Rak szyjki macicy

Szyjka macicy

• Tarcza - pokryta nabłonkiem wielowarstwowym plaskim nierogowaciejącym

• Kanal - pokryty nabłonkiem gruczołowym jednowarstwowym walcowatym

Granica między nabłonkami -strefa transformacji - najczęstsze miejsce wyjścia procesu nowotworowego.

Polip szyjki macicy

• Klinicznie - uszypulowany twór wychodzący z kanalu szyjki macicy do światla pochwy

• Histologicznie - rozrost blony śluzowej kanalu szyjki macicy

Podobnie mogą wygladać :

• Polip endometrialny

• Rozrost endometrium

• Rak endometrium w formie polipa

• Mięśniak rodzący się

Postepowanie

Ukręcenie polipa i wyłyżeczkowanie kanalu szyjki i jamy macicy

Nadżerka części pochwowej

Widoczny golym okiem zaczerwieniony obszar na tarczy części pochwowej w okolicy ujścia zewnętrznego kanalu szyjki.

• Ektopia - zachodzący na tarczę nabłonek gruczołowy z kanalu szyjki

• Stan zapalny - nadmiernie rozrośnięty pod wpływem stanu zapalnego nabłonek gruczołowy

• Nadżerka prawdziwa - ubytek nabłonka plaskiego

• Rak szyjki macicy

Leczenie

Przed rozpoczęciem leczenia obowiązkowa weryfikacja cytologiczna, ew.kolposkopia

• Leki p/ zapalne

• Elektrokoagulacja

• Krioterapia

• Laseroterapia

• Konizacja szyjki macicy

Rak szyjki macicy

II miejsce w zachorowalności na nowotwory złośliwe w Polsce

I miejsce w zachorowalności na nowotwory złośliwe narządów pluciowych

Szczyt zachorowalności :

• Rak przedinwazyjny - 35-40 rok życia

• Rak inwazyjny - 40-60 rok życia

Przejście ze stadium przedinwazyjnego do inwazyjnego - około 10 lat

Czynniki ryzyka:

• Czynnik rasowy ( często chorują Murzynki ,najrzadziej Żydówki)

• Zle warunki socjo - ekonomiczne

• Liczne porody

• Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego

• Częsta zmiana partnerów

• Zla higiena osobista

• Palenie papierosów

Podstawowa rola czynnika zakaźnego!

W zdecydowanej większości przypadków niezbędnym czynnikiem do rozwoju raka szyjki macicy jest zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV- human papilloma virus)

Inne czynniki mogą pelnić funkcję kofaktorów inicjujących proces nowotworowy:

• Zakażenie innymi typami wirusów (wirus opryszczki - HSV)

• Palenie papierosów

• Antykoncepcja hormonalna

• Immunosupresja

• Urazy i przewlekle stany zapalne

Wirusy HPV

• Znanych ponad 100 typów

• Powodują zmiany skórne , zmiany w obrębie narządów pciowych , guzy glowy i szyji

• Zakażenie przenoszone drogą plciową (nosicielami 20-40% populacji)

• W obrębie narządów płciowych wirusy powodują:

- kłykciny kończyste ( zmiany łagodne )- gl. HPV 6,HPV 11

- dysplazję szyjki macicy ( stan przednowotworowy) - CIN

- raka inwazyjnego szyjki macicy - gl. HPV 16,HPV 18

Rak szyjki macicy

Stany przed rakowe - dysplazja szyjki macicy CIN(central intaepithelial neoplasia)

• Dysplazja malego stopnia CIN I

• Dysplazja średniego stopnia CIN II

• Dysplazja dużego stopnia CIN III

• Rak przedinwazyjny

Profilaktyka

• Regularne kontrole ginekologiczne

• Leczenie stanów zapalnych

• Badania przesiewowe - cytologia szyjki macicy

Metoda

• Czula i swoista

• Tania

• Latwa do wykonania i interpretacji

• Dostepna

• Dobrze akceptowalna przez kobiety

Cytologia szyjki macicy

Mikroskopowa ocena komórek nabłonkowych umozliwiajaca wykrycie najwcześniejszych etapów karcinogenezy.

Material - z tarczy części pochwowej i kanalu szyjki macicy pobiera się na szkiełko podstawowe za pomocą wacika ,szpatułki lub szczoteczki.

Material utrwala się i barwi.

Cytologie powinno się pobierać w i fazie cyklu ,co najmniej 5 dni po zakończeniu krwawienia, u kobiety, która przez kolejne 3 dni nie współżyła i nie stosowala leków dopochwowych.

Klasyfikacja wg PAP

• Grupa I - prawidłowe komórki nabłonkowe

• Grupa II - zmiany zapalne lub regeneracyjne w komórkach nabłonkowych

• Grupa III- komórki dysplastyczne

• Grupa IV - pojedyncze komórki nowotworowe

System Bethesda

System opisowy - wynik zawiera 3 rodzaje informacji:

• Czy rozmaz nadaje się do oceny

• Ogólna ocena rozmazu : prawidłowy,zmiany złośliwe,zmiany podejrzane o złośliwość lub złośliwe

• Opis rozpoznania

• Niezłośliwe zmiany komórkowe

• Zakażenia

• Zmiany atroficzne

• Zmiany odczynowe

• Nieprawidłowe komórki nabłonkowe ( zmiany podejrzane o złośliwość)

• ASCUS / AGCUS

• LSIL

• HSIL

• Rak

Wyniki

• Grupa III wg PAP, ASCUS - leczenie p/zapalne , u kobiet po menopauzie miejscowe leczenie estrogenami ( próba Meigsa) i powtórna cytologia

Powtórny wynik j.w. - kolposkopia + wycinki

• Grupa IV ,V ,LSIL , HSIL - kolposkopia + wycinki

Objawy

• Plamienia

• Krwiste uplawy

• Krwawienia ( w tym krwawienia kontaktowe)

• Bóle o typie rwy kulszowej

• Obrzęk sromu, kończyn dolnych

• Zakrzepica żylna

Brak objawów stanów przedrukowych i wczesnych postaci raka

Rozpoznanie

Badanie ginekologiczne - we wziernikach ,badanie palpacyjne przez pocwę i przez odbytnice(ocena przymacicz).

Wycinki z tarczy części pochwowej / guza - badanie histopatologiczne - umozliwia postawienie rozpoznania.

Badanie pomocne w ustaleniu stopnia zaawansowania

• Rektoskopia

• Wlew doodbytniczy

• Cystoskopia

• Urografia

• Rtg klp

• Tomografia komputerowa

Postacie kliniczne

• Nadżerka - stadia przedinwazyjne i wczesna inwazja

• Guz egzofityczny

• Kraterowate owrzodzenie

Postać wewnątrzszyjkowa (rzadka) - dlugo niewidoczna w ocenie klinicznej

Drogi szerzenia

• Przez ciągłość na otaczające tkanki : sklepienia pochwy, przymacicza , odbytnicę , pęcherz moczowy

Naciek może zamykać światlo moczowodów - rozwój wodonercza

• Drogą naczyń chłonnych - glówna droga przerzutów

• Droga naczyń krwionośnych - późne stadia (pluca , watroba , kości , jelita)

Przyczyny zgonów

• Niewydolność nerek

• Krwotoki

• Przerzuty

STOPIEŃ 0

Rak In situ - rak przedinwazyjny

Zmiana ograniczona do powierzchni nabłonka, nie przekracza blony podstawnej, nie ma potencjalu dawania przerzutów

STOPIEŃ I

Rak ograniczony wyłącznie do szyjki

I A - przedkliniczny rak inwazyjny - rozpoznany wyłącznie na podstawie badania mikroskopowego

I B - klinicznie jawny rak (widoczny golym okiem )

STOPIEŃ II

Rak szerzy się poza szyjkę, ale nie osiąga ścian miednicy, nacieka pochwę <1/3 dolnej części

II A - naciek do 2/3 pochwy, bez naciekania przymacicz

II B - naciek przymacicz nie siega do ścian miednicy

STOPIEŃ III

Rak osiągnął sciany miednicy, naciekanie przez 1/3 dolnej pochwy, wodonercze

III A - rak nacieka 1/3 dolna pochwy, nacieknie dochodzi do ścian miednicy

III B - naciek dochodzi do ścian miednicy , wodonercze

STOPIEŃ IV

Zajęcie narządów sąsiednich , przerzuty odlegle

IV A - zajęcie pęcherza moczowego i/lub odbytnicy

IV B - przerzuty odlegle

Wybór metody leczenia zależy od

• Stopnia zaawansowania nowotworu

• Stanu ogólnego chorej

• Wieku chorej

Operacyjne - stopień 0, I, II.

Stopień 0, I A - konizacja lub amputacja chirurgiczna szyjki macicy - leczenie oszczędzające.

Stopień I B, II - brzusznie rozszerzone wycięcie macicy sposobem WERHEIMA (wraz z przymaciczami , mankietem pochwy i wezlami chłonnymi miednicy mniejszej/ okoloaortalnymi).

U młodych kobiet pozostawiamy przydatki.

Radioterapia

• Pooperacyjna ( stopień I, II )

Brachyterapia dopochwowa

Brachyterapia + teleterapia megawoltowa

• Pierwotne napromienianie ( stopień III oraz pacjentki nie operowane w stopniu I, II )

Brachyterapia + Teleterapia megawoltowa

Rokowanie

Wskaźniki przeżyć pięcioletnich

• Stopień 0 - 100%

• Stopień I - 76%

• Stopień II - 55%

• Stopień III - 30 %

• Stopień IV - 7 %

---