G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A

2

Wprowadzenie

Badanie cytologiczne jest testem

wykrywaj¹cym zaka¿enia Chlamydia
trachomatis, nie jest jednak metod¹
referencyjn¹, czyli z³otym standardem
diagnostyki tych infekcji. U bezobja-
wowych pacjentek zaka¿onych
Chlamydia trachomatis najczêœciej
stwierdzan¹ nieprawid³owoœci¹ jest
nieswoisty odczyn zapalny rozmazu
szyjkowego [1]. Znaczenie cytologii
wynika z jej wzglêdnie niskich kosz-
tów, dostêpnoœci i prowadzonych ma-
sowych badañ przesiewowych. W al-

gorytmie diagnostycznym zaka¿eñ
pochwy i szyjki macicy zapropono-
wanym przez Malarewicza rozmaz
bezpoœredni oceniony zgodnie z pro-
toko³em Bethesda zosta³ uznany
za obligatoryjny element diagnostyki
zaka¿eñ szyjki macicy i pochwy, uzu-
pe³niany w razie potrzeby badaniami
laboratoryjnymi [2] (ryc. 1.).

Wed³ug Centers for Disease Con-

trol and Prevention, Chlamydia tra-
chomatis jest drobnoustrojem najczê-
œciej przenoszonym drog¹ p³ciow¹,
a zaka¿enie dotyczy na ogó³ kobiet
poni¿ej 25. roku ¿ycia.

Cytologia fazowo-kontrastowa
w diagnostyce zapaleń szyjki
macicy wywołanych przez
Chlamydia trachomatis

Contrast phase cytology in the diagnostics of cervicitis
induced by Chlamydia trachomatis

Konrad Florczak

1,2

, Andrzej Malarewicz

3

, Marta Gross

4

,

Janusz Emerich

1

, Emilia Wojciechowska

5

1

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Akademii Medycznej w Gdañsku,
kierownik Kliniki prof. zw. dr hab. med. Janusz Emerich

2

Digital Medicine in the Future – Edukacja i Badania Kliniczne, Gdañsk

3

Instytut Pielêgniarstwa i Po³o¿nictwa Akademii Œwiêtokrzyskiej w Kielcach

4

Katedra i Zak³ad Patomorfologii Akademii Medycznej w Gdañsku,
kierownik Katedry i Zak³adu prof. dr hab. med. Kazimierz Jaœkiewicz

5

studentka VI roku Wydzia³u Lekarskiego Akademii Medycznej w Gdañsku

W pracy omówiono znaczenie cy-
tologii jako testu wykrywaj¹cego
zaka¿enia szyjki macicy Chlamy-
dia trachomatis. Przedstawiono
obrazy rozmazów bezpoœrednich
i barwionych b³êkitem metyleno-
wym oraz hematoksylin¹ i eozyn¹
z cia³kami siateczkowatymi i wtrê-
tami cytoplazmatycznymi typowymi
dla zaka¿eñ t¹ bakteri¹. Omówio-
no patomorfologiczne postacie
zapaleñ szyjki macicy maj¹ce
zwi¹zek z zaka¿eniami Ch. tra-
chomatis. Wskazano na celowoϾ
badañ przesiewowych w grupie
m³odych kobiet oraz stosowania
referencyjnych metod potwierdza-
nia obecnoœci Ch. trachomatis po
stwierdzeniu cytologicznych cech
zaka¿enia tym drobnoustrojem.

S³owa kluczowe: cytologia fazo-
wo-kontrastowa, Chlamydia tra-
chomatis, zapalenie szyjki macicy.

– kolposkopia
– pomiar pH treœci pochwowej
– test aminowy 10-procentowym KOH
– bakterioskopowa ocena morfotypów po barwieniu Grama (pa³eczki kwasu mlekowego,

leukocyty, flora bakteryjna)

– rozmaz bezpoœredni w mikroskopie fazowo-kontrastowym (TBS)

– potwierdzenie czynnika etiologicznego (mikrobiologiczna i molekularna diagnostyka rodzajowa

i gatunkowa)

– okreœlenie wra¿liwoœci na chemioterapeutyki
– iloœciowe lub pó³iloœciowe testy mikrobiologiczne umo¿liwiaj¹ce ró¿nicowanie kolonizacji

z zaka¿eniem

Czêœæ kliniczna (obligatoryjna)

Czêœæ laboratoryjna (fakultatywna)

Ryc. 1. Standard diagnostyczny zaka¿eñ szyjki macicy i pochwy
wg Malarewicza

G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A

3

The significance of cytological
examination as a test detecting
Chlamydia trachomatis infections
of the cervix is discussed. The
images of direct smears and
smears stained by methylene blue
and also by haematoxylin and
eosin with reticular bodies and
cytoplasmic inclusion bodies
which are characteristic of
Ch. trachomatis infections are
presented. Pathomorphological
types of cervicitis related to
Ch. trachomatis infections are
discussed. The expediency of
screening tests among young
women and using reference
methods confirming Ch. tracho-
matis occurrence after finding
cytological features of infection by
this microorganism is indicated.

Key words: phase contrast
cytology, Chlamydia trachomatis,
cervicitis.

Œluzowo-ropne zapalenie szyjki macicy

Œluzowo-ropne zapalenie szyjki

macicy stwierdzane jest najczêœciej
u aktywnych seksualnie m³odych ko-
biet, z których a¿ u 70% w materiale
biologicznym pobranym z szyjki ma-
cicy wykazuje siê obecnoœæ Chlamy-
dia trachomatis, Neisseria gonorrho-
eae lub jednoczeœnie obu patogenów.
Znacznie rzadsz¹ przyczyn¹ zapalenia
szyjki macicy bywa wirus opryszczki.

Zapalenia szyjki macicy wywo³ane

przez Chlamydia trachomatis przebie-
gaj¹ w po³owie przypadków bezobja-
wowo (ryc. 2.).

Zaka¿one pacjentki mog¹ zg³aszaæ

up³awy, plamienia po stosunku, bole-
sne wspó³¿ycie (dyspaureniê).

Kliniczne cechy chlamydiowego

zapalenia szyjki macicy to:
– ¿ó³ta, œluzowo-ropna wydzielina

w ujœciu zewnêtrznym;

– liczne granulocyty obojêtnoch³onne

w rozmazie pobranym z kana³u
szyjki macicy (ryc. 3.)

– obraz zapalnych zmian szyjki maci-

cy (zaczerwienienie, kontaktowe
wybroczyny podnab³onkowe, pod-
œcieliskowe grudki limfocytowe
i nacieki komórek jednoj¹drzastych,
rozrost nab³onka walcowatego, ryc.
4.–8.).

Czêstoœæ œluzowo-ropnego zapalenia

szyjki macicy na tle innych przyczyn
zapaleñ sromu i pochwy wg Landersa
i wsp. przedstawiono na ryc. 9. [3].

W zale¿noœci od obrazu histolo-

gicznego do zapaleñ szyjki macicy
stosuje siê okreœlenia – œluzowo-ropne,
pêcherzykowate, nekrotyczne, brodaw-

Ryc. 2. Porównanie czêstoœci objawowych zaka¿eñ

Chlamydia trachomatis

u mê¿czyzn i kobiet

Ryc. 3. Rozmaz po barwieniu H-E.
Wokó³ komórek nab³onkowych wi-
doczne liczne granulocyty o wielo-
p³atowych j¹drach, tworz¹ce obraz
tzw. rozetek granulocytarnych

Ryc. 4. W preparacie tkankowym
widoczna w podœcielisku

endoce-

rvix pojedyncza, owalna grudka
utworzona przez liczne komórki
jednoj¹drzaste (g³ównie limfocyty,
plazmocyty, histiocyty). Obraz prze-
wlek³ego zapalenia towarzysz¹cy
Endocervicitis papillaris

Ryc. 5. W du¿ym powiêkszeniu wi-
doczny przekrój poprzeczny przez
gruczo³ szyjkowy. W podœcielisku
nab³onka walcowatego widoczne
liczne limfocyty o sk¹pej cytopla-
zmie i intensywnie wybarwionym,
centralnie po³o¿onym j¹drze. Ko-
mórki walcowate w fazie wydziel-
niczej

zaka¿enia

bezobjawowe

zapalenia

objawowe

zaka¿enia

bezobjawowe

zapalenia

objawowe

G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A

4

kowate, przerostowe (Hypertrophia
i Hyperplasia microglandularis) [4].

Rozpoznanie endocervicitis odnosi

siê do zmian zapalnych nab³onka gru-
czo³owego (ryc. 11.–13.), exocervicitis
nab³onka wielowarstwowego p³askie-
go (ryc. 14.–16.). Cech¹ przewlek³ego
endocervicitis papillaris s¹ podœcieli-
skowe grudki limfocytowe. Chlamydia
trachomatis mo¿e byæ równie¿ czynni-
kiem etiologicznym follicular cervici-
tis z dominuj¹cymi w rozmazach ko-
mórkami plazmatycznymi (ryc. 17.).

Przy takiej mnogoœci postaci cervici-

tis brak swoistych, patognomonicznych
dla chlamydiowego zapalenia szyjki
macicy cech morfologicznych [5].

Biologia zaka¿eñ

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis to bez-

wzglêdny paso¿yt wewn¹trzkomórko-
wy, rozmna¿aj¹cy siê wy³¹cznie w ¿y-

wych komórkach eukariotycznych.
Rekomendowanym miejscem pobiera-
nia materia³u diagnostycznego w kie-
runku zaka¿enia Ch. trachomatis jest
kana³ szyjki macicy, bowiem drobno-
ustrój ten wykazuje tropizm do nab³on-
kowych komórek walcowatych ektopii
gruczo³owej (42%) i kana³u szyjki ma-
cicy (19%). W ok. 1/3 potwierdzonych
zaka¿eñ cechy zaka¿enia obserwuje siê
w komórkach metaplastycznych (ryc.
18.–20.) [5]. Mo¿e wystêpowaæ równie¿
w endometrium i/lub nab³onku gruczo-
³owym jajowodów, gruczo³ach Bartho-
lina oraz nab³onku cewki moczowej.

Cykl rozwojowy Ch. trachomatis

w komórkach nab³onkowych, który
trwa 24–72 godz., przedstawiono
na ryc. 21.

Chlamydia trachomatis

ma

œcianê komórkow¹ pozbawion¹
typowego dla bakterii peptydoglika-

Ryc. 6. Wœród komórek nacieku za-
palnego w podœcielisku nab³onka
gruczo³owego widoczne zarówno
jednoj¹drzaste limfocyty, plazmo-
cyty z wyraŸnym r¹bkiem cytopla-
zmy, jak i liczne granulocyty o wie-
lop³atowych j¹drach. Ich obecnoœæ
œwiadczy o ropnym charakterze za-
palenia

Ryc. 7. W obfitokomórkowym pod-
œcielisku

endocervix widoczne bar-

dzo liczne, wype³nione krwinkami
czerwonymi naczynia. Przekrwie-
nie i nacieki limfocytowe przema-
wiaj¹ za przewlek³ym, aktywnym
zapaleniem

Ryc. 8. W du¿ym powiêkszeniu wi-
doczne jednoj¹drzaste komórki
w zapalnie zmienionym podœcieli-
sku

endocervix. Brak w nacieku

granulocytów o wielop³atowych
j¹drach

Ryc. 10. Histopatologiczny obraz
erosio vera. W zapalnie zmienio-
nym podœcielisku liczne limfocyty,
kilka naczyñ krwionoœnych. Na po-
zbawionym pokrywy nab³onkowej
podœcielisku widoczny w³óknik
i komórkowe elementy wysiêku
zapalnego

Ryc. 11. W brudnym tle rozmazu wi-
doczne zarówno plazmocyty o obfi-
tej cytoplazmie, granulocyty o wie-
lop³atowych j¹drach, jak i mniejsze
od nich limfocyty z intensywnie wy-
barwionymi, centralnie po³o¿onymi
j¹drami. Za zapaleniem przemawia
równie¿ dyskretna dyskarioza ko-
mórek tworz¹cych p³at widoczny
w centrum pola widzenia

Ryc. 9. Przyczyny zapaleñ pochwy i sromu wg Landersa i wsp.

bakteryjne

dro¿d¿akowe

fizjologiczna wydzielina pochwowa

rzêsistkowe

œluzowo-ropne
zapalenia szyjki macicy

mieszane

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

[%]

G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A

5

Ryc. 12. W du¿ym powiêkszeniu
w kilku widocznych w centrum ko-
mórkach walcowatych widoczna
wakuolizacja cytoplazmy. W tle
nieliczne plazmocyty i krwinki czer-
wone

Ryc. 13. Obok palisadowato u³o¿o-
nych komórek walcowatych wi-
doczne granulocyty o wielop³ato-
wych j¹drach. Komórki gruczo³owe
w fazie wydzielniczej

Ryc. 14. W du¿ym powiêkszeniu
widoczne liczne granulocyty o wie-
lop³atowych j¹drach oraz ró¿no-
kszta³tne komórki warstwy poœred-
niej. Ich j¹dra wykazuj¹ dyskretn¹
dyskariozê, a w cytoplazmie jest wi-
doczna zapalna degeneracja

Ryc. 15. Na tle licznych, nienab³on-
kowych komórek zapalnych wi-
doczna wieloj¹drzasta komórka
nab³onkowa. Charakterystyczna
dla zapalenia dyskretnie nasilona
dyskarioza

Ryc. 16. Obok bardzo licznych gra-
nulocytów o wielop³atowych j¹-
drach widoczna grupa komórek
p³askonab³onkowych z nasilon¹
degeneracj¹ cytoplazmy. Widoczne
pojedyncze,

nagie j¹dro komórko-

we uwolnione wskutek zapalnej
cytolizy

Ryc. 17. Obok widocznych po pra-
wej komórek nab³onkowych, ca³e
pole widzenia rozmazu bezpoœred-
niego pokrywaj¹ plazmocyty z obfi-
t¹ cytoplazm¹ i zmarginalizowanym
j¹drem. W kilku miejscach widoczne
granulocyty o obrazie wielop³ato-
wego j¹dra przypominaj¹cego liœæ
koniczyny. Komórki te maj¹ zacho-
wan¹ obfit¹ cytoplazmê, co œwiad-
czy o ich aktywnoœci fagocytarnej

Ryc. 18. W centrum pola widzenia
grupa komórek metaplastycznych
o intensywnie wybarwionej cyto-
plazmie. Cytoplazma jednej z nich
zawiera liczne drobne wakuole. Po-
ni¿ej komórka metaplastyczna z po-
jedyncz¹, du¿¹ wakuol¹ o wyraŸ-
nych granicach. W zapalnym tle
liczne granulocyty o wielop³ato-
wych j¹drach. Na prawo grupa du-
¿ych komórek p³askonab³onkowych
z wyraŸn¹ degeneracj¹ cytoplazmy.
Obraz nosi cechy chlamydiowego
zapalenia szyjki macicy

Ryc. 19. Jedna z centralnie po³o¿o-
nych komórek metaplastycznych
ma w cytoplazmie wyraŸn¹, du¿¹
wakuolê. T³o rozmazu zawiera licz-
ne granulocyty o wielop³atowych
j¹drach. Obraz nosi cechy chlamy-
diowego zapalenia szyjki macicy

Ryc. 20. W centrum widoczna w du-
¿ym powiêkszeniu komórka nab³on-
kowa z bardzo du¿¹ wakuol¹
o wyraŸnych granicach i zmarginali-
zowanym j¹drem. Powy¿ej drobna
komórka metaplastyczna z wypust-
k¹ cytoplazmatyczn¹. Obraz odpo-
wiada cia³ku siateczkowatemu bez
wtrêtu wewn¹trzwodniczkowego,
jak w chlamydiowym zapaleniu
szyjki macicy

G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A

6

nu w przestrzeni periplazmatycznej
[6]. W trakcie badañ molekularnych
opartych na amplifikacji DNA (PCR,
LCR) powiela siê gen wczesny kodu-
j¹cy g³ówne bia³ko b³ony zewnêtrznej
(MOMP).

Chlamydioza jest chorob¹ przeno-

szon¹ drog¹ p³ciow¹, a w wyniku au-
toinfekcji mo¿e dojœæ do chlamydio-
wego zapalenia spojówek. Czynniki
ryzyka zaka¿eñ Ch. trachomatis ze-
stawiono na ryc. 22.

Cytologiczne wyk³adniki zaka¿eñ
Chlamydia trachomatis

W 1970 r. Naib po obserwacji roz-

mazów pobranych z dróg rodnych za-
ka¿onych ciê¿arnych oraz spojówek
urodzonych noworodków opisa³ po-
zbawione wyraŸnych wtrêtów cia³ka
siateczkowate (ang. nebular inclu-
sions) (ryc. 23.–26., 28., 29.). Gupta
i wsp. (1979) potwierdzili wystêpowa-
nie takich cech nie tylko w komórkach
walcowatych, ale równie¿ metapla-
stycznych. Wed³ug Malarewicza dege-
neracyne zmiany komórek gruczo³o-
wych mog¹ upodabniaæ je do komórek
metaplastycznych [7]. Wakuolizacji
cytoplazmy ww. komórek towarzy-
szyæ mog¹ obrazy komórek z wtrêta-
mi wewn¹trzwakuolizacyjnymi, tzw.

Ryc. 21. Biologia zaka¿eñ

Chlamydia trachomatis w komórkach nab³onkowych (endocervix, urothelium i niedojrza-

³ych metaplastycznych)

dojrzewanie zakaŸnych cia³ek

podstawowych, ok. 30 godz.

ok. 72 godz.

wnikniêcie, namno¿enie, dojrzewanie

i uwolnienie

Ch. trachomatis

po cytolizie komórki gospodarza

ma³e (250 nm), zakaŸne cia³ka

podstawowe (elementarne)

endocytoza trwaj¹ca

2–5 godz.

powstanie wakuoli,

ok. 20 godz.

kondensacja w wakuolach

wtrêtów cytoplazmatycznych

nieinfekcyjne cia³ko

siateczkowate (500–1000 nm)

zwiêkszenie liczby wakuoli

przez podzia³, ok. 30–40 godz.

marginalizacja j¹dra

j¹dro

j¹dro

j¹dro

j¹dro

j¹dro

wtrêt

wtrêt

wtrêt

Ryc. 22. Czynniki ryzyka, epidemiologia, powik³ania zapaleñ szyjki macicy
wywo³ywanych przez

Chlamydia trachomatis

wskazania do badañ

przesiewowych

wskazania do kontroli

po leczeniu

objawy

powik³ania

leczenie

zapalenia wywo³ane

Ch. trachomatis

zapalenie cewki moczowej;

zapalenie miednicy mniejszej

PID;

zapalenie szyjki macicy;

zapalenie spojówek noworodka (jaglica)

rekomendacja PTG

od kilku do kilkudziesiêciu

% populacji

m³ody wiek (<25. roku ¿ycia), wczesna inicjacja seksualna,

liczni partnerzy seksualni, inne zaka¿enia przenoszone drog¹

p³ciow¹, ektopia gruczo³owa, niebarierowa antykoncepcja,

niski status socjoekonomiczny, badania inwazyjne i zabiegi

w obrêbie dróg rodnych [7]

czynniki ryzyka

epidemiologia

G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A

7

cia³kami wtrêtowymi (ang. coccoid
bodies) (ryc. 30.–35.). WyraŸnie od-
graniczone wakuole powoduj¹ margi-

nalizacjê j¹der komórek nab³onko-
wych. Shiina (1985) skojarzy³ efekt
cytopatyczny z dyskarioz¹ oraz poja-

wianiem siê wieloj¹drzastych komó-
rek nab³onkowych. Na koniecznoœæ
weryfikacji rozpoznañ cytologicznych

Ryc. 23. W rozmazie bezpoœrednim
widoczne dwie zwakuolizowane
komórki metaplastyczne. W tle licz-
ne fagocyty o pêcherzykowatej cy-
toplazmie. Obraz mo¿e odpowiadaæ
cia³kom siateczkowatym pozbawio-
nym wtrêtów

Ryc. 24. W rozmazie barwionym
H-E widoczna w centrum komórka
ze zwakuolizowan¹ cytoplazm¹.
W tle liczne granulocyty o wielo-
p³atowych j¹drach

Ryc. 25. Rozmaz bezpoœredni bar-
wiony przy¿yciowo b³êkitem me-
tylenowym. Jedna z komórek
widocznych u góry ma j¹dro ko-
mórkowe zmarginalizowane przez
dwie wakuole. W tle rozmazu bar-
dzo liczne granulocyty o wielop³a-
towych j¹drach. Cechy chlamydio-
wego zapalenia szyjki macicy

Ryc. 26. W rozmazie bezpoœrednim
widoczna w prawym górnym rogu
komórka zawieraj¹ca wewn¹trz cy-
toplazmy owalne twory mog¹ce
stanowiæ cia³ka siateczkowate

Chla-

mydia trachomatis. Obraz uzyskany
w kontraœcie fazowym ujemnym

Ryc. 27. W rozmazie bezpoœrednim
widoczna w prawym górnym rogu
komórka zawieraj¹ca wewn¹trz cy-
toplazmy owalne twory mog¹ce
stanowiæ cia³ka siateczkowate

Chla-

mydia trachomatis. Obraz uzyskany
w kontraœcie fazowym dodatnim

Ryc. 28. Na tle licznych granulocy-
tów widoczne dwie komórki na-
b³onkowe o zwakuolizowanej cyto-
plazmie. Po stronie prawej wakuole
te s¹ pozbawione wtrêtów, po stro-
nie lewej widoczne dwa wyraŸne
cia³ka wtrêtowe. J¹dro komórkowe
zmarginalizowane. Cechy chlamy-
diowego zapalenia szyjki macicy

Ryc. 29. W bardzo du¿ym powiêk-
szeniu komórka nab³onkowa o zwa-
kuolizowanej cytoplazmie o obrazie
cia³ka siateczkowatego

Ryc. 30. W cytoplazmie centralnie
po³o¿onej komórki nab³onkowej
widoczne wakuole o wyraŸnych
granicach. W jednej z nich wyraŸne
cia³ko wtrêtowe. W tle liczne gra-
nulocyty. Obraz mo¿e odpowiadaæ
zaka¿eniu

Chlamydia trachomatis

Ryc. 31. W rozmazie dwie komórki
metaplastyczne z wtrêtami we-
wn¹trz wakuoli. W tle liczne granu-
locyty o wielop³atowych j¹drach.
Cechy chlamydiowego zapalenia
szyjki macicy

G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A

8

inn¹ metod¹ wskaza³y obserwacje
Shafera i wsp. (1985), którzy porów-
nywali rozmazy cytologiczne z wyni-
kami hodowli komórkowych. Roz-

bie¿noœci miêdzy wynikami tych ba-
dañ potwierdzi³ Leduc (1997).

Faryna zestawi³ cechy szyjkowych

rozmazów cytologicznych towarzy-

sz¹ce chlamydiowemu zapaleniu
szyjki macicy [5]:
– nieregularne przejaœnienia cytopla-

zmy, jakby wygryzionej przez mole;

Ryc. 32. W du¿ym powiêkszeniu
komórki rozmazu bezpoœredniego
z cechami zaka¿enia

Chlamydia tra-

chomatis

Ryc. 33. W du¿ym powiêkszeniu ko-
mórka rozmazu bezpoœredniego
z cechami zaka¿enia

Chlamydia tra-

chomatis

Ryc. 34. W niewielkim powiêksze-
niu (× 100) w obfitokomórkowym
rozmazie bezpoœrednim widoczne
liczne wakuole o wyraŸnych grani-
cach wype³niaj¹ce ca³e komórki
nab³onkowe. W niektórych z nich
widoczne s¹ wtrêty wewn¹trzwod-
niczkowe, jak w zaka¿eniu

Chlamy-

dia trachomatis

Ryc. 35. W powiêkszeniu (× 200)
widoczne regularne, wyraŸne od-
graniczone wakuole w cytoplazmie
komórek nab³onkowych. W tle bar-
dzo liczne fagocyty o pêcherzyko-
watej cytoplazmie. Obraz jak w za-
ka¿eniu

Chlamydia trachomatis

Ryc. 36. W grupie komórek meta-
plastycznych widoczne wyraŸne,
du¿e wakuole. Na obwodzie ko-
mórki z ziarnistoœciami wewn¹trz
cytoplazmy. Obraz mo¿e odpowia-
daæ zaka¿eniu

Chlamydia tracho-

matis

Ryc. 37. W p³acie komórek walco-
watych o zatartych wskutek cytoli-
zy granicach widoczne wyraŸne
wakuole spychaj¹ce j¹dra na ob-
wód komórek. Cechy chlamydio-
wego zapalenia szyjki macicy

Ryc. 38. Po prawej komórki p³asko-
nab³onkowe, po lewej p³at komórek
walcowatych o zatartych granicach.
Nieswoiste cechy zapalenia szyjki
macicy

Ryc. 39. W rozmazie bezpoœrednim
widoczne pojedyncze komórki wal-
cowate. Po prawej jedna z nich ma
j¹dro zepchniête na obwód przez
du¿¹ wakuolê z wyraŸnym cia³-
kiem wtrêtowym. Cechy chlamy-
diowego zapalenia szyjki macicy

Ryc. 40. W centrum widoczna po
barwieniu H-E komórka nab³onko-
wa ze zdegenerowan¹ cytoplazm¹.
Dyskarioza komórek nab³onko-
wych, jak i liczne granulocyty
o wielop³atowych j¹drach s¹ nie-
swoistymi wyk³adnikami zapalenia

G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A

10

– du¿e wakuole utworzone z jednoli-

tej, nieprzejrzystej treœci;

– du¿e wakuole wype³nione treœci¹

z centraln¹ kondensacj¹ (wtrêty cyto-
plazmatyczne, cia³ka wtrêtowe, ang.
coccoid bodies, barwi¹ce siê barwni-
kiem Giemsy i p³ynem Lugola);

– pojedyncze lub mnogie ziarnistoœci

cytoplazmy (ryc. 26.);

– odczynowa, ustêpuj¹ca po leczeniu

dyskarioza, zw³aszcza w komór-
kach gruczo³owych.

Powiêkszone, zmarginalizowane j¹-

dra maj¹ regularn¹, nadbarwliw¹ chro-
matynê i pofa³dowan¹ b³onê j¹drow¹.
W przypadku komórek metaplastycz-
nych mo¿e mieæ miejsce wieloj¹drza-
stoϾ [8]. Zapalenia szyjki macicy wy-
wo³ane przez Ch. trachomatis stanowi¹
uznany czynnik ryzyka CIN (ang. cervi-
cal intraepithelial neoplasia). Bioche-
micznym t³em tego zwi¹zku wydaj¹ siê
byæ N-nitrozowe zwi¹zki kancerogen-
ne, produkowane przez drobnoustroje
oraz mediatory zapalenia. Bezobjawo-
we zaka¿enie wykrywa siê czêœciej
w grupie pacjentek z podejrzanymi wy-
nikami cytologicznymi (ASCUS,
LSIL, HSIL) oraz rozmazami o ograni-
czonej przydatnoœci diagnostycznej [9].
Czêstoœæ zaka¿eñ Ch. trachomatis ma
wzrastaæ wraz z nasileniem CIN [5],
o czym mog¹ œwiadczyæ:
– obecnoœæ >20 granulocytów wielo-

j¹drzastych w polu widzenia rozma-
zu szyjkowego [6];

U ok. 36% kobiet z granulocytar-

nym rozmazem potwierdza siê obec-
noϾ Ch. trachomatis [10]. Na przydat-
noœæ cytologicznej oceny rozmazów
szyjkowych w badaniach przesiewo-
wych w kierunku zaka¿eñ Ch. tracho-
matis zwrócili uwagê Moœcicki i wsp.
(1987). Obecnoœæ 5–10 granulocytów
w polu widzenia przy powiêkszeniach
immersyjnych (×1000) pozwala³a mu
wykrywaæ zaka¿enie z czu³oœci¹ 91%
i swoistoœci¹ 65% [8]. Obecnoœæ licz-
nych granulocytów jest równie¿ cyto-

logicznym kryterium rozpoznawania
nierze¿¹czkowego zapalenia cewki
moczowej – NGU (ang. nongonococ-
cal urethritis). Materia³ do badañ sta-
nowi wówczas rozmaz pobrany z cew-
ki moczowej. Obok fagocytów t³o
zapalnego rozmazu stanowiæ mog¹
limfocyty, plazmocyty i histiocyty;
– nasilone z³uszczanie komórek na-

b³onkowych i grupowe wystêpowa-
nie zaka¿onych komórek;

Sama obecnoϾ Ch. trachomatis

w narz¹dach p³ciowych raczej nie
wp³ywa na obecnoœæ innej flory bak-
teryjnej [11]. Malarewicz wskazuje
na rzadkie wspó³wystêpowanie zaka-
¿eñ chlamydiowych z bakteryjnymi
i grzybiczymi oraz brak towarzysz¹-
cych zaka¿eniu Ch. trachomatis obra-
zów degeneracji i cytolizy komórek
[8]. Jednak Maciejewski i wsp. obser-
wowali czêste wspó³wystêpowanie
zaka¿eñ Ch. trachomatis z dysbakte-
rioz¹ (BV) u ciê¿arnych z rozpozna-
nym przedwczesnym pêkniêciem pê-
cherza p³odowego (ang. premature
rupture of membranes – PROM) [12].

Inne metody wykrywania zaka¿eñ
Chlamydia trachomatis

Rekomendacja Polskiego Towarzy-

stwa Ginekologicznego dotycz¹ca za-
ka¿eñ Ch. trachomatis z 2.03.2007 r.
w pierwszej kolejnoœci wskazuje PCR
jako referencyjn¹ metodê wykrywania
tego drobnoustroju [13]. CelowoϾ sto-
sowania badañ molekularnych udoku-
mentowali ju¿ w 1997 r. Vinette-Leduc
i wsp. Zaleca siê wykonywanie badañ
przesiewowych, zw³aszcza u m³odych,
bezobjawowych pacjentek, maj¹cych
w wywiadzie ryzykowne zachowania
seksualne (tab. 1.).

Poni¿ej przedstawiono krótk¹ cha-

rakterystykê stosowanych metod dia-
gnostycznych:
– hybrydyzacja DNA/RNA (czas bada-

nia ok. 2 godz., czu³oœæ 60,8–71,6%).

W badaniu wykorzystuje siê frag-
menty (sondy) DNA, dziêki którym
wykrywa siê materia³ genetyczny
(rRNA) Ch. trachomatis;

– PCR, przebiegaj¹ca z amplifikacj¹

kwasów nukleinowych (DNA/RNA)
jest testem o optymalnej czu³oœci.
Obecnoœæ DNA obserwuje siê jed-
nak do kilku tygodni od zakoñcze-
nia leczenia przy braku ¿ywych
Ch. trachomatis. Testem potwier-
dzaj¹cym obecnoœæ RNA mo¿na ³a-
twiej wykazaæ ust¹pienie zaka¿enia,
bowiem RNA drobnoustroju zanika
do 2 tyg. od zakoñczenia leczenia
(w martwych organizmach RNA
utrzymuje siê krócej ni¿ DNA) [14];

– metody immunoenzymatyczne (testy

antygenowe spektrofotometryczne,
czu³oœæ badania materia³u z kana³u
szyjki macicy 65%, z moczu 38%);

– tzw. p³ytkowe, szybkie testy antyge-

nowe, immunochromatograficzne
o ni¿szej czu³oœci i optymalnej swo-
istoœci;

– odczyn immunofluorescencji bez-

poœredniej z zastosowaniem przeciw-
cia³ monoklonalnych wprowadzony
przez Lindnera i wsp. w 1996 r.,
umo¿liwiaj¹cy szybk¹ identyfikacjê
Ch. trachomatis, wymaga jednak
pos³ugiwania siê mikroskopem flu-
orescencyjnym w gabinecie gineko-
logicznym;

– hodowle na mysich fibroblastach

(czasoch³onne, wymagaj¹ce zaple-
cza laboratoryjnego i k³opotliwego
transportu materia³u biologicznego).
Obecnoœæ w komórkach McCoya
wtrêtów barwi¹cych siê jodyn¹ Jo-
nesa pozwala potwierdziæ obecnoœæ
patogenu ze 100% swoistoœci¹,
przy czu³oœci badania 50–85%);

–

testy serologiczne, wykrywaj¹ce
przeciwcia³a IgG, mog¹ce mieæ prak-
tyczne znaczenie jedynie w przewle-
k³ych zaka¿eniach.

Uwa¿a siê, ¿e hodowla komórko-

wa lub dwa niezale¿ne testy oparte
na amplifikacji DNA s¹ jedynymi ba-
daniami akceptowanymi w orzecznic-
twie medyczno-s¹dowym (wyklucze-
nie wyników fa³szywie dodatnich).

U mê¿czyzn zaka¿enie Ch. tracho-

matis mo¿e dawaæ objawy zapalenia
cewki moczowej z dyzuri¹ i œluzowym
wyciekiem z cewki moczowej w godzi-
nach porannych (tzw. objaw kropli rosy
porannej). Rozpoznawane nierze¿¹cz-
kowego zapalenia cewki moczowej
(ang. nongonococcal urethritis – NGU)
wymaga badania mikroskopowego wy-
mazu z ujœcia cewki moczowej oraz
posiewu bakteriologicznego w celu
wykluczenia Neisseria gonorrhoeae

≤≤25. roku ¿ycia kobiety nieciê¿arne badanie raz w roku, zw³aszcza przed planowan¹ ci¹¿¹

kobiety ciê¿arne

badanie w 1. i 3. trymestrze (zalecane podczas
pierwszej wizyty)

>25. roku ¿ycia kobiety nieciê¿arne badanie przynajmniej raz w roku u kobiet podejmuj¹cych

ryzykowne zachowania seksualne, zw³aszcza przed
planowan¹ ci¹¿¹

kobiety ciê¿arne

badanie w 1. trymestrze (zalecane podczas pierwszej
wizyty), w 3. trymestrze (tylko u kobiet z grupy ryzyka)

Zalecane badanie partnera seksualnego raz w roku

Tab. 1. Badania profilaktyczne w kierunku

Chlamydia trachomatis w zale¿noœci od wieku.

Rekomendacje dotycz¹ce zaka¿eñ

Chlamydia trachomatis w po³o¿nictwie i ginekologii

G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A

11

oraz Trichomonas vaginalis. Zespó³
cewkowy na tle chlamydiozy prowa-
dziæ mo¿e do zapalenia pêcherza mo-
czowego, przy braku zmian mikrosko-
powych w badaniu ogólnym moczu.
Obecnoœæ patogenu stwierdza siê u po-
nad 75% partnerek seksualnych mê¿-
czyzn z chlamydiowym zapaleniem
cewki moczowej. Ujemny wynik hodow-
li w kierunku Neisseria gonorrhoeae po-
zwala unikn¹æ niepotrzebnego stosowa-
nia penicylin, na które Ch. trachomatis
jest oporna.

Zgodnie z cytowan¹ wy¿ej Reko-

mendacj¹ PTG leczenie zaka¿eñ
Ch. trachomatis rozpocz¹æ mo¿na
po stwierdzeniu cytologicznych wy-
k³adników chlamydiowego zapalenia
szyjki macicy, a przed ostatecznym
potwierdzeniem zaka¿enia metodami
referencyjnymi [13].

Ograniczenia i zalety mikroskopii
fazowo-kontrastowej w diagnostyce
Chlamydia trachomatis

Diagnostyka Ch. trachomatis opie-

raj¹ca siê na badaniu materia³u komór-
kowego pochodz¹cego z szyjki maci-
cy ma ograniczenie, na które wskazali
Elias i wsp. Wykazali oni, ¿e badania
mikrobiologiczne materia³u z kana³u
szyjki macicy nie s¹ na tyle miarodaj-
ne, aby daæ pe³n¹ odpowiedŸ o obec-
noœci tych mikroorganizmów w jamie
macicy i w jajowodach [11].

Chlamydia trachomatis wystêpuje

wy³¹cznie w komórkach nab³onko-
wych (walcowatych i metaplastycz-
nych), zatem materia³ do badañ cyto-
logicznych, molekularnych, jak
i posiewów powinien byæ obfitoko-
mórkowy. Dlatego do pobierania wy-
mazu z kana³u szyjki macicy, jak
i cewki moczowej nale¿y u¿ywaæ
szczoteczki Cytobrush. Standardowo
u¿ywane do posiewów bakteriologicz-
nych waciki zakoñczone wat¹ celulo-
zow¹ s¹ toksyczne dla Ch. trachomatis
[6]. Przed pobraniem materia³u nale¿y
usun¹æ z okolicy ujœcia zewnêtrznego
nadmiar œluzu, zw³aszcza u pacjentek
przyjmuj¹cych hormonalne preparaty
antykoncepcyjne i bêd¹cych w okresie
owulacji. Materia³ do badañ cytolo-
gicznych i tym bardziej immunochro-
matograficznych (tzw. p³ytkowe,
szybkie testy antygenowe) nie powi-
nien zawieraæ domieszki krwi.

Ze wzglêdu na ok. 30% cytologicz-

nych wyników fa³szywie pozytyw-
nych i 30% fa³szywie negatywnych
rekomenduje siê wykrywanie zaka¿eñ
Ch. trachomatis optymalnie czu³ymi
metodami molekularnymi, identyfi-

kuj¹cymi kwasy nukleinowe [13].
Na celowoœæ takich badañ w grupie
ryzyka, jak¹ tworz¹ ciê¿arne zagro¿o-
ne porodem przedwczesnym, zwrócili
uwagê Karowicz-Biliñska i wsp. Gru-
pê 400 takich pacjentek zbadali meto-
d¹ immunochromatograficzn¹ w celu
wykrycia antygenu Ch. trachomatis.
Mimo i¿ odsetek rozmazów zapal-
nych siêga³ 27–32%, nie wykrywali
oni w tej grupie zaka¿eñ Ch. tracho-
matis, co mo¿e byæ t³umaczone nie-
wystarczaj¹c¹ czu³oœci¹ metody [1].

W cytologii tradycyjnej po barwie-

niu metod¹ Papanicolaou w pocz¹tko-
wej fazie zaka¿enia ³atwiej uwidocz-
niæ wewn¹trzkomórkowe cia³ka
podstawowe (elementarne) z cyjano-
ch³onnym, podobnym do ziarniaków
(Coccus) centralnym punktem (ryc.
26.–27.). Równie¿ wtrêty cytopla-
zmatyczne w cia³kach siateczkowa-
tych s¹ cyjanoch³onne [8]. Metoda
Grama ze wzglêdu na ujemny lub
zmienny wynik barwienia nie jest
przydatna w bakterioskopowej iden-
tyfikacji Ch. trachomatis.

Metoda fazowo-kontrastowa jest

najlepszym sposobem uwidocznienia
cia³ek wtrêtowych w obrêbie du¿ych
wakuoli (ryc. 28., 30.–35.). Pozwala
ponadto obserwowaæ obrazy zatartych
cytolitycznie granic komórek gruczo-
³owych jako nieswoistego wyk³adnika
zapalenia szyjki macicy (ryc. 36.–38.).
Efekt cytopatyczny porównywany
z obrazem cytoplazmy wygryzionej
przez mole wymaga jednak ró¿nico-
wania z artefaktami towarzysz¹cymi
wysychaniu rozmazu bezpoœredniego.
Niestety, cytologiczne ró¿nicowanie
obrazów cia³ek siateczkowatych z de-
generacyjn¹ wakuolizacj¹ komórek
nab³onkowych w zapaleniach oraz
obrazami fagocytozy jest bardzo trud-
ne (ryc. 40.). W stanach tych obser-
wuje siê wy³¹cznie du¿e, pozbawione
wtrêtów, przejrzyste wakuole [9].

Podsumowanie

Rozmaz cytologiczny, niezale¿nie

od techniki wykonania, nie ma wystar-
czaj¹cej czu³oœci, aby móg³ byæ wyko-
rzystywany jako test referencyjny
w odniesieniu do wykrywania zaka¿eñ
Ch. trachomatis. Równie¿ badania
czystoœci pochwy nie maj¹ praktyczne-
go znaczenia w rozpoznawaniu chla-
mydiowych zapaleñ szyjki macicy.
Znaczenie takie ma natomiast dokona-
na zgodnie z protoko³em Bethesda cy-
tologiczna ocena biocenozy (ekosyste-
mu) pochwy. Badanie rozmazu
bezpoœredniego jako element badania

klinicznego mo¿e byæ testem wykry-
waj¹cym zaka¿enia Ch. trachomatis,
ponadto mo¿e potwierdziæ obecnoœæ
patogenów po nieskutecznym leczeniu
bakteriostatycznym, kiedy wynik ho-
dowli komórkowej pozostaje ujemny
[7]. Cytologiczne badania przesiewo-
we w ramach programu profilaktyki
raka szyjki macicy wykonywane s¹
u kobiet w wieku 25–59 lat. Nie jest to
grupa najbardziej nara¿ona na zaka¿e-
nie Ch. trachomatis. Wprowadzenie
przesiewowych badañ w kierunku Ch.
trachomatis w grupie wspó³¿yj¹cych
kobiet poni¿ej 25. roku ¿ycia dopro-
wadzi³o do kilkakrotnego zmniejsze-
nia czêstoœci zaka¿eñ w krajach wyso-
ko rozwiniêtych. Scholes (1996)
dowiód³, ¿e skryning maj¹cy na celu
wykrycie bezobjawowych zaka¿eñ
jest skutecznym œrodkiem zapobiega-
nia zapaleniu górnego odcinka dróg
rodnych (ang. pelvic inflammatory di-
sease – PID). Poniewa¿ w Polsce nie
prowadzi siê takiego skryningu, fazo-
wo-kontrastowa ocena rozmazu bez-
poœredniego mo¿e byæ powszechnie
stosowan¹, kliniczn¹ metod¹ wykry-
wania zaka¿eñ Ch. trachomatis, we-
ryfikowan¹ nastêpnie metodami
molekularnymi. Równie¿ badanie cy-
tologiczne wykorzystuj¹ce p³ynne
pod³o¿e (ang. liquid-base cytology)
daje szansê na molekularne potwier-
dzanie zaka¿enia Ch. trachomatis
w przypadku wyst¹pienia jego mikro-
skopowych wyk³adników, przy wyko-
rzystaniu raz pobranego materia³u
biologicznego.

n

Piœmiennictwo

1. Karowicz-Biliñska A, Kuœ E, Wojciech K

i wsp. Ocena obecnoœci zaka¿enia Chla-
mydia trachomatis oraz ocena flory bak-
teryjnej u kobiet ciê¿arnych w II i III try-
mestrze ci¹¿y. Gin Pol 2007; 78: 792-5.

2. Malarewicz A. Bakteriologiczna i cytolo-

giczna ocena biocenozy pochwy i sro-
mu. W: Zaka¿enia perinatalne. S³omko
Z, Drews K (red.). Tom II. PTMP, Poznañ
2001; 14-26.

3. Landers DV, Wiesenfeld HC, Heine RP,

et al. Predictive value of the clinical dia-
gnosis of lower genital tract infection in
women. Am J Obstet Gynecol 2004;
190: 1004-10.

4. Reroñ A. Zapalenia pochwy i szyjki ma-

cicy – problem wci¹¿ aktualny. Gin Prakt
2004: 12: 10-4.

5. Far yna J. Cytodiagnostyka. W: Diagno-

styka szyjki macicy. Szamborski J (red.).
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza-
wa 2001.

6. Szkaradkiewicz A, Kuch A. Chlamydioza

– diagnostyka i leczenie. Przew Lek
2002; 11/12: 88-92.

7. Malarewicz A. Próba okreœlenia standar-

du w diagnostyce zaka¿eñ szyjki macicy
i pochwy. Mikrobiol Med 2000; 2: 3-5.

G I N E K O L O G I A P R A K T Y C Z N A

12

8. Malarewicz A. Obrazy cytologiczne zaka-

¿enia szyjki macicy drobnoustrojami
Chlamydia trachomatis. W: Cytodiagno-
styka patologii szyjki macicy. Blackhor-
se, Warszawa 2002; 76-8.

9. Soost HJ, Baur S. Gynäkologische Zyto-

diagnostik. Georg Thieme Verlag Stutt-
gar t-New York 1990; 155-6.

10. Osborn NG. Œluzowo-ropne zapalenie

szyjki macicy. Ginekologia po Dyplomie
2002; VII; 53-6.

11. Elias M i wsp. Chlamydia trachomatis

i flora wspó³istniej¹ca w wewnêtrznych
narz¹dach p³ciowych kobiet bez klinicz-
nych objawów zapalnych. Gin Pol 1996;
67 (5): 264-9.

12. Maciejewski Z, £oœ J, Rokita W. Zaka¿e-

nia Chlamydia trachomatis u kobiet ciê-
¿arnych z przedwczesnym pêkniêciem
pêcherza p³odowego. Klin Perinatol
Ginekol 2006; 42: 69-71.

13. Niemiec T i wsp. Rekomendacje Polskie-

go Towarzystwa Ginekologicznego doty-
cz¹ce zaka¿eñ Chlamydia trachomatis
w po³o¿nictwie i ginekologii. 2007.

14. Spigarelli MG, Biro FM. Sexually trans-

mitted disease testing: evaluation of
diagnostic tests and methods. Adolesc
Med Clin 2004; 15: 287-99.

Adres do korespondencji
lek. Konrad Florczak
Digital Medicine in the Future
Edukacja i Badania Kliniczne
ul. Batorego 35b/17
80-251 Gdañsk