Współczesne standardy w diagnostyce zmian szyjki macicy

Upowszechnieniem pierwotnej profilaktyki infekcji wirusem HPV, jednego z głównych czynników ryzyka rozwoju raka szyjki macicy, niewątpliwie niesie nową nadzieję na zminimalizowanie zapadalności na nowotwór, który w Polsce jest przyczyną ponad 1800 zgonów rocznie.Dotyczy to jednak grupy poddanej szczepieniom ochronnym. Problem efektywnej profilaktyki wtórnej, dobrze zaplanowanego i zrealizowanego programu wczesnego wykrywania zmian dysplastycznych szyjki macicy pozostaje nadal nierozwiązany. W gestii lekarza praktyka, pracującego często z dala od ośrodków klinicznych, pozostaje decyzja o wykonaniu wczesnej diagnostyki, często kluczowej dla dalszego, efektywnego postępowania.

Znaczenie epidemiologiczne zmian szyjki macicy
Dane epidemiologiczne porównujące Polskę z krajami, w których prowadzi się aktywną wczesną profilaktykę wtórną pod postacią skriningu cytologicznego, stawia nasz kraj w niekorzystnym świetle. Zarówno zapadalność, jak i zachorowalność na raka szyjki macicy jest w Polsce najwyższa spośród państw stowarzyszonych w Unii Europejskiej. Każdego dnia w Polsce 10 kobiet słyszy diagnozę - rak szyjki macicy, 5 umiera z powodu tego nowotworu. Według danych PTG wprowadzenie programu aktywnej profilaktyki wtórnej, w krajach które na takie rozwiązanie się zdecydowały, przyniosło obniżenie zachorowalności o 50 %, zaś śmiertelności o blisko 70 %. [2]

Systemy klasyfikacji zmian szyjki macicy - zalecenia ekspertów PTG [3]
Eksperci Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postulują stopniowe odchodzenie od dotychczas dość powszechnego systemu klasyfikacji według Papanicolaou. System ten cechujący się stosunkowo wysokim odsetkiem wyników fałszywie negatywnych (dochodzących do 15 %, przy współczynniku czułości 0.51 i swoistości 0.98) jest powoli wypierany przez system klasyfikacji The Bethesda System (TBS). [4] Wyniki badania cytologicznego według TBS wnoszą informację nie tylko o charakterze zmian, lecz także o jakości materiału pobranego do badania. Zgodnie z rekomendacją grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dopuszcza się ocenę rozmazu cytologicznego w obu systemach, głównie w celu lepszego zrozumienia istoty zmian przez Pacjentkę, jednakże ocenę w obu systemach traktuje się jako sytuację przejściową - akcentując konieczność całkowitego odejścia od systemu Papanicolaou.

Rekomendacje dotyczące pobrania rozmazu cytologicznego
Zgodnie z zaleceniami grupy ekspertów PTG, badaniami cytologicznymi powinny zostać objęte kobiety, które ukończyły 25 rok życia, natomiast w sytuacji wczesnego rozpoczęcia współżycia pierwsze badanie cytologiczne powinno być wykonane nie później niż w 3 lata do inicjacji seksualnej. W tych przypadkach wynik prawidłowy oraz brak czynników ryzyka pozwalają prowadzić badania przesiewowe, co 3 lata. Badania cytologiczne powinny być wykonywane corocznie w przypadkach kobiet z grupy podwyższonego ryzyka: zakażonych wirusem HIV, poddanych terapii immunosupresyjnej, zakażonych serotypami wirusa HPV o wysokim potencjale onkologicznym, lub też leczone w przeszłości z powodu raka szyjki macicy / śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN 2 / CIN 3). Badanie powinno być powtórzone w okresie krótszym niż 12 miesięcy, w przypadku trudności w ocenie rozmazu, bądź niewystępowaniu w rozmazie komórek pochodzących ze strefy przekształceń (nabłonka wielowarstwowego płaskiego nierogowaciejącego w nabłonek walcowaty) lub endocervix. Z rejonu strefy przekształceń wywodzi się większość przypadków raka płaskonabłonkowego szyjki macicy. Rekomendacje definiują także możliwości odstępstwa od schematu - w przypadku kobiet, które przekroczyły 30 rok życia, u których trzy kolejne badania cytologiczne dały wynik prawidłowy, a nie należą one do grupy podwyższonego ryzyka, oraz u pacjentek po usunięciu macicy wraz z szyjką z powodu zmian o charakterze niezłośliwym.

Wartość diagnostyczna badania cytologicznego zależy w głównej mierze od umiejętności prawidłowego pobrania materiału. Zespół ekspertów zaleca pobranie rozmazu przed badaniem ginekologicznym, lub endovaginalnym badaniem USG. Gdy zachodzi konieczność pobrania materiału w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową - rozmaz cytologiczny należy pobrać jako pierwszy. Rozmaz powinno się pobrać szczoteczką, zwracając uwagę, aby materiał pochodził z kanału i tarczy szyjki macicy (obejmując tym samym strefę transformacji), oraz na staranne rozprowadzenie materiału na szkiełku. Czas utrwalenia materiału nie powinien przekraczać 6 sekund. Zespół ekspertów rekomenduje także oddzielenie na szkiełku materiału pochodzącego z tarczy i szyjki. Zalecane jest zarówno wykonanie badania cytologicznego sposobem konwencjonalnym, jak i cytologii płynnej.

System klasyfikacji według Bethesda - znaczenie rozpoznania
W porównaniu z systemem klasyfikacji cytologicznych szyjki macicy według Papanicolaou system TBS poszerza zakres informacji dotyczącej materiału badanego. Odpowiada na pytania o jakość materiału poddanego badaniu oraz o pochodzenie komórek rozmazu.
Zgodnie z wprowadzonymi w 2001 roku zmianami, zalecane postępowanie dla grupy dorosłych Pacjentek obejmuje:

ASC-US (atypowe komórki nabłonkowe niewiadomego znaczenia) postępowaniem preferowanym jest wykonanie badania na obecność wirusowego DNA, lub wykonanie badania cytologicznego dwukrotnie na przestrzeni 12 miesięcy, lub badanie kolposkopowe.
Wskazaniem do skierowania Pacjentki na badanie kolposkopowe jest potwierdzenie obecności DNA HPV, a także potwierdzenie w kolejnym badaniu cytologicznym rozpoznania ASC.
ASC-H (atypowe komórki nabłonkowe, co do których nie można mieć pewności że nie pochodzą ze zmian o charakterze HSIL) - zalecanym postępowaniem jest kolposkopia.

LSIL (zmiany o charakterze neoplazji śródnabłonkowej niskiego stopnia) zalecanym postępowaniem jest wykonanie badania kolposkopowego, w celu wykluczenia zmian o charakterze CIN II/III. Przy wyniku wykluczającym zmiany w stopniu wyższym niż CIN I, zaleca się dwukrotne wykonanie badania cytologicznego po 6 i 12 miesiącach, lub wykonanie badania na obecność DNA onkogennych serotypów wirusa HPV. Potwierdzenie infekcji HPV 16/18 wraz z utrzymującymi się przez 12 miesięcy zmianami o charakterze LSIL jest wskazaniem do powtórzenia badania kolposkopowego / wykonania biopsji diagnostycznej.
Stwierdzenie zmian CIN II/III lub też utrzymywanie się zmian typu CIN I wraz z potwierdzeniem infekcji HPV jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia.
HSIL ( zmiany o charakterze neoplazji śródnabłonkowej dużego stopnia) zalecanym postępowaniem jest niezwłoczne patomorfologiczne. W przypadku nie stwierdzenia w badaniu zmian o charakterze CIN II/III American Society for Colposcopy and Cervical Pathology zaleca powtarzanie badania cytologicznego oraz kolposkopii, co 4 - 6 miesięcy przez rok.

Obecnie toczy się dyskusja na temat algorytmów diagnostyki cytologicznej w grupie nastolatek (<18). Z racji tendencji do przemijania infekcji HPV postuluje się w tej grupie powtórne wykonanie badania cytologicznego [5] przed badaniem kolposkopowym, w przypadku stwierdzenia zamian o charakterze LSIL.

Przypisy:
1. Wojciechowska U., Didkowska J., Tarkowski W., Zatoński W.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2002 r. Centrum Onkologii - Instytut, Warszawa 2004
2. Diagnostyka, profilaktyka i wczesne wykrywanie raka szyjki macicy -rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Poznań, dnia 7 lipca 2006 r. Analiza sytuacji obecnej par. 1
3. Diagnostyka, profilaktyka i wczesne wykrywanie raka szyjki macicy -rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Poznań, dnia 7 lipca 2006 r.
4. ASC ACOG Practice Bulletin No. 45, Cervical Cytology Screening, Sierpień 2003
Majewski S, Sikorski M (red). Szczepienia przeciw HPV. Profilaktyka raka szyjki macicy i innych zmian
wiązanych z zakażeniami HPV. Rozdział: „Diagnostyka i wczesne wykrywanie raka szyjki macicy” s. 71-85
5. Contemporary OB./GYN vol. 50, nr 11 “How, when and why to manage cervical dysplasia in adolescents” Wright, Merrit, Mutch / Ginekologia po Dyplomie, marzec 2006, tom 8 nr 2,