Rak szyjki

Rak szyjki

macicy

macicy

Carcinoma colli uterii

Carcinoma colli uterii

Autor: Jacek Dryl

Autor: Jacek Dryl

Epidemiologia

Epidemiologia

•

piąty co do częstości nowotwór u kobiet w

piąty co do częstości nowotwór u kobiet w

Polsce/5,8%/.

Polsce/5,8%/.

•

zachorowalność systematycznie, ale

zachorowalność systematycznie, ale

nieznacznie spada o ok. 1,8% rocznie.

nieznacznie spada o ok. 1,8% rocznie.

•

standaryzowany współczynnik zachorowalności

standaryzowany współczynnik zachorowalności

w roku 2003 wynosił ok. 12,3 na 100 000 kobiet.

w roku 2003 wynosił ok. 12,3 na 100 000 kobiet.

•

najwyższą zachorowalność zaobserwowano na

najwyższą zachorowalność zaobserwowano na

terenie zachodniej i północnej Polski, na

terenie zachodniej i północnej Polski, na

dawnych terenach „ziem odzyskanych”.

dawnych terenach „ziem odzyskanych”.

•

Dolny Śląsk należy do obszarów o najwyższej

Dolny Śląsk należy do obszarów o najwyższej

zachorowalności na raka szyjki macicy-

zachorowalności na raka szyjki macicy-

standaryzowany współczynnik zachorowalności

standaryzowany współczynnik zachorowalności

wynosi ok. 13,5 na 100 000 kobiet.

wynosi ok. 13,5 na 100 000 kobiet.

Epidemiologia- c.d.

Epidemiologia- c.d.



wśród przyczyn zgonów na

wśród przyczyn zgonów na

nowotwory złośliwe u kobiet rak

nowotwory złośliwe u kobiet rak

szyjki macicy znajduje się w Polsce

szyjki macicy znajduje się w Polsce

na siódmym miejscu.

na siódmym miejscu.



umieralność również nieznacznie

umieralność również nieznacznie

maleje.

maleje.



standaryzowany współczynnik

standaryzowany współczynnik

zgonów w roku 2003 wynosił 6,0 na

zgonów w roku 2003 wynosił 6,0 na

100.000 kobiet.

100.000 kobiet.

Epidemiologia c.d.

Epidemiologia c.d.



najczęściej chorują na ten nowotwór

najczęściej chorują na ten nowotwór

kobiety III i VI dekadzie życia

kobiety III i VI dekadzie życia

.

.



w przedziale wieku 50-79 lat

w przedziale wieku 50-79 lat

utrzymuje się na stałym wysokim

utrzymuje się na stałym wysokim

poziomie

poziomie

Diagnostyka

Diagnostyka

Podstawowym badaniem służącym do oceny

Podstawowym badaniem służącym do oceny

patologii występujących na tarczy części

patologii występujących na tarczy części

pochwowej jest

pochwowej jest

rozmaz cytologiczny

rozmaz cytologiczny

.

.

W Polsce obowiązuje cytodiagnostyka wg.

W Polsce obowiązuje cytodiagnostyka wg.

systemu

systemu

Papanicolaou

Papanicolaou

oraz wg.

oraz wg.

systemu Bethesda

systemu Bethesda

.

.

Ważnym badaniem diagnostycznym jest również

Ważnym badaniem diagnostycznym jest również

kolposkopia

kolposkopia

służąca głównie w przypadkach

służąca głównie w przypadkach

infekcji wirusowych i stanów

infekcji wirusowych i stanów

przednowotworowych szyjki macicy.

przednowotworowych szyjki macicy.

O rozpoznaniu raka szyjki macicy decyduje zawsze

O rozpoznaniu raka szyjki macicy decyduje zawsze

wynik

wynik

badania histopatologicznego

badania histopatologicznego

!

!

Profilaktyka

Profilaktyka

1.

1.

Wzrost oświaty zdrowotnej wśród

Wzrost oświaty zdrowotnej wśród

społeczeństwa.

społeczeństwa.

2.

2.

Leczenie stanów zapalnych i

Leczenie stanów zapalnych i

nadżerki szyjki macicy.

nadżerki szyjki macicy.

3.

3.

Systematyczne badania

Systematyczne badania

ginekologiczne i cytologiczne.

ginekologiczne i cytologiczne.

4.

4.

Skryning populacyjny.

Skryning populacyjny.

5.

5.

Szczepienia przeciw wirusowi HPV

Szczepienia przeciw wirusowi HPV

Czynniki ryzyka główne

Czynniki ryzyka główne

1.

1.

wczesne rozpoczęcie życia seksualnego –

wczesne rozpoczęcie życia seksualnego –

poniżej 16 r.ż

poniżej 16 r.ż

2.

2.

duża liczba partnerów seksualnych

duża liczba partnerów seksualnych

3.

3.

partnerzy podwyższonego ryzyka

partnerzy podwyższonego ryzyka

/niemonogamiczni, z infekcją HPV/

/niemonogamiczni, z infekcją HPV/

4.

4.

duża liczba porodów –powyżej 3

duża liczba porodów –powyżej 3

5.

5.

niski standard ekonomiczny

niski standard ekonomiczny

6.

6.

stwierdzona wcześniej patologia w

stwierdzona wcześniej patologia w

badaniu cytologicznym lub

badaniu cytologicznym lub

kolposkopowym

kolposkopowym

7.

7.

palenie papierosów

palenie papierosów

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

prawdopodobne

prawdopodobne

1.

1.

niewłaściwa dieta /niedobór vit. C, A i E/

niewłaściwa dieta /niedobór vit. C, A i E/

2.

2.

wieloletnie stosowanie hormonalnych

wieloletnie stosowanie hormonalnych

środków antykoncepcyjnych

środków antykoncepcyjnych

3.

3.

zakażenie wirusem HPV

zakażenie wirusem HPV

4.

4.

inne stany zapalne niż HPV /chlamydie,

inne stany zapalne niż HPV /chlamydie,

rzęsistek, wirus opryszczki HSV-2/

rzęsistek, wirus opryszczki HSV-2/

5.

5.

choroby weneryczne - kiła, rzeżączka

choroby weneryczne - kiła, rzeżączka

Klasyfikacja kliniczna

Klasyfikacja kliniczna

Międzynarodowej

Międzynarodowej

Federacji

Federacji

Ginekologów i

Ginekologów i

Położników.(FIGO)

Położników.(FIGO)

Zdefiniowana w 1971 roku .

Zdefiniowana w 1971 roku .

Zaktualizowana w 1995 roku.

Zaktualizowana w 1995 roku.

Stopień 0

Stopień 0

– ca in situ

– ca in situ

Stopień I

Stopień I

– zmiana ograniczona do szyjki macicy

– zmiana ograniczona do szyjki macicy

I a-

I a-

wczesna inwazja

wczesna inwazja

Ia1

Ia1

-ognisko inwazji nie przekracza 3mm

-ognisko inwazji nie przekracza 3mm

grubości i 7mm szerokości

grubości i 7mm szerokości

Ia2

Ia2

-ognisko inwazji wynosi 3-5 mm

-ognisko inwazji wynosi 3-5 mm

grubości i 7mm szerokości

grubości i 7mm szerokości

Ib

Ib

-rak inwazyjny o wymiarach większych niż w

-rak inwazyjny o wymiarach większych niż w

stopniu I a

stopniu I a

Ib1

Ib1

-nowotwór nie przekracza wielkości

-nowotwór nie przekracza wielkości

4 cm

4 cm

Ib2

Ib2

-nowotwór przekracza wielkość 4 cm

-nowotwór przekracza wielkość 4 cm

Stopień II

Stopień II

-wzrost raka przekracza szyjkę

-wzrost raka przekracza szyjkę

macicy i nacieka przymacicza nie dochodząc

macicy i nacieka przymacicza nie dochodząc

do kości lub nacieka pochwę nie przekraczając

do kości lub nacieka pochwę nie przekraczając

jej dolnej 1/3

jej dolnej 1/3

II a-

II a-

rak zajmuje górna 2/3 pochwy, nie

rak zajmuje górna 2/3 pochwy, nie

nacieka przymacicz

nacieka przymacicz

II b-

II b-

rak nacieka przymacicza, ale nie

rak nacieka przymacicza, ale nie

dochodzi do ścian kostnych miednicy

dochodzi do ścian kostnych miednicy

Stopień III

Stopień III

– rak nacieka przymacicza

– rak nacieka przymacicza

dochodząc do kości miednicy lub

dochodząc do kości miednicy lub

zajmuje dolną 1/3 pochwy.

zajmuje dolną 1/3 pochwy.

Wszystkie

Wszystkie

przypadki z nerką nie

przypadki z nerką nie

wydzielającą lub wodonerczem

wydzielającą lub wodonerczem

III a

III a

-rak zajmuje dolną 1/3 pochwy.

-rak zajmuje dolną 1/3 pochwy.

nacieka przymacicza nie

nacieka przymacicza nie

dochodząc

dochodząc

do ściany kostnej miednicy

do ściany kostnej miednicy

III b

III b

- rak nacieka przymacicza do

- rak nacieka przymacicza do

ściany

ściany

kostnej miednicy lub

kostnej miednicy lub

wszystkie

wszystkie

przypadki z

przypadki z

afunkcją nerki bądź wodonerczem

afunkcją nerki bądź wodonerczem

Stopień IV

Stopień IV

– rak przekracza granicę

– rak przekracza granicę

miednicy

miednicy

mniejszej lub nacieka

mniejszej lub nacieka

błonę śluzową

błonę śluzową

pęcherza

pęcherza

moczowego i/lub odbytnicy

moczowego i/lub odbytnicy

IV a

IV a

– nacieczenie narządów

– nacieczenie narządów

miednicy mniejszej

miednicy mniejszej

/pęcherza moczowego i/lub

/pęcherza moczowego i/lub

odbytnicy/

odbytnicy/

IV b

IV b

– odległe przerzuty

– odległe przerzuty

Badania

Badania

diagnostyczne

diagnostyczne



Rtg klatki piersiowej

Rtg klatki piersiowej



OB, morfologia,

OB, morfologia,



Badania biochemiczne:

Badania biochemiczne:

kreatynina, mocznik, enzymy wątrobowe,

kreatynina, mocznik, enzymy wątrobowe,

elektrolity

elektrolity



USG jamy brzusznej

USG jamy brzusznej



USG miednicy mniejszej

USG miednicy mniejszej



TK miednicy mniejszej

TK miednicy mniejszej



Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny



Urografia

Urografia



Cystoskopia

Cystoskopia



Rektoskopia

Rektoskopia

Stany

Stany

przednowotworowe

przednowotworowe

1.

1.

Brodawczak płaskonabłonkowy (papilloma

Brodawczak płaskonabłonkowy (papilloma

planoepitheliale) – zmiana łagodna, która w 10 %

planoepitheliale) – zmiana łagodna, która w 10 %

ulega zezłośliwieniu i przechodzi w stadium inwazyjne

ulega zezłośliwieniu i przechodzi w stadium inwazyjne

z pominięciem etapu raka przedinwazyjnego.

z pominięciem etapu raka przedinwazyjnego.

2.

2.

Polip szyjkowy (polypus cervicis uteri) – bardzo rzadko

Polip szyjkowy (polypus cervicis uteri) – bardzo rzadko

złośliwieje, ok.. 0,5%.

złośliwieje, ok.. 0,5%.

3.

3.

Rogowacenie białe (leukoplakia).

Rogowacenie białe (leukoplakia).

4.

4.

Kłykciny płaskie (condylomata plana).

Kłykciny płaskie (condylomata plana).

5.

5.

Kłykciny kończyste ( condylomata acuminata).

Kłykciny kończyste ( condylomata acuminata).

6.

6.

Dysplazja ( cervical interepithelial neoplasia, CIN ) –

Dysplazja ( cervical interepithelial neoplasia, CIN ) –

podzieloną na trzy stopnie, przechodzącą stopniowo w

podzieloną na trzy stopnie, przechodzącą stopniowo w

raka.

raka.

Patomorfologia

Patomorfologia

1.

1.

Carcinoma planoepitheliale – 85%.

Carcinoma planoepitheliale – 85%.

Występuje w trzech odmianach:

Występuje w trzech odmianach:

a/ akeratodes macrocellulare

a/ akeratodes macrocellulare

b/ akeratodes microcellulare

b/ akeratodes microcellulare

c/ keratodes

c/ keratodes

2.

2.

Adenocarcinoma – 10%

Adenocarcinoma – 10%

a/ adenosquamosum -wykazuje

a/ adenosquamosum -wykazuje

jednocześnie cechy

jednocześnie cechy

złośliwe w nabłonku

złośliwe w nabłonku

gruczołowym jak i płaskim

gruczołowym jak i płaskim

b/ adenoacanthoma – o cechach złośliwości

b/ adenoacanthoma – o cechach złośliwości

nabłonka

nabłonka

gruczołowego bez takich cech w

gruczołowego bez takich cech w

nabłonku płaskim.

nabłonku płaskim.

c/ cllarocellulare – o bardzo dużej

c/ cllarocellulare – o bardzo dużej

złośliwości i złym

złośliwości i złym

rokowaniu

rokowaniu

Patomorfologia- c.d.

Patomorfologia- c.d.

3.

3.

Carcinoma adenoides cysticum (oblak) –

Carcinoma adenoides cysticum (oblak) –

występuje rzadko, zwykle u starszych kobiet i

występuje rzadko, zwykle u starszych kobiet i

jest ograniczony do szyjki macicy

jest ograniczony do szyjki macicy

4.Carcinoma indefferentiatum – o bardzo dużej

4.Carcinoma indefferentiatum – o bardzo dużej

złośliwości stosunkowo rzadki.

złośliwości stosunkowo rzadki.

5.Nowotwory mezenchymalne

5.Nowotwory mezenchymalne

-leiomyosarcoma

-leiomyosarcoma

-rhabdomyosarcoma

-rhabdomyosarcoma

-sarcoma stromale endocervicale

-sarcoma stromale endocervicale

6.Nowotwory wtórne – np. nacieki białaczkowe,

6.Nowotwory wtórne – np. nacieki białaczkowe,

chłoniak , czerniak złośliwy, przerzuty raka sutka

chłoniak , czerniak złośliwy, przerzuty raka sutka

i trzonu macicy.

i trzonu macicy.

Makroskopowy

Makroskopowy

obraz

obraz

kliniczny

kliniczny



Postać endofityczna /wrzodziejąca/

Postać endofityczna /wrzodziejąca/



Postać egzofityczna /,,kalafiorowata”/

Postać egzofityczna /,,kalafiorowata”/



Postać wewnątrzszyjkowa

Postać wewnątrzszyjkowa

Drogi szerzenia się

Drogi szerzenia się

nowotworu

nowotworu

1.

1.

przez ciągłość

przez ciągłość

2.

2.

przerzuty drogami chłonnymi

przerzuty drogami chłonnymi

3.

3.

przerzuty drogami

przerzuty drogami

krwionośnymi

krwionośnymi

Szerzenie się przez

Szerzenie się przez

ciągłość

ciągłość



w kierunku pochwy i jej ścian- (tu może przyjąć

w kierunku pochwy i jej ścian- (tu może przyjąć

postać egzofitczną lub endofitczną)

postać egzofitczną lub endofitczną)



w kierunku jamy macicy i jej mięśnia - (kierunek

w kierunku jamy macicy i jej mięśnia - (kierunek

ten przyjmuje często postać

ten przyjmuje często postać

wewnątrzszyjkowa)

wewnątrzszyjkowa)



w kierunku przymacicz – kierunek dominujący

w kierunku przymacicz – kierunek dominujący



w kierunku przegrody pochwowo-odbytniczej i

w kierunku przegrody pochwowo-odbytniczej i

odbytnicy

odbytnicy



w kierunku ściany pęcherza moczowego

w kierunku ściany pęcherza moczowego

Szerzenie się drogami

Szerzenie się drogami

chłonnymi

chłonnymi



drogi chłonne i węzły okolicy

drogi chłonne i węzły okolicy

okołoszyjkowej, przymacicz,

okołoszyjkowej, przymacicz,

biodrowe wewnętrzne i zewnętrzne,

biodrowe wewnętrzne i zewnętrzne,

zasłonowe, krzyżowe

zasłonowe, krzyżowe



węzły chłonne biodrowe wspólne

węzły chłonne biodrowe wspólne

oraz pachwinowe i przyaortalne

oraz pachwinowe i przyaortalne



węzły chłonne lewego nadobojcza

węzły chłonne lewego nadobojcza

Szerzenie się drogami

Szerzenie się drogami

krwionośnymi

krwionośnymi



Przerzuty tą droga występują rzadko

Przerzuty tą droga występują rzadko

w ok.25% przypadków i zwykle w

w ok.25% przypadków i zwykle w

zaawansowanej fazie choroby

zaawansowanej fazie choroby



Najczęściej stwierdza się metastazy

Najczęściej stwierdza się metastazy

w wątrobie, kościach, płucach ,jelicie

w wątrobie, kościach, płucach ,jelicie

grubym i mózgu

grubym i mózgu

Objawy

Objawy



upławy – często wodniste podbarwione krwią

upławy – często wodniste podbarwione krwią



krwawienie lub plamienie kontaktowe

krwawienie lub plamienie kontaktowe



upławy ropne z krwią , cuchnące

upławy ropne z krwią , cuchnące



krwawienia lub krwotoki

krwawienia lub krwotoki



bóle podbrzusza i okolicy lędźwiowo-krzyżowej

bóle podbrzusza i okolicy lędźwiowo-krzyżowej



obrzęk jednej (częściej) lub obu kończyn dolnych

obrzęk jednej (częściej) lub obu kończyn dolnych



zaburzenia mikcji,krwiomocz i objawy kolki

zaburzenia mikcji,krwiomocz i objawy kolki

nerkowej

nerkowej



wodonercze, afunkcja nerek i mocznica

wodonercze, afunkcja nerek i mocznica



zaparcia i subileus

zaparcia i subileus

Najczęstsze

Najczęstsze

przyczyny

przyczyny

zgonu

zgonu

z

z

powodu

powodu

raka

raka

szyjki

szyjki

macicy

macicy



masywny krwotok

masywny krwotok



mocznica

mocznica



wyniszczenie

wyniszczenie

Czynniki

Czynniki

rokownicze

rokownicze

klasyczne

klasyczne

1.

1.

Stopień zaawansowania klinicznego

Stopień zaawansowania klinicznego

2.

2.

Typ histologiczny nowotworu

Typ histologiczny nowotworu

3.

3.

Wiek chorej

Wiek chorej

4.

4.

Stan ogólny chorej

Stan ogólny chorej

5.

5.

Metoda i rodzaj zastosowanego

Metoda i rodzaj zastosowanego

leczenia

leczenia

Czynniki

Czynniki

rokownicze

rokownicze

dodatkowe

dodatkowe

•

Serologiczne i tkankowe markery nowotworowe

Serologiczne i tkankowe markery nowotworowe

/SCC ,CEA /

/SCC ,CEA /

•

Aktywność proliferacyjna

Aktywność proliferacyjna

•

Naciekanie przestrzeni naczyniowych

Naciekanie przestrzeni naczyniowych

•

Aktywność angiogenetyczna

Aktywność angiogenetyczna

–

–

gęstość mikronaczyń /MVD/,

gęstość mikronaczyń /MVD/,

-śródnabłonkowy naczyniowy czynnik wzrostu

-śródnabłonkowy naczyniowy czynnik wzrostu

/VEGF/

/VEGF/

•

Ekspresja onkogenów

Ekspresja onkogenów

-dla receptoru nabłonkowego czynnika wzrostu

-dla receptoru nabłonkowego czynnika wzrostu

/EGFR/

/EGFR/

-genu c-erbB2/neu

-genu c-erbB2/neu

-onkogeny HPV E5 i E6 wpływające na białko p53

-onkogeny HPV E5 i E6 wpływające na białko p53

Leczenie

Leczenie



Stopień 0, Ia

Stopień 0, Ia

1,

1,

Ia

Ia

2

2

– leczeniem z wyboru

– leczeniem z wyboru

jest chirurgia

jest chirurgia



Stopień Ib. i IIa

Stopień Ib. i IIa

– stosowane są dwa

– stosowane są dwa

rodzaje leczenia

rodzaje leczenia

a/ leczenie skojarzone ( chirurgia i

a/ leczenie skojarzone ( chirurgia i

radioterapia)

radioterapia)

b/ sama radioterapia

b/ sama radioterapia



Stopień IIb, IIIa, IIIb.

Stopień IIb, IIIa, IIIb.

–metodą z wyboru

–metodą z wyboru

jest radioterapia

jest radioterapia



Stopień IV

Stopień IV

–leczenie objawowe

–leczenie objawowe

ZDJĘCIE LOKALIZACYJNE WYKONANE NA SYMULATORZE

ZDJĘCIE LOKALIZACYJNE WYKONANE NA SYMULATORZE

7

7

7

7

1,5

1,5

2

2

OSŁONY

OSŁONY

NAROŻNE

NAROŻNE

pole A

pole A

-

-

P

P

wyk. A.

wyk. A.

Ignatowicz

Ignatowicz

3

4,5

6

3

2

pole boczne

pole boczne

OSŁONA

OSŁONA

NA

NA

KOŚĆ

KOŚĆ

KRZYŻOWĄ

KRZYŻOWĄ

OSŁONA

OSŁONA

NA

NA

POŚLADEK

POŚLADEK

ZDJĘCIE LOKALIZACYJNE WYKONANE NA SYMULATORZE

ZDJĘCIE LOKALIZACYJNE WYKONANE NA SYMULATORZE

wyk. A.

wyk. A.

Ignatowicz

Ignatowicz

ZDJĘCIA LOKALIZACYJNE Z BRACHYTERAPII

ZDJĘCIA LOKALIZACYJNE Z BRACHYTERAPII

wyk. A.

wyk. A.

Ignatowicz

Ignatowicz

Leczenie

Leczenie

c.d

c.d



Od 1999 roku wprowadzono do

Od 1999 roku wprowadzono do

standardowego postępowania u

standardowego postępowania u

chorych z inwazyjnym rakiem szyjki

chorych z inwazyjnym rakiem szyjki

macicy w stopniach Ib-IV

macicy w stopniach Ib-IV

-

-

radiochemioterapię

radiochemioterapię

opartą na

opartą na

cisplatynie.

cisplatynie.

Postępowanie

Postępowanie

paliatywne

paliatywne



Ból

Ból



Anoreksja i kacheksja

Anoreksja i kacheksja



Nudności i wymioty

Nudności i wymioty



Niedrożność jelit

Niedrożność jelit



Przetoki

Przetoki



Krwawienie i krwotoki

Krwawienie i krwotoki



Obrzęk limfatyczny

Obrzęk limfatyczny

Wyniki

Wyniki

leczenia

leczenia



Odsetek przeżyć w Polsce bez uwzględnienia stopni

Odsetek przeżyć w Polsce bez uwzględnienia stopni

zaawansowania wynosi ok.55%

zaawansowania wynosi ok.55%



Na świecie wg Annual Raport wynosi on ok. 65,5%

Na świecie wg Annual Raport wynosi on ok. 65,5%



W

W

I stopniu

I stopniu

zaawansowania – odpowiednio ok:

zaawansowania – odpowiednio ok:



-75% w Polsce ,-85% świat

-75% w Polsce ,-85% świat



W

W

II stopniu

II stopniu

zawansowania

zawansowania



- 66% , 70%

- 66% , 70%



W

W

III stopniu

III stopniu

zawansowania

zawansowania



- 33%, 38%

- 33%, 38%



W

W

IV stopniu

IV stopniu

zaawansowania

zaawansowania



- 1%,7%

- 1%,7%