Diagnostyka chorób reumatycznych

cz. II

Anna Kumor

2012

Markery reumatoidalnego zapalenia stawów

• Genetyczne:

- HLA-D4, HLA DRB-1*0401, *0405, *0408

• Autoprzeciwciała:

- Czynniki reumatoidalne

-

Przeciwciała przeciwjądrowe

- Anty-filagryna/-keratyna/-czynnik perinuklearny

- Anty-CCP

- Anty-Sa/-BiP/-RA33

Markery reumatoidalnego zapalenia stawów

• Markery procesu zapalnego:

-

Białka ostrej fazy: OB, CRP, SAA
(surowicze białko amyloidu)

- Cytokiny: IL-1, TNF-

α, IL-6

• Produkty degradacji chrząstki:
- Kwas hialuronowy

- COMP

- YKL40

Autoprzeciwciała związane z rzs

Przeciwciała

przeciwko:

• Ig (czynniki

reumatoidalne)

• RA33
• Kalpastynie
• ANA
• Kolagenowi typu II
• fibronektynie
• ANCA

• Białkom

zawierającym

cytrulinę:

CCP
APF
AKA

Nowe markery serodiagnostyczne

• przeciwciała przeciw cyklicznemu

cytrulinowanemu peptydowi -

anty

– CCP

• przeciwciała antykeratynowe -

AKA

• czynnik antyperinuklearny -

APF

• przeciwciała antyfilagrynowe -

AFA

• przeciwciała anty – Sa, anty – BiP,
anty

– GPI i anty – RA 33

Czynnik reumatoidalny

• jest głównym serologicznym markerem rzs
• klasyczny czynnik RF (RF IgM), wykryty w

1949 roku przez Waalera i Rosego, jest
przeciwciałem należącym do klasy IgM
skierowanym przeciwko fragmentom Fc
ludzkiej lub zwierzęcej IgG

Czynnik reumatoidalny

• RF IgM występuje najczęściej
• jest wykrywany w surowicy ok. 60 – 80%

chorych na rzs,

• obecny RF IgM -

postać serologicznie

dodatnia rzs

• brak RF IgM -

postać serologicznie

ujemna rzs

Czynniki reumatoidalne

• ponadto wyróżnia się czynniki należące do

klasy: IgG, IgA, IgD, IgE

• u ok. 36 – 66% chorych na rzs stwierdza się

RF IgG

• u 19 – 88% występuje RF w klasie IgA
• u 68% chorych obecny jest RF IgE

Czynnik reumatoidalny

• RF IgG

występuje zazwyczaj już we

wczesnym okresie choroby

łącznie z RF

IgM

• wykazano, że

RF IgG

może wiązać się z

występowaniem w rzs

zapalenia naczyń

• RF IgA

uważany jest za

marker postaci

nadżerkowej rzs

Oznaczanie czynnika reumatoidalnego

• może mieć pewną wartość prognostyczną

• postać serologicznie dodatnią

, czyli

RF IgM(+)

cechuje:

- ostrzejszy przebieg choroby

- szybsza destrukcja tkanek stawowych

-

większa skłonność do występowania zmian

pozastawowych (liczne podskórne guzki i
martwicze zapalenie

naczyń)

Oznaczanie czynnika reumatoidalnego

• poziom RF zmienia się w zależności od

stopnia zaawansowania procesu
chorobowego, co może być wykorzystywane
w celu

monitorowania przebiegu choroby

i

skuteczności farmakoterapii

Oznaczanie czynnika reumatoidalnego

• we wczesnym rzs RF – wykrywany u 30%

chorych, co znacznie utrudnia rozpoznanie
choroby

• jego obecność stwierdza się nie tylko w rzs,

ale

również

w

różnych

chorobach

reumatycznych, infekcyjnych i wielu innych
oraz u 3

– 5% osób zdrowych, co znacznie

zmniejsza jego

wartość diagnostyczną

Występowanie (%) RF IgM

Reumatoidalne zapalenie stawów

60

– 80 %

Zespół Sjögrena

70

– 95 %

Toczeń rumieniowaty układowy

15

– 35 %

Twardzina układowa

20

– 30 %

Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe

5

– 20 %

Bakteryjne zapalenie wsierdzia

25

– 50 %

Wirusowe zapalenie wątroby

15

– 40 %

Gruźlica

8

– 15 %

Osoby zdrowe

< 5 %

Przeciwciała wiążące filagrynę

• Filagryna jest białkiem uczestniczącym w

agregacji

filamentów cytokeratyny w procesie

rogowacenia naskórka

(ang. fillagrin od filament aggregating protein).
• Syntetyzowana jest w postaci białka

prekursorowego

– profilagryny,

magazynowanego w

ziarnistościach

keratohialiny.

Przeciwciała wiążące filagrynę

Do przeciwciał rozpoznających epitopy

fragmentów filagryny lub profilagryny zalicza

się:

• przeciwciała antyfilagrynowe (anty – AFA)
• przeciwciała antykeratynowe (AKA)
• przeciwciała przeciwko czynnikowi

okołojądrowemu (AFP)

Przeciwciała antyfilagrynowe

(anty

– AFA)

• do wykrywania przeciwciał (anty – AFA)

wykorzystuje się jako antygen oczyszczoną
filagrynę pochodzącą z ludzkiego naskórka

• obecność anty - AFA stwierdza się u 41%

chorych na rzs

• wykrywane są we wczesnym rzs, a także w

45% przypadkach seroujemnego rzs
przebiegającego ze zmianami erozyjnymi w
stawach

Przeciwciała antyfilagrynowe

(anty

– AFA)

• pomimo niskiej czułości (33-76%),

specyficzność anty – AFA jest oceniana na
99%

• sugeruje się, że oznaczanie przeciwciał

anty

– AFA może być przydatne w

diagnostyce rzs

Przeciwciała przeciw czynnikowi

okołojądrowemu, czyli APF

• zostały wykryte w surowicy chorych na rzs,
• po raz pierwszy opisali je Nienhuis

i Mandema w 1964r.

• APF

reagują

z

okołojądrowymi

ziarnistościami keratohialiny komórek błony
śluzowej policzka

• antygenem dla APF jest białko związane

z

ludzką naskórkową profilagryną

Przeciwciała przeciw czynnikowi

okołojądrowemu, czyli APF

• należą do immunoglobulin klasy IgG,

rzadziej A i M

• wykazano, że przeciwciała APF występują

u 49

– 91% chorych na rzs, a ich

oznaczanie cechuje

się specyficznością 73

– 99%

Przeciwciała przeciwkeratynowe - AKA

• zostały odkryte w 1979 roku przez Young’a i wsp. w

surowicy chorych na reumatoidalne zapalenie
stawów

• przeciwciała te reagują z komórkami warstwy

rogowej nabłonka przełyków szczurzych,
zawierającymi głównie keratynę, stąd nazwane
przeciwciałami przeciwkeratynowymi

• późniejsze badania wykazały, że antygenem

rozpoznawanym przez przeciwciała AKA jest

filagryna

naskórka ludzkiego

Przeciwciała przeciwkeratynowe - AKA

• występują u 36 – 59% chorych na rzs, ze

specyficznością 88 – 99%

• obecność tych przeciwciał nie zależy jednak od

czasu trwania choroby,

może natomiast poprzedzać

objawy kliniczne rzs

• wykazano, że miana AKA korelują z innymi

przeciwciałami

oraz

obecnością

czynnika

reumatoidalnego,

a

ponadto

z

aktywnością

i

ciężkością przebiegu choroby

Przeciwciała anty – Sa

• zostały nazwane od nazwiska pacjenta, u którego

wykryto je po raz pierwszy (opisane w 1994 roku
przez Despresa i wsp.),

• antygen Sa jest białkiem obecnym w ludzkiej

śledzionie, ekstrakcie z łożyska i łuszczce
reumatoidalnej,

• antygen ten jest cytrulinową formą przejściową

filamentów białka wimentyny, dlatego też zalicza
się go do rodziny białek filagryny/cyklicznego
cytrulinowanego peptydu (CCP).

Przeciwciała anty – Sa

• obecność przeciwciał stwierdza się przede

wszystkim u chorych z ustalonym rozpoznaniem
oraz

destrukcyjną postacią choroby

• uważa się, że przeciwciała anty – Sa mogą być

wczesnym markerem szybkiej destrukcji

stawów

u

pacjentów z rzs

• anty – Sa występują także w młodzieńczym

idiopatycznym zapaleniu

stawów i u 7% osób

zdrowych

Przeciwciała anty - GPI (przeciwko

izomerazie glukozo - 6 - fosforanowej)

• Izomeraza glukozo – 6 – fosforanowa (GPI) została

opisana jako nowy typ autoantygenu

występujący w

rzs.

• anty – GPI są wykrywane u 64 % chorych na rzs.

• Stwierdza się je w wyższym stężeniu w płynie

stawowym niż w surowicy, co może wskazywać na

ich lokalną syntezę.

Przeciwciała anty – RA 33

• Antygen 33 kDa został wykryty przez Hassfelda i wsp.

metodą immunoblottingu z wykorzystaniem ekstraktów

jądrowych komórek HeLa.

• Wykazali oni obecność przeciwciał, nazwanych anty -

RA33 u 36%

pacjentów z rzs i u 1% osób zdrowych

• Antygen RA33 zidentyfikowano jako białko o masie 33

kDa

wchodzące

w

skład

jądrowego

rybonukleoproteinowego kompleksu,

którego obecność

stwierdzono we wszystkich

komórkach eukariotycznych.

Przeciwciała anty – RA 33

• Sugeruje się, że przeciwciała anty – RA 33 mogą

stanowić

marker wczesnego zapalenia

stawów.

• Obecność anty – RA 33 stwierdza się u

pacjentów z seropozytywną, jak i seronegatywną
postacią rzs.

• U pacjentów, u których wystąpiła remisja

choroby, niekiedy dochodzi do zanikania

tych

przeciwciał.

Przeciwciała anty – CCP

,,idealny’’ marker reumatoidalnego

zapalenia stawów

• po raz pierwszy zostały opisane w 1998

roku przez Schellekensa

• wykazano, że przeciwciała obecne w

surowicy chorych na rzs wiążą
determinanty antygenowe zawierające
cytrulinę

Przeciwciała anty – CCP

• cytrulina

jest aminokwasem występującym

w białkach ludzkich, tj. filagryna, mielina i
trychohialina

• powstaje ona w tzw. reakcji cytrulinacji,

czyli deiminacji peptydyloargininy,
katalizowanej przez swoisty enzym

–

deiminazę peptydyloargininową (PAD)

Przeciwciała anty - CCP

• wykrywane są bardzo wcześnie z

czułością 40 - 60%, co może być
wykorzystywane

w

rozpoznawaniu

wczesnej postaci rzs.

• Badania dowodzą, że przeciwciała anty –

CCP

mogą być obecne nawet 10 lat

wcześniej

przed

pojawieniem

się

pierwszych

symptomów choroby.

Przeciwciała anty - CCP

• wykrywane są u ok. 35 – 40% chorych

z

seronegatywną postacią rzs

• uważane

są

również

za

wskaźnik

prognostyczny

aktywności choroby

• u pacjentów z anty – CCP (+) obserwuje się

większe zmiany w obrazie radiologicznym
oraz

nasiloną destrukcję stawów

• poziom przeciwciał koreluje z rozwojem

nadżerkowej postaci choroby

Czułość i specyficzność markerów w rzs

Markery

Czułość [%]

Specyficzność [%]

anty - CCP

60

– 80

98

APF

29 - 79

89 - 98

AKA

27 - 47

84 - 94

AFA

33 - 76

93 - 98

Sa

22 - 40

85 - 95

anty - RA33

29 - 36

40 - 87

anty - BiP/p68

64

93

anty - GPI

64

98

Czułość i specyficzność anty-CCP

n

Anty-CCP (+)

SLE

357

8%

Zespół Sjögrena

121

3%

Twardzina

125

5%

Zapalenie wielomięśniowe

61

0%

Inne choroby stawów

370

6%

Przewlekłe zapalne choroby jelit

80

1%

Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy

50

0%

Borelioza

45

2%

Wiremia

126

1%

Dawcy krwi

376

0%

Czułość dla rzs

1711

97%

Czułość anty-CCP dla rzs

Badani

pacjenci

n

Anty-CCP (+)

Świeżo
wykryte

455

79%

Rzs trwające
od ponad 2 lat

696

80%

Czułość dla
rzs

1151

80%

Porównanie czułości anty-CCP / RF IgM

badania wieloośrodkowe

Badani anty-CCP (+) RF IgM (+)

Nowo wykryte rzs 79% 76%

Rzs trwające 80% 82%
ponad 2 lata

Czułość dla rzs 80% 79%

Określenie użyteczności klinicznej wybranych

wskaźników do potwierdzenia rzs

Zestawienia wskaźników

czułość (%)

RF IgM

55

Anty-CCP

48

hs CRP

48

RF IgM/IgG

73

RF IgM/IgG i anty

– CCP

73

RF IgM/IgG i hsCRP

84

Anty

– CCP i hs CRP

68

RF IgM/IgG, anty - CCP i hsCRP 85

Określenie użyteczności klinicznej wybranych

wskaźników do oceny stopnia zaawansowania rzs

Parametry

I°

II°

III° IV°

RF IgM

27% 48% 76% 71%

Anty-CCP

18% 43% 67% 63%

hs CRP

18% 40% 57% 87%

RF IgM/IgG

55% 74% 81% 75%

RF IgM/IgG i anty-CCP

55% 74% 81% 75%

RF IgM/IgG i hsCRP

64% 83%

90% 100%

Anty-CCP i hs CRP

36% 63%

81% 100%

RF IgM/IgG, anty-CCP i
hsCRP

64% 86%

90% 100%

Rozpoznanie SLE

•

Na podstawie

kryteriów diagnostycznych

opracowanych przez ARA i zmodyfikowanych

w 1982 r.

•

Obejmują

11 kryteriów

•

Spełnienie

co najmniej 4

ustala rozpoznanie SLE

Kryteria diagnostyczne SLE

(ARA,1982r.)

• Rumień twarzy w kształcie motyla

• Rumień krążkowy

• Nadwrażliwość na światło

• Owrzodzenia jamy ustnej

• Zapalenie lub ból stawów

• Zapalenie błon surowiczych

Kryteria diagnostyczne SLE

(ARA,1982r.)

• Zmiany w nerkach (proteinuria, obecność

wałeczków w moczu)

• Zaburzenia hematologiczne (anemia hemolityczna,

retikulocytoza, leukopenia, trombocytopenia)

• Zaburzenia immunologiczne (obecność komórek

LE, przeciwciał skierowanych przeciw DNA, Sm)

• Obecność przeciwciał przeciwjądrowych

Diagnostyka SLE

dodatkowo

• przeciwciała anty - SSA, anty - SSB,

• przeciwciała przeciwkardiolipinowe,

• przeciwciała tzw. antykoagulanta toczniowego (LAC)

Występowanie przeciwciał w toczniu

Przeciwciała przeciwko:
• ss DNA
• ds DNA
• Histony
• Sm
• SS-A
• SS-B
• Rybosomalnemu białko P

70 - 95 %

30 - 90 %

40 - 80 %

5 - 30 %

20 - 60 %

10 - 20 %

5 - 15 %

Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)

• Występują u

97% chorych na SLE

• Ich obecność potwierdza rozpoznanie,

jeśli stwierdza się inne objawy kliniczne

ssDNA / dsDNA

• Antygen:

jedno-niciowy, zdenaturowany

DNA

dwu-niciowy, natywny DNA

• Związane ss DNA: schorzenia reumatyczne
choroby:

SLE 80,8%

zespół Sjögrena 40%

twardzina 44%

rzs 12,3%

ds DNA:

SLE 51,7%

Przeciwciała anty - DNA

(anty - dsDNA)

• Skierowane przeciw podwójnie

standardowemu kwasowi DNA, czyli przeciw

natywnemu DNA

• Występują u ok. 70% pacjentów z SLE, a

także u 1% chorych na rzs, 1-5% w zespole

Sj

ögrena i tocznia indukowanego lekami

Rozpuszczalne antygeny skierowane

przeciw jądrom komórkowym (ENA)

• Anty - Ro (SSA)
• Anty - LA (SSB)
• Anty - Sm
• Anty - RNP
• Scl - 70
• Jo – 1
• ANuA – przeciwciała przeciw

nukleosomom

Anty - Sm

• Przeciwciała przeciw antygenowi Smith’a

• Występują u ok. 25-30% chorych na SLE, a

także u 1% chorych na toczeń indukowany

lekami, rzs

, twardzinę, u 1-5% pacjentów z

zespołem Sjögrena

• Wynik pozytywny świadczy o wystąpieniu SLE

Antykoagulant toczniowy (LA)

• Wykryty w 1952 r. w surowicy pacjentów

z SLE

• Przeciwciała przeciwko kompleksom

fosfolipidowo-proteinowym

, które wpływają

na procesy krzepnięcia

Twardzina układowa (TU)

• Przewlekła choroba tkanki łącznej
• Charakteryzuje się postępującym

włóknieniem skóry i narządów
wewnętrznych prowadzącym do
niewydolności, zaburzeniami morfologii i
funkcji naczyń krwionośnych, zaburzeniami
w układzie immunologicznym i procesem
zapalnym

Twardzina układowa

• Charakterystyczny objaw: twarda

skóra ( nazwa z łac. scleroderma)

• Choroba występuje w każdym wieku
• Kobiety chorują 3-4 razy częściej niż

mężczyźni

Przeciwciała charakterystyczne dla

twardziny układowej

Przeciwciała przeciw:

• Centromery
• Scl - 70
• ss DNA
• Polimerazy RNA
• PM - Scl (zespół

nakładania)

• Ku (zespół nakładania
z polymyositis)

Częstość występowania (%)

80

– 95 %

25

– 75 %

30

– 60 %

4 %

3 %

1

– 7 %

Diagnostyka laboratoryjna

• OB
• CRP
• Proteinogram
• Morfologia krwi
• Badanie moczu
• Oznaczanie czynnika reumatoidalnego,

przeciwciał przeciwjądrowych, anty Scl -70

Łuszczycowe zapalenie stawów

(Psoriatic arthritis)

Definicja wg Molla i Wrighta

-

Przewlekła choroba zapalna przebiegająca z
zapaleniem stawów współistniejącym z
łuszczycą skóry i paznokci

• Choroba należy do seronegatywnych zapaleń

stawów ze zmianami w kręgosłupie

Przeciwciała w zespole Sjögrena

Przeciwciała przeciwko: Częstość występowania:

• SS - A 40 – 95 %
• SS - B 40 – 95 %
• ss DNA 40 – 95 %

SS - A

• Antygen: RNA typu Y1,Y3,Y4 lub Y5

związane z 2 białkami (52 i 60 kDa)

• Funkcja:

regulacja aktywnego translacyjnie

mRNA

• Związane

Zespół Sjögrena

40

– 95 %

choroby: SLE 20

– 60 %

SS - B

• Antygen: fosfoproteina (48 kDa) związana

z niskocząsteczkowym

• Funkcja:

białko wspomagające polimerazę III

RNA

• Związane

Zespół Sjögrena

40

– 95 %

choroby: SLE 10

– 20 %

Dziękuję za uwagę

Przypadek

Kobieta , lat 63, z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów,

zgłosiła się do lekarza z powodu pojawienia się bardzo wielu zmian na

skórze przypominających rumień oraz niepokojących objawów ze

strony układu nerwowego. Lekarz, po przeprowadzeniu wywiadu zlecił

wykonanie oznaczenia przeciwciał IgG oraz IgM anty – Borrelia.

Otrzymano bardzo wysokie wartości dla p/c klasy IgM oraz ujemne

wartości dla IgG.

Czy to wystarczający dowód wskazujący na borreliozę ???