Rak szyjki macicy
Rak szyjki macicy
Gdańsk - 30 sierpnia 2007
ZACHOROWALNOŚĆ KOBIET W POLSCE NA
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE
10,2
7,7
6,7
6,4
5,7
3,3
2,6
2,6
2,5
21,3
Rak piersi
Rak piersi
Rak jelita grubego
Rak jelita grubego
Rak płuca
Rak płuca
Rak trzonu macicy
Rak trzonu macicy
Rak szyjki macicy
Rak szyjki macicy
Rak jajnika
Rak jajnika
Rak żołądka
Rak żołądka
Rak trzustki
Rak trzustki
Rak nerki
Rak nerki
Rak tarczycy
Rak tarczycy
Struktura zachorowalności w 2002 r. -
Struktura zachorowalności w 2002 r. -
%
%
ZMIANY W UMIERALNOŚCI KOBIET NA
NOWOTWORY
Lata
Lata
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
Żołądek
Żołądek
Pierś
Pierś
Szyjka macicy
Szyjka macicy
Płuco
Płuco
Jelito grube
Jelito grube
Jajnik
Jajnik
Trzustka
Trzustka
1930
1930
1940
1940
1950
1950
1960
1960
1970
1970
1980
1980
1990
1990
1997
1997
W
s
p
ó
łc
z
y
n
n
ik
u
m
ie
ra
ln
o
ś
c
i
w
p
o
p
u
la
c
ji
ż
e
ń
s
k
ie
j
W
s
p
ó
łc
z
y
n
n
ik
u
m
ie
ra
ln
o
ś
c
i
w
p
o
p
u
la
c
ji
ż
e
ń
s
k
ie
j
EPIDEMIOLOGIA
Polska zajmuje pod względem zachorowalności na
raka szyjki macicy średnią pozycję wśród innych
krajów na świecie.
W latach 1988-1992 współczynnik zachorowalności na
raka szyjki macicy na świecie wahał się od 2,0 na 100
tys. w Arabii Saudyjskiej (Finlandia 4,3; Iran 4,4) do
87,3 na 100 tys. Na
Haiti.
W Polsce w roku 2007 współczynnik zachorowalności
na raka szyjki macicy wyniósł 11,8 na 100 tys.
Współczynnik umieralności na raka szyjki macicy
wahał się od 1,8 na 100 tys. w Finlandii (Syria 1,0,
Szwajcaria 1,7) do 55,6 na 100 tys. w Tanzanii. W
Polsce w 2003 roku 6,0 na 100 tys.
Rak szyjki macicy – zachorowalność (Polska)
• Liczba zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe
kobiet w roku 2000 -
52.959
• Liczba oszacowana
-
56.000
• Bezwzględna liczba zarejestrowanych zachorowań na raka
szyjki macicy w roku 2000 -
3597
• Liczba zarejestrowanych zgonów na nowotwory złośliwe
kobiet w roku 2000 -
36.539
• Bezwzględna liczba zarejestrowanych zgonów na raka szyjki
macicy w roku 2000 -
1987
Rak szyjki macicy - epidemiologia
Rak szyjki macicy - czynniki ryzyka
• infekcje wirusem HPV,
• wczesny wiek inicjacji seksualnej
• znaczna ilość partnerów seksualnych
• wysoka płodność (prawdopodobnie pochodna infekcji HPV –
niska częstość występowania raka szyjki macicy u
Mormonek)
• palenie papierosów
• niski status ekonomiczny
• choroby przenoszone drogą płciową (Chlamydia, HSV2)
• wieloletnie stosowanie hormonalnych środków
antykoncepcyjnych (patomechanizm niewyjaśniony)
• ekspozycja in utero – DES (dwuetylstylbestrol) – rak
gruczołowy jasnokomórkowy
Rak szyjki macicy - rola infekcji HPV
Występowanie przetrwałej infekcji HPV (6-12
miesięcy) powoduje powstanie szyjkowego
nowotworzenia wewnątrznabłonkowego (cervical
intraepithelial neoplasia, CIN, dysplazja szyjki
macicy).
Białka HPV E6 i E7 mają one charakter onkogenny i
wiążą się z komórkowymi białkami regulatorowymi
p53 i Rb.
Rak szyjki macicy - rola infekcji HPV
• Niskie ryzyko: typ 6,11,42,43,44
obecność związana z występowaniem kłykcin kończystych
• Wysokie ryzyko: typ 16, 18, 31,33,35, 45, 56
wykrywane w komórkach raka szyjki macicy
Patomorfologia nowotworów złośliwych
szyjki macicy
Zmiany przednowotworowe szyjki macicy
• Szyjkowe płaskonabłonkowe nowotworzenie
wewnątrznabłonkowe (cervical [squamous] intraepithelial
neoplasia, CIN)
• Szyjkowe gruczołowe nowotworzenie wewnątrznabłonkowe
(cervical glandular intraepithelial neoplasia, CGIN)
Patomorfologia nowotworów złośliwych
szyjki macicy
Rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma)
• Jest nowotworem naciekającym podścielisko, utworzonym przez komórki
przypominające warstwę kolczystą nabłonka płaskiego. Może on wykazywać
różny stopień dojrzałości (G1-3). Stanowi ponad 80% przypadków
nowotworów złośliwych szyjki macicy.
Klasyfikacja WHO wyodrębnia następujące podtypy raka płaskonabłonkowego:
• postać rogowaciejącą (keratinizing),
• nierogowaciejącą (non-keratinizing),
• bazaloidalną (basaloid),
• brodawkową (verrucous),
• kłykcinopodobną (warty/condylomatous),
• brodawkowatą (papillary),
Patomorfologia nowotworów złośliwych
szyjki macicy
Rak gruczołowy (adenocarcinoma)
• Stanowi około kilkanastu procent nowotworów złośliwych szyjki
macicy, lecz jego częstość w ostatnich latach rośnie.
• Istotnym czynnikiem etiologicznym jest infekcja wirusem HPV,
zwłaszcza typem 16 i 18.
Inne nowotwory szyjki macicy
• czerniak złośliwy
• guzy tkanek miękkich (najczęściej rhabdomyosarcoma)
• rozrosty układowe (chłoniaki, białaczki),
• przerzuty innych nowotworów złośliwych.
W sumie stanowią one około 1% złośliwych nowotworów szyjki macicy
Rak szyjki macicy - diagnostyka
• Rozpoznanie raka szyjki macicy u kobiet z
nieprawidłowym wynikiem cytologicznym, bez
zmian widocznych na szyjce macicy stawia się na
podstawie badania histopatologicznego wycinków
pobranych w trakcie kolposkopii.
• W razie rozpoznania CIN3 lub raka
mikroinwazyjnego (IA1, IA2) wykonuje się
konizację szyjki macicy aby potwierdzić
rozpoznanie.
Rak szyjki macicy - diagnostyka
W przypadku guza szyjki macicy pobiera się wycinek ze zmiany.
Badania dodatkowe mające na celu określenia stopnia
zaawansowania (stopień zaawansowanie nie ulega zmianie w
trakcie leczenia, np. na podstawie operacji) oraz umożliwiające
wybór metody leczenia:
• Urografia (ewentualnie USG nerek)
• Badanie NMR / TK miednicy mniejszej (nie ujęte w klasyfikacji
FIGO)
• RTG klatki piersiowej.
• Cystoskopia.
• Rektoskopia.
Markery raka szyjki macicy
• Markery nowotworowe w diagnostyce i
monitorowaniu wyników leczenia raka szyjki
macicy mają ograniczone znaczenie.
• Najczęściej wykorzystuje się SCC-Ag (squamous
cell carcinoma antygen), rzadziej marker 21-1,
CEA, CA125.
Postacie kliniczne raka szyjki macicy
Guzy egzofityczne, endofityczne, lub owrzodzenie na
poziomie szyjki (zazwyczaj etap wczesny).
Pod względem lokalizacji guza:
• zmiana na tarczy części pochwowej
• zmiana wewnątrzkanałowa (tarcza części
pochwowej może być niezmieniona natomiast może
dochodzić do znacznego poszerzenia szyjki macicy).
Objawy
We wczesnych stopniach zaawansowania raka szyjki
macicy nie występują specyficzne objawy kliniczne.
Najczęstszym objawem inwazyjnego raka szyjki
macicy jest nieprawidłowe krwawienie z dróg
rodnych oraz cuchnące upławy.
Objawy
W przypadku zaawansowanych stadiów raka szyjki
macicy możliwe objawy kliniczne obejmują:
• ból w obrębie miednicy mniejszej
• zaparcia
• rwę kulszową
• obrzęk kończyn dolnych
• krwawienie z pęcherza moczowego i/lub odbytnicy
• przetoki odbytniczo-pochwowe i pęcherzowo-
pochwowe
• wyniszczenie
• powiększenie nadobojczykowych węzłów
chłonnych
Rak szyjki macicy –stopnie zaawansowania
klinicznego wg FIGO (2008)
• 0
– rak śródnabłonkowy
(rak przedinwazyjny, carcinoma
in situ)
• I
. Rak ograniczony wyłącznie do szyjki macicy.
– IA
Rak inwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo, zmiana
do 5mm głębokości nacieku podścieliska (od błony podstawnej), do
7mm szerokości
• IA1
zmiana nie przekracza 3 mm grubości i 7 mm szerokości
• IA2
zmiana wynosi 3 - 5 mm grubości i 7 mm szerokości
– IB
Zmiana na szyjce macicy widoczna makroskopowo (nawet jeżeli
w badaniu histopatologicznym wyłącznie naciek <3mm) lub
zmiana przekraczająca rozmiary dla stopnia IA
• IB1
zmiana nie przekracza wielkości 4 cm
• IB2
zmiana przekracza wielkość 4 cm w największym wymiarze
Rak szyjki macicy –stopnie zaawansowania
klinicznego
• II.
Rak nacieka struktury poza szyjką, jednak nie
dochodzi do ścian kostnych miednicy. Rak nacieka
pochwę, nie przekraczając jej dolnej 1/3.
– IIA
nie nacieka przymacicz (zazwyczaj górne 2/3 pochwy)
– IIA1 – guz <4cm
– IIA2 – guz >4cm
– IIB
rak nacieka przymacicza, nie dochodzi do ścian
kostnych miednicy
Rak szyjki macicy –stopnie zaawansowania
klinicznego
• III
. Guz dochodzi do ścian kostnych miednicy.
Zajmuje pochwę przekraczając jej dolną 1/3.
Wszystkie przypadki z nerką niewydzielającą lub
wodonerczem.
– IIIA
Rak nacieka pochwę przekraczając jej dolną 1/3
– IIIB
rak nacieka przymacicza dochodząc do ścian
kostnych miednicy lub wszystkie przypadki z nerką
niewydzielającą lub wodonerczem
Rak szyjki macicy –stopnie zaawansowania
klinicznego
• IV
. Rak przekracza granicę miednicy mniejszej lub
nacieka błonę śluzową pęcherza moczowego i/lub
odbytnicy
– IVA
nacieczenie narządów miednicy mniejszej
– IVB
odległe przerzuty
Rak szyjki macicy – stopnie zaawansowania
klinicznego (raport FIGO 1989, n=22 262)
• I: 38%;
• II: 33%;
• III: 25%,
• IV: 4%.
Budowa antomiczna
Drogi limfatyczne
Rak szyjki macicy – leczenie
Metody leczenia raka szyjki macicy:
• chirurgia
• radioterapia
• chemioterapia
• metody skojarzone
Rodzaje leczenia raka szyjki macicy w
zależności od stopnia zaawansowania
klinicznego
Stopień 0 (rak przedinwazyjny, CIN3)
• Konizacja części pochwowej lub amputacja szyjki macicy
(ostateczne potwierdzenie rozpoznania histopatologicznego)
• W razie potwierdzenia rozpoznania wyłącznie CIN3 nie ma
konieczności dalszego rozszerzania zakresu leczenia – nie
zaleca się usunięcia macicy.
• Wymagana jest natomiast regularna kontrola (cytologia /
kolposkopia)
Stopień IA1
(rak mikroinwazyjny, głębokość naciekania podścieliska do
3mm)
• Ryzyko występowania przerzutów do węzłów chłonnych w
całej grupie to 1,2%.
• Najważniejszym czynnikiem określającym ryzyko
wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych jest
naciekania naczyń limfatycznych (0,5% bez naciekania
naczyń limfatycznych a 2,6-4,7% z naciekaniem naczyń
limfatycznych).
Stopień IA1
• U kobiet u których nie stwierdzono naciekania naczyń
limfatycznych (IA1) zalecanym postępowaniem jest brzuszne
lub przez pochwowe usunięcia macicy.
• Usunięcie marginesu pochwy jest wymagane wyłącznie w
przypadkach gdy w kolposkopii widoczne jest przejście
zmiany na sklepienia pochwy.
• U kobiet pragnących zachować płodność możliwe jest
wykonanie konizacji szyjki macicy. Postępowanie takie
wymaga jednak ścisłej kontroli cytologicznej i kolposkopowej.
Stopień IA1
• Jeżeli stwierdza się naciekania naczyń limfatycznych (IA1)
zalecane jest wykonanie rozszerzonego usunięcia macicy z
węzłami chłonnymi miednicy
• U kobiet, które pragnących zajść w ciążę możliwe jest
przeprowadzenie rozszerzonej trachelektomii (usunięcie szyjki
macicy z przymaciczami, marginesem pochwy) z usunięciem
węzłów chłonnych miednicy.
• Adenocarcinoma microinvasivum -
proste usunięcie macicy
(wieloogniskowy charakter i lokalizację procesu nowotworowego
głęboko w kanale szyjki - leczenie oszczędzające jest związane z
podwyższonym ryzykiem niepowodzeń)
Stopień IA2
(rak mikroinwazyjny, głębokość naciekania podścieliska 3-5mm)
• Ryzyko występowania przerzutów do węzłów chłonnych wynosi
7,8%.
• Z tego powodu w stopniu IA2 zalecane jest wykonanie
rozszerzonego usunięcia macicy z węzłami chłonnymi miednicy.
• U kobiet, które pragnących zajść w ciążę możliwe jest
przeprowadzenie rozszerzonej trachelektomii z usunięciem węzłów
chłonnych miednicy.
• W wyjątkowych sytuacjach klinicznych (zazwyczaj bezwzględne
przeciwwskazania do operacji) możliwe jest zastosowanie
brachyterapii.
Stopień IB1, IIA1 (guz < 4 cm)
1. Leczenie operacyjne
• Operacja drogą brzuszną (rozszerzone usunięcie macicy sposobem
Wertheima-Meigsa) oraz alternatywne metody: rozszerzone usunięcie
macicy drogą laparoskopową lub rozszerzone usunięcie macicy drogą
pochwową w asyście laparoskopowej (usunięcie węzłów chłonnych).
• W przypadku uzyskania pozytywnych węzłów chłonnych, naciekania
przymacicza lub pozytywnego marginesu kikuta pochwy stosuje się
uzupełniającą chemoradioterapię
• U kobiet z rakiem szyjki w stopniu IB1, które chcą zachować płodność
można rozważyć wykonanie radykalnej trachelektomii połączonej z
laparoskopowym usunięciem miedniczych węzłów chłonnych.
Stopień IB1, IIA1 (guz < 4 cm)
2. Chemioradioterapia
• Chemoradioterapia obejmuje teleterapię (EBR – external beam radiation)
oraz wewnątrzjamową brachyterapię (LDR lub HDR) wraz z podawaniem
pochodnych platyny (cotygodniowo, 40mg/m
2
).
• Wyniki leczenia obu metod (oper. vs. chemoRTX) są zbliżone.
• Kluczowe - uniknięcie konieczności stosowania adjuwantowej
chemoradioterapii (potencjalne kumulowanie się działań niepożądanych
obu metod przy braku poprawy wyników leczenia) Z tego powodu w
przypadku stwierdzenia przerzutów do węzłów chłonnych (węzeł
wartowniczy lub makroskopowo zmienione węzły) możliwe jest odstąpienie
od operacji i przeprowadzenie chemoradioterapii (z brachyterapią).
Stopień IB2 i IIA2 (guz > 4 cm)
Możliwe są następujące metody leczenia:
• Pierwotna chemioradioterapia
• Rozszerzone usunięcie macicy z usunięciem węzłów chłonnych
miednicy oraz adjuwantową chemioradioterapię
• Neoadjuwantowa chemioterapia z następowym rozszerzonym
usunięciem macicy i limfadenektomią (i/lub chemoRTX)
• Uzasadnieniem stosowania leczenia operacyjnego w przypadku
ewidentnych przerzutów do węzłów chłonnych (ang. „bulky
disease”) jest możliwość usunięcia powiększonych, przerzutowych
węzłów chłonnych, których leczenie z wykorzystaniem radioterapii
nie jest skuteczne.
Stopień IIB - IVA
• Zazwyczaj stosuje się chemioradioterapię.
• W wyjątkowych sytuacjach możliwe jest leczenie chirurgiczne.
Operacja wytrzewienia:
• guz nie dochodzi do ścian miednicy oraz możliwość usunięcia całego
nowotworu z marginesem tkanek zdrowych.
• w przypadku zajęcia pęcherza moczowego lub odbytnicy, zwłaszcza
gdy doszło do wytworzenia się przetoki moczowej lub jelitowej.
Stopień IVB (przerzuty odległe)
• Najczęściej stosowana jest paliatywna radioterapia i/lub
chemioterapia.
Wyniki leczenia raka szyjki macicy
Odsetek 5-letnich przeżyć w całej populacji kobiet chorych
na raka szyjki macicy w Polsce wynosi 49,1%.
W zależności od stopnia zaawansowani klinicznego
wartości 5-letnich przeżyć wynoszą:
• IA: 98-100%;
• IB: 75-90%; (IB2:75%)
• IIA:73%, IIB:65%
• III: 35-40%,
• IVA: 20%, IVB:9,3%
Czynniki rokownicze w raku szyjki macicy:
• stopień zaawansowania klinicznego (podstawowy
czynnik rokowniczym - lokalizacja guza)
• objętość guza
• obecność inwazji naczyń limfatycznych i zajęcie
węzłów chłonnych
• typ histologiczny nowotworu (gorsze rokowanie w
raku gruczołowym – doniesienia różne) i stopień jego
zróżnicowania
• wiek pacjentki
Wznowa raka szyjki macicy
• Wznowa może mieć charakter miejscowy i/lub odległy.
• Większość przypadków (80%) w ciągu pierwszych 2 lat od
rozpoznania - złe rokowanie (mediana przeżycia 7 miesięcy).
• Leczenie wznowy raka szyjki macicy uzależnione jest od
sposobu leczenia pierwotnego oraz lokalizacji wznowy.
• W przypadku przerzutów odległych oraz wznowy miejscowej
po leczeniu chirurgicznym postępowanie jest indywidualne i
obejmuje radioterapię, chemioterapię, chirurgię lub leczenie
paliatywne.
• W przypadku wznowy miejscowej po pierwotnej
chemoradioterapii możliwe jest leczenie operacyjne (w
szczególnych przypadkach operacja wytrzewienia miednicy).