Złote standardy w
diagnostyce chorób
układowych

Klinika Chorób Wewnętrznych,

Nefrologii i Dializoterapii

USK nr 2 im. WAM

Metody stosowane w
diagnostyce
autoimunologicznej:

-

Metoda immunofluorescencji

-

Immunodyfuzja

-

Immunoblot

-

ELISA

-

Inne: - koagulometryczne

- nefelometryczne
- chemiluminescencyjne

Metoda immunofluorecsencji

Technika wprowadzona 40 lat temu, wciąż

jest podstawową techniką immunologiczną.

Charakteryzuje się wysoką czułością i

swoistością . W metodzie tej żródłem

natywnych ( niezmienionych)

antygenów

są

substraty

tkankowe

pozwalajace na wykrycie przeciwciał.

Dwa podstawowe warianty IF:
- Metoda bezpośrednia DIF ( do

wykrywania immunoglobulin i dopełniacza)

- Metoda pośrednia IIF ( do wykrywania

przeciwciał krążących)

Immunodyfuzja

•

Jest metodą pomocniczą przy
wykrywaniu przeciwciał
precypitujacych skierowanych
przeciwko rozpuszczalnym
antygenom jądrowym. Należą do
nich nRNP, Sm, Ro, La, Scl-70.

Immunoblot

•

W tej metodzie otrzymuje się
rozdział poszczególnych
antygenów. Umożliwia dokładne
określenie podjednostki
antygenów, z którymi łączą się
przeciwciała.

ELISA

•

Testy oparte na metodach
immunoenzymatycznych ( Enzyme
Linked ImmunoSorbent Assay) dają
wyniki ilościowe. Metoda ta nie
wystarcza do oceny przeciwciał
przeciwjądrowych, należy więc po
niej przeprowadzić test
immunofluorescencji.

Najważniejsze grupy
autoprzeciwciał:

Przeciwciała przeciwjądrowe i

przeciwcytoplazmatyczne:

Przeciwciała przeciwjadrowe ( ANA- Anti Nuclear

Antibodies)

obejmują

heterogenną

grupę

przeciwciał

skierowanym

przeciw

różnym

antygenom

zarówno

jądrowym

jak

i

cytoplazmatycznym. Podstawowe typy fluorescencji

jadrowej:

-

Homogenny - obwodowy - jaderkowy

-

Drobnoziarnisty - gruboziarnisty

-

antycentromerowy

Podstawowe rodzaje
przeciwciał
przeciwjadrowych:

•

dsDNA – marker ciężkich postaci tocznia

trzewnego (SLE) , a w szczególności jego postaci

z zajeciem nerek

•

Histonowe- obecne w toczniu indukowanym

lekami ( szczególnie prokainamidem i

hydralazyną), rzadko w SLE bez etiologii

polekowej, wystepują także w reumatoidalnym

zapaleniu stawów

•

U1-nRNP- marker mieszanej choroby tkanki

łącznej ( MCTD) i SLE o łagodnym przebiegu

Podstawowe rodzaje
przeciwciał przeciwjadrowych
c.d:

•

Ro ( SS-A)/La (SS-B) - obecne w różnych

postaciach tocznia, w Zespole Sjogrena,

i w twardzinie układowej

•

Sm- marker ciężkich postaci tocznia,

często z zajęciem układu nerwowego

•

Scl-70 – marker twardziny układowej

•

ACA ( przeciwciała antycentromerowe) –

marker łagodnej postaci twardziny,

Zespołu CREST

Podstawowe rodzaje
przeciwciał przeciwjądrowych
c.d:

•

Jo-1 – marker zapalenia wielomięsniowego

( polymyositis)

•

U3- nRNP ( fibrylarynowe)- obecne w

twardzinie układowej

•

RNA- polimereza I – obecna w twardzinie

układowe, PM-Scl wystepują w zespołach

nakładania

•

PCNA ( cyklinowe)- wystepują w toczniu

układowym trzewnym, Ku obecne w toczniu

układowym, twardzinie, w zespołach

nakładania

Podstawowe rodzaje
przeciwciał przeciwjadrowych
c.d:

•

Mi-1 i Mi-2n – wystepują w zapaleniu skórno-
mięśniowym ( dermatomyositis)

•

Antyrybosomalne- obecne w toczniu z
zaburzeniami psychicznymi

•

AnuA- wystepują w toczniu trzewnym,
wykorzystywane są do różnicowania tocznia
trzewnego od twardziny układowej

Przeciwciała wykrywane w
zapaleniach naczyń
(vasculitis):

•

Przeciwciała przeciw antygenom cytoplazmy neutrofilów

( ANCA). Wyróżnia się ich dwa podstawowe typy:

•

Cytoplazmatyczny (cANCA): związany z Ziarnikowatością

Wegenera, chorobą Crohna, Churg-Straussa, polyateritis

nodosa. Antygenem reagującym z surowicą pacjenta jest

proteinaza 3 znajdująca się w cytoplazmie granulocytów.

•

Perinuklearny ( pANCA): związany z innymi zapaleniami

naczyń, np.. Polyangitis microscopica i niekiedy z innymi

chorobami: glomerulonephritis czy colitis ulcerosa.

Antygenami reagującymi z surowicą pacjenta są

mieloperoksydaza, elastaza, laktoferyna, lizozym lub

katepsyna G dyfundujące do błony jądrowej granulocytów.

Przeciwciała wykrywane w
Zespole antyfosfolipidowym
(APS):

•

W diagnostyce APS w pierwszej kolejności należy

wykonać

oznaczenia

obecności

przeciwciał

antykardiolipinowych w klasach IgM i IgG i

antykoagulantu toczniowego. Zgodnie z najnowszą

definicją zespołu antykardiolipinowego ( kryteria

Sydney) w przypadku wyników ujemnych powinno

się dodatkowo oznaczyć przeciwciała przeciw B2 –

glikoproteinie I, by ostatecznie wykluczyć APS. W

sytuacjach nieoznaczalnych , które wymagają

dalszej diagnostyki można dodatkowo oznaczyć

przeciwciała

przeciw:

protrombinie,

fosfatydyloserynie i fosfatydyloinozytolowi.

Antykoagulant toczniowy (
LA )

•

Jest

to

heterogenna

grupa

przeciwciał

antyfosfolipidowo- białkowych, które in vitro
przedłużąją czasy krzepnięcia osocza zależne od
fosfolipidów. Obserwuje się przedłużenie czasów
krzepnięcia wrażliwych na LA jak APTT (Activated
Partial Thrombin Time) lub dRVVT ( dilute Russel
Viper Venom Time).

•

Uważa się, że LA najlepiej koreluje z ryzykiem
powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Przeciwciała
antykardiolipinowe
w klasie IgG i IgM

•

Są one najczęściej wykonywanymi oznaczeniami w

diagnostyce APS. Należy jednak pamietać, że

wykluczenie APS wymaga wykonania oznaczenia LA i

przeciwciał przeciw B2-glikoproteinie I. Każde badanie

przeciwciał

antykardiolipinowych

z

wynikiem

dodatnim należy powtórzyć po 12 tygodniach- dopiero

dwa wyniki dodatnie uzyskane w odstępie co najmniej

12-tu tygodni dają podstawę do rozpoznania APS.

Duże ryzyko powikłań związane jest z występowaniem

tych przeciwciał w średnich i wysokich mianach.

Wyniki nisko dodatnie traktuje się jako wątpliwe i nie

dajace podstaw do rozpoznania APS.

Przeciwciała przeciw β2-
glikoproteinie I w klasie IgG i
IGM
(anty β2-GPI):

•

Test ten jest mniej czuły w
odniesieniu do objawów APS od testu
na obecność przeciwciał
antykardiolipinowych , natomiast ich
korelacja z objawami choroby jest
bardziej podobna.

Przeciwciała przeciw
protrombinie w klasie IgG i
IgM:

•

Przeciwciała przeciw protrombinie są
drugim najważniejszym kofaktorem
przeciwciał antyfosfolipidowych, są w
niektórych przypadkach związane ze
zjawiskiem LA. Ich korelacja z objawami
klinicznymi APS jest słabsza niż w
poprzednich dwóch grupach przeciwciał.

Przeciwciała przeciw
fosfatydyloinozytolowi w
klasie IgG i IgM:

•

Obecność tych przeciwciał najczęściej
współistnieje z obecnością innych
przeciwciał antyfosfolipidowych.

Ich obecność wiąże się z tendencją do

występowania poronień u kobiet.

Czynnik Reumatoidalny
(RF):

•

Jest to autoprzeciwciało skierowane przeciwko

domenom

CH2

i

CH3

regionu

Fc

immunoglobuliny klasy G ( IgG). Najczęściej

występuje on w klasie IgM, ale może być w

klasie IgG, IgA lub IgE.

•

Oznaczenia wykonuje się w surowicy, płynie

stawowym oraz płynach z jamy osierdzia i

jamy opłucnej.

•

RF w niskim mianie stwierdza się u 1-2 %

zdrowej populacji

•

Częstość występowania wzrasta wraz z

wiekiem

Przyczyny zwiększonego
miana RF i częstość
wystepowania:

•

Choroby Reumatyczne:- RZS ( 80-85%) ,SLE ( 15-35%), -

twardzina układowa ( 20-30 %) , - mieszana choroba tkanki

łącznej ( 50-60%) , - zespól Sjogrena ( 75-95%), Zapalenie

wielomięśniowe i skórnomięśniowe ( 5-10%) , - sarkoidoza

(15%), - krioglobulinemia (40-100%)

•

Choroby zapalne wątroby, zwłaszcza przewlekłe wirusowe

zapalenie

•

Przewlekłe zapalne choroby płuc

•

Nowotwory , zwłaszcza choroby limfoproliferacyjne

•

Zakażenia: wirusowe- AIDS, mononukleoza zakażna, grypa;

bakteryjne: gruzlica, trąd, kiła, salmonelozaa, podostre

zapalenie wsierdzia

•

Stan po szczepieniu

Przeciwciało przeciw cyklicznemu
cytrulinowanemu peptydowi
( anty-CCP)

•

Oznaczenie wykonuje się metodą ELISA

•

Wykorzystuje się w rozpoznaniu RZS-
swoistość 98% największa spośród
wszystkich znanych markerów RZS.

•

Uważane za serologiczny marker
wczesnej postaci RZS szczególnie u
chorych z obecnym RF w klasie IgM

Składowe dopełniacza:

•

Jest

to

kaskada

30

białek

enzymatycznych wytwarzanych przez
hepatocyty i monocyty.

•

Bierze udział w reakcji zapalnej i
uszkadzaniu komórek.

•

Przyczyną

zwiększonego

stężenia

składowych dopełniacza jest ostry
proces zapalny.

Krioglobuliny

•

Typ I- immunoglobuliny monoklonalne,
najczęściej klasy M

•

Typ II- immunoglobuliny monoklonalne
klasy

M

reagujace

z

poliklonalną

immunoglobuliną klasy G, aktywują układ
dopełniacza

•

Typ III- immunoglobuliny poliklonalne,
zwykle klasy M i G, aktywują układ
dopełniacza

Krioglobuliny c.d

•

U zdrowej osoby wynik prawidłowy jest ujemny

•

Choroby w przebiegu których może wystąpić

krioglobulinemia:

- Zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze,

pasożytnicze ( najczęściej zapalenie wątroby

typu C)

- Choroby autoimmunologiczne ( SLE, RZS,

guzkowe zapalenie tętnic, Zespół Sjögrena,

twardzina układowa, sarkoidoza, plamica

Henocha i Schonleina, zapalenie tarczycy,

zapalenie wielomięśniowe, choroba Behceta)

Krioglobuliny c.d

- Choroby limfoproliferacyjne ( makroglobulinemia

Waldenströma, szpiczak mnogi, białaczki z komórek

B- zwłaszcza przewlekła białaczka limfatyczna)

- Kłębuszkowe rozplemowe zapalenie nerek
- Krioglobuliny typu I występują u 25% chorych

najczęściej

w

przebiegu

zespołu

limfoproliferacyjnego, a głównym objawem jest

zespół nadlepkości krwi

- Krioglobuliny typu III występują u 50% chorych a ich

objawem jest zapalenie naczyń.

Markery osteogenezy

•

Fosfataza zasadowa – krążąca we krwi jest

głównie pochodzenia kostnego, pozostała

część pochodzi z wątroby, nerek, jelit i

łożyska.

•

Przyczyną zwiększonej aktywności ALP jest

wzmożona

aktywność

osteoblastów,

upośledzone wydalanie ALP przez drogi

żółciowe

(żółtaczka

zastoinowa)

oraz

wytwarzanie ALP przez nowotwory

Markery osteogenezy c.d

•

Osteokalcyna- białko zależne od
witaminy K wytwarzane przez
osteoblasty, ondoblasty i
chondrocyty

•

Propeptydy prokolagenu typu I

Markery osteolizy

•

Fosfataza kwaśna oporna na
hamowanie winianem

•

Produkty degradacji kolagenu

Badania obrazowe

•

Radiografia klasyczna

•

Tomografia komputerowa

•

Rezonans magnetyczny

•

Scyntygrafia

•

Ultrasonografia

Choroby tkanki łącznej a
nerki :

•

RZS- białkomocz może pojawić się późniejszym

okresie choroby

•

SLE- powoduje objawy zespołu nerczycowego i

postępującej niewydolności nerek

•

Toczeń polekowy- cechy kłębuszkowego zapalenia

nerek, identyczne jak w SLE należą do rzadkości. W

tych przypadkach są obecne p-ANCA, a lekiem

wywołującym bywa penicylamina lub dihydralazyna

Choroby tkanki łącznej a
nerki :

•

Twardzina układowa – zwykle skąpe i
mało

charakterystyczne

pomimo

zaawansowanych zmian w nerkach.
Opisywano

twardzinowy

przełom

nerkowy- SRC rozwija się u < 20%
chorych z dSSc w 80% przypadków w
ciągu pierwszych 4 lat, znacznie rzadziej
<2% u chorych z ISSc.

Choroby tkanki łącznej a
nerki :

•

Twardzinowy przełom nerkowy objawia
się szybko narastającym nadciśnieniem
tętniczym niekiedy z silnym bólem
głowy,

zaburzeniami

widzenia,

drgawkami,

ostrą

niewydolnością

lewokomorową

oraz

cechami

niewydolności nerek. Może ponadto
wystąpić niedokrwistość hemolityczna
mikroangiopatyczna.

Choroby tkanki łącznej a
nerki:

•

Mieszana choroba tkanki łącznej i zespół

nakładania – zespół nerczycowy w przebiegu

błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek

•

Ziarniniakowatość Wegenera – ostatecznie u 70%

chorych pod postacią kłębuszkowego zapalenia

nerek ujawniającego się głównie zmianami w

osadzie moczu. Zdarza się postać ograniczona

wyłącznie do nerek- samoistne martwicze

kłębuszkowe zapalenie nerek mogące przybrać

postać gwałtownie postępującego

Choroby tkanki łącznej a
nerki:

•

Mikroskopowe zapalenie naczyń- zajęcie nerek u 80-

90%, u 2/3 rozwija się niewydolność nerek

•

Zespół Churga- Strauss – kłębuszkowe zapalenie

nerek występuje u 85% chorych są zwykle

łagodniejsze i związane z obecnością ANCA

•

Choroba Goodpasture´a – obecność przeciwciał

przeciwko błonie podstawnej, powodujących ostre

kłębuszkowe zapalenie nerek i krwawienia do

pęcherzyków płucnych.

Choroby tkanki łącznej a
nerki:

•

Plamica Henocha i Schonleina – występuje

najczęściej krwiomocz ponadto krwinkomocz,

białkomocz, zwiększone stężenie kreatyniny w

surowicy , choroba związana z obecnością złogów

IgA. Gdy choroba jest ograniczona wyłącznie do

nerek rozpoznajemy Nefropatię IgA.

•

Zapalenie

naczyń

związane

z

samoistną

krioglobulinemią

mieszaną

–

kłębuszkowe

zapalenie nerek z obrzękami obwodowymi i

nadciśnienie tętniczym

Choroby tkanki łącznej a
nerki:

•

Guzkowe zapalenie tętnic – nadciśnienie

tętnicze

naczyniowonerkowe,

objawy

niewydolności nerek, rzadko zawał nerki z

silnym nagłym bólem okolicy lędźwiowej

•

Choroba Behceta – nawracające owrzodzenia

narządów płciowych prącia i moszny u

mężczyzn oraz sromu i pochwy u kobiet

•

Zespól

Sjöogrena

–

głównie

zapalenie

śródmiąższowe, rzadziej kwasica cewkowa,

czasem kamica i upośledzenie czynności nerek

Choroby tkanki łącznej a
nerki:

•

ZZSK – białkomocz związany z odkładaniem się

złogów

amyloidu

oraz

nefropatią

IgA

oraz

krwinkomocz

•

Reaktywne zapalenie stawów – pęcherzyki, nadżerki,

plamki głównie w ujściu cewki moczowej, na żołędzi

lub trzonie prącia, niebolesne, nie pozostawiające

blizn. Ponadto wyciek z cewki moczowej i bolesne

oddawanie moczu, zapalenie stercza, najądrza,

pęcherza moczowego, szyjki macicy i pochwy.