DIAGNOSTYKA ZMIAN W OBRĘBIE SZYJKI MACIY - SEM. 4, 9.03.2010r.

Badanie ginekologiczne

• wywiad

• badanie gruczołów piersiowych

• badanie ginekologiczne

• oglądanie zewnętrznych narządów płciowych

• badanie we wziernikach

• badanie dwuręczne i/lub badanie zestawione

WYWIAD

• przeszłość ginekologiczno- położnicza

• obecne i przebyte choroby z innych układów

• pierwsza i ostatnia miesiączka oraz charakter krwawień

• aktywność seksualna

• przeszłość położnicza

• przebyte operacje

• aktualna sytuacja

• charakter zgłaszanych objawów: upławy, świąd, pieczenie, ból, krwawienia związane z miesiączkami

• charakter oddawania moczu

• występowanie objawów wypadowych ( poty, kołatanie serca)

BADANIE WE WZIERNIKACH

• oglądanie części pochwowej szyjki i śluzówki pochwy

• możliwość pobrania wymazu cytologicznego i śluzówki pochwy

• możliwość pobrania kolposkopii

BADANIE DWURĘCZNE

• niebolesne

• trzon macicy ruchomy wielkości około 5 cm, o równej powierzchni i konsystencji zbliżonej do konsystencji nosa

• jajniki badalne, owalne około 2 cm

NABŁONEK SZYJKI MACICY

• nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący - część pochwowa szyjki macicy i pochwa

• nabłonek jednowarstwowy cylindryczny gruczołowy - kanał szyjki macicy

• strefa przejściowa - granica pomiędzy nabłonkami, wyróżnić w niej można dojrzały nabłonek wielowarstwowy płaski , dojrzały nabłonek walcowaty i nabłonek metaplastyczny w rozmaitych stadiach zróżnicowania

W strefie przejściowej warstwę podstawną pokrywa mniejsza warstwa komórek nabłonka, jest to miejsce najbardziej narażone na infekcje. W tym miejscu najczęściej rozwija się rak szyjki macicy.

ZMIANY WYGLĄDU KOMÓREK NABŁONKA W ZALEŻNOŚCI OD FAZY CYKLU

• we wczesnych i późnych fazach cyklu zmniejsza się spłaszczenie komórek, cytoplazma staje się zasadochłonna

• w okresie okołoowulacyjnym komórki są silnie spłaszczone, cytoplazma staje się kwasochłonna, zawiera glikogen, jądra komórkowe stają się pyknotyczne - duże stężenie estrogenów

• pod wpływem progesteronu komórki grupują się i zwijają

STREFA PRZEJŚCIOWA

• na traczy szyjki- na początku okresu dojrzewania

• daleko, głębiej - w okresie menopauzy

ZASADY POBIERANIA WYMAZU CYTOLOGICZNEGO

• rozmaz powinien być pobrany przed badaniem ginekologicznym i po miesiączce

• pacjentka powinna wstrzymać się od współżycia seksualnego na 2 dni przed badaniem

• pacjentka nie powinna przez okres minimum 2 dni zakładać leków do pochwy, wykonywać irygacji

• materiał pobiera się z tarczy szyjki i strefy przejściowej oraz kanału szyjki na głębokości 1 cm

POTRZEBNY SPRZĘT

• wziernik typ cusco

• zaleca się pobieranie materiału szczoteczkami

• cervex - brush

• szczoteczka wewnątrzkanałowa

• szpatułka

• szkiełko podstawowe

• utrwalacz

TECHNIKA POBIERANIA WYMAZU CYTOLOGICZNEGO

• założenie wziernika

• uwidocznienie szyjki

• pobrać materiał szczoteczką wykonując 5 obrotów w kierunku wskazówek zegara

• rozmazanie materiału na szkiełku podstawowym

• utrwalenie materiału

OCENA PREPARATÓW CTOLOGICZNYCH

• oceny dokonuje się wg klasyfikacji

• Papanicolau

• System Bethesda ( TBS )

• CIN

PAPANICOLAU

I stopień - prawidłowe komórki nabłonka

II stopień - odczyn zapalny, obecność większej ilości leukocytów, zmiany regeneracyjne, komórki metaplastyczne

III stopień - obecność komórek dysplastycznych

IV stopień - pojedyncze komórki atypowe

V stopień - liczne komórki atypowe

KLASYFIKACJA CIN

Dotyczy tylko Papanicolau III stopnia

• CIN1 - dysplazja małego stopnia

• CIN2 - dysplazja średniego stopnia

• CIN3 - dysplazja dużego stopnia

SYSTEM BETHESDA

• określa czy rozmaz zawiera odpowiedni materiał do oceny

• zawiera ogólne stwierdzenie czy obraz cytologiczny jest prawidłowy czy nie

• dokładny opis stwierdzanych zmian

KLASYFIKACJA WG BETHESDA

• prawidłowy wynik cytologii- brak podejrzeń neoplazji śródbłonkowej oraz raka

• nieprawidłowe wyniki cytologiczne

• ASC - atypowe komórki nabłonka płaskiego

• ASCUS - nieprawidłowe komórki nabłonka płaskiego trudne do jednoznacznej oceny

• ASC - H - nie można wykluczyć HGSIL

• ACC - nieprawidłowe komórki nabłonka gruczołowego

• LGSIL - zmiany śródbłonka małego stopnia, zakażenie wirusem HPV

• HGSIL - zmiany śródbłonka dużego stopnia

MOMENT POBIERANIA BADANIA CYTOLOGICZNEGO

• po raz pierwszy do 25 r.ż. lub po rozpoczęciu współżycia nie później niż 3 lata

• raz w roku do uzyskania dwóch wyników negatywnych później może być pobierany co 3 lata

POBIERANIE BADANIA CYTOLOGICZNEGO CO ROK

• zakażenie wirusem HIV

• osoby przyjmujące leki immunosupresyjne

• zakażenie HPV - typem wysokiego ryzyka

• leczone w przeszłości z powodzeniem CIN2, CIN3 lub rak szyjki macicy

POSTĘPOWANIE PRZY WYNIKACH NIEPRAWIDŁOWYCH

• kobiety u których nie znaleziono komórek strefy przekształceń w wymazie cytologicznym, a mające prawidłowy ostatni wynik cytologiczny mogą być ponownie zbadane za 12 miesięcy

• kobiety u których nie znaleziono komórek strefy przekształceń, poprzednie wymazy cytologiczne były mało czytelne , powinny mieć powtórzone badanie cytologiczne w ciągu 12 miesięcy

KOLPOSKOPIA

• pozwala na ocenę :

• części pochwowej szyjki

• pochwy

• sromu

• ocenie podlega budowa nabłonkowego i podnabłonkowego łożyska naczyniowego

• podstawowym zadaniem jest wykrywanie śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN) , pochwy (VAIN) i sromu (VIN) a także wczesnych postaci raka

• pozwala na ocenę zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych - HPV

• można śledzić zmiany reperacyjne, zachowywanie się nabłonka w różnych fazach cyklu miesięcznego - kolposkopia czynnościowa

ETAPY BADANIA KOLPOSKOPOWEGO

• I etap - oglądanie nabłonka sromu, pochwy i części pochwowej szyjki oraz ocena wyglądu wydzieliny

• II etap - oglądanie nabłonka tarczy szyjki i ponadnabłonkowych naczyń krwionośnych , wydzielinę należy usunąć 0,9% NaCl

• III etap - ocena ponadnabłonkowych naczyń krwionośnych po zastosowaniu filtra zielonego( kształt i charakter naczyń jest lepiej widoczny ), można zastosować próby czynnościowe z oktapresyną i wazopresyną - naczynia patologiczne kurczą się, nie zawierają mięśniówki

• IV etap - ocena wyglądu nabłonka części pochwowej po zastosowaniu 3% kwasu octowego, nabłonka sromu po zastosowaniu 5% kwasu octowego- powoduje to przejściową denaturację białek i różnie długo utrzymujące się zbielenie nabłonka, powoduje to również różnie długo utrzymujące się pogrubienie nabłonka

• V etap - przeprowadzenie próby jodowej - przemycie nabłonka płynem LUGOLA - nabłonek prawidłowy zawiera glikogen i wybarwia się na brąz. Test jest nieswoisty. Powinien być wykonany jako weryfikacja podejrzanych wyników z kwasem octowym.

KLASYFIKACJA OBRAZÓW KOLPOSKOPOWYCH

1. Prawidłowe obrazy

2. Nieprawidłowe obrazy

PRAWIDŁOWE OBRAZY

• prawidłowy nabłonek wielowarstwowy płaski

• nabłonek walcowaty

• strefa przekształceń

NIEPRAWIDŁOWE OBRAZY

• delikatne zmniejszenie przejrzystości nabłonka po kwasie octowym

• intensywne zmniejszenie przejrzystości nabłonka po kwasie octowym

• mozaika prosta

• mozaika wyniosła

• punkcikowanie proste

• pola częściowo jodopozytywne

• pola częściowo jodonegatywne

• naczynia atypowe

OBRAZY SUGERUJĄCE RAKA INWAZYJNEGO

KOLPOSKOPIA NIEZADOWALAJĄCA

• niewidoczna granica międzynabłonkowa

• nasilony stan zapalny, nasilona atrofia, uraz nabłonka (uszkodzenie mechaniczne)

• szyjka macicy niemożliwa do uwidocznienia i oceny

RÓŻNE OBRAZY KOLPOSKOPOWE

• brodawczaki i kłykciny

• rogowacenie

• nadżerka

• naciek zapalny

• atrofia

• zmiany doczesnowe

• polipy

• leukoplakia

• mozaikowatość

• punkcikowatość

• nieprawidłowe naczynia

TEST HR HPV

• służy do wykrywania obecności DNA i mRNA wysokoonkogennych typów brodawczaka ludzkiego

• ujemny wynik testu DNA HR HPV wyklucza obecność CIN3 i raka szyjki macicy oraz wskazuje że rak nie rozwinie się w ciągu 6 lat. Nie wyklucza się istnienia CIN1 i CIN2

• test mRNA HR HPV różnicuje zakażenie przygodne od przetrwałego . Dodatni wynik świadczy o przetrwałym zakażeniu, rozpoczęciu procesu karcinogenezy

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

• pobieranie wycinków z miejsc podejrzanych - CIN2 , CIN3, HGSIL

• wynik próbnego wyłyżeczkowania jamy macicy i kanału szyjki

POBRANIE WYCINKÓW Z TARCZY SZYJKI

• celowane pobranie wycinków odbywa się przy użyciu kolposkopu

• możliwe jest wtedy miejscowe znieczulenie lignokainą

• wycinki pobiera się również w krótkim znieczuleniu dożylnym :

• pobierając z każdego kwadratu tarczy fragment

• pobierając fragment z zaznaczonych miejsc traktując tarczę jak tarczę zegara

ŁYŻECZKOWANIE JAMY MACICY I KANAŁU SZYJKI

• krótkotrwałe znieczulenie dożylne

• określenie sondą i pomiar długości macicy

• rozszerzenie kanału szyjki

• skrobanie błony śluzowej kanału szyjki i jamy macicy

• materiał z jamy macicy i kanału szyjki powinien być pobrany do osobnych pojemników

LECZENIE CIN2 I CIN3

• LEEP - LOOP

• Elektrokonizacja

• Konizacja chirurgiczna

LECZENIE ZMIAN NA SZYJCE

• jeśli uzyskano materiał histopatologiczny i jego wynik nie wskazuje na proces karcinogenezy można stosować :

• laseroterapię

• krioterapię

• elektrokoagulację

• koagulację chemiczną

W przypadku nieprawidłowego wyniku cytologicznego nie powinno się leczyć zmian za pomocą laseroterpii, krioterapii, elektrokoagulacji i koagulacji chemicznej.

LECZENIE RAKA SZYJKI

• konizacja

• amputacja szyjki

• proste wycięcie macicy

• radykalne wycięcie macicy i fragmentu pochwy

Dobór zakresu operacji jest uzależniony od wyniku histopatologicznego.

7

ASC-US

Dwukrotne wykonanie cytologii co 6 miesięcy

Test HR HPV

Nieprawidłowe wyniki

Dwukrotny wynik prawidłowy

Negatywny wynik

Dodatni wynik

Powrót do standardowych badań przesiewowych

Kolposkopia

Prawidłowy wynik

Nieprawidłowy wynik

Weryfikacja histopatologiczna

Dwukrotne badanie cytologiczne co 6 miesięcy lub powtórzenie testu za 12 miesięcy

AGC

Kolposkopia

Biopsja kanału szyjki

Ujemny wynik

Badanie cytologiczne czterokrotne w odstępie 6 miesięcy

Test HR HPV

Ujemny wynik

Wykonanie cytologii po 12 miesiącach

L- SIL

Dwukrotne badanie cytologiczne co 6 miesięcy

Test HR HPV

Zwłaszcza po menopauzie

Kolposkopia z biopsją

Dalsze postępowanie niewiele różni się od postępowania w rozpoznaniu ASC-US

H-SIL ASC-H

Kolposkopia z biopsją

Wycięcie zmiany z biopsją kanału szyjki macicy i jamy macicy

Stwierdzenie neoplazji śródbłonkowej

Nie stwierdzenie neoplazji śródbłonkowej

Konizacja

Kolposkopia i badanie cytologiczne co 6 miesięcy

Dwukrotne negatywne wyniki kolposkopii i cytologii - powrót do badań przesiewowych

Komórki nowotworowe

Weryfikacja histopatologiczna

Pobranie wycinków z tarczy szyjki macicy

Biopsja kanału szyjki macicy i jamy macicy

---