Diagnostyka obrazowa w chorobach reumatycznych, reumatologia

Do uwidocznienia zmian w układzie ruchu wykorzystuje się radiografię klasyczną, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, ultrasonografię oraz scyntygrafię.

Klasyczna radiografia (RTG stawów) jest od wielu lat podstawowym badaniem stosowanym w diagnostyce reumatologicznej. Umożliwia szczegółową ocenę morfologii kości, szerokości szpary stawowej oraz zwapnień w tkankach miękkich. Jednak radiografia uwidacznia jedynie obrzęk okołostawowych tkanek miękkich, nie niosąc informacji o stanie chrząstki, błony maziowej, ścięgien czy mięśni. Poza tym - pozwala wyłącznie na ocenę statyczną struktur i wiąże się z napromienieniem badanego.

Podstawowe patologie reumatologiczne, obserwowane w obrazie RTG, to:
- spowodowane jest niszczeniem chrząstki zwężenie szpary stawowej - występuje w RZS, innych zapaleniach stawów oraz w chorobie zwyrodnieniowej; szerokość szpary stawowej jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia zniszczenia chrząstki;
- zniekształcenia stawu - odchylenie osi kości tworzących staw, podwichnięcia, przykurcze w stawach;
- nadżerki kostne - powstają w przebiegu RZS, ŁZS, dny moczanowej, boreliozy i gruźlicy; są wynikiem niszczenia kości przez ziarninę zapalną;
- osteofity - wyrośla kostne, charakterystyczne dla choroby zwyrodnieniowej; powstają na krawędziach powierzchni stawowych, a w kręgosłupie - na krawędziach trzonów kręgów;
- torbiele podchrzęstne (geody) - mogą powstawać w przebiegu zwyrodnienia lub zapalenia;
- sklerotyzacja podchrzęstna - zagęszczenie warstwy kości leżącej bezpośrednio pod chrząstką stawową; typowa dla choroby zwyrodnieniowej;
- osteoporoza - zmniejszenie gęstości mineralnej kości; może być uogólniona lub dotyczyć tylko przystawowych odcinków kości (w RZS);
- osteoliza - „rozpuszczenie” fragmentu kości; charakterystyczna dla RZS, ŁZS i twardziny układowej;
- proliferacja kostna - różnego stopnia zmiany wytwórcze, zlokalizowane w obrębie kości i okostnej oraz w miejscach przyczepu ścięgien do kości (entezopatie); charakterystyczna dla spondyloartropatii seronegatywnych;
- ankyloza, zrost kostny - zarośnięcie szpary stawowej ze zniesieniem ruchomości stawu; charakterystyczna dla ZZSK, innych spondyloartropatii seronegatywnych oraz IV okresu RZS;
- zwapnienia w tkankach miękkich - stwierdza się je w przebiegu zapalenia skórno-mięśniowego, twardziny układowej, dny moczanowej i tocznia układowego; szczególną postacią są powstające w przebiegu spondyloartropatii seronegatywnych (głównie ZZSK) syndesmofity, czyli łukowate zwapnienia zewnętrznej części pierścienia włóknistego krążków międzykręgowych, części włókien więzadła podłużnego przedniego oraz przykręgosłupowej tkanki łącznej.

Na podstawie charakterystycznych cech radiologicznych, stwierdzonych w zajętych stawach i tkankach je otaczających, ich liczby, położenia i symetrii możliwe jest postawienie rozpoznania lub ukierunkowanie dalszej diagnostyki.

Do obrazowania stawów o złożonej budowie lub przesłoniętych przez inne struktury (np. staw szczytowo-obrotowy, staw skroniowo-żuchwowy), i przez to niedostępnych konwencjonalnej radiografii, wykorzystuje się tomografię komputerową. Technika ta, podobnie jak klasyczna radiografia, również wykorzystuje promienie rentgenowskie. Jednak dawka promieniowania, jaką otrzymuje pacjent, jest znacznie większa niż podczas zwykłego RTG. Tomografia jest doskonałym narzędziem do oceny struktur kostnych i zwapnień. Jej czułość w różnicowaniu zmian wewnątrzstawowych oraz zlokalizowanych w tkankach miękkich jest podobna jak w przypadku ultrasonografii.

Jednoczesne uwidocznienie wszystkich tkanek i struktur narządu ruchu umożliwia rezonans magnetyczny (MR). W przypadku wielu chorób narządu ruchu stał się on standardową metodą obrazowania. Technika badania wykorzystuje pole magnetyczne, nie naraża więc pacjenta na promieniowanie.

Badanie rezonansem pozwala wykryć wiele zmian kostnych, które nie byłyby jeszcze widoczne na RTG, np. nadżerki kostne w RZS czy zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w ZZSK. Tym samym, dzięki MR można wcześniej postawić rozpoznanie i rozpocząć odpowiednie leczenie. Rezonans magnetyczny jest szczególnie przydatny w chorobach kręgosłupa oraz w schorzeniach krążka międzykręgowego i korzeni nerwowych. Nieocenione usługi oddaje MR w diagnostyce zmian zlokalizowanych w obrębie stawu kolanowego. Staw ten - z uwagi na jego skomplikowaną budowę - trudno jest precyzyjnie ocenić innymi metodami, szczególnie, jeśli chodzi o patologie więzadeł krzyżowych oraz łąkotek stawowych.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania badania rezonansem magnetycznym jest wszczepiony u pacjenta rozrusznik serca. Przeciwwskazania względne to sztuczne zastawki serca, klipsy po operacjach naczyniowych oraz metaliczne implanty ortopedyczne. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z metalicznymi ciałami obcymi, szczególnie zlokalizowanymi w gałce ocznej (metalowe opiłki mogą się przemieścić w trakcie badania i uszkodzić wzrok).

Rezonans magnetyczny jest badaniem kosztownym i czasochłonnym (samo badanie trwa około 60 minut; jeszcze więcej czasu zajmuje opracowanie wyniku). Wymaga też współpracy ze strony pacjenta (w trakcie badania nie można się poruszać). Nie daje możliwości oceny dynamicznej badanych struktur (czyli badania w ruchu).

Tą ostatnią możliwość stwarza zastosowanie ultrasonografii. Technika ta wykorzystuje do obrazowania ultradźwięki, przez co jest procedurą bezpieczną i nieobciążającą dla pacjenta. Badanie USG może być wielokrotnie powtarzane. Obraz otrzymuje się w czasie rzeczywistym, dzięki czemu możliwa jest ocena stawów, mięśni i ścięgien w ruchu (podczas zginania, prostowania, skurczu lub rozkurczu). Ultrasonografia to technika szybka i tania. Jej dodatkową zaletą jest fakt, że może być zastosowana przy łóżku chorego.

Dzięki opisanym wyżej zaletom i ze względu na brak działań niepożądanych, USG wykorzystuje się do badań przesiewowych stawów biodrowych u noworodków i niemowląt. Ultrasonografia dostarcza szczególnie cennych dla reumatologa informacji na temat wysięku w stawie, zapaleniu błony maziowej, zniszczeniu chrząstki oraz powstawaniu nadżerek kostnych. Umożliwia też celowane pobranie materiału do badań (np. punkcję stawu) lub podanie leku. W chorobach zapalnych stawów służy monitorowaniu odpowiedzi na leczenie.

Do wykrywania wczesnych zmian zapalnych, zwyrodnieniowych i przerzutów nowotworowych - zanim jeszcze wystąpią zmiany morfologiczne, dające się uwidocznić innymi metodami - służy scyntygrafia. Polega ona na dożylnym podaniu środka kontrastowego, znakowanego pierwiastkiem promieniotwórczym. Kontrast ten jest następnie wychwytywany w miejscach zwiększonej aktywności metabolicznej kości. Scyntygrafia ma dużą czułość w wykrywaniu zmian chorobowych (czyli jej prawidłowy wynik z bardzo dużym prawdopodobieństwem wyklucza obecność patologii). Jest natomiast badaniem mało swoistym (nie pozwala jednoznacznie rozróżnić przyczyny zmian) i dlatego też nie jest stosowana jako badanie pierwszego rzutu.