Rak szyjki macicy (łac. carcinoma cervicis uteri, ang. cervical cancer) - pierwotny nowotwór złośliwy szyjki macicy. Inwazyjnego raka szyjki macicy poprzedza stan zwany wewnątrznabłonkową neoplazją szyjki macicy (ang. cervical intraepithelial neoplasia, CIN, dawniej określany jako dysplazja szyjki macicy albo rak przedinwazyjny). CIN może ulegać progresji do raka inwazyjnego, sama nie stanowiąc zagrożenia dla zdrowia kobiety; stąd tak istotne jest wczesne wykrycie tych zmian w badaniu cytologicznym rozmazu z pochwowej części szyjki macicy. Zakażenie ludzkim wirusem brodawczaka (HPV) jest koniecznie do rozwinięcia się raka szyjki macicy prawie we wszystkich przypadkach. Dwa typy wirusa: 16 i 18 są odpowiedzialne za około 70% przypadków raka szyjki macicy
Epidemiologia
Rak szyjki macicy może się objawić w każdym wieku. Im szybciej zostaną podjęte kroki w walce z tą chorobą, tym większe szanse na wygraną. Zaczyna się już u nastolatek
Na rozwój raka szyjki macicy wpływa wiele różnych czynników. Istnieje wyraźny związek między aktywnością seksualną kobiety a ryzykiem powstania stanu przedrakowego lub raka szyjki macicy.
Wcześnie rozpoczęte współżycie seksualne i zmiany partnerów ułatwiają infekcje wirusem karcinogennym, przenoszonym drogą płciową. W wielu przypadkach jest on właśnie odpowiedzialny za raka szyjki macicy. Niekontrolowany i wielopartnerski seks zwiększa zagrożenie tą chorobą. Częściej występuje ona u prostytutek niż u mężatek. U dziewic w ogóle się jej nie stwierdza. Z reguły ujawnia się w odległym czasie od stosunku seksualnego, podczas którego kobieta została zarażona.
Etiologia i patogeneza
Czynniki ryzyka:
Zakażenie wirusami HPV, głównie typami 16, 18, 31, 33, 35
Palenie papierosów
Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych
Zakażenie pochwy wirusem HSV-2
Zakażenie chlamydiami, HIV, CMV, EBV, przewlekłe bakteryjne zakażenia pochwy
Immunosupresja
Częsta zmiana partnerów seksualnych (promiskuityzm) lub utrzymywanie stosunków seksualnych z partnerem, który miał (ma) wielu partnerów seksualnych
Liczne ciąże i porody, zwłaszcza w młodym wieku
Nieobrzezani partnerzy seksualni
Przebyta radioterapia na okolicę miednicy małej
Prostaglandyny w spermie
Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego
Niski status socjoekonomiczny
Niedobór prowitaminy A, karotenoidów i witaminy C
Ekspozycja na dietylstilbestrol
Rak szyjki macicy w rodzinie
Objawy i przebieg
Większość kobiet ze zmianami przedrakowymi - CIN/SIL nie ma charakterystycznych objawów; jedyne występujące objawy mogą być związane z zapaleniem szyjki macicy (cervicitis).
Nowotwór szerzy się lokalnie przez naciekanie sąsiadujących tkanek i narządów. Nacieka przymacicze i ścianę miednicy małej; bezpośredni ucisk guza na moczowody może prowadzić do ich niedrożności skutkującej wodonerczem, roponerczem, odmiedniczkowym zapaleniem nerek i mocznicą. Naciekanie odbytnicy prowadzi do wytworzenia przetoki. Rak może też naciekać ścianę pęcherza moczowego oraz pochwę, rzadziej trzon macicy. Często przerzutuje drogą naczyń chłonnych do węzłów chłonnych: okołoszyjkowych, biodrowych zewnętrznych, biodrowych wspólnych, okołoaortalnych, pachwinowych, ale także do szyjnych; przerzuty drogą chłonną następują stosunkowo wcześnie. Rzadziej i później nowotwór przerzutuje drogą naczyń krwionośnych, przede wszystkim do płuc i kości.
Charakterystyka guza
Rak płaskonabłonkowy (w dolnej części zdjęcia), który zamknął kanał szyjki macicy i naciekł dolną część macicy. W macicy obecny jest również mięśniak gładkokomórkowy.
CIN pojawia się najczęściej w tak zwanej strefie transformacji na przedniej wardze szyjki macicy, szerząc się następnie w dwóch kierunkach: w głąb kanału szyjki macicy i na boki, podminowując nabłonek gruczołowy szyjki.
Obraz histologiczny
Neoplazja śródnabłonkowa z koilocytozą.
Neoplazja śródnabłonkowa II stopnia (CIN II).
Neoplazja śródnabłonkowa III stopnia (CIN III).
Najczęstszym typem histologicznym raka szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale cervicis uteri). Drugim co do częstości występowania jest gruczolakorak szyjki macicy (adenocarcinoma cervicis uteri), występujący w kilku odmianach:
adenocarcinoma mucisnosum endocervicale
adenocarcinoma endometrioides
adenocarcinoma clarocellulare
carcinoma adenosquamosum.
Niewielką część raków szyjki stanowią guzy o zróżnicowaniu neuroendokrynnym. Nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego (nie będące rakami) są bardzo rzadkie w szyjce. Spośród nich spotyka się przede wszystkim mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego zarodkowego (rhabdomyosarcoma embryonale, sarcoma botryoides), guz mieszany złośliwy (tumor mixtus malignus) i chłoniaki złośliwe (lymphoma malignum) z komórek B.
Histologicznie CIN manifestuje się zaburzeniem różnicowania komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego, zmianą morfologii pojedynczych komórek i zaburzeniem budowy architektonicznej całego nabłonka. Komórki prawidłowego nabłonka mają okrągłe, równe jądra o drobnoziarnistej chromatynie rozproszonej regularnie. W nabłonku z cechami neoplazji śródnabłonkowej (CIN) stwierdza się cechy atypii: powiększenie jąder komórkowych, ich hiperchromazję, polimorfizm kształtu, wielkości oraz zabarwienia. Częste są komórki dwu- i wielojądrowe. Organizacja nabłonka jest zaburzona. W miarę nasilenia zmian morfologicznych wzrasta stopień CIN jaki przypisuje się tym zmianom. Ponadto, w komórkach nabłonka zainfekowanego wirusem brodawczaka stwierdza się koilocyty - komórki z dużą jasną wodniczką, silnie zaznaczoną hiperchromazją i charakterystycznym, "pomarszczonym" obrysem. W zainfekowanym HPV nabłonku występuje parakeratoza, a granice międzykomórkowe są wyraźnie widoczne i pogrubiałe. Komórki nabłonka z cechami CIN często "tapetują" cewki gruczołowe, co należy w ocenie histologicznej różnicować z naciekaniem podścieliska.
Rozpoznanie
Żeby skutecznie leczyć pacjentkę z rakiem szyjki macicy, powinna ona trafić do lekarza we wczesnym stadium rozwoju choroby. Problem w tym, że ze względu na lokalizację nowotworu, jego objawy występują późno, a jeśli nawet pojawią się wcześnie, zwykle są skąpe. Dlatego Unia Europejska proponuje, aby u wszystkich kobiet od 30 roku życia wykonywane były przesiewowe badania cytologiczne przynajmniej raz w roku. Zaleca się, by lekarz pierwszego kontaktu pytał pacjentkę podczas wywiadu chorobowego o ostatnią wizytę u ginekologa oraz wynik badania cytologicznego. "Wiadomo, że wyleczalność raka szyjki macicy jest tym niższa, im wyższy jest stopień zaawansowania nowotworu w chwili rozpoczęcia leczenia. Tymczasem w Polsce tylko ok. 20 proc. rozpoznań raka szyjki macicy stawianych jest w stadiach wczesnych, dających dużą szansę wyleczenia. Strukturę zaawansowania można zmienić jedynie przez skryningowe badania populacyjne, a także wyrobienie czujności onkologicznej wśród kobiet i ginekologów" - uważa prof. Jan Kornafel. O tym, że systemowe działania służby zdrowia przynoszą pozytywne efekty, świadczą od dziesięcioleci doświadczenia skandynawskie. Dawno już w tych krajach wprowadzono populacyjne przesiewowe badania cytologiczne i szybko udowodniono ich korzystny wpływ na zmiany wskaźników zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy. W skali kraju przekłada się to na tysiące uratowanych kobiet. Próby wprowadzenia badań populacyjnych w Polsce są jednak wciąż nieśmiałe, niekonsekwentne i nieskoordynowane, trudno więc mieć nadzieję, iż za 5-7 lat przyniosą oczekiwane efekty. Drugi istotny element to szybkie ustalenie ostatecznego rozpoznania u osoby podejrzanej o nowotwór szyjki macicy (z oceną stopnia jego zaawansowania) i umożliwienie jej optymalnego leczenia. ?W tym zakresie system ochrony zdrowia w Polsce również pozostawia wiele do życzenia" - dodaje prof. J. Kornafel. Podstawą diagnostyki jest pełne badanie lekarskie oraz badanie ginekologiczne per vaginam i per rectum, badanie cytologiczne, kolposkopowe, a także pobranie wycinka do badania histopatologicznego, dającego podstawę do ostatecznego rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. Do ustalenia stopnia zaawansowania choroby, wg klasyfikacji opracowanej przez Międzynarodową Federację Położników i Ginekologów (FIGO) w Montrealu w 1994 roku, służą dodatkowo podstawowe badania morfologii krwi i moczu, USG przezpochwowe i jamy brzusznej, cystoskopia, proktoskopia lub rektosigmoidoskopia, RTG klatki piersiowej, RTG kości oraz badanie materiałów ze zmian w odbytnicy i pęcherzu moczowym. Pozostałe metody, w tym tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny, według zaleceń Polskiej Unii Onkologii nie stanowią podstawy dla zmiany stopnia zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy.
Rokowanie
Należy zauważyć, że w ocenie szans wyleczenia istnieją czynniki rokownicze szczególnie użyteczne w identyfikowaniu i wyodrębnianiu chorych z tzw. niskim i wysokim ryzykiem zagrożenia. Do takich parametrów mających wpływ na rokowanie i na wybór metody leczenia można zaliczyć:
stan chorej osoby,
stopień klinicznego zaawansowania raka,
stan guza - jego masa i postać histologiczna,
stan węzłów chłonnych,
poziom wiedzy medycznej i możliwości techniczne ośrodka onkologicznego.