Radiologia Wykład 26.10.2009 r.
WCZESNA DIAGNOSTYKA ZMIAN NIEDOKRWIENNYCH MÓZGU
Udar mózgu
I przyczyna zgonu i II przyczyna inwalidztwa po 40 r.ż.
Współcześnie…
TIA - objawy trwające < 1 h z prawidłowym wynikiem badań obrazowych.
Udary i TIA na tle: zatorowości.
Epidemiologia
- 170 / 100 000 ludności - zapadalność
- 70 % chorych pozostaje niepełnosprawnymi
Młode osoby:
- 14% - zator pochodzenia sercowego
- 13% - rozwarstwienie tętnic zewnątrzczaszkowych
- 44% przyczyny nieznane
15 - 45 lat
- choroba niedokrwienna
- bakteryjne zapalenie wsierdzia
- migotanie przedsionków
Typy udarów mózgu
niedokrwienne
krwotoczne
cel: rozpoznanie jak najwcześniej ,
przez ocenę naczyń głowy i szyi,
przez ocenę naczyń mózgowych i perfuzji
Wdrożenie odpowiedniej terapii
Angioplastyka tętnic wewnątrzczaszkowych
dylatacja za pomocą balonu
założenie stentu
Po angioplastyce stenoza średnio 32%, ale jest stosunkowo bezpieczna!
Powikłania krwotoku podpajęczynówkowego - skurcz naczyniowy
Stenty do Angioplastyka tętniaków różnią się od tych do angioplastyki tętnic wieńcowych.
MCA - tętnica środkowa mózgu
Diagnostyka udaru niedokrwiennego
MSCT- możliwość kompleksowej diagnostyki udaru niedokrwiennego
Protokół badania:
TK głowy - wykluczenie udaru krwotocznego
Perfuzja TK - ocena przepływu, identyfikacja obszaru zagrożonego udarem:
MSCT tt. szyjnych i mózgowych
Angio-TK
„czas to mózg” - krótki czas badania mieszczący się w oknie terapeutycznym trombolizy
Gdy jedna tętnica jest bardziej hiperdensyjna od drugiej ==> sugeruje to zakrzep
Zalety MSCT:
- prawie w każdym szpitalu (por. z MR)
- możliwość jednoczesnej oceny morfologii mózgu , naczyń i perfuzji
- krótki czas badania mieszczący się w oknie terapeutycznym trombolizy
- możliwość badania w ciężkim stanie
Wady MSCT:
- perfuzja TK obejmuje tylko fragment mózgu
- duża objętość nefrotoksycznego środka kontrastowego
Znaczenie TK:
- wykluczenie krwotoku wewnątrzczaszkowego
- wykluczenie guza
- określenie fazy
-
-
TK: wczesne zmiany niedokrwienne
Ognisko widoczne dopiero 8 - 48 h po wystąpieniu zawału
Do 24h
- hiper MCA
- zatarcie zarysu jądra soczewkowatego
-
-
Badanie perfuzji:
- ocena przepływu na podstawie badania TK po kontraście i.v.
- przepływ mózgowy obliczony na podstawie stopnia wzmocnienia w wybranych ROI
- parametry perfuzji jako obraz TK
Tromboliza
- wcześnie wdrażane leczenie farmakologiczne
- w pierwszych godzinach od wystąpienia objawów zawału OUM
- penumbra - obszar zagrożony zawałem
Zawał niedokrwienny
charakterystyczny różny stopień zmian od centrum udaru w kierunku zdrowych tkanek i jest zależny od lokalizacji obszaru niedokrwienia
Penumbra
- zmniejszenie przepływu krwi przy jednoczesnej potencjalnej....
U ludzi zdrowych średni przepływ mózgowy (CBF): 50 -55 ml/100g/min
istota biała: 20 ml/100g/min
istota szara: 70-80/100g/min
Zmiany czynnościowe ==> gdy zmniejszony przepływ mózgowy już o 30%
Uszkodzenie tkanek ==> gdy zmniejszenie przepływu o 20 ml
Nieodwracalne zmiany ==> gdy zmniejszenie przepływu o 8 - 12 ml
CBV - objętość przepływu krwi
TTP - czas przejścia środka kontrastowego (time to peak?)
Regionalna mózgowa objętość krwi: 5 - 6 ml - istota szara
2 - 3 ml - istota biała
MTT - mean transit time
DWI - badanie dyfuzyjne rezonansu magnetycznego
do oceny martwicy
do oceny strefy o którą można walczyć
do oceny zmian niedokrwiennych
Przeciwwskazania do perfuzji TK
-
-
-
-
Zmiany niedokrwienne w MR:
faza ostra: obrzęk cytotoksyczny
T2 ↑ sygnału
T1 ↓ sygnału
faza podostra: brzeżne ognisko hiperintensywne
MR vs TK ==> podanie kontrastu
↓
- większa czułość
- szczególnie w obrazowaniu drobnych ognisk w istocie białej, jądrach podkorowych, w pniu mózgu
- różnicowanie między guzem a demiielinizacją (przewaga nad TK)
- obrazowanie naczyń zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych
- można ale nie trzeba podawać kontrastu
MR: sekwencja FLAIR
- uwidocznienie wczesnej fazy po 3h
- po 3 - 8 h - 100% czułości
- ↑ kontrastu pomiędzy zmianami patologicznymi a zdrowymi tkankami
Technika echoplanarna EPI:
- najszybsza obecnie technika MR
- wysokie wymagania sprzętowe
Obrazowanie dyfuzji wody w MR
- ostra i nadostra faza udaru
- ostra ==> wysyłanie sygnału DWI,
==> niski współczynnik dyfuzji APC
- uwidocznienie udaru w kilka min. po niedokrwieniu
- ocena rozległości udaru
- ocena ewolucji ogniska
- różnicowanie między zawałem dokonanym a TIA
[ T2 - sekwencja, w której najwcześniej widac udar
w DWI widać udar jeszcze wcześniej]
Obrazowanie perfuzji w MR - PWI
Wczesna diagnostyka udaru:
- kompleksowe obrazowanie DWI i PWI
- określenie różnicy między zaburzeniami DWI (dyfuzji) i PWI (perfuzji)
- zaburzenia dyfuzji - nieodwracalne uszkodzenie
- zaburzenia perfuzji - strefa zagrożenia udarem
Protonowa spektroskopia MR:
- nieinwazyjne oznaczanie niektórych metabolitów mózgu
- zmiany po 5 - 6 h od dokonania zawału (nieprzydatne dla wykrywania wczesnego zawału)
- ↑ stężenie mleczanów
PET:
- pomiar rCBF
SPECT - tomografia emisyjna pojedynczego fotonu
- różnicowanie strefy martwicy i niedokrwienia
- rozpoznanie selektywnej martwicy neuronalnej
Nowoczesna diagnostyka udaru
- przede wszystkim wczesne wdrożenie
Leczenie trombolityczne
Wskazania:
- okluzja tt. kręgowych, t. podstawnej
- proksymalna okluzja segmentów M1 MCA
- okluzja dystalnej części ICA
==> kombinowana i.v. i i.a. (dotętniczo)
==> tromboliza + antagoniści GP IIb/IIIa
==> trombektomia IA - urządzenie do mechanicznego usuwania skrzepliny
==> trombektomia mechaniczna
==> fibrynoliza przy użyciu USG wewnątrznaczyniowego
WCZESNE OBJAWY URAZÓW CZASZKOWO - MÓZGOWYCH
Stłuczenie głowy i zranienie powłok
- krwiak podczepcowy
- krwiak....
...
...
Zamknięte urazy czaszkowo - mózgowe (bez uszkodzenia opony twardej)
- zespół wstrząśnienia mózgu
- zespół stłuczenia mózgu
-
Pourazowe obrzmienie mózgu
- zaburzenie autoregulacji naczyń
- morfologicznie - zmiany pocm. (nie wiem co to za skrót:-( o większej liczbie j. H.
Stłuczenie
- hiperdensyjne
„Shearing lesion”
- oddziaływanie na tkanki dużych przyśpieszeń
- uszkodzenie drobnych naczyń
Krwiak nadtwardówkowy
- uraz kontaktowy o małej prędkości i energii kinetycznej
Krwiak podtwardówkowy
- uraz kontaktowy o dużej energii kinetycznej