne są krwinki czerwone i wałeczki ziarniste,

co przemawia za zapaleniem kłębuszków nerkowych. Proces ten może

doprowadzić do niewydolności nerek i do żgonu. U części chorych

dochodzi do nadciśnienia tętniczego o ciężkim przebiegu.

Zapalenie tętnic wieńcowych może prowadzić do zawału mięśnia

sercowego lub zapalenia osierdzia. Zmiany obejmują również

tętnice kończyn.. Guzki w ścianach tętnic wyczuwalne badaniem

palpacyjnym, od których pochodzi poprzednia nazwa choroby,

stwierdza się bardzo rzadko. W płucach mogą pojawiać się

przejściowo nacieki zapalne. Występują napady dychawicy

oskrzelowej. U części chorych w wyniku procesu zapalnego,

powstawania tętniaków, zatorów i zawałów w narządach jamy

brzusznej dochodzi do objawów "ostrego brzucha", zmuszających do

interwencji chirurgicznej. Stwierdza się wówczas zapalenie

wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego (na skutek

niedrożności gałązki tętnicy krezkowej), przedziurawieńie ściany

żołądka i krwawienie, zawały wątroby, zapalenie otrzewnej,

zapalenie trzustki. Na skutek zmian zapalnych w vasa nervorum

powstają zmiany w nerwach obwodowych. Zmiany te powodują

wystąpienie objawów polineuropatii lub zajęcie kilku nerwów

(mononeuritis multiplex) w różnych okolicach, najczęściej w

okolicy nerwu strzałkowego i promieniowego. Pojawiają się

niedowłady wiotkie (opadanie stopy), parestezje, zaburzenia

ezucia (objawy "rękawiczek i skarpetek"), zanik mięśni,

zniesienie odruchów. W ośrodkowym układzie nerwowym zmiany

zapalne występują rzadziej - objawy wówczas stwierdzane to

padaczka, a także porażenie połowicze. Zmiany w przebiegu

zapalenia wielotętniczego mogą dotyczyć narządu wzroku. Badając

dno oka stwierdza się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, objawy jego

zaniku, odwarstwienie siatkówki, zakrzepy tętnicy środkowej

siatkówki. Badanie radiologiczne. Częste występowanie zmian w

nerkach jest wskazaniem do wykonańia arteriografii nerkowej.

Badanie może wykazać obecność typowych drobnych tętniaków,

powstających wskutek zapalenia i włóknikowej martwicy ścian

średnich i małych tętniczek nerkowych. Arteriografia kończynowa

może uwidocznić mikrotętniaki w małych tętnicach rąk i stóp.

Badania laboratoryjne. Opadanie krwinek jest zwykle znacznie

przyspieszone (nawet powyżej 100 mm po 1 h). Często występuje

leukocytoza obojętnochłonna i eozynofilia. Zdarza się również

niedokrwistość normobarwliwa lub z niedoboru żelaza. W moczu

stwierdza się u części chorych białkomocz oraz krwinki czerwone

i wałeczki ziarniste w osadzie. Często pojawia się

hipergammaglobulinemia, mogą zdarzać się dodatnie odczyny na

obecność czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych

w surowicy. U większości chorych można wykryć HBsAg. Zawartość

dopełniacza w surowicy jest często zmniejszona. Biopsja mięśnia.

Najczęściej wykonuje się badanie wycinka pobranego z mięśnia

brzuchatego łydki, jako materiału bogatego w odpowiednie

naczynia. Badanie to umożliwiajednak ustalenie rozpoznania

zapalenia wielotętniczego tylko u ok. 40% ćhorych z objawami

procesu zapalnego. Biopsja nerki jest wskazana u chorych z

objawami zapalenia nerek, ale zabieg ten jest obciążający. W

badaniu mikroskopowym wycinków stwierdza się zmiany w ścianach

naczyń tętniczych, opisańe na początku rozdziału. Rozpoznanie.

W przypadkach, w których proces chorobowy obejmuje wiele

narządów, rozpoznańie nie sprawia trudności. Decydujący w nim

jest obraz mikroskopowy zmian w ścianach naczyń. Różnicowanie.

Guzkowe zapalenie tętnic jest przyczyną wielu objawów, co zmusza

do różnicowania go - zwłaszcza w początkowym okresie - z wieloma

grupami chorób. Różnicowanie dotyczy innych zapaleń naczyń

przebiegających z martwicą i uogólnionych chorób tkanki łącznej.

Rozpoznania różnicowego wymagają ponadto poszczególne narządowe

objawy choroby. Leczenie. Podstawowym lekiem są

glikokortykosteroidy. Podaje się Encorton w dużych dawkach - 1 -

1,5 mg na kg masy ciała na dobę. Można również stosować związki

immunosupresyjne. Konieczne jest leczenie objawowe, szczególnie

nadciśnienia tętniczego, objawów ze strony narządów jamy

brzusznej i układu nerwowego. Rokowanie. Rokowanie jest zależne

od umiejscowienia zmian zapalnych - szczególnie obciążające jest

zajęcie nerek i nadciśnienie tętnicze, jak również ostre objawy

ze strony narządów jamy brzusznej. 12.8. ZESPÓŁ SJOGRENA Syndroma

Sjógren Określenie. Pierwotny zespół Sjógrena jest to przewlekła

choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym, w której dochodzi

do powstania nacieków z komórek limfatycznych w obrębie gruczołów

łzowych i ślinowych. Nacieki powodują upośledzenie czynności

gruczołów, prowadząc do tzw. zespołu suchości. Skojarżenie

zespołu suchości z inną chorobą atxtoimmunologiczną; najczęściej

dotyczącą tkanki łącznej, określa się jako wtórny zespół

Sjógrena. 12.8.1. PIERWOTNY ZESPÓŁ SJOGRENA Etiopatogeneza.

Przyczyna chorobyjest nie znana. Istnieją podstawy do

przypuszczeń, że proces chorobowy jest związany z zakażeniem

wirusami sialotropowymi -wirusem Epsteina-Barr (EBV) i

cytomegalii. Badania serologiczne nie potwierdziły zwiększonej

częstości występowania przeciwciał przeciw EBV u tych chorych,

natomiast przeciwciała przeciw wirusowi cytomegalii wykazywano

częściej u chorych z zespołem Sjógrena niż w grupach kontrolnych.

Zespół Sjógrena był jedną z pierwszych chorób z autoimmunizacji,

w których wykazano, że niektóre antygeny układu HLA obecne są

częściej u osób chorych niż w ogólnej populacji. W pierwotnym

zespole Sjógrena stwierdza się zwiększoną częstość występowania

antygenów klasy II - DR 3, DQ 1, DQ 2 i DW 52, natomiast rzadziej

obecny jest antygen DR 4. We wtórnym zespole Sjógrena częstość

występowania antygenu DR 4 jest zwiększona. Antygen DW 52 w obu

postaciach zespołu spotyka się z jednakową ezęstością.

Podkreślana dawniej zależność występowania zespołu Sjógrena i

antygenu klasy I HLA - B8 wydaje się wynikać tylko ze zjawiska

niezrównoważonego sprzężenia ("linkage dysequilibrium").

Obserwowano ponadto związek między obecnością niektórych

antygenów klasy II a występowaniem przeciwciał przeciwko dwom

determinantom antygenowym kwasu deoksyrybonukleinowego - Ro (SS-

A) i La (SS-B). Przeciwciała przeciw La (SS-B) w 90% kojarzą się

mianowicie z antygenem HLA-DR 3, a przeciwciała przeciw Ro(SS-A)

najczęściej z antygenem HLA DR 2, rzadziej z HLA DR 3. Proces

zapalny w zespole Sjógrena rozpoczyna się od powstania

ogniskowych nacieków limfocytarnych dookoła przewodów ślinowych.

Nacieki składają się głównie z limfocytów T pomocniczych (CD 4),

limfocyty T supresyjne (CD 8) są nieliczne. Około 10% stanowią

limfocyty B. Zarówno limfocyty T, jak i B wykazują cechy

aktywacji. Równocześnie dochodzi do ekspresji antygenów klasy II

na powierzchni komórek nabłonka przewodów ślinowych, a także

komórek gruczołowych - nabywają one cech komórek przezentujących

antygen. Zjawisko to przypisuje się gamma interferonowi, który

jest wytwarzany przez limfocyty prawdopodobnie pod wpływem

zakażenia wirusowego. Aktywacja limfocytów B i równoczesne

zmniejszenie liczby limfocytów T supresyjnych prowadzi do "nie

kontrolowanej" produkcji autoprzeciwciał. Aktywacja limfocytów

T cytotoksycznych jest przyczyną bezpośredniego uszkodzenia

nabłonka przewodów ślinowych. W tkance gruczołowej rozwija się

proces zapalny, w którym udział bierze wiele cytokin.

Przeciwciała produkowane przez komórki plazmatyczne w obrębie

nacieków mają początkowo charakter poliklonalny, później mogą

pojawiać się immunoglobuliny monoklonalne, wolne łańcuchy lekkie.

Stwierdzenie obecności monoklonalnych immunoglobulin u chorego

z zespołern Sjógrena może ułatwić wczesne rozpoznanie chłoniaka

i monitorowanie jego leczenia. Zmiany morfologiczne. Główną cechą

morfologiczną zespołu Sjógrena są nacieki złożone z limfocytów -

obecność ich można wykazać w każdym narządzie objętym procesem

zapalnym w przebiegu choroby. Zmiany narządowe, to głównic

ogniskowe zapalenie tkanki gruczołowej ślinianek, gruczołów

łzowych i gruczołów znajdujących się w obrębie błon śluzowych.

Często stwierdza się również cechy pierwotnej marskości żółciowej

wątroby, stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, zapalenia

trzustki, zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka. Objawy

kliniczne. Zespół Sjógrena jest uznany za drugą co do częstości

występowania chorobę autoimmunologiczną tkanki łącznej, po

reumatoidalnym zapaleniu stawów, aczkolwiek w przypadkach o mało

nasilonych objawach jest on dość rzadko rozpoznawany. Choroba

dotyczy znacznie częściej kobiet ńiż mężczyzn (9:1), może

rozpocząć się w każdym wieku. Objawy ze strony narządu wzroku.

Pierwszy opis objawów ze strony narządu wzroku w przebiegu

omawianego zespołu pochodzi od szwedzkiego okulisty Henryka

Sjógrena z 1933 r. Zauważył on, że zmiany w postaci suchości

rogówek i spojówek (keratoconiunctivitis .sicca) są objawem

choroby układowej. Dolegliwości zgłaszane przez chorych to

uczucie "piasku pod powiekami", pieczenia, "drapania",

nadwrażliwość na światło. Na objawy "suchości" skarżą się osoby,

które zostałyjuż wcześniej poinformowane przez lekarza o istocie

zaburzeń. Wydzielanie lez można oceniać na podstawie wielu

obiektywnych metod. Najczęściej stosuje się test Schirmera, który

jest tani i prosty w wykonaniu, aczkolwiek obarczony dość

znacznym błędem. Test wykonuje się przy użyciu paska jałowej

bibuły filtracyjnej o wymiarach 5 x 30 mm, z nacięciem i

zaokrąglonym brzegiem najednym końcu. Koniec ten zagina się i

zakłada pod dolną powiekę tak, aby nie dotykał rogówki. Po 5

minutach mierzy się długość odcinka bibuły, który został zwilżony

łzami - powinien on przekraczać 5 mm. Test z różem bengalskim,

który barwi obumarłe lub uszkodzone komórki nabłonka rogówki i

spojówki, w zespole Sjógrena daje bardzo charakterystyczny obraz

uszkodzenia pasmowatego dotyczącego powierzchni gałki ocznej

prawidłowo nie przykrytych powiekami. Objawy ze strony jamy

ustnej. Podstawowym objawem jest uczucie suchości w jamie ustnej

(kserostomia) - nie wszyscy chorzy potrafią jednak ten objaw

właściwie opisać - często zgłaszane są dolegliwości związane z

utrudnionym połykaniem, zaburzenia smaku, niemożność spożywania

suchych pokarmów, dłuższego mówienia. Objawy te zwykle narastają

powoli, w ciągu wielu tygodni lub miesięcy. Równocześnie w ok.

45% przypadków można stwierdzić powiększenie ślinianek

podżuchwowych i przyusznych, które wykazują wzmożoną spoistość,

ale nie są bolesne przy ucisku. Powiększenie to jest zmienne,

początkowo może być jedno- później obustronne. W obrębie jamy

ustnej stwierdza się podsychającą, lepką powierzchnię błony

śluzowej, szybko postępującą próchnicę zębów (ubytki

przyszyjkowe), często grzybicę. Można również stwierdzić brak

wydzielania śliny lub jej zmniejszoną ilość i zmętnienie. Oceny

stanu gruczołów i przewódów ślinowych dokonywano przez wiele lat

na podstawie sialografii, polegającej na wprowadzeniu do

przewodów ślinowych środków cieniujących oleistych lub wodnych.

Środki oleiste wykazywały nieregularne rozszerzenia i zwężenia

przewodów ślinowych (obraz "kwiatu wiśni") (ryc. 12.28) u ok. 90%

chorych. Sialografia z zastosowaniem oleistych środków

cieniujących wiąże się jednak ze szkodliwym działaniem ubocznym,

natomiast wykonana przy użyciu związków rozpuszczalnych w wodzie

jest zbyt mało czuła i swoista. W scyntygrafii ślinianek

wykonanej z użyciem 99"'Tc sodu lub 6'Ga cytryni.anu stwierdza

się zwiększony wychwyt znacznika. Najbardziej przydatna jest

biopsja gruczołów ślinowych mniejszych (wargowych). Pobiera sięje

różnymi metodami, z zewnętrznej powierzchni dolnej wargi, w

miejscu gdzie nie spostrzega się zmian w błonie śluzowej. Wycinek

powinien zawierać 5 - 10 gruczołów. W badaniu mikroskopowym w ich

obrębie widoczne są ogniska zapalenia z naciekami limfocytarnymi

(ryć. 12.29). Inne objawy narządowe 1. Objawy związane z

zaburzoną czynnością gruczołów zewnątrzwydzielniczych.

Upośledzenie wydzielania śluzu przez gruczoły błony śluzowej jamy

nosowej powoduje objawy suchości w jej obrębie. Mogą wystąpić

zaburzenia węchu i smaku, a także słuchu w wyniku zwężenia trąbki

Eustachiusza i zapalenia ucha środkowego. Często dochodzi do

przewlekłych zapaleń oskrzeli, ich rozstrzeni i zwężenia światła

oraz do napadów dychawicy oskrzelowej. W obrębie płuc obserwuje

się objawy zapalenia śródmiąższowego, włókniejącego zapalenia

pęcherzyków płucnych i nadciśnienia płucnego. Częstym objawem w

zespole Sjógrena jest utrudnione połykanie związane z suchością

błony śluzowej gardła i przełyku, a także osłabienie motoryki

przełyku. Dochodzi również do przewlekłego, zanikowego nieżytu

żołądka oraz do ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki. U

części chorych spostrzega się powiększenie wątroby i śledziony.

Uszkodzenie czynności wątroby może być związane z przewlekłym

zapaleniem wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. W przebiegu

zespołu Sjógrena może dojść do uszkodzenia kanalików nerkowych,

moczówki prostej lub kwasicy cewkowej. Obserwuje się zaburzenia

czynności nerek. Suchość skóry (xeroderma) w zespole Sjógrena

jest wynikiem przewlekłego procesu zapalnego w obrębie gruczolów

potowych i łojowych. Objawy suchości dotyczą także błony śluzowej

narządów płciowych, co prowadzi do wtórnych zmian zapalnych w ich

obrębie. 2. Objawy narządowe nie związane z zaburzeniami

czynności gruczołów zewnątrzwydzielniczych. Częstym objawem są

neuropatie, bóle mięśni i bóle stawów. Procesem zapalnym w

zespole Sjógrena mogą być objęte średnie i małe naczynia

krwionośne. Objaw Raynauda obserwuje się u ok. 20% chorych z

pierwotnym zespołem Sjógrena. Przeciwciała przeciw Ro (SS-A)

przechodzą przez łożysko i mogą stać się przyczyną wrodzonego

bloku serca u noworodków. 3. Objawy związane z rozwojem

chłoniaków. U niektórych chorych z pierwotnym zespołem Sjógrena

pojawia się wzrost temperatury, zmniejszenie mc., stopniowe

powiększenie węzłów chłonnych i śledziony, objawy zapalenia płuc,

czasem objawy choroby nerek, plamica związana z

hipergammaglobulinemią. Objawy te cofają się czasem po

zastosowaniu glikokortykosteroidów. Okres ich występowania

określanyjako "pseudochłoniak" uważanyjest za etap pośredni,

poprzedzający rozwój chłoniaka złośliwego. W okresie tym

obserwuje się obecność nacieków limfocytarnych w innych - oprócz

gruczołów zewnątrzwydzielniczych - narządach, w surowicy pojawia

się białko monoklonalne. Ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego

pochodzenia limfatycznego u chorych z zespołem Sjógrena jest

ponad 40 razy większe niż w ogólnej populacji. 12.8.2. WTÓRNY

ZESPbŁ SJOGRENA Zespół Sjógrena kojarzy się najczęściej - wg

niektórych autorów aż w 50% przypadków - z reumatoidalnym

zapaleniem stawów (r.z.s.) (ryc. 12.30). Proponowano nawet

wyodrębnienie tego skojarzenia jako osobnej postaci zespołu. Z

kolei u około 15-25% chorych na r.z.s. można rozpoznać zespół

Sjógrena. Z zespołem Sjógrena kojarzy się często toczeń układowy,

twardzina układowa, mieszana choroba tkanki łącznej, zapalenie

wielomięśniowe i skórno-mięśniowe, a także wole Hashimoto,

pierwotna marskość żółciowa wątroby, włókniejące zapalenie

pęcherzyków płucnych. Badania laboratoryjne. Badanie

morfologiczne krwi wykazuje często nieznaczną niedokrwistość

normobarwliwą, czasem niedobarwliwą, wyjątkowo hemolityczną. U

ok. 30% chorych stwierdza się leukopenię, której przyczyną może

być obecność przeciwciał przeciw leukocytom, hipersplenizm i

upośledzona leukopoeza. Liczba granulocytów kwasochłonnych we

krwi obwodowej może być nieznacznie zwięk szona. Rzadko stwierdza

się małopłytkowość i zwiększoną zdolność agregacji płytek. W

badaniach białek surowicy . krwi wykazuje się często wzrost

stężenia immunoglobulin szczególnie klasy G, czasem bardzo

znaczny. Niekiedy dochodzi do zespołu nadlepkości spowodowanego

obecnością krioglobulin lub kompleksów IgG - IgG. W przypadkach,

w których rozwinął się chłoniak, może pojawić się białko

monoklonalne. Zwiększona reaktywność humoralna w zespole Sjógrena

powoduje tworzenie różnych przeciwciał nieswoistych narządowo,

często w wysokim mianie. U większości chorych, zarówno z

pierwotnym, jak i wtórnym zespołem Sjógrena można w surowicy

wykazać obecność czynnika reumatoidalnego w klasie IgG, IgA i

IgM. Przeciwciała przeciwjądrowe wykrywa się u ok. 70% chorych

z pierwotnym zespołem Sjógrena. Wykazują one w

immunofluorescencji przeważnie plamisty lub jąderkowy typ

świecenia jąder komórkowych. Wśród przeciwciał przeciwjądrowych

w zespole Sjógrena wyróżnia się 2 przeciwciała charakterystyczne

dla zespołu, wymieniane już poprzednio - Ro (SS-A) i La (SS-B).

Rozpoznanie. Objawy suchości spojówek i błony śluzowej jamy

ustnej nasuwają możliwość rozpoznania zespołu Sjógrena.

Obiektywne ustalenie tego rozpoznania wymaga spełnienia kryteriów

diagnostycznych. Opracowano je kilkakrotnie - najczęściej

cytowane są kryteria Danielsa i Talala (tab. 12.4). Autorzy ci

wprowadzili określenie "możliwego" rozpoznania zespołu Sjógrena,

twierdząc, że większości chorób nie da się rozpoznać według

zasady "wszystko albo nic". Rokowanie. W pierwotnym zespole

Sjógrena rokowanie zależne jest od nasilenia zmian zapalnych

narządowych. Zagrożeniem dla chorych jest np. ciężkie zwłóknienie

płuc, ostre zapalenie trzustki, a także powikłania wynikające z

braku bariery ochronnej dla tkanek i narządów, jaką jest

prawidłowe wydzielanie odpowiednich gruczołów. Rokowanie jest złe

w przypadku rozwoju chłoniaka złośliwego. Obecność przeciwciał

przeciw Ro (SS-A) u matki, prowadząca do bloku serca u płodu,

jest przyczyną bardzo wysokiej śmiertelności noworodków w tej

grupie chorych. Rokowanie we wtórnym zespole Sjógrena zależy od

zagrożeń wynikających z objawów suchości i od współistniejącej

choroby. Leczenie. Postępowanie lecznicze musi obejmować objawy

związane z procesem zapalnym toczącym się w obrębie gruczołów i

objawy "pozagruczołowe". Leczenie zmian w obrębie narządu wzroku

to przede wszystkim ochrona wysychających spojówek poprzez

zakraplanie co 1 do 3 godzin "sztucznych łez". Skład tych kropli,

to najczęściej 0,5% roztwór metylocelulozy. Wydzielanie łez można

stymulować lekami działającymi na układ nerwowy współczulny i

przywspółczulny - dłuższe ich stosowanie jest jednak niewskazane.

Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo nasilają objawy stanu

zapalnego, szczególnie gdy obecne są ubytki w obrębie rogówki.

Leczenie kserostomii polega na pobudzaniu wydzielania śliny przez

żucie nie słodzonej gumy lub picie napojów zawierających sok

cytrynowy. Należy zalecać unikanie suchych pokarmów, popijanie

podczas posiłków niedużych ilości płynu, powinno się zaczynać i

kończyć spożyciem potrawy o intensywnym smaku, pobudzającym

wydzielanie śliny. Wydzielanie jej zwiększa się także pod wpływem

13 Choroby reumatyczne 193

T a b e 1 a 12.4. Kryteria diagnostyczne zespołu Sjógrena (wg T.

E. Danielsa i N. Talala) Pierwotny zespół Sjógrena 1. Suche

zapalenie rogówki i spojówki (keratoconiunctivitis sicca) a)

typowe barwienie się nabłonka rogówki i spojówki różem bengalskim

widoczne w lampie szczelinowej b) zmniejszone jeziorko łzowe c)

test Schirmera poniżej 5 mm po 5 minutach

2. Ogniskowe zapalenie w obrębie mniejszych gruczołów ślinowych

widoczne w skrawkach pobranych drogą biopsji, wg skali 1

ognisko/mmz po wykluczeniu innych przyczyn zapalenia. Wtórny

zespół Sjógrena 1. Reumatoidalne zapalenie stawów lub inna

układowa choroba tkanki łącznej rozpoznana na podstawie

odpowiednich kryteriów oraz 2.. Jedno lub obydwa spełnione

kryteria dla pierwotnego zespołu Sjógrena "Możliwy" zespół

Sjtigrena 1. Jeden z objawów pierwotnego zespołu Sjógrena oraz

2. Obecność jednego z następujących objawów: nacieki limfocytarne

w płucach śródmiąższowe zapalenie nerek i/lub kwasica cewkowa

plamica związana z hipergammaglobulinemią lub zapalenie naczyń

miopatie neuropatie przewlekła choroba wątroby

hipergammaglobulinemia (poli- lub monoklonalna),

krioglobulinemia, obecność autoprzeciwciał/czynnik reumatoidalny,

przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała przeciw Ro (SS-A) i La

(SS-B) jodku potasu, pilokarpiny i neostygminy. Prowadzi się

próby pobudzania czynności wydzielniczej ślinianek przez

urządzenia elektroniczne zasilane bateriami, stosuje się również

"sztuczną ślinę" zawierającą mucyny działające ochronnie,

oczyszczająco i przeciwbakteryjnie. Chorym zaleca się

systematyczne stosowanie past fluorowych do mycia zębów, aby

zapobiegać próchnicy. Zwiększoną wilgotność dróg oddechowych

uzyskuje się przez rozpylanie fizjologicznego roztworu NaCI,

szczególnie przed snem. 12.9. MiESZANA CHOROBA TKANKI ŁĄCZNEJ I

ZESPOŁY NAKŁADANIA Mixed connective tissue disease (MCTD)

Określenie. MCTD jest to zespół objawów spostrzeganych w trzech

układowych chorobach tkanki łącznej, nakładających się na siebie:

tocznia układowego, twardziny układowej i zapalenia

wielomięśniowego. Czasem dołącżają się również niektóre objawy

reumatoidalnego zapalenia stawów. Znamienną cechą choroby jest

obecność w surowicy przeciwciał przeciw rybonukleoproteinie (RNP)

w wysokim mianie; jednocześnie u większości chorych nie wykrywa

się przeciwciał przeciw antygenowi Sm. Choroba została opisana

po raz pierwszy przez Sharpa i wsp. w 1971 r. - w piśmiennictwie

jest czasem nazywana zespołem Sharpa. Etiopatogeneza. Przyczyna

choroby jest nie znana, w patogenezie odgrywają prawdopodobnie

rolę zjawiska autoimmunologiczne. Wykazano, że kompleksy

utworzone przez RNP i swoiste przeciwciała mają największą

zdolność aktywacji dopełniacza spośród wszystkich badanych

kompleksów antygenów jądrowych z przeciwciałami. Przeciwciała

przeciw RNP będące markerem mieszanej choroby tkanki łącznej

skierowane są przeciw białku związanemu z jedną z "małych"

jądrowych rybonukleaz, U, RNA, o masie częsteczkowej 68 000. W

surowicach chorych na MCTD obecne są również przeciwciała przeciw

antygenowi substancji podstawowej jądra komórkowego (matrix),

których nie znajduje się w toczniu układowym. Objawy kliniczne.

Początek choroby jest zwykle powolny, wczesnym objawem bywa objaw

Raynauda, uczucie zmęczenia, pobolewania stawów i mięśni. Często

pojawia się obrzęk rąk, obejmujący grzbietową powierzchnię rąk

i palce (ryc. 12.31 a,b). Rzadziej początek jest ostry, z

gorączką. U ponad połowy chorych dochodzi do zapalenia stawów

podobnego do reumatoidalnego zapalenia stawów. Chorobie mogą

towarzyszyć zmiany skórne obserwowane w przebiegu twardziny

układowej, zespołu CREST i tocznia układowego. Objawy ze strony

mięśni są nieco rzadsze - może to być typowe zapalenie

wielomięśniowe. U ok. połowy chorych powiększone są węzły

chłonne. W kilkunastu procentach przypadków spostrzega się objawy

ze strony układu oddechowego. Najczęściej jest to zapalenie

opłucnej, nieco rzadziej zapalenie śródmiąższowe płuc lub zmiany

w naczyniach płuc prowadzące do nadciśnienia płucnego. Bardzo

często występuje zapalenie osierdzia, rzadziej zapalenie mięśnia

sercowego. U ok. 25% chorych dochodzi do kłębuszkowego zapalenia

nerek, głównie postaci błoniastej, rzadziej rozplemowej. Zajęcie

układu nerwowego w przebiegu mieszanej choroby tkanki łącznej

sprowadza się najczęściej do zapalenia nerwu trójdzielnego oraz

objawów migreny spowodowanej zmianami w naczyniach. Zdarzają się

także objawy ze strony przewodu pokarmowego związane głównie z

włóknieniem warstwy podśluzówkowej błony śluzowej. Badania

laboratoryjne w przebiegu MCTD wykazują często niedokrwistość,

zmniejszenie liczby krwinek białych - zwłaszcza limfocytów,

rzadziej spadek liczby płytek. W okresach zaostrzeń opadanie

krwinek ulega przyśpieszeniu, wzrasta stężenie białek ostrej fazy

w surowicy. U około 18% chorych stwierdza się białkomocz,

krwinkomocz lub obecność wałeczków w osadzie moczu. U około

połowy chorych podwyższeniu ulega stężenie kreatynofosfokinazy,

rzadziej także innych enzymów mięśniowych. Częste jest

zwiększenie stężenia immunoglobulin w surowicy, u ok. 80% chorych

obecny jest czynnik reumatoidalny. Objawy kliniczne MCTD są

wskazaniem do badania przeciwciał przeciwjądrowych, które

stwierdza się we wszystkich przypadkach. Powodują one świecenie

typu plamistego w badaniu immunofluorescencyjnym, co decyduje o

celowości oznaczenia przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom

jądrowym (p. rozdz. 5). Stwierdzenie obecności przeciwciał

przeciw RNP stanowi podstawę do rozpoznania MCTD. Rozpoznanie.

Ustalenie rozpoznania MCTD jest nieraz trudne z powodu dużej

różnorodności objawów i ich zmienności w czasie. Ostatnio

zaproponowano kryteria diagnostyczne dla tej choroby (tab. 12.5).

Rokowanie. Uważa się, że rokowanie w MCTD jest lepsze niż w

toczniu układowym, zależy ono jednak od umiejscowienia zmian

narządowych. Leczenie. Leczenie dostosowuje się do objawów, które

dominują w obrazie klinicznym. Leczenie glikokortykosteroidami

stosuje się, gdy stwierdza się zapale T a b e 1 a 12.5. Wstępne

kryteria diagnostyczne mieszanej choroby tkanki łącznej (wg R.

Kasukawa i wsp.) I. Objawy "wspólne" 1. Objaw Raynauda 2. Obrzęk

palców rąk II. Obecność przeciwciał przeciw nRNP III. Objawy

"mieszane" A. Objawy podobne do tocznia układowego 1. Zapalenie

wielostawowe 2. Powiększenie węzłów chłonnych 3. Rumień na twarzy

4. Zapalenie osierdzia lub opłucnej

5. Leukopenia poniżej 4000/mm3 lub trombocytopenia poniżej

100000/mm3 B. Objawy podobne do twardziny układowej 1.

Stwardnienie opuszek palców 2. Włóknienie płuc, zmiany

restrykcyjne w płucach - zmniejszona pojemność życiowa (%VC

poniżej 80) lub zmniejszona zdolność dyfuzyjna płuc (DLo poniżej

70%) 3. Osłabienie perystaltyki lub poszerzenie przełyku C.

Objawy podobne do zapalenia wielomięśniowego 1. Osłabienie siły

mięśniowej 2. Podwyższenie stężenia enzymów "mięśniowych",

szczególnie CPK w surowicy 3. Uszkodzenie mięśni typu miogennego

w elektromiografii Mieszaną chorobę tkanki łącznej można

rozpoznać, gdy stwierdzony jest przynajmniej jeden objaw

"wspólny", obecne są przeciwciała przeciw RNP a spośród objawów

"mieszanych" spostrzega się przynajmniej jeden w każdej kategorii

(A, B, C). nie mięśni, aseptyczne zapalenie opon mózgowych,

zapalenie osierdzia i/lub opłucnej, zapalenie stawów,

niedokrwistość hemolityczną. Podaje się wówczas Enkorton w

dawkach zalecanych w toczniu układowym i zapaleniu

wielomięśniowym. Można również zastosować leki immunosupresyjne.

Natomiast w przypadkach, w których dominują: objaw Raynauda,

objawy ze strony przewodu pokarmowego, nadciśnienie płucne,

nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego, zapalenie mięśnia

sercowego, zapalenie nerwu trójdzielnego i błoniaste zapalenie

kłębuszków nerkowych, nie stosuje się związków

kortykosteroidowych, a leczenie jest objawowe. 12.10. POLIMIALGIA

REUMATYCZNA Polymyalgia rheumatica Określenie. Jest to choroba

wieku podeszłego, której głównym objawem jest ból i sztywność

mięśni obręczy barkowej, rzadziej biodrowej, bez ich osłabienia

i zaniku. Może kojarzyć się z zapaleniem tętnic, szczególnie w

siatkówce, co prowadzi często do utraty wzroku. 197

Etiologia. Przyczyna choroby nie jest znana. Podejrzewa się

etiologię wirusową - u części chorych początek choroby

poprzedzony jest objawami rzekomogrypowymi. Być może istnieje

również predyspozycja genetyczna do zachorowań - obserwuje się

bowiem "agregację rodzinną" choroby. Zmiany morfologiczne. W

przypadkach powikłanych zapaleniem tętnic spostrzega się zmiany

w dużych i średnich tętnicach, obejmujące całą ścianę - podobnie

jak w guzkowym zapaleniu tętnic. Światło tętnicy jest zwężone w

związku z proliferacją błony wewnętrznej, widoczne są zmiany

zakrzepowe. W błonie środkowej powstają nacieki złożone z komórek

jednojądrzastych i olbrzymich komórek wielojądrzastych.

Wewnętrzna blaszka elastyczna ulega fragmentacji. W przydance

widoczne są nacieki z komórek jednojądrzastych i tkanka

włóknista. Zmiany występują najczęściej w tętnicach

zewnątrzczaszkowych - zwłaszcza skroniowych, rzadziej

potylicznych, mogą pojawiać się również w tętnicach siatkówki.

Zmiany morfologiczne w mięśniach są zjawiskiem wyjątkowym, może

nastąpić jedynie nieznaczny zanik włókien mięśniowych.

Występowanie. Polimialgia reumatyczna występuje rzadko (jest

prawdopodobnie zbyt rzadko rozpoznawana), przeważnie u osób po

50. rż., najczęściej kobiet.Objawy kliniczne. Choroba może

zaczynać się nagle lub stopniowo. Czasem poprzedzają ją objawy

"grypowe". Głównym objawem jest uczucie sztywności w mięśniach

obręczy barkowej, rzadziej biodrowej, oraz ból mięśni w czasie

ruchów i uciskania. Objawom tym mogą towarzyszyć stany

podgorączkowe, ogólne złe samopoczucie, utrata masy ciała. U

niektórych chorych dołącza się zapalenie stawów obwodowych,

przeważnie nadgarstkowych i barkowych, rzadziej mostkowo-

obojczykowych, o łagodnym przebiegu. Jeżeli proces zapalny

obejmuje tętnice, to głównymi objawami są: ból głowy, bolesność

w okolicy tętnic skroniowych, ból w okolicy szyi i potylicy,

zaburzenia widzenia, które - nie leczone - mogą doprowadzić do

całkowitej utraty wzroku w krótkim czasie. W przypadku zapalenia

tętnic mózgowych może dochodzić do objawów ze strony ośrodkowego

układu nerwowego. Przedmiotowo stwierdza się często bolesność w

okolicach tętnic skroniowych i potylicznych (ryc. 12.32). Choroba

ma charakter przemijający - trwa ok. 2 lat, mogą jednak

występować jej nawroty. Badania laboratoryjne. Opadanie krwinek

czerwonych jest przeważnie bardzo przyspieszone (powyżej 100 mm

po pierwszej godzinie). Następuje wzrost stężenia białek ostrej

fazy. Może dochodzić do niedokrwistości normobarwliwej. Obserwuje

się zwiększenie stężenia gmmaglobulin. Stężenie enzymów

mięśniowych nie jest zwiększone. U około 20% chorych następuje

wzmożenie aktywności fosfatazy zasadowej. Biopsja tętnicy

skroniowej. Zmiany zapalne w ścianie tętnicy skroniowej w

przebiegu polimialgii reumatycznej mogą być widoczne także w tych

przypadkach (40%), w których nie stwierdza się objawów

klinicznych zajęcia tętnic. Brak tych zmian nie wyklucza jednak

zapalenia tętnic, gdyż stan zapalny obejmuje tylko niektóre ich

odcinki. Uważa się obecnie, że biopsja tętnicy skroniowej jest

badaniem pomocnym, ale nie niezbędnym w rozpoznawaniu choroby.

Rozpoznanie. Ból i sztywność mięśni obręczy barkowej i biodrowej

u osoby (przeważnie kobiety) po 50 rż., ze znacznym

przyspieszeniem OB i bardzo szybką poprawą po zastosowaniu

glikokortykosteroidów (p. leczenie), nasuwają podejrzenie

polymyalgia rheumatica. Różnicowanie. Objawy wymagają

różnicowania z reumatoidalnym zapaleniem stawów, guzkowym

zapaleniem tętnic, zapaleniem wielomięśniowym, zmianami

zwyrodnieniowymi kręgosłupa, a także ze szpiczakiem mnogim i

przerzutami nowotworowymi do układu kostnego. Leczenie. W

przypadkach, w których objawy dotyczą samych mięśni, stosuje się

Encorton w dawce 15 mg/24 h. W razie wystąpienia objawów

przemawiających za zajęciem tętnic - szczególnie zaburzeń

widzenia, dawka powinna wynosić 30-60 mg. Dawkę leku zmniejsza

się, w miarę ustępowania objawów i spadku OB, do dawki

podtrzymującej 7,5-15 mg. 1 2.1 1 . OSTR E ZAPALEN I E TKAN KI

TŁUSZCZOWEJ Panniculitis Określenie. Ostre zapalenie tkanki

thzszczowej jest to odczyn zapalny spowodowany martwicą komórek

tłuszczowych. Choroba obejmuje głównie tkankę podskórną, mogą

również dołączyć się objawy narządowe. Etiologia. Przyczyna

choroby nie została dotychczas poznana, wyodrębniono natomiast

wiele czynników, które zapoczątkowują objawy kliniczne. Należą

do nich czynniki fizyczne (urazy), chemiczne zewnątrzpochodne,

zaburzenia biochemiczne w ustroju (niedobór antytrypsyny alfa,,

wzmożenie aktywności enzymów trzustkowych) i zakażenia. Objawy

panniculitis towarzyszą również czasem innym uogólnionym chorobom

tkanki łącznej (toczeń układowy) i zespołom limfoproliferacyjnym

(chłoniaki, histiocytoza). Patogeneza. Mechanizm powstawania

zmian, zarówno w tkance podskórnej, jak i w poszczególnych

narządach, nie jest dotychczas poznany. Nie wiadomo również jaka

jest przyczyna kojarzenia się niektórych objawów, np. zapalenia

tkanki podskórnej, zapalenia stawów i zapalenia trzustki.

Prawdopodobnie odgrywa tu znaczną rolę lipaza trzustkowa. Zmiany

zapalne mogą być wywoływane przez wolne kwasy tłuszczowe, które

osiągają znaczne stężenie w tkankach objętych martwicą.

Cząsteczki lipidów uwolnione z rozpadających się komórek

tłuszczowych mogą być opłaszczane przez immunoglobulinę G i

fagocytowane, co dodatkowo powoduje objawy zapalenia. Zmiany

morfologiczne. Wyróżnia się 3 okresy zmian w tkankach objętych

martwicą: l. Ostry proces zapalny: powstają nacieki złożone z

granulocytów obojętnochłonnych, zawierających sfagocytowane

częsteczki tłuszczu. 2. W naciekach przeważają histiocyty, o

wyglądzie typowych lipofagów otoczonych cząsteczkami tłuszczu

(ryc. 12.33 a,b). 3. Dochodzi do włóknienia zmian. Objawy

kliniczne. Opisano kilka postaci klinicznych panniculitis.

Najczęściej rozpoznaje się postać tzw. samoistną, czyli chorobę

Webera-Christiana. Jej głównym objawem są guzowate, bardzo

bolesne zmiany w tkance podskórnej, umiejscowione przeważnie na

kończynach, rzadziej w okolicy tułowia. Rzut choroby jest często

poprzedzony objawami zwiastunowymi, jak bóle stawów i mięśni oraz

stany podgorączkowe. Zmiany w tkance podskórnej utrzymują się

przez kilka tygodni, potem stopniowo rozmiękają, a następnie goją

się, pozostawiając wklęsłe ("talerzykowate") blizny. Rzadziej

dochodzi do powstawania przetok, z których wydobywa się oleista,

jałowa treść. Opisana postać choroby występuje głównie u kobiet:

ma ona charakter nawracający. W przebiegu rzutów zmian zapalnych

w tkance podskórnej dochodzi czasem do zapalenia stawów,

zapalenia błon surowiczych, zmian zapalnych w nerkach,

uszkodzenia wątroby i układu krwiotwórczego. Opisano przypadki

współistniejących chorób trzustki (torbiele, nowotwory,

zapalenia, kamica). Badania laboratoryjne. Podczas rzutów choroby

dochodzi do znacznego przyspieszenia opadania krwinek,

leukocytozy obojętnochłonnej, niedokrwistości normobarwliwej.

Mogą wystąpić zmiany w moczu - białkomocz, krwinki czerwone i

białe w osadzie. W surowicy może dojść do wzmożenia aktywności

lipazy trzustkowej. Biopsja. Zasadnicze znaczenie dla rozpoznania

ma badanie mikroskopowe wycinka pobranego z miejsca zmienionego

zapalnie. Stwierdza się wówczas martwicę komórek tłuszczowych,

nacieki komórkowe (p. wyżej), zmiany zakrzepowe w naczyniach,

włóknienie. May-Grunwalda-Giemsy), b - przez makrofagi (barwienie

hematoksyliną, eozyną i czerwienią olejową). Badanie

radiologiczne. Badanie radiologiczne stawów rzadko wykazuje

uszkodzenie chrząstki i powierzchni kości (nadżerki). U chorych

z podejrzeniem zmian w trzustce jest przydatne badanie

ultrasonograficzne lub tomograficzne tego narządu. Wykonuje się

również badania radiologiczne naczyń jamy brzusznej z podaniem

środka kontrastowego. Rozpoznanie. Do pewnego rozpoznania

panniculitis konieczny jest wynik badania mikroskopowego

zmienionych tkanek. Różnicowanie. Choroba wymaga różnicowania z

rumieniem guzowatym i zmianami w tkance podskórnej, wywołanymi

bezpośrednio przez zakażenia. Istotne jest sprawdzenie, czy

występuje ona jako "samoistna", czy jest jednym z elementów

zespołu objawów chorób tkanki łącznej (guzkowe zapalenie tętnic,

toczeń układowy), zespołów limfoproliferacyjnych lub choroby

trzustki. Leczenie. Samoistne panniculitis leczy się

niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, w rzutach o ciężkim

przebiegu należy stosować glikokortykosteroidy lub leczenie

immunosupresyjne. Rokowanie. Rokowanie zależy od czynnika

wywohzjącego chorobę, dołączenia się zmian narządowych i

ewentualnych powikłań. 12.12. RUMIEŃ GUZOWATY Erythema nodosum

Rumieniem guzowatym nazywa się zmiany guzowate w tkance

podskórnej, pojawiające się najczęściej na przedniej powierzchni

goleni. Skóra w okolicy zmian jest zaczerwieniona i nadmiernie

ucieplona, nigdy nie ulega martwicy. Etiologia. Czynniki

wywołujące objawy rumienia guzowatego dzieli się na 3 grupy: 1.

Czynniki zakaźne - paciorkowce, prątki gruźlicy, zakażenie

wirusowe lub grzybicze. 2. Leki - sulfonamidy, doustne środki

antykoncepcyjne. 3. Nie znane, rumień guzowaty występujący w

przebiegu sarkoidozy, choroby Crohna, wrzodziejącego zapalenia

jelita grubego. Aż w 50% przypadków rumienia guzowatego

rozpoznaje się sarkoidozę. Jest to choroba o nie znanej

etiologii, charakteryzująca się powstawaniem ziarniny złożonej

z komórek nabłonkówatych, nie ulegającej martwicy, w różnych

narządach (najczęściej węzły chłonne wnęk płucnych, miąższ

płucny, skóra). Jednym z obrazów klinicznych sarkoidozy jest tzw.

zespół Lófgrena, na który składają się następujące objawy: a)

powiększenie węzłów chłonnych, b) rumień guzowaty, c) zapalenie

stawów. . Patogeneza. Uważa się, że w powstawaniu rumienia

guzowatego odgrywają rolę kompleksy immunologiczne, które

powodują procesy zapalne odpowiadające odczynowi Arthusa. Zmiany

morfologiczne. Do typowych zmian należy ostre zapalenie w

otoczeniu naczyń żylnych tkanki podskórnej. Nacieki komórkowe

składają się początkowo z limfocytów, później mogą być w nich

obecne również granulocyty. Widoczne są zmiany zakrzepowe w

naczyniach. Nigdy nie dochodzi do martwicy. Występowanie. Rumień

guzowaty występuje znacznie częściej u kobiet (ok. 90%) niż u

mężczyzn, przeważnie między 30. a 40. rż. Zmiany pojawiają się

zwykle w okresie zimowym lub wiosennym. Objawy k6niczne.

Pojawienie się guzków poprzedza często złe samopoczucie, wzrost

temperatury, bóle stawów lub nieżyt górnych dróg oddechowych.

Guzki są najczęściej umiejscowione na przedniej, rzadziej na

tylnej powierzchni goleni, 202

jeszcze rzadziej na udach, pośladkach, ramionach, głowie i

tułowiu. Mają one średnicę I - 15 cm, są bolesne, skóra w miejscu

zmian jest zaczerwieniona i nadmiernie ucieplona. Guzki utrzymują

się przez 3-9 tygodni, goją się, nie pozostawiając blizn. W

prawie połowie przypadków następują nawroty, czasem kilkakrotne,

w różnych odstępach czasu. Rumieniowi towarzyszy w 70% przypadków

gorączka, u ponad połowy chorych bóle stawów, czasem ich obrzęk

i wysięk. Mogą pojawiać się zaburzenia ze strony przewodu

pokarmowego (bóle w nadbrzuszu, biegunka) i objawy nieżytu

górnych dróg oddechowych. Badanie radiologiczne. Ze względu na

częste współistnienie rumienia guzowatego z sarkoidozą lub

gruźlicą wskazane jest wykonanie badania klatki piersiowej. W

sarkoidozie stwierdza się obustronne powiększenie węzłów

chłonnych we wnękach płucnych, w gruźlicy typowe zmiany dla tej

choroby. Podejrzenie współistnienia wrzodzejącego zapalenia

jelita grubego lub odcinkowego zapalenia jelit (choroba

Leśniowskiego-Crohna) jest wskazaniem do wykonania badania jelita

grubego (kalonografia). W badaniach laboratoryjnych stwierdza się

leukocytozę, przyspieszenie OB, zwiększenie stężenia

immunoglobulin i aminotransferaz. Testy śródskórne z antygenami

prątków gruźlicy wypadają ujemnie w przypadkach sarkoidozy.

Podanie śródskórne wyciągu uzyskanego z ziarniny od chorego na

sarkoidozę (tzw. antygen Kveima) daje w tych przypadkach odczyn

dodatni. Leczenie. Leczenie zależy od czynnika wywołującego

chorobę. Jeżeli nie uda się go wykryć, podaje się objawowo

niesteroidowe leki przeciwzapalne (jeżeli nie ma przeciwwskazań,

najlepiej pochodne pirazolu). W razie braku poprawy stosuje się

glikokortykosteroidy.

* * *

Rozdział 1 3

ZAPALENIA STAWÓW

Z ZAJĘCIEM STAWÓW KRĘGOSŁUPA

lrena Zimmermann-Górska

Jest to grupa chorób zaliczana do "seronegatywnych zapaleń

stawów" (ujemne odczyny wykrywające czynnik reumatoidalny klasy

IgM). Wspólną cechą tych chorób jest zapalenie stawów kręgosłupa

oraz znaczna częstość występowania antygenu HLA B27. Do omawianej

grupy zalicza się zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa,

zespół Reitera, hxszczycowe zapalenie stawów oraz zapalenie

stawów towarzyszące chorobom jelit (choroba Crohna, wrzodziejące

zapalenie jelita grubego). 13.1. ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW

KRĘGOSŁUPA Spondyloarthritis ankylopoetica Określenie.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (z.z.s.k.) jest to

przewlekły, przeważnie postępujący proces zapalny, obejmujący

stawy krzyżowo-biodrowe, drobne stawy kręgosłupa, pierścienie

włókniste i więzadła kręgosłupa, prowadzący do ich stopniowego

usztywnienia. Etiologia. Przyczyna choroby nie jest znana, bierze

się pod uwagę możliwość udziału czynnika zakaźnego i

dziedzicznego w jej powstawaniu. Za udziałem drobnoustrojów

przemawia znaczna częstość zakażeń, obejmujących szczególnie

drogi moczowe w okresie poprzedzającym objawy choroby.

Predyspozycję genetyczną do zachorowania na z.z.s.k. potwierdza

jego wy stępowanie w rodzinach chorych - u ok. 20% mężczyzn i 8%

kobiet, krewnych pierwszego stopnia. Wykazano ponadto, że antygen

HLA B27 obecny jest u 90-96% chorych, w porównaniu z 5-14% w

populacji zdrowych osób kontrolnych. Spośród osób z dodatnim

antygenem HLA B27 zachorowuje na z.z.s.k. tylko I %. Uważa się

więc, że obecność antygenu świadczy o predyspozycji genetycznej

do zachorowania pod wpływem czynnika środowiskowego,

prawdopodobnie zakaźnego. Patogeneza zmian zapalnych w przebiegu

z.z.s.k nie została dotychczas wyjaśniona. Proces dotyczy

początkowo głównie przyczepów ścięgnistych (enthe.sis- p. rozdz.

1), gdzie powstaje ziarnina złożona z limfocytów i plazmocytów,

podobna do ziarniny stwierdzanej w błonie maziowej u chorych na

r.z.s. W miejsca.ch zmienionych zapalnie szybko dochodzi do

odkładania soli wapnia (sklerotyzac_ja) i do kostnienia.

Kostnienie pierścieni włóknistych, stawów międzykręgowych i

więzadeł kręgosłupa prowadzi dojego stopniowego usztywnienia.

Mostki kostne łączącc sąsicdnie kręgi, noszące nazwę

syndesmofitów, powstają początkowo w odcinku lędźwiowym

kręgosłupa, a następnie stopniowo obejmują odcinek piersiowy -

kręgosłup przybiera wygląd "kija bambusowego". Proces zapalny

obejmuje we wstępnym okresie zawsze stawy krzyżowo-biodrowe. Mogą

też zostać zajęte duże stawy kończyn dolnych skokowe i kolanowc,

przy czym zmiany zapalne morfologiczne nie różnią się od

stwierdzanych w r.z.s. Występowanie. Choroba występuje przeważnie

u mężczyzn, u których jest 9 razyczęściej rozpoznawana niż u

kobiet. Rozpoczyna się zwykle między 20. a 30. rż.Objawy

kliniczne. Początek choroby jest często niezauważalny, proces

chorobo wy rozwija się skrycie. U niektórych chorych (10-20%)

zmiany w krcgoslupic poprzedza nawracające, wysiękowe zapalenie

stawów skokowych lub kolancwych, a także nawracające zapalenie

tęczówki. Wczesne objawy z.z.s.k. to najczęściej bóle w okolicy

krzyżowęj, promieniując do pachwin, pośladków i stawów

kolanowych. Bóle te związane są z obustronnym zapaleniem stawów

krzyżowo-biodrowych; pojawiają się cz4sto w nocy, towarzyszy im

uczucie sztywności kręgosłupa w godzinach rannych. Fakt, że bóle

są obustronne, a nasilenie ich następuje w stanie spoczynku,

odróżnia je od bcile>w spowodowanych dyskopatiami. We wczesnym

okresie choroby mogą pojawić się również niecharakterystyczne

objawy ogólne - uczucie osłabienia, stany podgorączkowe, utrata

masy ciala. W miarę postępowania choroby i rozprzestrzeniania się

procesu zapalnego na odcinek lędźwiowy i piersiowy kręgosłupa

oraz stawy żebrowo-kręgowe dołączają się bóle w okolicy

kręgosłupa i klatki piersiowej. Bóle w klatce piersiowej nasilają

się podczas oddychania, promieniują od strony kręgosłupa wzdłuż

żeber, co odróżnia je od bólów w przebiegu zapalenia opłucnej.

Chory zmicnia tor oddychania z piersiowego na brzuszny. Zajęcie

odcinka szyjriego kręgosłupa powoduje początkowo ograniczenie

ruchu, póżniej może dojść do całkowitego usztywnienia tego

odcinka. Zajęcie stawów obwodowych ma zwykle charakter ostrego

zapalenia pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego, kolanowego

lub skokowego. Stawy nadgarstkowe i barkowe zajęte są rzadziej,

stawy rąk i stóp wyjątkowo. Często natomiast pojawia się ból i

obrzęk w okolicy stawów mostkowo-obojczykowych. Chory skarżą się

ponadto na bóle pięt, sprawiające trudności w czasie chodzenia,

spowodowane entezopatią rozcięgna podeszwowego lub ścięgna

Achillesa. Podczas zaostrzeń choroby występują objawy ogólne -

gorączka, utrata masy ciała. Jednym z najwcześniejszych objawów

w badaniu przedmiotowym jest zniesienie fizjologicznej lordozy

w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Stwierdza się rcSwnież bolesność

w stawach krzyżowo-biodrowych, m.in. na podstawie ohjawu Patricka

(pięta oparta o kolano przeciwnej kończyny, ucisk na zgiętą

kończynę powoduje ból w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego) (p.

ryc. 4.16) Objaw ten można wykorzystywaćjedynie wówczas, gdy nie

ma objawów bólowych ze strony stawów biodrowych. Stopniowo, w

miarę obejmowania wyższych odcinków kręgosłupa przez proces

zapalny dochodzi do ograniczenia jego ruchomości. Ruchomość

należy badać w poszczególnych odcinkach (tab. 13.1). Samo badanie

odległości palców od podłogi w czasie skłonu do przodu nie jest

wystarczające, gdyż chory kompensuje ograniczenie ruchomości

zgięciem w stawach biodrowych (ryc. 13.1). Należy oceniać również

rozszerzalność klatki piersiowej, mierzącjej obwód na poziomie

IV międzyżebrza w linii środkowo-obojczykowej podczas wydechu,

a następnie po wykonaniu głębokiego wdechu. Różnica powinna

wynosić 5- 12 cm. W przebiegu z.z.s.k. z zajęciem odcinka

piersiowego kręgosłupa, stawów żebrowo-kręgowych i mostkowo-

obojczykowych, jest ona często mniejsza. Zmniejszona jest wówczas

również pojemność oddechowa płuc, mierzona za pomocą spirometru.

Odcinek piersiowy kręgosłupa może ulec nadmiernemu wyprostowaniu

(wyrównanie kifozy fizjologicznej) lub wygięciu ku przodowi

(nasilenie kifozy). Dochodzi do zaniku mięśni przykręgosłupowych

- "plecy wyprasowane". W stawach obwodowych mogą pojawić się -

jak już wspomniano - zmiany zapalne, które prowadzą do szybkiego

ich usztywnienia. Procesowi zapalnemu w kręgosłupie i w stawach

obwodowych towarzyszą często w przebiegu z.z.s.k. objawy ze

strony innych układów i narządów. U około 4% chorych dochodzi do

niedomykalności zastawek tętnicy głównej, jako zejścia zmian

zapalnych. U chorych na z.z.s.k. występują również zaburzenia

przewodnictwa, zmian dokonuje się na podstawie powtarzania

pomiarów podczas badań kontrolnych chorego.

zmiany w mięśniu sercowym i - wyjątkowo - zapalenie osierdzia.

Pomimó ograniczonej ruchomości klatki piersiowej rzadko dochodzi

u nich do niewydolności oddechowej. Najczęstszym objawem

narządowym w z.z.s.k. jest zapalenie tęczówki (20% chorych).

Wymaga ono wczesnego i intensywnego leczenia, gdyż może prowadzić

do utraty wzroku. Powikłania neurologiczne są rzadkie - należą

do nich: zapalenie korzeni nerwowych (radiculitis) w okolicy

krzyżowej oraz porażenia spowodowane złamaniem usztywnionego

kręgosłupa szyjnego. Skrobiawica jest jednym z ciężkich powikłań

z.z.s.k. - zajęcie nerek przez złogi amyloidu może prowadzić do

ich niewydolności. Choroby współistniejące z z.z.s.k. to często

choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, a także zakażenia dróg

moczowych. Przebieg z.z.s.k. jest przewlekły, o różnym. stopniu

nasilenia objawów, z okresami zaostrzeń i remisji, lub przewlekle

postępujący. W ciężkich przypadkach dochodzi do całkowitego

usztywnienia kręgosłupa. Nasilona kifoza piersiowa prowadzi do

ograniczenia pola widzenia. Częste przykurcze mięśniowe i

usztywnienia stawów obwodowych powodują ciężkie kalectwo. Badanie

radiologiczne. Zmiany radiologiczne występują w stawach krzyżowo-

biodrowych, w kręgosłupie i w miejscu przyczepu ścięgien w

miednicy i kości piętowej. Wczesne zmiany radiologiczne pojawiają

się w stawach krzyżowo-biodrowych (sacroilitis), zawsze są

obustronne, symetryczne, chociaż początkowo może występować

minimalna asymetria. Początkowo stwierdza się zwężenie i

nierówność zarysów szpar stawowych, a w tkance kostnej

podchrzęstnej sklerotyzację. Potem szpary stawowe, szczególnie

ich dolne odcinki, stają się bardzo nierówne, z perełkowatymi

nadżerkami (ryc. 13.2). W końcu dochodzi do całkowitego

zarośnięcia szpar stawowych, początkowo jest to zrost włóknisty,

później kościozrost. Pochrzęstna sklerotyzacja zanika, rozwija

się uogólniona osteoporoza. Wczesne zmiany w stawach krzyżowo-

biodrowych nie zawsze są widoczne na zdjęciach rentgenowskich,

stąd poszukuje się innych metod badania (ryc. 13.3). Niekiedy

wcześniej zmiany zapalne mogą być wykryte badaniem izotopowym

(scyntygrafia) lub badaniem KT. Ryc. 13.2. Schemat zmian w

stawach krzyżowo-biodrowych w z.z.s.k: a stawy prawidłowe, 6 -

nadżerki na powierzchniach kości, c -- zarośnięcie szpar

stawowych. W kręgosłupie wczesnym objawem z.z.s.k. jest tzw.

kwadratowienie trzonów kręgowych, jako wynik kostnienia tkanek

przylegających do przednich powierzchni trzonów kręgowych. Innym

wyrazem kostnienia tkanek okołokręgosłupowych jest tworzenie się

syndesmofitów - pojawianie się mostów kostnych łączących

sąsiednie trzony kręgowe i otaczających łukowato krążki

międzykręgowe. Syndesmofity najwcześniej pojawiają się w dolnym

odcinku kręgosłupa piersiowego i górnym lędźwiowego. Zmiany

zapalne w stawach międzywyrostkowych kręgosłupa i w stawach

żebrowo-kręgowych prowadzą do ich zarośnięcia i znacznego

ograniczenia ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej.

Rozszerzanie się zmian zapalnych na cały kręgosłup i kostnienie

tkanek okołokręgosłupowych powoduje charakterystyczny obraz

rentgenowski kręgosłupa, tzw. obraz kija bambusowego (ryc. 13.4,

13.5, p. str. 210). W późnym okresie choroby krążki międzykręgowe

zwykle są zwężone i niekiedy zwapniałe, jako wyraz zachodzących

w nich zmian wstecznych. Niekiedy występują zmiany zapalne

obrzeża pierścienia włóknistego, co powoduje pojawienie się w

obrazie radiologicznym nadżerek na przedniej krawędzi trzonu

kręgowego tzw. spondyliti.s anterior. Jeżeli proces zapalny

rozszerza się, dochodzi do większego niszczenia przylegających

do krążka trzonów, tzw. spondylodiscitis. Na poziomie tych zmian

nie stwierdza się syndesmotów. 208

W niektórych przypadkach zmiany zapalne występują w dużych

stawach, jak biodrowy, kolanowy i rzadziej barkowy. Zwykle

obserwuje się zwężenie szpar stawowych, bez nadżerek. Często

występuje kostnienie przyczepów ścięgien (entezofity) w okolicy

guza kulszowego, krętarza większego, spojenia łonowego oraz w

miejscu przyczepu ścięgien i więzadeł do kości piętowej, tzw.

calcaneitis. Ryc. 13.3. Zdj4cie rentgcnowskic stawów krzyiowo-

biolrowych. Z.z.s.k. Szpary stawowe o nierównych zarysach,

nadżerki (strzałka). Sklerotyzacja podchrzęstna kości w okolicy

stawów. Badania laboratoryjne. W okresach zaostrzeń procesu

zapalnego opadanie krwinek jest znacznie przyspieszone i

przekracza często 100 mm po pierwszej godzinie, pojawia się

leukocytoza, wzrost stężenia białek ostrej fazy, niedokrwistość

normobarwliwa. Nigdy nie stwierdza się w surowicy obecności

czynnika reumatoidalnego "klasycznymi" metodami. Po dłuższym

czasie trwania choroby często zwiększa się stężenie

gammaglobulin. Badanie antygenu HLA B27 wykazuje jego obecność

u ok. 96% chorych. Kryteria diagnostyczne. Za podstawowe dla

rozpoznania z.z.s.k. uważa się następujące objawy: 1. Ból i

sztywność w okolicy lędźwiowej, utrzymujące się ponad 3 miesiące.

2. Ból i sztywność w klatce piersiowej. 3. Ograniczenie

ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa. 4. Ograniczenie

ruchomości klatki piersiowej. 5. Zapalenie tęczówki obecne lub

przebyte. 6. Zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych

typowe dla z.z.s.k. Rozległe skostnienie tkanek

okołokręgosłupowych -- tzw. obraz kija bambusowego. Zarośnięcie

stawów krzyżowo-biodrowych. Rozpoznanie jest pewne, gdy spełnione

jest kryterium 6 i przynajmniej jedno z pozostałych.

Różnicowanie. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę zmiany

zwyrodnieniowe w kręgosłupie, łuszczycowe zapalenie stawów,

zespół Reitera, zmiany towarzyszące wrzodziejącemu zapaleniu

jelita grubego i chorobie Crohna, artropatię ochronozową i

chondrokalcynozę. Leczenie. Dotychczas nie udało się znaleźć leku

hamującego rozwój zmian w z.z.s.k. Leczenie farmakologiczne

polega na stosowaniu preparatów przeciwzapalnych w okresach

zaostrzeń choroby. Stosuje się niesteroidowe leki przeciw

zapalne-szczególnie pochodne piraźolu i kwasu indolooctowego.

Można również stosować salazosulfapirydynę w dawce 2-3 g

dziennie. W wyjątkowych przypadkach z dużym nasileniem zmian

zapalnych w stawach obwodowych podaje się glikokortykosteroidy

lub leki immunosupresyjne. Nawracające zapalenie tęczówki stanowi

również wskazanie do podawania glikokortykosteroidów. Bardzo

ważną rolę spełnia leczenie ruchem. Stosuje się ponadto masaże

mięśni okołokręgosłupowych, naświetlania i elektrolecznictwo oraz

leczenie balneologiczne (kąpielę borowinowe, solankowe,

siarczkowe, radoczynne). Zaleca się, aby chorzy na z.z.s.k. co

roku korzystali z leczenia uzdrowiskowego. Leczenie operacyjne

wchodzi w rachubę w przypadkach zajęcia stawów biodrowych. Z

uwagi na skłonność do szybkiego usztywnienia zajętych stawów

decyzję o wykonaniu artroplastyki z założeniem endoprotezy

podejmuje się wcześniej niż w przebiegu r.z.s. i choroby

zwyrodnieniowej stawów biodrowych. W przypadkach usztywnienia

kręgosłupa ze znaczną kifozą można wykonać osteotomię korekcyjną

kręgosłupa. Rokowanie. Postęp zmian zależy w dużym stopniu od

postępowania leczniczego, szczególnie od konsekwentnej

kinezyterapii, która przedłuża okres ruchomości kręgosłupa.

Rokowanie co do czasu przeżyciajest dobre, z wyjątkiem przypadków

ze skrobiawicą nerek i niewydolnością oddechową. 13.2. ZESPÓŁ

REITERA Syndroma Reiter Określenie. Zespołem Reitera nazywa się

skojarzenie podostrego lub przewlekłego postępującego zapalenia

stawów z zapaleniem cewki moczowej i spojówek. Etiologia.

Przyczyna choroby nie jest znana. Obserwowano związek zachorowań

z poprzedzającymi zakażeniami przewodu pokarmowego (czerwonka)

i dróg moczowych. Z materiału pobranego ze stawów wyhodowano

ponadto drobnoustroje z grupy Bedsoniae, które przeniesione do

organizmów zwierzęcych wywołują zespół objawów podobny do zespołu

Reitera. Zespół ten można by więc zaliczyć do reaktywnych zapaleń

stawów - dotychczas nie ma jednak pewnych dowodów zależności

objawów choroby od wymienionych zakażeń. Fakt, że tylko u

niektórych chorych narażonych na te zakażenia występują objawy

zespołu Reitera, jest prawdopodobnie związany z predyspozycją

genetyczną. Wykazano mianowicie, że 63-90% chorych ma dodatni

antygen HLA B27, natomiast antygen ten jest obecny u 9% chorych

z zapaleniem cewki moczowej i u ok. 6% osób zdrowych. Ponadto w

rodzinach chorych na zespół Reitera stwierdza się częste

występowanie zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, zmian

zapalnych w stawach kręgosłupa i łuszczycy w porównaniu z

populacją kontrolną. Ostatnio zauważono, że zespół Reitera może

towarzyszyć objawom zespołu nabytego upośledzenia odporności

(AIDS). Triada objawów charakterystyczna dla zespołu Reitera

występuje 10-krotnie częściej w populacji chorych z AIDS niż w

populacji ogólnej. Występowanie. Częstość występowania zespołu

Reitera nie jest znana - prawdopodobnie rozpoznaje się go tylko

w części przypadków. Objawy kliniczne. Głównym objawem jest

zapalenie obejmujące zwykle kilka stawów, najczęściej stawy

kolanowe. Zapalenie to może być krótkotrwałe (kilkudniowe), może

mieć jednak również charakter przewlekły. U około 20% chorych

dochodzi do zapalenia stawów kręgosłupa. Zapalenie stawów

krzyżowo-biodrowych jest częste, czasem bywa jednostronne.

Zapalenie spojówek może być objawem przemijającym i nie

zauważonym przez chorego. Częściej jednak trwa przez kilka

tygodni; może też dojść do zapalenia rogówki, a nawet błony

naczyniówej oka. Zapalenie cewki moczowej ma różne nasilenie,

wyciek z cewkijest zawszejałowy.Dość częstymi objawami w zespole

Reitera są zmiany skóry i błon śluzowych. Naskórze, szczególnie

podeszwowej powierzchni stóp i na dłoniach pojawiają

sięrogo.waćiejące zmiany, przypominające łuszczycę. W okolicy

napletka dochodzi do zmian zapalnych i owrzodzeń. Rzadsze objawy

obserwowane w przebiegu zespołu to zmiany w sercu (zapalenie

osierdzia, mięśnia sercowego, aorty, zaburzenia przewodnictwa),

wysiękowe zapalenie opłucnej i objawy neurologiczne (zapalenie

opon mózgowych i mózgu). Badanie radiologiczne. Zmiany stawowe

dotyczą głównie dolnej połowy ciała. Występują w stawach

krzyżowo-biodrowych, biodrowych, kolanowych i w stawach stóp.

Obraz radiologiczny zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych

jest podobny do zmian w z.z.s.k., ale zmiany są mniej

symetryczne. Zmiany zapalne w innych stawach są podobne do zmian

w r.z.s. i najczęściej obserwuje się je w stawach śródstopno-

palcowych. W kręgosłupie pojawiają się syndesmofity, zwykle

asymetrycznie położóne. Entezofity widoczne są w okolicy guza

kulszowego, przy krętarzu większym oraz w kości piętowej w

miejscu przyczepu ścięgna Achillesa i rozścięgna podeszwowego.

Badania laboratoryjne. W okresach zaostrzeń stwierdza się

przyśpieszone opadanie krwinek, leukocytozę obojętnochłonną,

zwiększenie stężenia białek ostrej fazy i globulin gamma,

niedokrwistość normobarwliwą. "Klasyczne" odczyny na obecność

czynnika reumatoidalnego wypadają ujemnie. W moczu pojawia się

zwiększona liczba krwinek białych, czasem występuje krwiomocz.

Wyciek ż cewki moczowej jest jałowy. Płyn stawowy wykazuje cechy

zapalne. Antygen HLA B27 u ok. 80% chorych jest dodatni.

Rozpoznanie. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu triady

podstawowych objawów: zapalenia stawów, zapalenia spojówek i

zapalenia cewki moczowej. Różnicowanie. W różnicowaniu należy

wziąć pod uwagę z.z.s.k., r.z.s., łusz czycowe zapalenie stawów,

zapalenie stawów w przebiegu chorób jelit i reaktywne zapalenie

stawów. Leczenie. Zespół Reitera leczy się niesteroidowymi lekami

przeciwzapalnymi, w ciężkich przypadkach podaje się

glikokortykosteroidy, a także leki immunosupresyjne. Stosuje się

również antybiotyki z grupy tetracyklin. Glikokortykosteroidy

można stosować również dostawowo. Ważne jest przestrzeganie zasad

kinezyterapii, podobnie jak u chorych na z.z.s.k. Rokowanie. Jest

na ogół dobre, z wyjątkiem przypadków, w których proces zapalny

obejmuje serce lub ośrodkowy układ nerwowy. 13.3. ŁUSZCZYCOWE

ZAPALENIE STAWÓW Arthritis psoriatica Określenie. Łuszczycowe

zapalenie stawów jest to skojarzenie przewlekłego postępującego

zapalenia stawów z łuszczycą skóry i paznokci. Etiologia.

Przyczyna choroby nie jest znana. Uważa się, że duże znaczenie

ma czynnik genetyczny: łuszczycowe zapalenie stawów 50 razy

częściej występuje u członków rodzin osób chorych niż w

kontrolnej populacji. W jednej z postaci tej choroby, w której

przeważają zmiany zapalne w kręgosłupie i/lub w obrębie stawów

krzyżowo-biodrowych, częstość antygenu HLA B27 wynosi aż 60-70%.

Zmiany morfologiczne. Zmiany w stawach obwodowych są początkowo

podobne do zmian w r.z.s., z czasem jednak odróżniają się od nich

obecnością dużej ilości tkanki włóknistej w błonie maziowej,

skłonnością do kostnienia i odczynów zapalnych w okostnej. Objawy

kliniczne. Choroba występuje głównie u mężczyzn, pierwsze objawy

pojawiają się zwykle ok. 30. rż. Początek choroby może być ostry,

przypominający napad dny lub rzut gorączki reumatycznej, czasem

objawy rozwijają się stopniowo. Ryc. 13.6. Obrzęk stawów stóp i

zmiany łuszczycowe w obrębie skóry goleni w łuszczycowym

zapaleniu stawów. Zgodnie z obecną klasyfikacją chorób

reumatycznych można wyróżnić 5 postaci omawianej choroby: 1.

Zapalenie stawów, głównie stawów międzypaliczkowych dalszych.

Jest to postać najczęstsza. 2. Zapalenie kilku (lub jednego)

stawów, zwykle niesymetryczne. 3. Zapalenie wielostawowe z

symetrycznymi zmianami w stawach, podobne do reumatoidalnego

zapalenia stawów (ryc. 13.6). Nie stwierdza się obecności

czynnika reumatoidalnego klasy IgM w surowicy. 4. Zapalenia

stawów o bardzo ciężkim przebiegu, z dużym zniszczeniem elementów

stawów i skłonnością do ich usztywnienia (arthritis mutilans).

5. Zapalenie stawów kręgosłupa skojarzone z poprzednimi

postaciami lub bez objawów ze strony innych stawów, podobne do

z.z.s.k. Może być ograniczone do odcinka szyjnego kręgosłupa lub

stawów krzyżowo-biodrowych. Zmiany łuszczycowe zwykle poprzedzają

wystąpienie zapalenia stawów, ale czasem mogą pojawić się

później. Są one wielopostaciowe, mogą mieć różne umiejscowienie

i nasilenie. Bardzo częste są zmiany w paznokciach (nadmierne

rogowacenie, nierówności, zmiany zabarwienia, oderwanie płytki

paznokciowej od łożyska). Badanie radiologiczne. Zmiany

radiologiczne w układzie kostno-stawowym są podobne do zmian w

r.z.s. W rękach i stopach występuje zwężenie szpar stawowych,

nadżerki i podwichnięcia. W przeciwieństwie do r.z.s. proces

zapalny zajmuje również obwodowe stawy międzypaliczkowe i zmiany

są mniej symetryczne. Dochodzi często do osteolizy paliczków

paznokciowych (obraz zaostrzonego ołówka). Ponadto w paliczkach

rąk i stóp występują odczyny okostnowe, obserwuje się ankylozę

stawów międzypaliczkowych (ryc. 13.7 a, 13.7 b). W stawach

krzyżowo-biodrowych występują zmiany zapalnejak w z.z.s.k., ale

są albo jednostronne, albo obustronne, lecz niesymetryczne. W

kręgosłupie występują duże syndesmofity i parasyndesmofity,

zwykle asymetrycznie umiejscowione. Badania laboratoryjne. W

okresach zaostrzeń ulega przyspieszeniu opadanie krwinek, pojawia

się leukocytoza obojętnochłonna, następuje zwiększenie stężenia

wskaźników ostrej fazy i globulin y (szczególnie IgA). Nie

stwierdza się obecności czynnika reumatoidalnego klasy IgM. W

przewlekających się zaostrzeniach dochodzi do niedokrwistości

normobarwliwej. Często stwierdza się obecność antygenu IILA B27.

U niektórych chorych obserwuje się zwiększenie stężenia kwasu

moczowego w surowicy. Różnicowanie. Łuszczycowe zapaleriie stawów

należy różnicować z r.z.s., z.z.s.k., zespołem Reitera,

zapaleniami stawów w przebiegu choróbjelit, gorączką reumatyczną

i dną. Leczenie. Leczenie rozpoczyna się od podawania

niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W cięższych przypadkach

stosuje się leczenie solami złota, według zasad podanych w

leczeniu r.z.s., a także leki immunosupresyjne. Na krótki okres

można wprowadzać leczenie glikokortykosteroidami, podawanymi

doustnie lub dostawowo. Kinezyterapię stosuje się podobniejak w

przypadku r.z.s. lub z.z.s.k. 13.4. ZAPALENIA STAWÓW W PRZEBIEGU

CHORÓB JELIT 13.4.1. WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO

Zapalenie stawów może towarzyszyć chorobie w różnych okresach jej

trwania - najczęściej pojawia się w ciągu pierwszych 5 lat.

Objawy stawowe obserwuje się u ok. 10% chorych. Występują one

przeważnie w stawach kolanowych, są na ogół przelotne, do

zaostrzeń dochodzi jednocześnie z nasileniem objawów jelitowych.

U około 12% chorych występują zmiany zapalne w stawach

kręgosłupa, wśród których można wyodrębnić 3 grupy. 1. Zapalenie

stawów kręgosłupa dominuje w obrazie choroby i poprzedza objawy

ze strony jelit; większość ehorych ma dodatni antygen HLA B27 i

zmiany radiologiczne w kręgosłupie, ok. 25% ma zapalenie

tęczówki. 2. Zapalenie stawów kręgosłupa występuje po pewnym

czasie trwania zapalenia jelita grubego o ciężkim przebiegu

klinicznym. Około 13% spośród tych chorych ma dodatni antygen HLA

B27, u ponad 30% stwierdza się zmiany radiologiczne w

kręgosłupie, nie obserwuje się zapalenia tęczówki. 3. U

pozostałych chorych początek obu chorób jest prawie równoczesny.

U około 14% chorych występuje bezobjawowe zapalenie stawów

krzyżowo-biodrowych, rozpoznawane radiologicznie. Leczenie

zapalenia stawów obwodowych w okresach zaostrzeń polega na

stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, rzadziej

konieczne staje się zastosowanie glikokortykosteroidów. W

przewlekających się zmianach zapalnych z zajęciem kręgosłupa

lekiem z wyboru jest salazosulfapirydyna, która jest również

środkiem stosowanym we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.

Równocześnie stosuje się leczenie ruchem. 13.4.2. CHOROBA CROHNA

Zapalenie stawów w przebiegu choroby Crohna może wystąpić u ok.

20% chorych. Obraz choroby jest podobny do obserwowanego w

przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Zajęcie stawów

obwodowych dotyczy zwykle tylko kilku stawów, jest krótkotrwałe

(od kilku tygodni do 1 roku), rzadko przechodzi w proces

przewlekły, pojawia się najczęściej w ciągu pierwszych 5 lat

trwania choroby jelit. Zaostrzenie nie wiąże się tak ściśle w

czasie z nasileniem zmian wjelitach, a zmiany zapalne w

kręgosłupie występują rzadziej niż we wrzodziejącym

zapaleniujelita grubego; spośród chorych można wyodrębnić takie

same podgrupy, jak opisano wyżej. W rozpoznaniu należy wziąć pod

uwagę możliwość wykonania biopsji błony maziowej zajętych stawów.

Badanie mikroskopowe wykazuje obecność ziarniny podobnej do

stwierdzanej w chorobie Crohna w jelitach. Leczenie jest takie

samo, jak w zapaleniu stawów towarzyszącym wrzodziejącemu

zapaleniu jelita grubego. Rozdział 14 CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

STAWÓW Osteoarthritis

lrena Zimmermann-Górska

Określenie. Choroba zwyrodnieniowa stawów jest to skojarzenie

procesu niszczenia chrząstek stawowych i wtórnych zmian w

nasadach kostnych, które prowadzi do uszkodzenia anatomicznego

stawu, upośledzenia jego czynności ruchowej i objawów bólowych.

Zmianom może towarzyszyć wtórnie proces zapalny w błonie

maziowej, co tłumaczy przyjmowaną ostatnio coraz powszechniej

nazwę osteoarthritis zamiast poprzedniej osteoarthrosi.s.

Etiologia. Czynniki wywołujące zmiany zwyrodnieniowe w stawach

są liczne i mogą oddziaływać na różne elementy budowy stawów -

kolagen, proteoglikany, chondrocyty, podchrzęstną warstwę kości

i błonę maziową. Rozróżnia się zwykle chorobę zwyrodnieniową

pierwotną i wtórną - ścisły podział nie jest jednak możliwy, gdyż

badania roli czynników genetycznych i niektórych zjawisk

biochemicznych, a także immunologicznych uczestniczących w

patogenezie choroby jeszcze trwają. Spośród czynników

genetycznych należy wymienić defekt w obrębie genu kodującego

syntezę kolagenu typu II, związany z rodzinnym występowaniem

choroby zwyrodnieniowej, wykryty w ostatńim czasie. Od dawna

wiadomo ponadto, że postać choroby, w której przeważają zmiany

w obrębie stawów międzypaliczkowych dalszych palców rąk z

tworzeniem guzków Heberdena, jest uwarunkowana genetycznie.

Obecność guzków wiąże się z cechą dominującą autosomalną, z

ograniczoną penetracją u płci męskiej. Tę postać określa się

często jako pierwotną w odróżnieniu od wtórnej, w której

przeważają zmiany zwyrodnieniowe w stawach biodrowych. Wiek

związany jest z występowaniem choroby zwyrodnieniowej poprzez

wiele czynników. Wykazano, że po 60. rż. ponad 60% osób badanych

spośród ogólnej populacji ma zmiany zwyrodnieniowe w stawach.

Czynnikiem sprzyjającym chorobie zwyrodnieniowej są złogi różnych

substancji w obrębie chrząstki. Zjawisko takie zachodzi m.in. w

hemochromatozie, chorobie Wilsona, ochronozie, dnie i

chondrokalcynozie. Złogi powodują uszkodzenie substancji

pozakomórkowej chrząstki bezpośrednio lub poprzez działanie na

chondrocyty. Czynnikiem uszkadzającym chrząstkę stawową może być

uraz fizyczny - ostry lub często powtarzany, np. w związku z

wykonywanym zawodem lub uprawianym sportem. Nadmierne obciążenie

stawu może być spowodowane także jego nieprawidłową budową.

Największe obciążenie stawu wynika nie z ciężaru, ale z napięcia

związanych z nim mięśni. W przypadku choroby zwyrodnieniowej

uwarunkowanej genetycznie nadmierne obciążenie stawów mogłoby być

czynnikiem wywołującym ujawnienie się choroby tylko u niektórych

członków rodziny. Zaburzenia regulacji metabolizmu chondrocytów

mogą decydować o powstaniu zmian zwyrodnieniowych w chrząstce.

Są to procesy bardzo złożone, zależne od wielu mediatorów. Należą

do nich IL-1, czynniki wzrostu, prostaglandyny, białka szoku

termicznego, somatomedyna, insulina i in. Choroby zapalne stawów

przyczyniają się do powstawania zmian zwyrodnieniowych głównie

poprzez działanie enzymów lizosomalnych i cytokin - zwłaszcza

IL-1, która hamuje syntezę proteoglikanów i przyspiesza ich

rozpad. Równocześnie ograniczenie ruchu w stawach powoduje

słabsze odżywianie chrząstki. Otyłość sprzyja zmianom

zwyrodnieniowym w stawach w związku z nadmiernym i

nieprawidłoHym ich obciążaniem (zmiana biomechaniki stawów).

Inne, metaboliczne powiązania między tymi stanami chorobowymi

wymagają jeszcze wyjaśnienia. Patogeneza i patomorfologia. Istotą

zmian toczących się w stawach w przebiegu choroby zwyrodnieniowej

jest stopniowa utrata masy chrżąstki stawowej, spowodowana

postępującym spadkiem zawartości w niej proteoglikanów. Proces

katabolizmu proteoglikanów przeważa nad ich syntezą. Tworzenie

agregatów jest coraz słabsze, układ i wielkość włókien

kolagenowych ulegają zmianie, wzrasta zawartość wody w tkance

chrzęstnej. Do wystąpienia tych zaburzeń przyczynia się działanie

enzymów - metaloproteinaz - stromelizyny, kolagenazy i

żelatynazy, produkowanych przez chondrocyty, a także IL-1,

plazminy i katepsyny. Obronę tkanki chrzęstnej stanowią tkankowe

inhibitory metaloproteinaz (TIMP) i inhibitór aktywatora

plazminogenu (PAI-1). Uszkodzeniu chrząstki przeciwdziałają

również czynniki wzrostu IGF-1, TGF-(3 i FGF (czynnik wzrostu

fibroblastów), które mogą prowadzić do gojenia lub stabilizacji

zmian. Zachodzi stały balans między aktywacją proenzymów a

hamowaniem ich aktywności przez inhibitory. Podczas gdy

chondrocyty dorosłego człowieka nie ulegają podziałom, komórki

te w przebiegu choroby zwyrodnieniowej zaczynają aktywnie się

dzielić. Nowo powstałe chondrocyty wytwarzają duże ilości

kolagenu, proteoglikanów i kwasu hialuronowego - produkty te

jednak są niepełnowartościowe, nie tworzą prawidłowych agregatów

i nie stabilizują dostatecznie substancji pozakomórkowej

chrząstki. Uszkodzenie powierzchni chrząstki powoduje częściowe

"odsłonięcie" włókien kolagenowych. Drobne ubytki początkowo

maskowane są przez płyn stawowy. Z czasem dochodzi do coraz

większych uszkodzeń, które obejmują obie powierzchnie stawowe.

Powoduje to urazy podczas ruchu, pęknięcia chrząstki i

przechodzeniejej fragmentów do płynu stawowego. Równocześnie

dochodzi do sklerotyzacji warstwy podchrzęstnej kości oraz

powstawania wyrośli kostnych (osteofitów) na krawędziach

powierzchni stawowych, w miejscach najbardziej obciążonych

podczas ruchów. Coraz głębsze uszkodzenie warstwy korowej nasady

kości prowadzi do odsłonięcia kości gąbczastej, do której zaczyna

wnikać płyn stawowy. Ciśnienie wywierane przez płyn stawowy

podczas obciążenia stawu powoduje stopniowe niszczenie beleczek.

Powstają jamki kostne zawierające płyn i fragmenty beleczek.

Dochodzi do chemotaksji granulocytów, fagocytozy i odczynu

zapalnego. W otaczającej kości rozpoczyna się sklerotyzacja,

powstają tzw, torbiele zwyrodnieniowe. W momencie połączenia jamy

stawu z kością gąbczastą w stawie dochodzi do dużych zmian

morfologicznych. Z jamy szpikowej do jamy stawowej przechodzą

pączkujące naczynia, rozrastają się fibroblasty, powstaje

ziarnina, która przemienia się z czasem w tkankę bliznowatą.

Tkanka ta uwypukla się początkowo ponad zniszczoną powierzchnię

stawową, zastępując chrząstkę. Szybko jednak traci ona

sprężystość i ulega spłaszczeniu. Podczas tych przemian wszystkie

strukturalne elementy stawu, jak: włókna kolagenowe,

glikozaminoglikany, chondrocyty, kryształy hydroksyapatytu

pochodzące z tkanki kostnej mogą bezpośrednio lub pośrednio

(poprzez metabolity) wywoływać wtórne zapalenie błony maziowej.

Z biegiem czasu proces zwyrodnieniowy postępuje nadal,

powierzchnie stawowe coraz bardziej zniekształcają się, następuje

włóknienie i szkliwienie torebki stawowej. Zmiany zwyrodnieniowe

w stawie powodują charakterystyczne zmiany w obrazie

radiologicznym. Stwierdza się zwężenie szpary stawowej, często

nierównomierne, w przystawowych odcinkach kości ogniska

podchrzęstnej sklerotyzacji oraz tworzenie się pseudotorbieli,

na przystawowych brzegach kości powstawanie osteofitów. Mogą

występować też wolne ciała stawowe. W zaawansowanych zmianach

szpara stawowa może być krańcowo zwężona, ale zawsze jest

zachowana, nasady kości mogą ulegać znacznej deformacji. We

wtórnych zmianach zwyrodnieniowych obraz radiologiczny często

pozwala rozpoznać charakter zmiany, która pierwotnie uszkodziła

staw. Wystgpowanie. Choroba występuje najczęściej po 50. rż.,

wśród chorychprzeważają kobiety. Postać wtórna choroby może

pojawić się w młodszym wieku.Objawy kGniczne są zależne od

nasilenia zmian i ich umiejscowienia. Proces zwyrodnieniowy może

przez długi czas nie dawać żadnych objawów, gdyż zniszczona

tkanka chrzęstna nie jest unerwiona. Bóle pojawiają się w

momencie wystąpienia odczynu zapalnego lub wówczas, gdy

uszkodzenie stawu powoduje niefizjologiczne napięcie

torebki'stawowej i więzadeł. Bóle te mogą być bardzo silne,

narastają podczas obciążenia stawów. Badania laboratoryje. W

przypadkach, w których dołączył się proces zapalny w błonie

maziowej, może dojść do nieznacznego przyspieszenia opadania

krwinek, leukocytozy i zwiększenia stężenia białek ostrej fazy.

Płyn stawowy ma cechy płynu "urazowego" (p. rozdz. 5). W okresach

występowania zmian zapalnych w stawie w płynie może nieznacznie

zwiększyć się stężenie białka i liczba komórek w osadzie; mogą

też pojawiać się kryształy pirofosforanu wapna lub

hydroksyapatytu. 14.1 . CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW RĄK Zmiany

zwyrodnieniowe w stawach rąk są szczególnie częste u kobiet,

występują głównie w stawach międzypaliczkowych, dalszych i

bliższych. Charakterystyczne jest powstawanie guzków na

grzbietowej powierzchni okolicy tych stawów. Guzki składają się

z tkanki kostnej i chrzęstnej, w ich okolicy dochodzi nieraz do

odczynu zapalnego. Guzki w okolicy stawów międzypaliczkowych

dalszych pojawiają się częściej, noszą nazwę guzków Heberdena

(ryc. 14.1). Guzki w okolicy stawów międzypaliczkowych bliższych

są to guzki Boucharda. Zmiany zwyrodnieniowe w stawach

międzypaliczkowych prowadzą do ich podwichnięć, znacznej

bolesności i upośledzenia czynności ruchowej. Badanie

radiologiczne. W stawach międzypaliczkowych dalszych, rzadziej

w stawach międzypaliczkowych bliższych, stwierdza się zwężenie

szpar stawowych i osteofity na przystawowych brzegach paliczków.

Niekiedy dochodzi do podwichnięć. Leczeniejest wyłącznie

objawowe, stosuje się maści rozgrzewające, ciepłolecznictwo,

wskazany jest ruch. 14.2. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW BIODROWYCH

Coxarthrosis

Około 80% przypadków zmian zwyrodnieniowych w stawie biodrowym

stanowi następstwo wady rozwojowej stawu, przeważnie jego

wrodzonego podwichnięcia. Staw biodrowy Bzjologicznie jest bardzo

obciążony, co wiąże się z jego budową. Szyjka kości udowej

spełnia mianowicie rolę dźwigni, w związku z czym siładziałająca

podczas obciążania zostaje zwielokrotniona (u osoby o masie ciała

60 kg obciążenie stawu biodrowego podczas stania na jednej nodze

wynosi 270 kg). W stawie o nieprawidłowej budowie rozłożenie tego

obćiążenia może być nierównomierne, co z kolei bywa przyczyną

uszkodzeń chrząstki. Ból w chorobie zwyrodnieniowej stawu

biodrowego jest odczuwany w okolicy pachwiny i pośladka, może

promieniować również w stronę uda i kolana. Narasta on stopniowo

w miarę rozwoju zmian w stawie. Początkowo może być odczuwany

tylko podczas ruchu przeprostu i rotacji. Stopniowo dochodzi do

ograniczenia zakresu ruchów - najwcześniej rotacji wewnętrznej,

następnie przeprostu, odwodzenia i zginania. U około 85% chorych

ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawie biodrowym stwierdza się

również ograniczenie przywodzenia i rotacji ' zewnętrznej.

Przebieg choroby jest powolny i może prowadzić do ciężkiego

kalectwa, spowodowanego przykurczem i bolesnością podczas

obciążenia, uniemożliwiającą chodzenie. Badanie radiologiczne.

W stawie biodrowym zwężenie szpary stawowej występuje najczęściej

w jej górno-bocznym odcinku. W stropie panewki i w głowie kości

udowej stwierdza się podchrzęstną sklerotyzację, później również

pseudotorbiele. Osteofity i wałowate zgrubienia pojawiają się na

brzegach panewki stawowej. W zaawansowanej chorobie dochodzi do

dużej deformacji głowy kości udowej oraz jej podwichnięcia w

kierunku górno-bocznym (ryc. 14.2). Leczenie. Bardzo ważnejest

zapobieganie tworzeniu się zmian i ich nasilaniu się. Przeciążone

stawy należy odbarczyć przez korekcję wad postawy, operacyjne

wyrównanie wad rozwojowych, zmniejszenie nadmiernej masy ciała,

zmianę pracy na lżejszą, zaopatrzenie ortopedyczne (laski, kule).

Bóle wymagają stosowania Ryc. 14.2. Zdjęcie rentgenowskie prawego

stawu biodrowego. Zmiany zwyrodnieniowe. Zwężenie szpary

stawowej. Ogniska sklerotyzacji i pseudotorbiele w stropie

panewki i głowie kości udowej. Deformacja głowy kości udowej.

Podwichnięcie w kierunku górno-bocznym. fizykoterapii, podawanie

leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych. W każdym przypadku

wskazana jest kinezyterapia, dostosowana do nasilenia zmian w

stawach. U chorych z rozległym zniszczeniem powierzchni stawowych

kości przeprowadza się zabiegi operacyjne. Ostatnio coraz szerzej

stosuje się plastykę stawów z zastosowaniem sztucznych stawów -

endoprotez (ryc. 14.3). Podejmuje się też próby leczenia

profilaktycznego choroby zwyrodnieniowej wyciągami z chrząstek

zwierzęcych, które mają poprawiać metabolizm chrząstki stawowej.

Ryc. 14.3. Staw biodrowy po alloartroplastyce (endoproteza typu

Wellera). 14.3. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW KOLANOWYCH

Gonarthrosis

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych w 75% występuje u

kobiet, rozpoczyna się zwykle między 40. a 60. rż. Jej

wystąpieniu sprzyjają nieprawidłowości budowy stóp

(płaskostopie), nadmierna masa ciała oraz praca stojąca.

Rozróżnia się 2 postaci zmian: 1. Najczęściej zmiany rozpoczynają

się od procesu zwyrodnieniowo-wytwórczego na tylnej powierzchni

rzepki, która podczas zginania stawu kolanowego jest narażona na

silny ucisk. Bóle w tej postaci choroby pojawiają się często w

czasie wchodzenia po schodach. 2. Rzadziej zmiany zwyrodnieniowe

rozpoczynają się od uszkodenia łąkotek na nasadzie bliższej kości

piszczelowej. Szpara stawowa zwęża się, na brzegach powierzchni

stawowych tworzą się osteofity. Ból pojawia się podczas stania

i chodzenia. Obie opisane postacie mogą występować jednocześnie.

W stawach kolanowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej często

dołącza się wtórny proces zapalny z nawracającym wysiękiem. W

miarę rozwoju choroby dochodzi również do przykurczów i

zniekształceń (koślawość lub szpotawość). Badanie radiologiczne.

Zwiężenie szpary stawowej zwykle jest nierównomierne. Na brzegach

przystawowych kości udowej i piszczelowej występują osteofity,

w rzepce oprócz osteofitów występują entezofity w miejscu

przyczepu ścięgien. Zwężenie bocznego odcinka szpary stawowej

prowadzi do koślawości kolan, przyśrodkowego do szpotawości (ryc.

14.4 a, b). Ryc. 14.4. u. Zdjęcie rcntgenowskic Icwcgo stawu

kolanowego. Zmiany zwyrodnieniowe. Zwężenie szpary stawowej.

Osteofity na brzegach stawowych kości, b - zdjęcie rentgenowskie

boczne stawu kolanowego. Zmiany zwyrodnięniowe. Ogniska

sklerotyzacji. Osteofity. Zwężenie szpary stawowej. Entezofity

na górnym brzegu rzepki. Leezenie jest podobne jak w przypadkach

choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Zasadniczą metodą

zapobiegania nasileniu się zmian jest odciążenie stawów. U

chorych z odczynem zapalnym i obecnością wysięku w stawach można

stosować wstrzyknięcia dostawowych preparatów

glikokortykosteroidów (biorąc pod uwagę przeciwwskazania - p.

rodz. 8). 14.4 CHOROBA ZWYRODNIENIOWA KRĘGOSŁUPA

Spondyloarthrosis Zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie występują

bardzo często. Ich przebieg różni się od spostrzeganego w stawach

obwodowych gdyż równocześnie może dochodzić do zajęcia stawów i

krążków międzykręgowych. Krążki tracą sprężystość i ulegają

spłaszczeniu, następuje uszkodzenie pierścieni włóknistych. Jest

to tzw. dyskopatia. To uszkodzenie może z kolei powodować

przemieszczenie jądra miażdżystego, prowadząc do jego ucisku na

więzadło tylne, korzenie nerwowe lub na rdzeń kręgowy (ryc.

14.5). Ucisk na korzenie powoduje zaburzenia w unerwieniu

odpowiadających im okolic ciała (ryc. 14.6). Badanie

radiologiczne. Zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie mogą

występować w trzonach kręgowych, w krążkach międzykręgowych i w

stawach międzywyrostkowych kręgosłupa. W zależności od

umiejscowienia dają różne objawy radiologiczne. W trzonach

kręgowych występuje sklerotyzacja podchrzęstna płytek granicznych

oraz osteofity na przednich, bocznych i tylnych krawędziach

trzonów. Zmiany zwyrodnieniowe w krążku międzykręgowym powodują

zwężenie przestrzeni międzykręgowej, czasami też widoczne są w

nim zwapnienia. Zmiany zwyrodnieniowe w stawach

międzywyrostkowych powodują zwężenie szpar stawowych,

sklerotyzację brzeżną wyrostków oraz niekiedy drobne osteofity.

W miejscach przyczepu więzadeł do kręgosłupa mogą pojawić się

entezofity. Różne postacie zmian zwyrodnieniowych mogą występować

równocześnie (ryc. 14.7 p. str. Zmiany zwyrodnieniowe mogą

powodować zniekształcenie otworów międzykręgowych, co może być

przyczyną ucisku na korzenie nerwowe. Ucisk rdzenia kręgowego

może być powikłaniem zmian zwyrodnienowych albo wskutek

wypadnięciajądra miażdżystego ku tyłowi, albo przez wysterczanie

osteofitów na tylnych krawędziach trzonów kręgowych. Powikłania

te mogą być wskazaniem do wykonania radikulografii, mielografii,

badania KT lub MR. Innym.powikłaniem zmian zwyrodnieniowych jest

kręgozmyk prawdziwy lub rzekomy (ryc. 14.10). Zdjęcia skośne

kręgosłupa mogą wykazać w tym przypadku czy doszło do przerwania

węziny hzku kręgowego (ryc. 14.11). 14.4.1 ZMIANY ZWYRODNIENIOWE

SZYJNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA Zmiany powstają najczęściej na

poziomie kręgów C5-Cs, C6 C; charakterystyczne objawy kliniczne

to: 1. Ograniczenie ruchomości kręgosłupa (szczególnie ruchów

obrotowych i skłonów na boki). 2. Zespół rwy ramieniowej. 3.

Wysoko umiejscowione zmiany wytwórcze (CZ C3 lub C3 C4) mogą

drażnić włókna nerwówe znajdujące się w przydance tętnicy

kręgowej, wywołując zaburzenia równowagi i óczopląs. 14.4.2. RWA

SPLOTU RAMIENNEGO (RAMIENIOWA) Najczęstszą przyczyną nerwobólu

jest ucisk na korzenie splotu ramiennego (Cs--Ca i częściowo C4

i Dl) przez zmiany zwyrodnieniowe (osteofity) powstałe w szyjnym

odcinku kręgosłupa, rzadziej przez przepuklinę jądra

miażdżystego. Bóle mogą być również wywołane przez zmiany w

naczyniach lub w mięśniach, które przebiegają razem z pęczkami

włókien nerwowych tworzących splot. Główną dolegliwością jest ból

w okolicy barku lub łopatki, promieniujący wzdłuż kończyny

górnej. Ból ten nasila się podczas ruchów głową i wzrostu

ciśnienia śródczaszkowego. Często występują również zaburzenia

czucia powierzchniowego i osłabienie siły mięśniowej w kończynie.

Bierne odwiedzenie ramienia z równoczesnym jego nawracanieni

powoduje znaczne nasilenie bólu (tzw. górny objaw Lasegue'a).

Odruchy ścięgniste w obrębie kończyny bywają osłabione. W

badaniach laboratoryjnych można w niektórych przypadkach wykazać

przyspieszenie opadania krwinek i leukocytozę. Leczenie polega

na leżeniu w łóżku, stosowaniu ciepła i elektrolecznictwa oraz

środków przeciwzapalnych. W celu odciążenia korzeni szyjnych

można ostrożnie rozciągać kręgosłup przez podwieszanie na tzw.

pętli Glissona. W przypadkach z szybko narastającym uciskiem na

rdzeń kręgowy lub korzenie stosuje się leczenie operacyjne.

14.4.3. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE LĘDŹWIOWEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA

Choroba zwyrodnieniowa występuje najczęściej na poziomie kręgów

L4 Ls i LS-Sl, wyjątkowo L3 L4. Może ona powodować zniszczenie

stawów międzykręgowych i prowadzić do powstania kręgozmyku

(zsunięcia się kręgu - spondylolisthesis), bardzo często dochodzi

do przepukliny jądra mażdżystego. Ucisk przepukliny na korzenie

nerwowejest przyczyną powstania zespołu rwy kulszowej; ucisk na

więzadło tylne może być przyczyną ostrego bólu w okolicy

lędźwiowej ("lumbago"). Rwa kulszowa Przyczyną nerwobólu jest

najczęściej dyskopatia na poziomie L4 LS i LS-S . Rzadziej

czynnikami wywołującymi są zmiany zapalne lub nowotworowe w

kręgosłupie. Główną dolegliwością jest silny ból w okolicy

lędźwiowej, promieniujący do kończyny dolnej. W przypadkach z

przepukliną jądra miażdżystego ból ten często występuje nagle,

po wysiłku fizycznym (np. dźwignięcie) i nasila się przy wzroście

ciśnienia śródczaszkowego. Przedmiotowo stwierdza się znaczną

bolesność podczas biernego unoszenia kończyny wyprostowanej w

stawie kolanowym (dodatni objaw Lasegue'a). Odruch kolanowy i

skokowy może być osłabiony, stwierdza się również zaburzenia

czucia w kończynie. Na podstawie kierunku promieniowania bólu,

zachowania się odruchów, czucia powierzchniowego i chodu można

określić umiejscowienie zmian w kręgosłupie Leczenie w

przypadkach, w których ucisk na rdzeń kręgowy lub na korzenie

doprowadził do porażeń ruchowych, polega na natychmiastowym

wykonaniu zabiegu operacyjnego. U innych chorych stosuje się

leczenie zachowawcze. Chory powinien leżeć na płaskim, twardym

podłożu, stosuje się zabiegi fzjoterapeutyczne (ciepło- i

elektrolecznictwo) oraz wyciągi z odpowiednim obciążeniem, mające

na celu rozciągnięcie przestrzeni międzykręgowych. Z leków

przeciwzapalnych podaje się salicylany, pochodne pirazolu i

glikokortykoidy (Encorton w dawce 20-40 mg na dobę). Miejscowo

można stosować ostrzyknięcia nowokainą (10-20 ml roztworu

0,5%-1,0%). Lumbago charakteryzuje się ostrym bólem w okolicy

lędźwiowej, nasilającym się podczas ruchów, obciążania kręgosłupa

i oziębienia. Towarzyszy mu zwiększone napięcie mięśni

przykręgosłupowych. Leczenie jest takie samo, jak w zespołach

korzeniowych; dodatkowo podaje się leki zmniejszające napięcie

mięśni. Różnicowanie umiejscowienia zmian w kręgosłupie

lędźwiowym w zespole rwy kulszowej

Rozdział 1 5

REAKTYWN E ZAPALEN IA STAWÓW

lrena Zimmermann-Górska

Rozróżnia się dwie możliwości działania chorobotwórczego

drobnoustrojów na stawy: bezpośrednie, czyli zakażenia stawów,

podczas których obecność drobnoustrojów można wykazać w tkankach

i w płynie stawowym, oraz pośrednie, czyli reaktywne (p. rozdz.

3). Chorzy, u których doszło do zakażenia stawów w następstwie

urazu, są leczeni na oddziałach ortopedii i chirurgii. Zapalenia

bakteryjne stawów związane z wysiewem krwiopochodnym,

towarzyszące chorobom zakaźnym, jak np. rzeżączkowe zapalenie

stawów, a także zapalenie stawów w przebiegu posocznicy, wymagają

leczenia na odpowiednich oddziałach. W reumatologii mamy

natomiast najczęściej do czynienia z zapaleniami stawów

wywołanymi prżez drobnoustroje pośrednio. Oddziaływanie pośrednie

zachodzi wówczas, gdy drobnoustroje lub ich produkty powodują

powstanie przeciwciał, które następnie reagują krzyżowo z

antygenami zakażonego ustroju. W materiale pobranym ze stawów nie

można wykryć drobnoustrojów, w ostatnich latach wykazano

natomiast w cytoplazmie makrofagów płynu stawowego i komórkach

błony maziowej obecność antygenów (lipopolisacharydów) swoistych

dla niektórych czynników zakaźnych (Yersinia, Salmonella,

Chlamydia). Do ręaktywnych zapaleń stawów dochodzi częściej u

osób z obecnością antygenu HLA-B27 niż u chorych z przebytym

zakażeniem, którzy nie mają tego antygenu. W osoczu i tkankach

obecne są swoiste przeciwciała oraz kompleksy immunologiczne

zawierające antygen związany z czynnikiem zakaźnym. Do

reaktywnych zapaleń stawów zalicza się również odczyny stawowe

w przebiegu nowotworów złośliwych i niektórych chorób układu

krwiotwórczego, chociaż patogeneza tych odczynów nie jest jasna.

Należy sądzić,. że odgrywają w nich również rolę reakcje

immunologiczne. 15.1 . GORĄCZKA REUMATYCZNA. Febris rheumatica

Określenie. Gorączka reumatyczna jest to ostry proces zapalny

występujący głównie w stawach i sercu, przebiegający w postaci

rzutów. Zasadniczą rolę w powstaniu choroby odgrywają paciorkowce

hemolizujące grupy A.

* * *

Rozdział 15

REAKTYWNE ZAPALENIA STAWÓW

lrena Zimmermann-Górska

Rozróżnia się dwie możliwości działania chorobotwórczego

drobnoustrojów na stawy: bezpośrednie, czyli zakażenia stawów,

podczas których obecność drobnoustrojów można wykazać w tkankach

i w płynie stawowym, oraz pośrednie, czyli reaktywne (p. rozdz.

3). Chorzy, u których doszło do zakażenia stawów w następstwie

urazu, są leczeni na oddziałach ortopedii i chirurgii. Zapalenia

bakteryjne stawów związane z wysiewem krwiopochodnym,

towarzyszące chorobom zakaźnym, jak np. rzeżączkowe zapalenie

stawów, a także zapalenie stawów w przebiegu posocznicy, wymagają

leczenia na odpowiednich oddziałach. W reumatologii mamy

natomiast najczęściej do czynienia z zapaleniami stawów

wywołanymi przez drobnoustroje pośrednio. Oddziaływanie pośrednie

zachodzi wówczas, gdy drobnoustroje lub ich produkty powodują

powstanie przeciwciał, które następnie reagują krzyżowo z

antygenami zakażonego ustroju. W materiale pobranym ze stawów nie

można wykryć drobnoustrojów, w ostatnich latach wykazano

natomiast w cytoplazmie makrofagów płynu stawowego i komórkach

błony maziowej obecność antygenów (lipopolisacharydów) swoistych

dla niektórych czynników zakaźnych (Yersinia, Salmonella,

Chlamydia). Do ręaktywnych zapaleń stawów dochodzi częściej u

osób z obecnością antygenu HLA-B27 niż u chorych z przebytym

zakażeniem, którzy nie mają tego antygenu. W osoczu i tkankach

obecne są swoiste przeciwciała oraz kompleksy immunologiczne

zawierające antygen związany z czynnikiem zakaźnym. Do

reaktywnych zapaleń stawów zalicza się również odczyny stawowe

w przebiegu nowotworów złośliwych i niektórych chorób układu

krwiotwórczego, chociaż patogeneza tych odczynów nie jest jasna.

Należy sądzić, że odgrywają w nich również rolę reakcje

immunologiczne. 15.1 . GORĄCZKA REUMATYCZNA. Febris rheumatica

Określenie. Gorączka reumatyczna jest to ostry proces zapalny

występujący głównie w stawach i sercu, przebiegający w postaci

rzutów. Zasadniczą rolę w powstaniu choroby odgrywają paciorkowce

hemolizujące grupy A. Etiopatogeneza. Wiele wyników badań

epidemiologicznych i immunologicznych przemawia za tym, że

czynnikiem wywołującym gorączkę reumatyczną jest paciorkowiec

hernolizujący (3 grupy A. Choroba częściej pojawia się w okresach

nasilenia zakażeń górnych dróg oddechowych przez paciorkowce

(jesień, zima), występuje w dużych skupiskach ludności, często

w rodzinach, kojarzy się z małą odpornością (złe odżywianie,

niski standard życia). Okres "utajenia" między zakażeniem górnych

dróg oddechowych a wystąpieniem objawów gorączki reumatycznej

jest odzwierciedleniem udziału mechanizmów immunologicznych w jej

patogenezie. W surowicy pojawiają się przeciwciała

przeciwpaciorkowcowe, których miano stopniowo narasta. W

przebiegu gorączki reumatycznej stwierdza się ponadto obecność

autoprzeciwciał, skierowanych przeciwko różnym antygenom serca

(glikoproteidy zastawek serca, włókna mięśnia sercowego,

sarkolema). Wchodzą one w skład kompleksów immunologicznych

odkładanych w tkankach. Nie udowodniono jednak, czy są one

przyczyną, czy skutkiem zmian w sercu. Wykazano natomiast, że

niektóre przeciwciała przeciw paciorkowcom grupy A reagują

krzyżowo z antygenami serca i być może uczestniczą w powstawaniu

zmian zapalnych. Zmiany morfologiczne. Typową zmianą w gorączce

reumatycznej są guzki Aschoffa. Powstają one w tkance łącznej,

w sąsiedztwie naczyń przechodząc 4 kolejne fazy rozwoju: a)

obrzęk śluzowy, b) martwica włóknikowata, c) faza wytwórcza, d)

włóknienie. W guzkach Aschoffa wykazano obecność struktur

wirusopodobnych i złogów immunoglobulin. Guzki te najczęściej

można znaleźć w sercu, stawach, skórze, płucach i nerkach.

Najistotniejsze są zmiany w sercu - guzki są umiejscowione w

mięśniu sercowym (warstwa podwsierdziowa lewej komory i przegroda

międzykomorowa), rzadziej we wsierdziu (lewy przedsionek, płatki

zastawek). W osierdziu spotyka się często wysięk zawierający duże

ilości włóknika. Występowanie. Gorączka reumatyczna jest chorobą

wieku dziecięcego i tylko wyjątkowo występuje u osób dorosłych.

W ostatnich latach obserwuje się znaczne zmniejszenie liczby

zachorowań. Objawy kliniczne. Początek choroby jest zwyklę ostry,

objawy występują po upływie 1 -2 tygodni od zakażenia

paciorkowcowego górnych dróg oddechowych (angina). W tym okresie

mogą pojawić się objawy zwiastunowe - stany podgorączkowe,

osłabienie, utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała. Rzut

choroby rozpoczyna się zwykle gorączką. Objawy dotyczą

najczęściej stawów, serca, skóry i ośrodkowego układu nerwowego.

Zapalenie stawów występuje u ok 85% chorych. Charakteryzuje się

ono nagłym bólem, zaczerwienieniem, obrzękiem i wysiękiem w

dużych stawach - szczególnie kolanowych, skokowych, barkowych i

nadgarstkowych. Umiejscowienie zmian w stawach zmienia się w

przebiegu rzutu: zmiany są niesymetryczne. Zmiany w sercu nie

zawsze są uchwytne klinicznie, spostrzega się je u ok. 65%

chorych. W każdym przypadku rzutu gorączki reumatycznej należy

podejrzewać zmiany zapalne w sercu. Zależnie od tego, która

warstwa serca jest zajęta, występują objawy zapalenia wsierdzia

(endocarditis), mięśnia sercowego (myocarditis) lub osierdzia

(pericarditis), zapalenie może obejmować równocześnie wszystkie

warstwy serca (pancarditis rheumatica). W zapaleniu wsierdzia

najczęstszym objawem jest szmer, przeważnie skurczowy, słyszalny

nad koniuszkiem, rzadziej u podstawy serca. Następstwem zmian

zapalnych we wsierdziu może być powstanie wady zastawkowej

(najczęściej wada mitralna). Objawy zapalenia mięśnia sercowego

to: tętnienie w okolicy serca, powiększenie granic stłumienia

bezwzględnego, przyspieszenie czynności serca, głuche tony,

zaburzenia miarowości i objawy niewydolności krążenia. W

przypadkach "suchego" zapalenia osierdzia słyszalne jest tarcie

osierdziowe; wysięk w worku osierdziowym powoduje powiększenie

granic serca, tony są głućhe i ciche. Charakterystycznym objawem

elektrokardiograficznym w gorączće reumatycznej jest przedłużenie

czasu przewodnictwa przedsionkowo-komorowego (wydłużenie odstępu

P-Q do wartości przekraczającej 0,2 s) (ryc. 15.1). Mogą pojawić

się ponadto zmiany w EKG, zależne od uszkodzenia mięśnia i

zapalenia osierdzia. Ryc.lS.l. Wydłużenie czasu przewodzenia

przedsionkowo-komorowego w EKG. Najbardziej typową zmianą skórną

w gorączce reumatycznej jest rumień obrączkowy. Może pojawić się

też rumień guzowaty, pokrzywka lub wybroczyny. W tkance

podskórnej, zwłaszcza w okolicy stawów, można w niektórych

przypadkach stwierdzić guzki podskórne (guzki reumatoidalne).

Pląsawica (chorea minor) jest wyrazem reumatycznego zapalenia

mózgu. Często bywa ona jedynym początkowym objawem choroby. Inne

narządy zajęte są procesem zapalnym w gorączce reumatycznej

znacznie rzadziej. Zdarzają się zapalenia płuc i opłucnej,

występują bóle brzucha, w wyjątkowych przypadkach rzutowi choroby

towarzyszy ostre zapalenie kłębuszków nerkowych. Przebieg

gorączki reumatycznej charakteryzują rzuty trwające zwykle przez

kilka tygodni, pojawiające się w różnej liczbie i w różnych

odstępach czasu. Czasem zdarza się tylko jeden rzut uchwytny

klinicznie. Badania laboratoryjne. W okresie rzutu pojawia się

leukocytoza, przyspieszone opadanie krwinek, zwiększa się

stężenie wskaźników ostrej fazy oraz miano antystreptolizyn (p.

rozdz. 5). Badanie radiologiczne. W zajętych stawach nie

stwierdza się innych zmian oprócz wysięku i obrzęku tkanek

miękkich. W .badaniu radiologicznym klatki piersiowej można

zauważyć powiększenie sylwetki serca i zmiany jej konfiguracji

(sylwetka "mitralna", objawy płynu w worku osierdziowym).

Rozpoznanie. Rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów

diagnostycznych opracowanych przez Jonesa: 1. Objawy większe

(swoiste): a) zapalenie serca, b) zapalenie stawów, c) pląsawica,

d) guzki podskórne,

e) rumień obrączkowy.

2. Objawy mniejsze (mniej swoiste): a) gorączka,

b) bóle stawów,

c) przedłużony czas P-Q w obrazie EKG,

d) przyspieszone opadanie krwinek, leukocytoza, dodatnie

białko C-reaktywne,e) poprzedzające zakażenie paciorkowcem

hemolizującym (3 grupy A i podwyższone miano ASO,  rzut gorączki

reumatycznej w wywiadzie lub objawy nabytej wady serca. Do

ustalenia pewnego rozpoznania konieczne jest stwierdzenie

przynajmniej jednego z "większych" objawów oraz niezależnych od

niego dwóch "mniejszych". Różnicowanie. Rzut gorączki

reumatycznej wymaga różnicowania z chorobami zakaźnymi wieku

dziecięcego, posocznicą, chorobami układu krwiotwórczego

(białaczki), z układową postacią przewlekłego młodzieńczego

zapalenia stawów, bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, chorobą

posurowiczą. Leczenie. W okresie rzutu chory powinien leżeć w

łóżku, dopóki nie ustąpią objawy ostrego procesu zapalnego:

gorączka, przyspieszenie czynności serca, zmiany zapalne w

stawach, przyspieszone opadanie krwinek. Okres ten trwa zwykle

przez 4-6 tygodni. Powinno się w tym czasie wykonywać bierne

ruchy w stawach zajętych procesem zapalnym. Podstawowym lekiem

w gorączce reumatycznej są salicylany. Stosuje się je w postaci

kwasu acetylosalicylowego w dawkach odpowiednich do wieku (u

dorosłych 3-4 g/24 h) przez cały czas trwania rzutu, a po jego

ustąpieniu przez 6 miesięcy w małych, podtrzymujących dawkach.

W każdym przypadku rzutu choroby powinno się podawać równocześnie

penicylinę, gdyż paciorkowce hemolizujące (3 nie tworzą szczepów

penicylinoopornych. Podaje się (po wykonaniu próby uczuleniowej)

penicylinę krystaliczną lub prokainową w dawce I 200000 j./24 h

domięśniowo przez 10 dni, a następnie debecylinę w takiej samej

dawce co 10 dni, do całkowitego ustąpienia objawów rzutu.

Wstrzyknięcia debecyliny powinno się następnie stosować

profilatycznie, podając ją w dawce 1 200000 j. raz w miesiącu

przez kilka lat. Wszystkim chorym na gorączkę reumatyczną, którzy

nie ukończyli 18. rż., podaje się podczas rzutu choroby Encorton

w dawce ók. I mg/kg/24 h. Dawkę tę należy stopniowo zmniejszać.

Chorym starszym Encorton podaje się tylko wówczas, gdy stwierdza

się objawy zapalenia w sercu lub gdy przebieg rzutu jest

wyjątkowo ciężki i nie udaje się uzyskać poprawy po salicylanach

i penicylinie. Po ustąpieniu ostrego rzutu konieczna jest

kontrola, gdyż nawet po dłuższym czasie może wytworzyć się wada

serca. Należy ponadto usunąć ogniska utajonego zakażenia (ropne

migdałki, zmiany w zatokach obocznych nosa, ogniska okołozębowe).

Rokowanie. Rokowanie w gorączce reumatycznej zależy od nasilenia

zmian zapalnych w sercu, które u części chorych mogą doprowadzić

bezpośrednio do ciężkiej niewydolności krążenia i do śmierci, a

u innych mogą stać się przyczyną wady serca. 15.2. REAKTYWNE

ZAPALENIA STAWÓW PO ZAKAŻENIACH BAKTERYJNYCH JELIT

15.2.1. ZAPALENIE STAWÓW P0 ZAKAŻENIU PAŁECZKAMI SHIGELLA

FLEXNERI Zapalenie stawów rozpoczyna się w ciągu 4 tygodni od

wystąpienia objawów ze strony jelit. Najczęściej zajętych jest

kilka stawów - przeważnie stawy kolanowe i skokowe, rzadziej

pojedynczy staw; zapalenie ma wyjątkowo charakter wielostawowy.

Proces zapalny trwa zwykle ok. 3 miesięcy, czasem przewleka się

do roku lub dłużej. W niektórych przypadkach rozwija się zespół

Reitera (p. rozdz.l3). Posiewy kału w okresie zmian stawowych są

już zwykle ujemne. Posiewy płynu stawowego są ujemne zawsze,

ponieważ pałeczki Shigella nie powodują bezpośrednio zapaleń

stawów. Przeciwciała przeciw Shigella,fTexneri (aglutyniny) mogą

być obecne w surowicy. Leezenie polega na stosowaniu ampicyliny,

niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz dostawowych

wstrzyknięć glikokortykosteroidów. 15.2.2. ZAPALENIE STAWÓW PO

ZAKAŻENIU PAŁECZKAMI SALMONELLA TYPHIMURIUM LUB ENTERITIDIS

Zapalenie stawów pojawia się po okresie 1 -2 tygodni od objawów

ze strony jelit. Towarzyszy mu gorączka. Najczęściej zajęte są

stawy kolanowe i skokowe, ale zmiany mogą obejmować wszystkie

stawy obwodowe oraz odcinek szyjny, rzadziej lędźwiowy

kręgosłupa. Czasem dochodzi do zapalenia wielostawowego o

przewlekłym przebiegu, podobnego do r.z.s. Objawy te ustępują

jednak bez pozostawienia trwałych uszkodzeń stawów. Zapaleniu

stawów mogą towarzyszyć objawy narządowe - zapalenie spojówek,

cewki moczowej, tęczówki. W badaniach laboratoryjnych stwierdza

się przyspieszone opadanie krwinek, płyn stawowy ma charakter

zapalny, jest jałowy. Należy jednak pamiętać, że pałeczki

Salmonella mogą powodować również bezpośrednio zapalenia stawów

(które czasem dotyczą również kości) - posiew płynu jest wówczas

dodatni. W reaktywnej postaci zapalenia stawów u około połowy

chorych stwierdza się w surowicy przeciwciała (aglutyniny)

przeciw pałeczkom Salmonella. 15.2.3. ZAPALENIE STAWÓW PO

ZAKAŻENIU PAtECZKAMI YERSINIA ENTEROCOLITICA Jest to częsta

przyczyna zapaleń stawów w populacji skandynawskiej. Początkowe

objawy to biegunka i równoczesne zmiany zapalne w obrębie gardła;

objawy zapalenia mięśnia sercowego, a także rumień guzowaty,

stwierdzany głównie w grupie kobiet po 40. rż. Zapalenie stawów

dotyczy przeważnie 2-4 dużych lub małych stawów, czasem

pojedynczego stawu, trwa zwykle przez 1=3 miesiące.

Czasemjednakjest to zapalenie wielostawowe o przewlekłym

przebiegu, przypominające reumatoidalne zapalenie stawów. Zmianom

stawowym przez ćały czas ich trwania towarzyszy gorączka. W

niektórych przypadkach rozwija się pełnoobjawowy zespół Reitera,

czasem współistnieje zapalenie ścięgien, spojówek, cewki moczowej

i napletka. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się

przyspieszenie OB, mierną niedokrwistość, zwięksżenie liczby

krwinek białych z przesunięciem składu odsetkowego "w lewo" i

eozynofilią, krwinkomocz. Płyn stawowy ma charakter zapalny (p.

rozdz. 5). Testy aglutynacyjne dla pałeczek Yersinia są dodatnie

po pierwszym tygodniu objawów jelitowych, w cięższych przypadkach

miano przeciwciał jest wysokie i długo utrzymuje się na wysokim

poziomie. Podobniejak w salmonelozach, zakażenie pałeczką

Yersinia może szerzyć się drogą krwi, dochodzi wówczas do

"bezpośredniego" zapalenia stawów, a w posiewach krwi i płynu

stawowego można wykazać drobnoustroje. W reaktywnym zapaleniu

stawów, wywoływanym przez pałeczkę Yersinia istnieje

prawdopodobnie pierwotny defekt odpowiedzi immunologicznej,

predysponujący do tego powiłania. Wykazano słabszą reaktywność

limfocytów na antygeny pałeczek Yersinia. Równocześnie podczas

ostrej fazy zapalenia jelit u chorych stwierdza się wzmożone

wytwarzanie przeciwciał klasy IgA i IgG. Podwyższone miano tyeh

przeciwciał może utrzymywać się przez wiele lat. Leczenie polega

na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Glikokortykosteroidy można podawać w przypadkach o cięższym

przebiegu, ale tylko wówczas, gdy posiewy krwi i płynu stawowego

są jałowe. 15.3. REAKTYWNE ZAPALENIE STAWÓW ZWIĄZANE ZZAKAŻENIAMI

DRÓG MOCZOWO-PŁCIOWYCH 15.3.1 ZAPALENIE STAWbW PO ZAKAŻENIU

CHLAMYDIA TRACHOMATIS Zapalenie to zalicza się do reaktywnych

zapaleń stawów wywołanych przez drobnoustroje przenoszone drogą

płciową (sexually acquired reactive arthritis

= SARA). Do jego objawów należy ostre lub podostre zapalenie

zwykle kilku stawów kończyn dolnych, niesymetryczne. Może być

jednak zajęty każdy staw, także stawy krzyżowo-biodrowe

(sacroiliitis). Proces zapalny zwykle ustępuje samoistnie, u ok

30% chorychjednak rozwija się zapalenie przewlekłe. Objawom ze

strony stawów mogą towarzyszyć entezopatie (głównie w obrębie

ścięgna Achillesa) lub wtórna fibromialgia (p. rozdz. 17). Częste

są równoczesne stany zapalne dróg moczowych, zapalenie spojówek,

zmiany zapalne w obrębie skóry i błon śluzowych. W badaniach

laboratoryjnych stwierdza się nieswoiste wykładniki procesu

zapalnego (przyspieszone opadanie krwinek, wzrost wskaźników

ostrej fazy), przeciwciała przeciw Chlamydii, w wymazach z błon

śluzowych obecne są drobnoustroje. Różnicowanie jest często

trudne - obejmuje zespół Reitera, inne reaktywne zapalenia

stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, chorobę Lyme,

artropatię łuszczycową, rzeżączkowe zapalenie stawów i inne.

Leczenie polega na stosowaniu niesteroidowych leków

przeciwzapalnych, podaje się również tetracykliny. 15.4. CHOROBA

LYME Lyme disease Jest to zespół objawów wywoływany przez krętki,

na który składa się rumień skórny o charakterze wędrującym,

zapalenie stawów, objawy neurologiczne i zmiany w sercu. Nazwa

choroby pochodzi od wsi Lyme położonej w stanie Connecticut w

USA, gdzie po raz pierwszy wykryto jej ognisko endemiczne.

Przyczyną choroby jest zakażenie krętkami Borrelia hurgdorferi

przenoszonymi przez kleszcze, najczęściej Ixodes Dammini (ryc.

15.2), rzadziej Ixode.s Ricinus. Choroba Lyme jest znana od 1975

r., ostatnio coraz częściej rozpoznaje się ją na terenie Europy,

także w Polsce. Narażone są szczególnie osoby przebywające w

okolicy lasów liściastych. Po okresie 3 - 32 dni od ukąszenia

przez kleszcza (które może być niezauważone!) w miejscu ukąszenia

powstaje rumień, który rozprzestrzenia się w postaci zmian

obrączkowych ze skłonnością do ćentralnego bliznowacenia

(erythema chronicum migrans). Zmiany te mogą być rozległe. Jeżeli

natychmiast nie rozpocznie się leczenia, utrzymują się one przez

kilka tygodni, mogą nawracać, dołączają się wówczas inne objawy

narządowe. Rumieniowi towarzyszyć może gorączka i powiększenie

węzłów chłonnych. U około połowy chorych po kilku tygodniach lub

miesiącach dołączają się objawy wędrującego zapalenia stawów. Te

wczesne objawy są przemijające. Później może jednak rozwinąć się

zapalenie stawów o charakterze nawracającym, a następnie

przewlekłym. U okolo 10% chorych zapalenie jest wielostawowe,

rozwija się ziarnina w stawach i dochodzi do zmian destrukcyjnych

kości podobnych do obserwowanych w reumatoidalnym zapaleniu

stawów. Oprócz zapalenia stawów w przebiegu choroby Lyme

występują zaburzenia neurologiczne, zmiany w sercu i wiele innych

objawów narządowych. Opadanie krwinek podczas zapalenia stawów

w chorobie Lyme jest przyspieszone, może dojść do zmniejszenia

stężenia hemoglobiny, leukocytozy, zmian w moczu i wzrostu

stężenia aminotransferaz. Płyn stawowy zawiera bardzo liczne

granulocyty. W wycinkach błony maziowej zajętych stawów stwierdza

się obecność nacieków złożonych z komórek plazmatycznych. Po

okresie kilku tygodni można w surowicy stwierdzić obecność

przeciwciał przeciw Borrelii w klasie IgM, nieco później w klasie

IgG. Leczenie powinno się rozpocząć możliwie wcześnie - podaje

się tetracyklinę 4 razy po 250 mg przez 10-20 dni. Działa ona

bezpośrednio przeciwzapalnie i zapobiega dalszym powikłaniom

narządowym. Można także stosować penicylinę lub erytromycynę,

które są nieco mniej skutecznę. W przewlekłym zapaleniu stawów

wskazane są niesteroidowe leki przeciwzapalne, czasem konieczne

jest wykonanie zabiegu operacyjnego (synowektomia). 15.5. OBJAWY

CHORÓB REUMATYCZNYCH TOWARZYSZĄCE ZAKAŻENIU LUDZKIM WIRUSEM

UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI (human immunodeficiency virus - HIT

Objawy te występują rzadko i są bardzo różnorodne. Mogą pojawić

się w każdym okresie zespołu nabytego upośledzenia odporności

(acquired immune deficiency syndrome - AIDS), mogą go również

poprzedzać. Zapalenie stawów u chorych z zakażeniem HIV ma

charakter podobny do zapaleń reaktywnych. Zwykle dotyczy ono

kilku stawów, najczęściej w obrębie kończyny dolnej, może mieć

ciężki, przewlekły przebieg. U 73% tych chorych stwierdza się

obecność antygenu HLA-B27. Opisano również przypadki chorych, u

których doszło do ostrego zapalenia stawów, przeważnie

kolanowych, ze znacznym obrzękiem, i wysiękiem, utrzymujące się

przez ok. 6 tygodni. Tę postać przypisuje się bezpośredniemu

działaniu wirusa, którego obecność wykazano w płynie stawowym.

U części chorych z zakażeniem HIV dochodzi do objawów

odpowiadających chorobom tkanki łącznej o podłożu

autoimmunologicznym. Należą do nich miopatie (zapalenie

wielomięśniowe) i objawy pseudozespołu Sjógrena, różniące.się od

pierwotnego zespołu Sjógrena występowaniem głównie u mężczyzn

nieobecnością przeciwciał SS-A i SS-B oraz obecnością krążących

limfocytów CD8 (a nie CD4). Mogą także pojawiać się objawy

zapalenia naczyń (vasculitis), reumatoidalnego zapalenia stawów

i tocznia układowego. Jak wspomniano wyżej, zakażenie HIV może

wywoływać pełnoobjawowy zespół Reitera. U chorych z objawami

reaktywnego zapalenia stawów bez uchwytnej przyczyny, w

przypadkach zespołu Reitera i zespołu Sjógrena u mężczyzn, należy

oznaczać w surowicy przeciwciała przeciw-HIV nawet wówczas, gdy

chorzy ci nie należą do grupy "ryzyka".

Rozdział 1 6

CHOROBY STAWÓW WYWOŁAN E PRZEZ KRYSZTAŁY

lrena Zimmermann-Górska

Działanie kryształów na układ kostno-stawowy polega na

wywoływaniu odczynu zapalnego, tworzeniu złogów krystalicznych

w tkankach oraz niszczeniu chrząstki i kości. Substancje

krystaliczne powstające w ustroju i przyczyniające się do

wystąpienia wymienionych zjawisk to najczęściej moczan sodu,

pirofosforan wapniowy i hydroksyapatyt. Rzadziej spotykane

kryształy mogą być złożone z innych związków fosforanowych i

cholesterolu. Patogenną rolę mogą odrywać także substancje

krystaliczne wprowadzone z zewnątrz - najczęściej

glikokortykosteroidy.

16.1 DNA MOCZANOWA Arthritis urica

Określenie. Dna moczanowa jest to zapalenie stawów spowodowane

krystalizacją moczanu sodu w płynie stawowym z następową

fagocytozą kryształów oraz powstawaniem złogów krystalicznych w

tkankach. Choroba początkowo ma charakter napadowy, w okresie

późniejszym dochodzi do przewlekłych zmian zapalnych w stawach

i objawów narządowych.

Etiopatogeneza. Kwas moczowy w ustroju

człowieka stanowi końcowy produkt przemiany puryn. Puryny mogą

być pochodzenia egzogennego (pożywienie) lub endogennego (synteza

denova lub rozpad kwasów nukleinowych). Schemat przemiany puryn

przedstawiono na ryc. 16.1. Z połączenia rybozo-5-fosforanu z ATP

powstaje a-5-fosforo-rybozylo-1-pirofosforan, który łączy się z

glutaminą, tworząc [3-5-fosforo-rybozylo-1-aminę. Przez

dołączenie cząsteczek glicyny, glutaminy, kwasu asparaginowego,

mrówczanów i COZ powstaje kwas inozynowy, który zostaje następnie

przekształcony w kwas adenylowy lub guanylowy, będące

prekursorami kofaktorów nukleotydów lub kwasów nukleinowych.

Przemiana ta jest kontrolowana przez sprzężenie zwrotne zależne

od stężenia kwasu adenylowego i guanylowego. Kwasy nukleinowe są

degradowane poprzez kwas adenylowy i guanylowy do hipoksantyny

i ksantyńy, bezpośrednich prekuxsorów kwasu moczowego. W

przemianie puryn bierze udzial wiele enzymów: syntetaza

fosforybozylopirofosforanu (PRPP), fosforybozylotransferaza

hipoksantyno-guaninowa (HG-PRT), fosforybozylotransferaza

adenylowa (APRT), oksydaza ksantynowa, deaminaza adenozyny,

fosforylaza nukleotydów purynowych, puryno-5-nukleotydaza i

kinaza adenozyny. Pula kwasu moczowego w ustroju ludzkim wynosi

średnio 1200 mg, a jego "obrót" dzienny ok. 700 mg. Jego stężenie

w surowicy u zdrowych mężczyzn waha się w granicach 410-446 pmol

(6,9-7,5 mg%), u kobiet 339-393 pmol (5,7-6,6 mg%) na litr.

Wydalanie dobowe kwasu moczowego przez nerki wynosi u mężczyzn

średnio 400 mg. W przebiegu dny pula kwasu moczowego jest zwykle

powiększona do 2,0-4,0 g, może dochodzić nawet do 50,0, przy czym

jego wymiana nie zawsze jest zwiększona, a stężenie w płynach

ustrojowych często nie odzwierciedla obiitej masy moczanów

tworzących złogi w tkankach. Przeważnie jednak zawartość kwasu

moczowego w surowicy przewyższa znacznie górną granicę normy.

Wydalanie kwasu moczowego z moczem u ok 75% chorych jest wzmożone

(powyżej I,5 g/24 h), u pozostałych chorych może być prawidłowe,

w przypadkach niewydolności nerek bywa nawet zmniejszone. Stan,

w którym stwierdza się zwiększone stężenie kwasu moczowego w

surowicy, nosi nazwę hiperurikemii. Może on wyprzedzać znacznie

objawy kliniczne dny. Hiperurikemia i dna mogą mieć charakter

pierwotny lub wtórny. U chorych na dnę pierwotną w ok 90%

przypadków hiperurikemia zależy od upośledzenia wydalania kwasu

moczowego przez nerki, a tylko 10% wykazujejego zwiększoną

produkcję. Zmniejszone wydalanie może być wynikiem osłabionej

filtracji kłębuszkowej, zwiększonej resorpcji lub obniżonej

sekrecji. Nadprodukcja kwasu moczowego jest wynikiem zwiększonej

biosyntezy puryn de novo, uwarunkowanej najczęściej trzema

dotychczas poznanymi defektami:

1) niedobór HG PRT,

2) zwiększona aktywność syntetazy PRPP,

3) niedobór fosfatazy glukozo-6-fosforanu.

Hiperurikemia i dna wtórna mogą być również skutkiem

zwiększonej produkcji kwasu moczowego, wiążącej się ze

zwiększonym rozpadem ATP lub wzmożoną przemianą kwasów

nukleinowych. Dochodzi do niej w chorobach mielo- i

limfoproliferacyjnych, w czerwienicy prawdziwej i poliglobulii,

w nowotworach złośliwych, niedokrwistości hemolitycznej,

mononukleozie zakaźnej. Do hiperurikemii prowadzą także stany,

w których jest zwiększona degradacja ATP - zawał serca, palenie

tytoniu, niewydolność oddechowa, padaczka, nadmierny wysiłek

fizyczny. Przyczyną wtórnej hiperurikemii i dny moczanowej może

być wreszcie nadmierna podaż puryn w diecie. Zwiększone stężenie

puryn w surowicy i w płynach ustrojowych może stać się przyczyną

krystalizacji moczanu sodu w tkankach. Najczęściej dochodzi do

niej w obrębie stawów, co może wiązać się z ruchem i interakcją

kryształów ze składnikami chrząstki stawowej. Czynnik

odpowiedzialny bezpośrednio za krystalizację nie jest dotychczas

poznany. W rzadkich przypadkach do krystalizacji moczanu sodu w

tkankach dochodzi u chorych, u których stężenie kwasu moczowego

w surowicy jest prawidłowe. Proces zapalny wywołany przez

kryształy może mieć charakter ostry lub przewlekły. Ostre

zapalenie stawu, czyli napad dny, następuje w wyniku pojawienia

się w jamie kryształów. Ujemny ładunek powierzchniowy kryształów

powoduje opłaszczenie ich przez cząsteczki białek, głównie

immunoglobulin klasy G i M (ryc. 16.2). Opłaszczenie kryształów

przez IgG następuje poprzez fragment Fab - wyeksponowany w ten

sposób fragment Fc łączy się następnie z odpowiednim receptorem

dla fragmentu Fc IgG w błonie komórkowej granulocytów (c),

zostają sfagocytowane (di e), powodują uwalnianie enzymów

lizosomalnych i rozpad komórki (i g), (wg P. Dieppe i P.

Calvert, 1987). receptorem na powierzchni granulocytów. Dochodzi

do aktywacji błony komórkowej, fagocytozy kryształów i uwalniania

z fagocytujących komórek wolnych rodników tlenowych,

prostaglandyn, enzymów lizosomalnych. Następuje aktywacja

czynnika Hagemana i kaskady dopełniacza drogą klasyczną i

alternatywną. Aktywowany czynnik Hagemana uruchamia układ

krzepnięcia i układ kinin. Wolne rodniki tlenowe, produkty

degradacji kwasu arachidonowego, niektóre cytokiny (interleukina

1), enzymy lizosomalne, serotonina uwolniona z płytek krwi,

powodują rozszerzenie naczyń błony maziowej i zwiększenie ich

przepuszczalności. Uwolnione czynniki chemotaktyczne, m.in. CSa

i leukotrien B4, powodują gwałtowny napływ granulocytów do stawu,

który nasila się dodatkowo pod wpływem polipeptydu wytwarzanego

przez granulocyty fagocytujące kryształy. Fagocytoza kryształów

powoduje śmierć komórki, a uwolnione fragmenty kryształów

fagocytowane są przez kolejne granulocyty. Kryształy fagocytowane

są również przez synowiocyty A warstwy wyściółkowej błony

maziowej. W procesie fagocytozy wytwarzany jest kwas mlekowy,

który przyczynia się do spadku pH, nasilającego dalszą

krystalizację moczanu - powstaje błędne koło (ryc. 16.3).

Przewlekłe zapalenie stawów w przebiegu dny związane jest z

napływem makrofagów, włóknieniem i pączkowaniem naczyń. Do

uszkodzenia chrząstki stawowej dochodzi na skutek działania

enzymów proteolitycznych, aktywacji osteoklastów przez PGE2, a

także przez mechaniczne niszczenie jej powierzchni. Powierzchnię

chrząstki "inkrustowanej" złogami krystalicznymi przyrównuje się

do papieru ściernego. Zmiany morfologiczne. Zmiany zależne są do

obecności złogów kryształów, które powstają w tkance łącznej nie

tylko w obrębie stawów, ale także w nerkach i tkankach słabo

ukrwionych (małżowiny uszne). Złogi mogą powodować odczyn ze

strony otaczającej tkanki - gromadzą się tam komórki olbrzymie,

histiocyty, makrofagi, dookoła powstaje otoczka z tkanki łącznej

włóknistej. Powstałe w ten sposób twory noszą nazwę guzków

dnawych (tophi). Guzki pojawiają się dopiero po kilku latach

trwania choroby, mają różną wielkość (od główki szpilki do

kurzego jaja). W skórze pokrywającej guzki tworzą się często

przetoki, przez które wydobywa się krystaliczna masa moczanu

sodu. Złogi moczanowe w stawach mogą powodować stopniowe

niszczenie chrząstek, a następnie nasad kostnych, co może

prowadzić do znacznych zniekształceń. Złogi stają się ponadto

przyczyną przewlekłego stanu zapalnego błony maziowej, torebki

włóknistej i ścięgien. W nerkach najwcześniejszą zmianą jest

uszkodzenie kanalików z odczynem w tkance śródmiąższowej.

Powstaje stwardnienie naczyń kłębuszków z pogrubieniem błony

podstawnej. W drogach moczowych powstają często złogi moczanowe

(kamienie). Częste są wczesne zmiany miażdżycowe w obrębie serca

i naczyń. W blaszkach miażdżycowych w dużych naczyniach spotyka

się oprócz złogów cholesterolu kryształy moczanu sodu. Objawy

kliniczne. Dna występuje najczęściej u mężczyzn (90%), rozpoczyna

się zwykle między 40. a 45. rokiem życia, u kobiet nieco później.

Wśród chorych przeważają osoby z pyknicznym typem budowy. Choroba

najczęściej kojarzy się z wysokim standardem życia, z

nadużywaniem alkoholu, pracą związaną ze stresem. Dna często

występuje rodzinnie. 1. Okres bezobjawowej hiperurikemii.

Niezależnie od przyczyny wywołującej hiperurikemię stwarza ona

zawsze ryzyko wystąpienia dny stawowej, guzków dnawych lub zmian

w nerkach. Niebezpieczeństwo jest tym większe, im wyższe jest

stężenie kwasu moczowego w surowicy. Czas trwania bezobjawowej

hiperurikemii bywa różny. Należy jednak pamiętać, że większość

ludzi, u których stwierdza się podwyższone stężenie kwasu

moczowego w surowicy, nigdy nie choruje na dnę. 2. Okres napadów

dny. Napad może być wywołany przez różne czynniki. Zalicza się

do nich urazy mechaniczne, dietę bogatopurynową, niektóre leki

(środki moczopędne - zwłaszcza tiazydowe, antybiotyki,

sulfonamidy, salicylany w małych dawkach), alkohol, zabiegi

operacyjne; zwiększony wysiłek fizyczny i wiele innych. U

większości chorych napad zaczyna się nagle, przeważnie nad ranem

(ból budzi ze snu). Objawom zapalenia stawu mogą towarzyszyć

dreszcze, gorączka i uczucie ogólnego "rozbicia". Głównym

objawemjest silny ból i bolesność dotykowa stawu. Pojawia się

obrzęk, wysięk, skóra w okolicy stawu jest zaczerwieniona,

napięta. Pierwszy napad dotyczy zwykle jednego stawu, w 80%

przypadków jest to staw śródstopno-palcowy pierwszy (podagra).

Staw ten wcześniej lub później zostaje zajęty przez proces

zapalny u 95% chorych. Napady występują rzadziej w stawach

skokowych i kolanowych, a tylko w ok. 13% przypadków w stawach

kończyn górnych. U około 10% chorych zapalenie może dotyczyć

równocześne wielu stawów albo "przenosić się" z jednego stawu na

inny. W niektórych przypadkach napad jest poprzedzony objawami

zwiastunowymi - złym samopoczuciem, zwiększoną pobudliwością

nerwową, które trwają przez kilka godzin lub dni. Napad dny nie

leczony trwa od 10 dni do 3 tygodni i przeważnie wygasa

samoistnie. Napady powtarzają się w różnych ostępach czasu, na

początku choroby przeważnie co I -2 lat, w późniejszym okresie

coraz częściej. Początkowo w okresach między napadami nie

stwierdza się żadnych objawów, z czasem dochodzi jednak do

przewlekłych zmian zapalnych w stawach. 3. Dna przewlekła. Po

upływie 5-10 lat od pierwszego napadu rozwija się przewlekłe

zapalenie wielostawowe. Stopniowo narastają złogi moczanu sodu

(guzki dnawe) w okolicy stawów - najczęściej śródstopno-palcowych

pierwszych (ryc. 16.4), małżowin usznych (ryc. 16.5), rzadziej

w obrębie rąk (zespół kanału nadgarstka) (ryc. 16.6), ścięgien

Achillesa i w innych okolicach ciała. Guzki mogą powstawać w

tkąnce łącznej każdego narządu. Równocześnie dochodzi do

odkładania złogów w chrząstce stawowej i warstwie podchrzęstnej

kości prowadzących do niszczenia tych tkanek i do przewlekłych

zmian zapalno-zwyrodnieniowych stawów. U około 20-40% chorych na

dnę obserwuje się białkomocz. Hiperurikemia może powodować różne

rodzaje zmian zapalnych w nerkach. Dochodzi do powstania kamieni

w drogach moczowych. Częstość kamicy w dnie pierwotnej wynosi ok.

10%, natomiast w przebiegu dny wtórnej, np. po leczeniu

cytostatykami, może dochodzić do 40%. Niewydolność nerek jest

przyczyną ok. 10% zgonów chorych na dnę. Choroby towarzyszące

dnie to najczęściej otyłość (do 80%), cukrzyca (do 50%),

hiperlipoproteinemia (ok. 80%); nadciśnienie tętnicze

spostrzegano u 22-38% chorych na dnę. Chorzy ci mają skłonność

do wczesnych zmian miażdżycowych w naczyniach - hiperurikemię

uważa się za czynnik ryzyka zawahz serca i śmiertelności z powodu

powikłań sercowo-naczyniowych. Badanie radiologiczne. Zmiany

radiologiczne w artropatii dnawej zależą od edkładania się

moczanów w chrząstkach, kościach i częściach miękkich

okołostawowych. Odkładające się złogi moczanowe w kościach

powodują powstanie ubytków osteolitycznych, początkowo brzeżnie

w przystawowych odcinkach kości, potem również wewnątrzstawowo.

Ubytki te w obrazie radiologicznym mają kształt okrągławych,

ostro obrysowanych nadżerek lub geod. Brzeżne nadżerki mają

często charakterystyczny wygląd przyrównywany do halabardy (ryc.

16.7). Szpara stawowa jest zwężona, ale na pewnym odcinku

zachowana. Nie stwierdza się uogólnionego zaniku kostnego,

chociaż miejscowy zanik może występować w przewlekłym procesie,

przy dużej destrukcji kostnej. Zmiany w kościach zwykle nie są

symetryczne. Często zmiany radiologiczne obserwuje się w rękach

i stopach (ryc. 16.8). Wczesnym umiejscowieniem dny moczanowej

jest często staw śródstopno-palcowy i i staw międzypaliczkowy

palucha. W dużych stawach obraz radiologiczny zmian jest podobny.

W tkankach miękkich przystawowych niekiedy widoczne są słabo

wysycone guzowate twory, tzw. guzki dnawe (tophi), odpowiadające

złogom moczanowym (ryc. 16.9 i ryc. 16.10). Zniszczeńie chrząstki

i nasad kostnych oraz zniszczenie ścięgien przez złogi może

powodować znaczną deformację stawów, przykurcze i podwichnięcia.

Nieraz obserwowano ankylozę kostną. Czasami występują odczyny

okostnowe w kościach śródręcza i śródstopia. Badania

laboratoryjne. W okresie bezobjawowej hiperurikemii stwierdza się

zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy oraz - w

większości przypadków - wzmożone jego wydalanie z moczem. Podczas

napadu zawartość kwasu moczowego w surowicy jest przeważnie

wybitnie zwiększona (może przekraczać łokciowym, cień złogów

moczanowych w tkankach miękkich (strzałki). 20,0 mg%). Zdarzają

się jednak przypadki, gdy podczas napadu stężenie kwasu moczowego

w surowicy jest prawidłowe. Podstawowe znaczenie w diagnostyce

napadu dny ma badanie płynu stawowego w kierunku obecności

kryształów moczanu sodu. Można je wykonać nawet przy niewielkiej

ilości uzyskanego płynu. Kryształy w kształcie igieł widoczne są

wewnątrz komórek fagocytujących lub pozakomórkowo nawet w

mikroskopie świetlnym (ryc. 16.11). Ostatecznej identyfikacji

kryształów dokonuje się przy zastosowaniu światła

spolaryzowanego. Wykazują one silną, ujemną dwułamliwość światła

(por. rozdz. 5). Jeżeli ilość płynu stawowego jest większa, można

wykazać jego cechy zapalne. Liczba komórek w płynie jest na ogół

bardzó duża, przeważają granulocyty obojętnochłonne. Płyn może

być mętny, a nawet mleczny z powodu obecności licznych komórek

i kryształków. Należy zawsze wykonać jego posiew ze względu na

możliwość towarzyszącego zakażenia bakteryjnego. W okresie napadu

dny dochodzi do znacznego przyspieszenia opadania krwinek,

leukocytozy obojętnochłonnej, w dnie przewlekłej może wystąpić

niedokrwistość. Zmiany w moczu mogą być związane z obecnością

złogów moczanów w drogach moczowych (krwinkomocz, leukocyturia),

a także ze zmianami zapalnymi w nerkach (białkomocz). Należy

również wykonywać badania czynności nerek. Rozpoznanie.

Nawracające zapalenie stawów z okresami całkowitej remisji,

najczęściej u mężczyzny po 40. rż. lub u kobiety w okresie

menopauzy, często występujące rodzinnie, z towarżyszącą

hiperurikemią nasuwa zwykle właściwe rozpoznanie. Rozpoznanie dny

jest pewne, gdy u chorego z zapaleniem stawu można wykazać

obecność sfagocytowanych kryształów moczanu sodu w płynie

stawowym lub złogów moczanu w guzkach dnawych. Jeżeli nie udaje

się jednak uzyskać tego materiału, rozpoznanie ustala się na

podstawie spełnienia przynajmniej 2 spośród następujących

kryteriów: 1) przynajmniej 2 przebyte typowe napady bólu i

obrzęku stawu w obrębie kończyny, 2) napady bólu i obrzęku

umiejscowione w pierwszych stawach śródstopno-palcowych, 3)

obecność guzków dnawych, 4) ustępowanie napadu po podaniu

kolchicyny (wyraźna poprawa w ciągu 48 h, czasem już po kilku

godzinach). Różnicowanie. Napady dny i objawy dny przewlekłej są

bardzo charakterystyczne dla tej choroby, czasemjednak

koniecznejest różnicowanie. Napad dny wymaga różnicowania z dną

rźekomą w przebiegu chondrokalcynozy lub zapalenia stawów

wywołanego przez kryształy apatytu, z rzutem gorączki

reumatycznej, bakteryjnym zapaleniem stawów, stanem po urazie,

wylewem dostawowym, chorobą posurowiczą, hiperlipoproteinemią.

Należy wziąć pod uwagą możliwość wystąpienia ostrego zapalenia

stawów w początkowym okresie reumatoidalnego zapalenia stawów i

zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, a także ostrego

odczynu zapalnego w obrębie pierwszego stawu śródstopno-palcowego

w zmianach zwyrodnieniowych u osób z koślawością palucha.

Przewlekłe zmiany zapalne w stawach w przebiegu dny różnicuje się

z reumatoidalnym zapaleniem stawów i chorobą zwyrodnieniową

stawów. Guzki dnawe wymagają różnicowania z guzkami

reumatoidalnymi. Rokowanie. Rokowanie zależne jest od stosowanej

profilaktyki mającej na celu zmniejszenie puli kwasu moczowego

w ustroju, leczenia napadów, unikania czynników ryzyka, kontroli

innych współistniejących zaburzeń metabolicznych (cukrzycy,

hiperlipoproteinemii, miażdżycy) i leczenia ich skutków.

Najgroźniejsze powikłania dny związane są z zapaleniem nerek w

jej przebiegu oraz z nadciśnieniem tętniczym i zmianami

miażdżycowymi w naczyniach. Leczenie. U osób z hiperurikemią, u

których nie ma klinicznych objawów dny, nie stosuje się

zapobiegawczo leczenia farmakologicznego. Jego próby, polegające

na podawaniu inhibitorów oksydazy ksantynowej, prowadziły do

powstawania złogów ksantyny w obrębie mięśni i w drogach

moczowych. Należy natomiast zalecać dietę o małej zawartości

puryn i unikanie czynników, które mogłyby wywołać napad. Z chwilą

wystąpienia objawów napadu dny leczenie rozpoczyna się od

ułożenia stawu w pozycji pozwalającej na unikanie ruchu i

zmniejszenie bolesności. Podaje się kolchicynę (p. rozdz. 8),

której działanie polega głównie na hamowaniu polipeptydu

chemotaktycznego wydzielanego przez granulocyty fagocytujące

kryształy. Opracowano kilka schematów stosowania kolchicyny.

Przeważnie podaje się preparat Colchicum dispert w tabletkach po

0,5 mg, rozpoczynając w pierwszej dobie od dawki 4 mg,

podzielonej na 4 porcje (co 6 h). Jeżeli nie dojdzie do objawów

ubocznych (nudności, wymioty, biegunka), leczenie kontynuuje się

w następnych dniach zmniejszając dawkę do 2, a następnie 1 mg

leku na dobę. Nie należy przekroczyć ogólnej dawki 10 mg leku w

ciągu całej kuracji. Poprawa może nastąpić już po kilku

godzinach. W razie nietolerancji leku' można zastosować pochodne

pirazolu-np. Butapirazol w dawce dobowej 600 mg, Metindol w dawce

200 mg/24 h, Profenid 200-300 mg/24 h lub Naproxen 1000 mg. W

przebiegu dny przeciwwskazane jest stosowanie salicylanów, w

dawkach mniejszych niż 3,0 g/24 h, gdyż mają one zdolność

zatrzymywania moczanów w ustroju; salicylany w większych dawkach

mają natomiast działanie moczanopędne, które jednak nie jest

wykorzystywane w leczeniu dny. Podczas napadu nie należy również

stosować leków moczanopędnych ani inhibitorów oksydazy

ksantynowej, przeciwwskazane są również leki moczopędne

tiazydowe, furosemid i kwas etakrynowy. W przypadkach opornych

na leczenie czasem stosuje się dostawowo glikokortykosteroidy.

W okresach między napadami dny podstawą leczenia jest ustalenie

dietyniskopurynowej (tab. 16.1) i zalecanie unikania czynników

wywołujących napady.W przypadkach z często powtarzającymi się

napadami można zapobiegawczo stosować małe dawki kolchicyny

(0,5-1,0 mg dziennie), szczególnie w okresach, w których chorzy

odczuwają niewielkie dolegliwości bólowe, mogące zwiastować

napad. W okresach między napadami stosuje się 2 zasadnicze grupy

leków: leki moczanopędne i inhibitory oksydazy ksantynowej.

Wskazaniem do podawania leków moczanopędnych jest częste

powtarzanie się napadów (3-4 razy w roku), szybkie postępowanie

choroby, utrzymujące się podwyższenie stężenia kwasu moczowego

w surowicy ponad 540 gmol/1 . Najczęściej stosuje się Benemid

(1,0 g dziennie). W przypadkach, w których z powodu niewydolności

nerek nie można stosować leków moczanopędnych, oraz wtedy, gdy

istnieje nadmierne wytwarzanie kwasu moczowego i gdy jego

wydalanie nerkowe przekracza 700 mg dziennie, stosuje się

inhibitor oksydazy ksantynowej - Allopurinol (p. rozdz. 8).

Leczenie dny przewlekłej obejmuje stosowanie diety

niskopurynowej, okresowe podawanie kolchicyny (1,0-1,5 mg/24 h)

i leków drożdże - 570-990, nerkówka - 426, wyciągi mięsne - 250,

sardynki - 234 baranina, boczek, cielęcina, dziczyzna, troba,

gęś, indyk, łosoś, makrela, pstrąg kaczka, kurczak, wołowina,

szynka, halibut, groch, grzyby, szparagi, szpinak napoje -.

czekolada, herbata, kakao, kawa, soki owocowe, chleb, bułki,

kasze, potrawy mączne, mleko, sery, jajka, tłuszcze, owoce,

orzechy, słodycze, jarzyny (z wyj. umieszczonych na liście 3)

moczanopędnych w celu uruchomienia złogów moczanów. Allopurinol

podaje się tylko wówczas, gdy nie podawano leków moczanopędnych,

w przypadku upośledzenia czynności nerek i objawów kamicy

nerkowej w wywiadzie. U niektórych chorych konieczne jest

operacyjne usuwanie złogów (ucisk na nerw, upośledzenie czynności

stawu). 16.2. CHONDROKALCYNOZA Chondrocalcinosis Określenie.

Chondrokalcynoza polega na odkładaniu się kryształów

pirofosforanu wapnia w chrząstce stawowej oraz ich wytrącaniu się

w płynie stawowym. Dochodzi do zapalenia stawów i do zmian

zwyrodnieniowych w chrząstce i kości. Nazwa "chondrokalcynoza"

nie jest ścisła - określenie to należałoby bowiem odnieść do

wszelkich stanów chorobowych, którym towarzyszy odkładanie soli

wapnia w chrząstce. Niektórzy autorzy wyodrębniają

chondrokalcynozę pierwotną i wtórną. Etiopatogeneza. Przyczyna

pierwotnej chondrokalcynozy nie jest znana. Jej występowanie u

członków rodzin osób chorych może świadczyć o predyspozycji

genetycznej. Uważa się, że w tych przypadkach mogą zachodzić

pierwotne zaburzenia funkcji chondrocytów, mające wpływ na

przemianę fosforanów lub nieprawidłowości substancji podstawowej

chrząstki. Choroba może objawiać się ostrym zapaleniem stawów,

które określa się jako "pseudodnę", a także zmianami w stawach

o charakterze przewlekłym, przybiera jącymi postać podobną do

reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej,

zesztywniającego zapalenia .stawów kręgosłupa lub

neuroartropatii. Dna rzekoma występuje jako ostre napadowe

zapalenie stawu - zwykle pojedynczego, utrzymujące się przez

kilka dni i ustępujące samoistnie. Objawy napadu są podobne do

obserwowanych w dnie moczanowej, chociaż nasilenie bólu jest

zwykle mniejsze. U około połowy chorych napady dotyczą stawów

kolanowych, ale zajęty może być każdy staw - także stawy

śródstopno-palcowe pierwsze. Czynnikiem wyzwalającym napad bywa

zabieg operacyjny, niektóre choroby o ciężkim przebiegu - np.

zawał. Między napadami chorzy nie mają żadnych objawów. Płyn

stawowy w napadzie dny rzekomej ma charakter zapalny, w jego

osadzie znajdują się kryształy pirofosforanu wapnia (p. rozdz.

5). Postać chondrokalcynozy podobna do choroby zwyrodnieniowej

stawów dotyczy około połowy przypadków. Ciężkie, postępujące

zmiany obejmują najczęściej stawy kolanowe, nadgarstkowe,

śródręczno-palcowe, biodrowe, barkowe, łokciowe i skokowe. Często

zajętyjest również odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Objawy zapalne

mają charakter przewlekły, a okresowo nawet ostry. Badanie

radiologiczne. Odkładające się złogi pirofosforanów wapnia w

chrząstkach szklistych i włóknistych, ścięgnach, więzadłach,

powięziach i torebkach stawowych widoczne są na zdjęciach

rentgenowskich w postaci delikatnych cieni. Najczęściej są to

linijne cienie zwapnień w chrząstkach stawowych w stawie

kolanowym, biodrowym i łokciowym. W stawie kolanowym widoczne są

również trójkątne zwapnienia w łąkotkach (ryc. 16.13). W

kręgosłupie mogą występować zwapnienia w krążkach

międzykręgowych. Wtórnie w stawach powstają zmiany

zwyrodnieniowe. Napad dny rzekomej leczy się podobniejak napad

w przebiegu dny moczanowej. Staw należy ułożyć w wygodnej

pozycji, zasadniczym lekiem jest kolchicyna stosowana doustriie

w takich samych dawkach, jak w dnie moczanowej lub dożylnie w

dawce 2-4 mg/24 h. Podaje się również niesteroidowe leki

przeciwzapalne, można - po aspiracji płynu - wstrzykiwać

dostawowo glikokortykosteroidy. 16.3. ZAPALENIE STAWÓW WYWOŁANE

PRZEZ APATYTY W obrębie stawów kryształy hydroksyapatytu mogą

odkładać się w ścianach, w chrząstce stawowej i w błonie maziowej

powodując odczyn zapalny ostry lub przewlekły, podobniejak moczan

sodu i pirofosforan wapnia. Pojawia się silny ból, obrzęk i

zaczerwienienie skóry. W badaniu radiologicznym stwierdza się

okołostawowe złogi soli wapnia (ryc. 16.14). Zapalenie wygasa

samostnie po kilku dniach lub tygodniach. Leczenie jest podobne

do stosowanego u chorych na dnę rzekomą - stosuje się kolchicynę,

leki niesteroidowe ,przeciwzapalne, po aspiracji treści z miejsc

zmienionych zapalnie można wstrzykiwać glikokortykosteroidy.

Większe masy złogów usuwa się operacyjnie. 16.3.1 .

ODCZYNYZAPALNE W STAWACH PO WSTRZYKNIĘCIACH DOSTAWOWYCH

GLIKOKORTYKOSTEROIDÓW Preparaty przeznaczone do miejscowego

leczenia zapaleń stawów mają postać zawiesiny krystalicznej. Taka

budowa umożliwia ich długotrwałe utrzymywanie się w jamie

stawowej, gdzie ulegają stopniowemu rozpuszczeniu. Kryształy

glikokortykosteroidów załamują światło spolaryzowane i podczas

badania płynu stawowego mogą być mylnie uznawane za moczan sodu

lub pirofosforan wapniowy.

Rozdział 17

ZAPALENIA TKANEK OKOŁOSTAWOWYCH

lrena Zimmermann-Górska

Do zapaleń tkanek okołostawowych zalicza się zmiany zapalnc

kaletek, ścięgien, pochewek ścięgnistych, przyczepów ścięgnistych

("entezopatie") oruz torbiele powstające w okolicy stawów w

wyniku procesu zapalnego. Zmiany te występują w przebiegu

przewlekłych chorób stawów, mogą być również wywołane przez

powtarzające się urazy. 17.1. ZAPALENIE TKANEK W OKOLICY RĘKI

17.1.1. ZAPALENIE ROZCIĘGNA DŁONIOWEGO

Proces zapalny w rozcięgnie prowadzi do jego zwłóknienia i

przykurczu zgięciowego palców (najczęściej czwartego i piątego),

zwanego przykurczem Dupuytrena. Przyczyną mogą być liczne drobne

urazy. Objaw ten występuje także w przebiegu marskości wątroby,

rzadziej w przebiegu twardziny, przeważnie u mężczyzn. Jedynym

skutecznym leczeniem jest zabieg operacyjny. 17.1.2. ZESPÓŁ DE

QUERVAINA

Jest to zapalenie pochewek ścięgien przywodziciela długiego i

prostownika krótkiego kciuka. Powoduje silny ból w czasie ruchu

prostowania kciuka i ruchów nadgarstka, szczególnie w stronę

łokciową. Przyczyną są najczęściej urazy, zespół występuje

głównie u kobiet. Bolesność uciskową stwierdza się w miejscu

"tabakierki anatomicznej". Leczenie polega na unieruchomieniu,

ostrzykiwaniu glikokortykosteroidami i lignokainą. W niektórych

przypadkach konieczny jest zabieg operacyjny. 255

17.2. ZESPbŁ KANAŁU NADGARSTKA

Ścięgna mięśni zginaczy palców przechodzą przez kanał nadgarstka

razem z nerwem pośrodkowym. Zapalenie ścięgien i ziarnina

tworząca się w pochewkach ścięgnistych powodują ucisk na nerw i

wiele objawów zależnych od wpływu tego ucisku na włókna czuciowe

i ruchowe. Do zespołu kanału nadgarstka dochodzi najczęściej w

przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, niedoczynności

tarczycy, skrobiawicy i akromegalii. Drętwienie, parestezje i ból

w obrębie kciuka, palca wskazującego, środkowego i wewnętrznej

powierzchni palca serdecznego poprzedzają zwykle osłabienie, a

następnie zanik mięśni kłębu. Nasilenie dolegliwości bywa

największe w godzinach nocnych. Objawy często są obustronne,

czasem występują bóle w obrębie przedramion, a nawet w okolicy

barków i szyi. Badaniem przedmiotowym stwierdza się dodatni objaw

Tinela: opukiwanie okolicy nerwu na powierzchni dłoniowej

nadgarstka powoduje parestezje. Można również wywołać parestezje

i ból przez ucisk tej okolicy lub przeprost w stawie

nadgarstkowym. W okolicy unerwionej przez nerw pośrodkowy

stwierdza się brak czucia lub nadwrażliwość na bodźce czuciowe.

Może dojść do niedowładu mięśnia przeciwstawiacza i krótkiego

odwodziciela kciuka, osłabienia i zaniku mięśni kłębu o nasileniu

zależnym od czasu trwania zespohz. Obiektywnej oceny tych zmian

można dokonać poprzez badanie elektromiograficzne (EMG). Zespół

kanału nadgarstka wymaga różnicowania z zapaleniem korzeni

nerwowych i dyskopatią szyjną (C6-C,). Leczenie zachowawcze

polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych i

miejscowych wstrzyknięć glikokortykosteroidów. Jest ono

wystarczające w przypadkach, gdy stwierdza się jedynie objawy ze

strony włókien czuciowych i nieznaczne odchylenia w EMG. Jeżeli

jednak osłabiona jest siła mięśniowa, a w EMG widoczne są znaczne

zmiany, zaleca się leczenie operacyjne (rozdz. 9). 17.3.

ZAPALENIE OKOŁOSTAWOWE ŁOKCIA ( ŁOKIEĆ TENISISTY") "

Zapalenie dotyczy przyczepów ścięgien mięśni prostowników

nadgarstka do nadkłycia bocznego kości ramiennej lub ścięgien

mięśni zginaczy nadgarstka do nadkłykcia przyśrodkowego. Objawia

się bólem i bolesnością zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni

okolicy stawu łokciowego. Ból może promieniować do przedramienia,

rzadziej do ramienia, nasila się przy ruchach w stawie

nadgarstkowym. W leczeniu stosuje się fizykoterapię oraz

miejscowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów i lignokainy. 17.4.

ZESPÓŁ BOLESNEGO BARKU Tak zwany staw barkowy zawdzięcza swój

zakres ruchów i możliwości obciążenia bardzo złożonej budowie

anatomicznej. Składa się on z wielu stawów (staw ramienny dolny

i górny, obojczykowo-barkowy, kruczo-obojczykowy), tzw. stożka

mięśniowo-ścięgnistego (mięsień podłopatkowy, nadgrzebieniowy,

podgrzebieniowy i obły mniejszy) oraz zespołu kaletek maziowych

(ryc. 17.1). Taka złożona budowa sprawia, że ból w okolicy stawu

barkowego może być wynikiem różnorodnych zmian. Przyczyną bólu

bywa stan zapalny poszczególnych elementów stawu lub tkanek

okołostawowych, zmiany zwyrodnieniowe, urazy, długotrwałe

unieruchomienie i wiele innych czynników: Niezależnie od

przyczyny i mechanizmu powstawania ból w okolicy stawu barkowego,

połączony z ograniczeniem lub zniesieniem ruchomości w tym

stawie, określa się mianem zespołu bolesnego barku. Zespół ten

występuje ok. 50. rż., częściej u kobiet niż u mężczyzn. 1.

Zapalenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Jest to bardzo

częste umiejscowienie procesu zapalnego, którego głównym objawem

jest ból w okolicy barku promieniujący do szyi i okolicy

naramiennej. Ból nasila się w czasie ruchu, zwłaszcza w związku

ze skłonnością do odkładania soli wapnia w zajętym ścięgnie.

Leczenie polega na stosowaniu niesteroidowych leków

przeciwzapalnych, fizykoterapii (ciepłolecznictwo) i miejscowym

wstrzykiwaniu lignokainy. 2. Przerwanie stożka ściggnisto-

mięśniowego: a) częściowe: jest zwykle wynikiem urażu, po którym

- po upływie pewnego czasu - pojawia się silny ból i niemożność

uniesienia kończyny do poziomiu przy zachowanym odwodzeniu do

60ř; przedmiotowo stwierdza się bolesność uciskową okolicy guzka

większego kości ramiennej (miejsce przyczepu mięśna

nadgrzebieniowego); leczenie jest takie samo, jak w zapaleniu

ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego; wskazane jest czasowe

unieruchomienie kończyny połączone z wykonywaniem odpowiednio

dobranych ćwiczeń zapobiegających usztywnieniu stawu; b)

całkowite (ryc. 17.2): przedmiotowo stwierdza się zwisanie

kończyny, brak ruchu odwodzenia, bolesność okolicy stawu

barkowego; leczenie jest takie samo, jak przy częściowym

przerwaniu stożka; w niektórych przypadkach konieczne jest

operacyjne zeszycie przerwanych ścięgien. 3. Zapalenie kaletki

podbarkowej. Objawy są podobne, jak podczas zapalenia ścięgien

mięśnia nadgrzebieniowego, ból ma jednak bardziej stały charakter

i jest mniej związany z ruchem w stawie barkowym. Zapalenie m.in.

może być spowodowane powstaniem złogów krystalicznych

(hydroksyapatyt) w kaletce. Leczenie polega na miejscowym

stosowaniu glikokortykosteroidów i lignokainy. 4. Zmiany w

ścięgnie mięśnia ramienia: a) zapalenie pochewki ścięgna;

najczęściej zapalenie to jest wynikiem urazu; ból w okolicy stawu

barkowego promieniuje do ręki; przedmiotowo stwierdza się

bolesność w okolicy rowka międzyguzkowego, nasilającą się

znacznie w czasie zginania stawu łokciowego, odwodzenia i

wyprostu z rotacją zewnętrzną; leczenie polega na unieruchomieniu

kończyny, podawaniu leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych,

miejscowym wstrzykiwaniu lignokainy i glikokortykosteroidów; b)

przerwanie głowy długiej ścięgna; jest to najczęściej następstwo

zmian zwyrodnieniowych w ścięgnie i kości; przedmiotowo można

zauważyć zwiotczenie mięśnia dwugłowego, a jego uwypuklanie się

podczas zginania stawu łokciowego zaznacza się wyraźniej w części

obwodowej w porównaniu ze stroną zdrową: U osób młodych leczenie

polega na wczesnym wykonaniu zabiegu operacyjnego; w starszym

wieku stosuje się raczej fizykoterapię i leczenie ruchem; c)

zwichnięcie ścięgna: w wyniku zmian zapalnych lub

zwyrodnieniowych dochodzi do przesunięcia ścięgna mięśnia

dwugłowego z rowka międzyguzkowego w stronę boczną, co staje się

przyczyną bólu i trzasków słyszalnych w czasie ruchów odwracania,

rotacji zewnętrznej lub zgięcia i rotacji wewnętrznej ramienia;

leczenie może być wyłącznie operacyjne. 5. Bark zamrożony. W

okolicy stawu barkowego może dojść stopniowo do zwłóknienia

przestrzeni podpowięziowej, zarośnięcia zachyłków torebki

stawowej i zrastania się jej z chrząstką stawową głowy kości

ramiennej, co prowadzi do całkowitego unieruchomienia barku.

Sytuacja taka następuje w wyniku procesu zapalnego w stawie

barkowym i otaczających go tkanek (np: w reumatoidalnym zapaleniu

stawów), a także w przebiegu zawału serca i wysiękowego zapalenia

ophzcnej, co tłumaczy się m.in. promieniowaniem bólu do okolicy

barku i odruchowego ograniczenia ruchu. Objaw zamrożonego barku

występuje również u chorych z porażeniem połowiczym

prawdopodobnie wskutek zmniejszenia napięcia mięśni w tej

okolicy. Objawem podmiotowym jest ból często promieniujący do

okolicy naramiennej i brak ruchów w stawie barkowym. Przedmiotowo

stwierdza się brak ruchomości stawu barkowego, próby rotacji są

bardzo bolesne, okolica stawu jest bolesna w czasie uciskania.

Leczenie zamrożonego barku jest bardzo trudne. Podaje się

dostawowo glikokortykosteroidy i stosuje się fzykoterapię oraz

leczenie ruchem,jeżelijest on możliwy. Bardzo ważne jest

zapobieganie unieruchomieniu stawu barkowego we wszystkich

"zagrożeniach" - należy pamiętać o odpowiednich ćwiczeniach

ruchowych u chorych z zespołem bolesnego barku, w przebiegu

zawału, zapalenia opłucnej i porażenią połowiczego (ćwiczenia

bierne). 17.5. ZAPALENIE TKANEK W OKOLICY STAWU KOLANOWEGO

Zapalenie kaletek stawu kolanowego (nadrzepkowej, przedrzepkowej

i podrzepkowej) rozwija się często pod wpływem długotrwałej

pozycji klęczącej ("kolano zakonnicy"). Dochodzi do obrzęku i

znacznej bolesności okolicy przedniej powierzchni stawu

kolanowego. Leczenie polega na aspiracji treści płynnej z kaletki

i wstrzykiwaniu glikokortykosteroidów. 17.5.1. TORBIELE BAKERA

Torbiele po vstają wskutek uwypuklenia błony maziowej stawu

kolanowego do dołu podkolanowego; często jest to objaw

towarzyszący w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów lub

choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych. Mogą one mieć stałe

połączenie z jamą stawową, czasem dochodzi do mechanizmu

zastawkowego. Znaczne ciśnienie płynu stawowego powoduje

stopniowe zwiększenie torbieli, która może "zstępować" wzdłuż

mięśni goleni. Stan zapalny w takiej torbieli lub jej pęknięcie

daje objawy podobne do zapalenia żył głębokich goleni. 17.6.

ZAPALENIE TKANEK W OKOLICY STAWU SKOKOWEGO I STOPY.

ZAPALENIE ŚCIĘGNA ACHILLESA

Zapalenie to najczęściej jest spowodowane urazem, bywa również

jednym z objawów zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i

chorób pokrewnych. Okolica ścięgna jest bolesna, czasem

obrzęknięta, zwłaszcza jeżeli równocześnie toczy się proces

zapalny w kaletce maziowej. Leczenie polega na oszczędzaniu

kończyny, stosowaniu fizykoterapii (ciepłolecznictwo,

ultradźwięki), niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz

wstrzykiwaniu do tkanki otaczającej ścięgno lignokainy i

glikokortykosteroidów. 17.6.1. ZAPALENIE ROZCIĘGNA PODESZWOWEGO

Przyczyną zapalenia jest najczęściej uraz, może ono też

występować w przebiegu chorób zapalnych stawów. Głównym objawem

jest ból nasilający się podczas chodzenia, przedmiotowo stwierdza

się bolesność uciskową powierzchni podeszwowej stopy. Leczenie

jest takie samo, jak w zapaleniu ścięgna Achillesa. 17.7

FIBROMIALGIA Fibromialgia jest to zespół objawów bólowych w

obrębie mięśni i ścięgien bez cech zapalnych. Poprzednio zespół

ten nosił nazwę "fibrositis"; obecnie stosuje się również

określenie "uogólniona tendomiopatia". Przyczyna fibromialgii

jest nie znana, rozróżnia się jej postać pierwotną i wtórną,

która może towarzyszyć dyskopatiom, zapaleniu wielo- i skórno-

mięśniowemu, .. zapaleniom ścięgien, panniculitis i stanom

depresyjnym. Uważa się, że ból wywołany przez różne czynniki,

umiejscowiony w jednej okolicy - najczęściej kręgosłupa, prowadzi

do zwiększonego napięcia mięśni oraz podrażnienia zakończeń

nerwowych w obrębie więzadeł i ścięgien. Zaburzone reakcje bólowe

i nakładające się dodatkowe czynniki (np. stres) nasilają te

objawy - powstaje błędne koło. Choroba dotyczy głównie kobiet,

rozpoczyna się najczęściej między 35. a 40. rż. W około 80%

przypadków początek jest powolny, u pozostałych ma charakter

ostry. Przebieg choroby jest często przewlekły, wieloletni.

Główne dolegliwości to bóle mięśni, uczucie ogólnego "rozbicia",

zaburzenia snu, bóle głowy, zaburzenia czynnościowe (wegetatywne)

ze strony wielu narządów. Przedmiotowo stwierdza się wzmożone

napięcie i bolesność mięśni i ścięgien. Charakterystyczna jest

bolesność uciskowa w bolesnych punktach w okolicy kręgosłupa,

kończyn, przyczepów żeber do mostka i stawów żuchwowych. Opisano

56 takich punktów - określenie bolesności w ich obrębie za pomocą

dolorymetrów pozwala na ocenę nasilenia choroby według specjalnej

skali. Leczenie fibromialgii jest na ogół mało skuteczne - podaje

się okresowo niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki

przeciwdepresyjne, przy bardzo znaeznych dolegliwościach bólowych

można miejscowo stosować glikokortykosteroidy. Ważnym elementem

leczenia jest psychoterapia.

KONIEC

---