Wartość diagnostyczna badań obrazowych w rozpoznawaniu i różnicowaniu zmian u chorych z zespołami bólowymi lędźwiowego odcinka kręgosłupa

• Zespół bólowy (z. b.):

• zespół kliniczny, którego dominującym i czasem jedynym objawem jest ból

• przyczyna - najczęściej nieznana lub wiele różnych przyczyn

• element czasowy - ostry, podostry lub przewlekły z. b.

• leczenie - działanie objawowe: usunięcie bólu

Epidemiologia bólów krzyża

• najczęstsza dolegliwość człowieka

• dotyczy 60-70% ludzi w wieku 30-65 lat

• co roku około 50% dorosłych miewa bóle kręgosłupa w odcinku L/S

• około 80% osób miewa przynajmniej 1 rzut choroby w ciągu życia

• ponad 2% populacji leczy się z tego powodu w danym roku

Czynniki ryzyka

• otyłość

• typ odżywiania

• siedzący tryb życia

• układ hormonalny i immunologiczny

• mała aktywność fizyczna

• nadmierny wysiłek fizyczny

• praca zawodowa

• zawody siedzące

• wibracje

• nieodpowiednie obuwie

• środowisko pracy

• prawidłowa postawa ciała

• obciążenia emocjonalne

Przyczyny bólów okolicy L/S

• choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa

• inne przyczyny:

• urazy

• wady wrodzone

• następstwa wadliwej postawy

• ZZSK

• nowotwory kręgosłupa

• gruźlicze lub ropne zapalenie kości

• osteoporoza, osteomalacja, choroba Pageta

• guzy kanału kręgowego

• choroby układu naczyniowego (np. tętniak aorty)

• choroby narządów wewnętrznych (nerki, trzustka, drogi żółciowe)

• choroby narządów kobiecych

• fibromialgia

• bóle psychogenne

Objawy kliniczne

• Bólowe zespoły korzeniowe odcinka lędźwiowo-krzyżowego:

• rwa kulszowa

• lumbago

• rwa udowa

Rwa kulszowa

• ucisk korzeni L₅, S₁

• promieniowanie do uda, przez pośladek

• najczęściej osoby po 40 r. ż.

• bywa zapoczątkowana przez bóle nawracające

• zwykle ostry początek, po wysiłku

Lumbago (postrzał)

• mechanizm bólu:

• okresowy obrzęk jądra miażdżystego

• wniknięcie jego fragmentu do szczeliny w pierścieniu włóknistym

• naciąganie lub rozerwanie więzadła podłużnego tylnego

• nagły ból o dużym natężeniu

• ból miejscowy, bez promieniowania

Rwa udowa

• uszkodzenie korzeni L₂-L₄

• promieniowanie wzdłuż przedniej powierzchni uda

• zaburzenia czucia na przedniej powierzchni uda

• osłabienie lub zniesienie odruchu kolanowego

• może być wynikiem uszkodzenia nerwu udowego

Diagnostyka obrazowa

• badania klasyczne

• dyskografia

• TK, MR

Badania klasyczne

• zdjęcia rtg ap i boczne

• zdjęcia skośne

• zdjęcia czynnościowe

• inne: warstwowe, celowane

• klasyczne badania kontrastowe:

• mielografia, radikulografia

Tomografia komputerowa (TK)

• warstwy poprzeczne (w płaszczyźnie krążka)

• grubość warstw 2-5 mm

• rekonstrukcje MPR, 3D

• mielo-TK

Rezonans magnetyczny (MR)

• sekwencje SE, FSE, 3DFT GE

• płaszczyzny: strzałkowe, poprzeczne, czołowe, skośne

• obrazy T1-, T2-zależne, PD, FLAIR

• grubość warstw 2-5 mm

• rekonstrukcje MPR

• mielo-MR 2D FSE, SS FSE

Dyskografia

• bezpośrednie podanie środka kontrastowego do krążka międzykręgowego

• metoda terapeutyczna (chemonukleoliza)-podanie enzymów proteolitycznych chymopapaina)

• powikłania :

• bóle po podaniu ś. k.

• obrzęk rdzenia

• odczyny ze strony korzeni nerwowych

• krwiak okołokręgosłupowy

Bóle krzyża - podział

• przyczyny dyskowe

• zmiany zwyrodnieniowe krążków m- kręgowych i powstające w ich wyniku przepukliny i wypukliny

• przyczyny niedyskowe

Choroba zwyrodnieniowa krążków m-kręgowych

• biochemiczna faza uszkodzenia i niedożywienia

• nadmierne obciążenie i niedożywienie krążka

• depolimeryzacja mukopolisacharydów

• zwiększona absorpcji wody

• zwyrodnienie krążka bez rozerwania pierścienia włóknistego

• jądro miażdżyste przemieszczone ku tyłowi

• biochemiczna faza uszkodzenia i niedożywienia

• klinicznie - bóle kręgosłupa bez promieniowania do kończyn

• rtg - poszerzenie przestrzeni międzykręgowej

• rtg czynnościowe - upośledzenie odkształcania krążka

• II okres choroby zwyrodnieniowej

• zmniejszenie ilości mukopolisacharydów

• zastępowanie MPS przez kolagen

• mniejsza zdolność wiązania wody

• utrata elastyczności jądra miażdżystego

• krążek międzykręgowy ulega obniżeniu

• II okres choroby zwyrodnieniowej

• rtg- zwężenie przestrzeni międzytrzonowej

• rtg czynnościowe - zaburzenia ruchomości lub niestabilność

• MR

• obniżenie intensywności sygnału krążka w obrazach T2-zależnych

• obniżenie wysokości krążka

• III okres choroby zwyrodnieniowej

• zwężenie przestrzeni międzytrzonowej

• względne wydłużenie aparatu więzadłowego

• rozpad jądra miażdżystego

• utrata zdolności amortyzacyjnych krążka

• odczynowa sklerotyzacja podchrzęstna

• osteofity na krawędziach trzonów,Przepukliny krążków m-kręgowych

• 90 % przepuklin- poziomy L4/L5 i L5/S1

• 7 % - poziom L3/L4

• 3 % - poziomy L1/L2 lub L2/L3

• najczęstszy kierunek

• przepukliny tylno-boczne lub centralne

• wypuklina (bulging) - uwypuklenie krążka międzykręgowego poza granice trzonu kręgowego we wszystkich kierunkach

• spowodowana prawdopodobnie przerwaniem mostków kolagenowych wewnątrz pierścienia włóknistego

• protruzja - miejscowe (boczne) uwypuklenie

• krążka międzykręgowego

• przerwanie wewnątrzpierścieniowe ( inner annular disruption )

• przemieszczenie materiału j. miażdżystego wewnątrz krążka

• bez rozerwania pierścienia włóknistego

• bez uwypuklenia brzegu krążka w MR

• protruzja

• niecałkowite przerwanie pierścienia (subtotal annular disruption)

• przemieszczenie fragmentu j. miażdżystego przez przerwane włókna pierścienia poza obręb trzonu

• w MRI małe ognisko wychodzące poza obręb trzonu kręgowego

• różnicowanie z małą przepukliną jądra miażdżystego - bardzo trudne lub niemożliwe

• przepuklina (extruded disc) - uwypuklenie j. miażdżystego przez uszkodzony, przerwany pierścień włóknisty

• stosunek do więzadła podłużnego tylnego

• przepuklina nadwięzadłowa

• przepuklina podwięzadłowa

• sekwestr (free disc fragment) - wypadnięcie fragmentu j. miażdżystego do kanału kręgowego

• do przodu lub do tyłu od w. podłużnego tylnego

• na poziomie przepukliny

• przemieszczenie doogonowe -częste

• przemieszczenie dogłowowe - rzadkie

• zazwyczaj przemieszczenie do boku

Kierunki przemieszczeń

• przepuklina tylna (centralna)

• tylno-boczna

• boczna

• otworowa

• boczna daleka

• przednia

• dotrzonowa

„Niedyskowe” przyczyny bólów krzyża

• wady wrodzone kręgosłupa ze stenozą kanału kręgowego

• zmiany zwyrodnieniowo - wytwórcze

• pogrubienie więzadeł żółtych oraz torebek stawów międzykręgowych

• zrosty oponowo-rdzeniowe i oponowo-korzeniowe po przebytych zabiegach operacyjnych

• torbiele okołordzeniowe

• torbiele synowialne

metody klasyczne (RTG)

• określenie krzywizn kręgosłupa

• pośrednia ocena stanu krążka

• obecność zmian zwyrodnieniowych (osteofitów)

TK

• potwierdzenie/wykluczenie obecności przepukliny j. miażdżystego

• ocena zmian w strukturze kostnej, szerokości kanału kręgowego, zachyłków bocznych i otworów międzykręgowych

• przeciwwskazania - ciąża

MR

• obrazowanie wielopłaszczyznowe

• najwyższa rozdzielczość kontrastowa

• uwidocznienie tkanek miękkich, rdzenia kręgowego, nerwów rdzeniowych

• badanie nieinwazyjne, ograniczona liczba przeciwwskazań

• opcja mielo-MR- nieinwazyjne uwidocznienie przestrzeni płynowych kręgosłupa, bez podania środka cieniującego

Wnioski

Zdjęcie RTG: badanie wyjściowe u chorych z objawami bólowymi okolicy L/S

Do oceny:

• krzywizn kręgosłupa

• kształtu i budowy kręgów

• szerokości przestrzeni międzykręgowych

• zmian zwyrodnieniowych

Wnioski

Badanie TK:

pozwala na ustalenie przyczyny zespołu

bólowego u większości chorych

Wnioski

Badanie MR :

• rozstrzygnięcie wątpliwości wynikających z badania TK

• przy podejmowaniu decyzji o sposobie postępowania terapeutycznego

• ocena efektów leczenia operacyjnego i kontrola pooperacyjna