Interpretacja badań

Interpretacja badań

radiologicznych obszaru

radiologicznych obszaru

głowy i szyi

głowy i szyi

Podstawowe metody diagnostyki

Podstawowe metody diagnostyki

obrazowej :

obrazowej :

radiografia klasyczna

radiografia klasyczna

tomografia komputerowa (TK)

tomografia komputerowa (TK)

rezonans magnetyczny (MR lub

rezonans magnetyczny (MR lub

MRI)

MRI)

cyfrowa angiografia subtrakcyjna

cyfrowa angiografia subtrakcyjna

ultrasonografia (usg,

ultrasonografia (usg,

ultrasonografia dopplerowska)

ultrasonografia dopplerowska)

1895r (8 listopada) odkrycie promieni X przez Wilhelma Rontgena
1896r (17 stycznia) rozpoznanie złamania kości przedramienia

1960r fizyczno-matematyczne podstawy tomografii komputerowej
(Cormack)
1972r kliniczne zastosowanie TK - Hounsfield

1973r pierwsze urządzenie do obrazowania za pomocą MR
(Lautenburg)
1977r pierwsze zadowalające obrazy ludzkiego ciała za pomocą MR
(Damadian)

1963r ultradźwięki w kardiologii

Interpretacja badań wg schematu

Interpretacja badań wg schematu

5D :

5D :

detect - wykrywanie

describe - opis

discuss - omówienie

differential diagnosis - rozpoznanie różnicowe

diagnosis - rozpoznanie

Ostatecznego rozpoznania

Ostatecznego rozpoznania

nie można postawić na podstawie zdjęcia.

nie można postawić na podstawie zdjęcia.

Bardzo ważna w interpretacji obrazu radiologicznego

Bardzo ważna w interpretacji obrazu radiologicznego

jest znajomość informacji klinicznych.

jest znajomość informacji klinicznych.

Zwykle potrzebne są także badania laboratoryjne

Zwykle potrzebne są także badania laboratoryjne

i biopsja .

i biopsja .

Czasami jednak wyniki badań obrazowych

Czasami jednak wyniki badań obrazowych

bywają patognomoniczne

bywają patognomoniczne

Zanim przystąpimy do oceny badania radiologicznego

Zanim przystąpimy do oceny badania radiologicznego

konieczne jest :

konieczne jest :

•

upewnienie się, czy

dane identyfikacyjne pacjenta

oraz dane na zdjęciu zgadzają się

• zwrócenie uwagi na

datę

wykonania zdjęcia ( jeżeli mamy

kilka badań wykonanych w odstępach czasowych
porządkujemy je chronologicznie) - niezwykle ważne jest

porównanie

badań obecnych z poprzednimi!!

20-40% stwierdzeń

20-40% stwierdzeń

zawartych przez radiologów w opisach zawiera błędy,

zawartych przez radiologów w opisach zawiera błędy,

które mogą nawet zagrażać życiu!!

które mogą nawet zagrażać życiu!!

Częstość popełnianych błędów jest większa wśród

mało doświadczonych radiologów,
a przecież radiolodzy znacznie lepiej interpretują zdjęcia ,
zwłaszcza kostne, niż nie-radiolodzy !!

Rozpoznawalność szczegółów

Rozpoznawalność szczegółów

na zdjęciu zależy od wielu

na zdjęciu zależy od wielu

czynników fizycznych, fizjologicznych i psychicznych.

czynników fizycznych, fizjologicznych i psychicznych.

Do czynników

Do czynników

fizycznych

fizycznych

należą głównie te, które kształtują

należą głównie te, które kształtują

kontrast i ostrość ( twardość promieniowania, osłabienie

kontrast i ostrość ( twardość promieniowania, osłabienie

promieniowania przez przedmiot, udział promieniowania

promieniowania przez przedmiot, udział promieniowania

rozproszonego w tworzeniu obrazu, wymiary ogniska lampy,

rozproszonego w tworzeniu obrazu, wymiary ogniska lampy,

jakość folii wzmacniających ) oraz np. sposób oświetlenia

jakość folii wzmacniających ) oraz np. sposób oświetlenia

radiogramu na negatoskopie.

radiogramu na negatoskopie.

Do czynników

Do czynników

fizjologicznych

fizjologicznych

należy zaliczyć stopień adaptacji oka

należy zaliczyć stopień adaptacji oka

obserwatora oraz ostrość widzenia ( często oko wykonuje pracę

obserwatora oraz ostrość widzenia ( często oko wykonuje pracę

na granicy jego możliwości! obraz ogląda się z bliższej odległości

na granicy jego możliwości! obraz ogląda się z bliższej odległości

niż ma to miejsce np. przy czytaniu ).

niż ma to miejsce np. przy czytaniu ).

Czynniki

Czynniki

psychiczne

psychiczne

: doświadczenie badającego (umiejętność

: doświadczenie badającego (umiejętność

oglądania pod kątem interesujących szczegółów), wyobraźnia

oglądania pod kątem interesujących szczegółów), wyobraźnia

przestrzenna ( o ile mamy do czynienia z obrazem

przestrzenna ( o ile mamy do czynienia z obrazem

trójwymiarowym „rzuconym” na płaszczyznę dwuwymiarową,

trójwymiarowym „rzuconym” na płaszczyznę dwuwymiarową,

a nie obrazowaniem 3D), warunki oglądania i opisywania zdjęć -

a nie obrazowaniem 3D), warunki oglądania i opisywania zdjęć -

zaciemnione i ciche pomieszczenie.

zaciemnione i ciche pomieszczenie.

Nie należy oglądać zdjęć po raz pierwszy

Nie należy oglądać zdjęć po raz pierwszy

w obecności pacjenta lub jego rodziny.

w obecności pacjenta lub jego rodziny.

Jeśli wykryto poważną patologię,

Jeśli wykryto poważną patologię,

można powiedzieć coś niewłaściwego.

można powiedzieć coś niewłaściwego.

Z drugiej strony poważne nieprawidłowości

Z drugiej strony poważne nieprawidłowości

mogą zostać niezauważone.

mogą zostać niezauważone.

Badania nie powinny być opisywane zbyt szybko!!

Badania nie powinny być opisywane zbyt szybko!!

Miejsca powstawania chorób w

Miejsca powstawania chorób w

obrębie głowy i szyi

obrębie głowy i szyi

Kości
istota zbita (np. ściany kostne, żuchwa)
istota gąbczasta (np. piramida kości skroniowej)
Stawy - staw skroniowo-żuchwowy ( wszystkie jego elementy)
Błony śluzowe
Naczynia krwionośne - tętnice i żyły
Układ chłonny - naczynia i węzły chłonne
Układ nerwowy - nerwy i zwoje
Gruczoły ślinowe - przyusznica , śl podżuchwowe i
podjęzykowe
Tkanki miękkie - tkanka łączna, powięzie, więzadła

Badania radiologiczne stosowane w

Badania radiologiczne stosowane w

diagnostyce rejonu głowy i szyi

diagnostyce rejonu głowy i szyi



klasyczna radiografia

- zdjęcia czaszki i poszczególnych

jej elementów w określonych projekcjach, zdjęcia
celowane, zdjęcia warstwowe ( obecnie rzadko stosowane),
badania z użyciem środków kontrastujących np. sjalografia,
badanie przełyku i gardła



tomografia komputerowa ( TK, CT)

- spiralne TK, TK

wysokiej rozdzielczości (TK-HR), angio TK



tomografia rezonanu magnetycznego ( MR, MRI,
NMR)

-

angioMR, spektroskopia MR, zabiegowyMR



ultrasonografia -

obrazowanie w skali szarości, usg

doppler, color/doppler usg



cyfrowa angiografia subtrakcyjna DSA

- diagnostyczna i

/lub połączona z procedurą zabiegową (interwencyjna)



badania radioizotopowe

Najbardziej rozpowszechnione projekcje wśród
zdjęć klasycznych czaszki to:
zdj AP, boczne, półosiowe - wg. Towna (obrazujące łuskę
k. potylicznej), wg. Watersa ( twarzoczaszka), osiowe ,
zdjęcia żuchwy ( AP, boczne, skośne), zdj. celowane
np. kości nosowej, na oczodoły, zdjęcia kk. skroniowych
( wg. Schullera , Stenversa i Mayera).

Rodzaj wybieranej projekcji zależy od tego jaką okolicę, lub
które szczegóły anatomiczne chcemy uwidocznić.

Uzyskany obraz wynika z odpowiedniego, bardzo precyzyjnego
ułożenia pacjenta do badania oraz dokładnego ustawienia kąta
padania promienia centralnego.

W pewnych przypadkach te ściśle ustalone zasady
wykonywania zdjęć mogą ulegać modyfikacjom.

Zastosowanie i przydatność wymienionych niżej projekcji
w ocenie struktur podstawy czaszki w przypadku guza
tej okolicy

W opisie obrazów rentgenowskich posługujemy się
następującymi terminami:

• zacienienie

• przejaśnienie

• naddatek cienia

• ubytek cienia lub w badaniach kontrastowych :

• naddatek lub ubytek kontrastu

Objawami procesu patologicznego toczącego się w kości są :
osteoliza
osteoskleroza
osteoporoza
nawarstwienia okostnowe

Na zdjęciach rentgenowskich widzimy przede wszystkim
obraz struktury kostnej ( kości zbitej - warstwy korowej
i kości gąbczastej - beleczki kostne) - uwapnionej,
silnie pochłaniającej promienie X.

Nie są wyraźnie widoczne : chrząstki, szpik, naczynia krwionośne
i chłonne, nerwy i okostna , która jest utworzona ze zbitej,
ale nie uwapnionej tkanki łącznej. Ogólne zarysy części miękkich
( skóry, tkanki podskórnej, ścięgien, czasem mięśni) zależnie
od techniki wykonanego zdjęcia są w różnym stopniu dostrzegalne.

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

Znacznie lepiej obrazuje szczegóły struktur kostnych oraz tkanki
miękkie niż klasyczne zdjęcia rtg :

• posiada większą rozdzielczość

• struktury nie nakładają się na siebie, możliwość dokładniejszej
oceny złamań, osteolizy lub osteosklerozy , powiększenia
węzłów chłonnych

• daje możliwośc oceny tkanek poprzez pomiar współczynnika
pochłaniania promieniowania rentgenowskiego

• możliwość ustawienia odpowiedniego okna - np. kostnego,
miękkotkankowego, mózgowego, aby rozróżnialność szczegółów
była jak największa

• możliwość doboru grubości warstw - grubsze warstwy , np. 7mm dla
badań ogólnych, przeglądowych, 3mm - ocena bardziej szczegółowa,
1mm - HRCT - technika wysokiej rozdzielczości, np. do oceny struktur
kostnych ucha wewnętrznego

W radiografii konwencjonalnej struktury anatomiczne zostają
przedstawione w postaci obrazu analogowego na błonie
rentgenowskiej , która pełni tu rolę detektora promieniowania.

W tomografii komputerowej
wiązka promieni rentgenowskich przenikających
przez ciało pacjenta ulega osłabieniu
i na podstawie pomiaru przypisany jest jej
współczynnik osłabienia promieniowania
- mierzony w tzw.

jednostkach Hounsfielda.

Stopień pochłaniania promieniowania X

przez tkanki i zbiorniki płynu mierzony
w

jednostkach Hounsfielda

• woda ma w tej skali wartość 0 jH

• wartości niższe ( ujemne) - tkanka tłuszczowa -80jH do -100jH
powietrze, gaz < -700jH

• wartości dodatnie mają pozostałe tkanki i przestrzenie płynowe
świeża krew ok.. 80jH (+/- 10jH)*
surowica, płyny wysokobiałkowe ok.. 30jH*
wątroba 65 (+/-5) jH*

• tkanka kostna i zwapnienia > 200 jH

• metale do 1000 jH

* podane wartości dotyczą tkanek przed podaniem CM

Tłuszczak okolicy przygardłowej

Dożylne podanie

środka kontrastującego

zwiększa kontrast pomiędzy poszczególnymi
tkankami, a także pomiędzy tkankami
a strukturami patologicznymi,
znacznie lepiej odgranicza większe
naczynia krwionośne.

Wzory wzmocnienia kontrastowego
są w pewnych przypadkach charakterystyczne :
np. silne wzmocnienie włókniaka
młodzieńczego, obwodowe (pierścieniowate)
wzmocnienie uformowanego ropnia.

Wadą tomografii komputerowej jest :

• podatność na artefakty ruchowe co może być poważnym
problemem u nie współpracujących chorych np. po urazach

• narażenie na promieniowanie jonizujące - ogranicza to
powtarzalność badań ( także z podaniem CM)

• cena badań i dostępność (zależnie od ośrodka)

Ultrasonografia

Ultradźwięki są zaburzeniem mechanicznym rozchodzącym się

ruchem falowym w ośrodku materialnym - zaburzenie to nie polega
na przemieszczaniu substancji,
lecz na przemieszczaniu deformacji sprężystych ośrodka
materialnego.

W tkankach miękkich ( które można traktować jako
środowiska cieczopodobne) ultradźwięki rozchodzą się
w postaci fal podłużnych;
w kościach fali podłużnej towarzyszą też fale poprzeczne.

Fala ultradźwiękowa o natężeniu nieszkodliwym dla pacjenta
i badającego jest przekazywana w głąb ciała ludzkiego za pomocą
przetwornika piezoelektrycznego.

Jeżeli to drganie mechniczne napotka na swej drodze

granicę

między narządami, nieciągłość w biologicznej tkance,
jamy wypełnione płynem, zwapnienia, pęcherzyki powietrza
albo ciała obce to część energii zostaje odbita,
pozostała część przechodzi dalej.

Ten sam przetwornik, który był

źródłem

impulsu

ultradźwiękowego

(nadajnikiem)

odpowiada na mechaniczne

drganie fali odbitego echa wytworzeniem odpowiedniego
sygnału elektrycznego ( jest

odbiornikiem

echa)

Ultradźwięki umożliwiają uwidocznienie powierzchni granicznych
narządów i tkanek miękkich bez użycia środków kontrastujących,
nieinwazyjne, atraumatyczne badanie pacjentów,
określanie wymiarów badanych narządów, głębokości ich położenia,
oglądanie narządów w ruchu a także ocenę przepływu krwi w
dostępnych naczyniach krwionośnych.

Mają zastosowanie do oceny tkanek miękkich i
struktur płynowych, np:

• w obrębie szyi tkanki powłok, węzły chłonne (zwłaszcza grupy
położone bardziej powierzchownie), tarczycy, ślinianek

• dużych naczyń żylnych i tętniczych - szyjnych i kręgowych
( w odcinkach międzykostnych)

• okolicy dna jamy ustnej

Rezonans magnetyczny

Obrazowanie tą metodą łączy w sobie silne pole magnetyczne
i energię fali radiowej o określonej częstotliwości w badaniu
rozkładu i zachowania się protonów wodoru w
tkance tłuszczowej i w wodzie.

Metoda ta daje bardzo dokładne odwzorowanie tkanek i struktur
patologicznych.

Pozwala na obrazowanie w dowolnie wybranych płaszczyznach,
także skośnych i dowolnie grubych warstwach.

Bezwzględne przeciwwskazania do badań MRI to:

• rozrusznik serca

• ferromagnetyczny klips naczyniowy na tt. mózgowych lub
w ich bezpośrednim sąsiedztwie

• odłamek metalowy w oku lub w okolicy narządów ważnych
dla życia

• nieusuwalny neurostymulator

• metalowy lub elektroniczny implant uszny

• zaszyte pod skórą miniaturowe aparaty słuchowe

Opisując obrazy MR używamy określenia
„intensywność sygnału”:

• zmiany o podwyższonym sygnale w stosunku do otoczenia -
zmiany hiperintensywne - jaśniejsze ogniska (obszary)

•zmiany o niższym sygnale niż otoczenie -
hipointensywne - ciemniejsze ogniska

W obrazach T1 zależnych płyn mózgowo-rdzeniowy jest hipointensywny
w obrazach T2 zależnych płyn mózgowo-rdzeniowy jest hiperintensywny
np. melanina w T1 jest hiperintensywna, w T2 hipointensywna

W metodzie tej także stosuje się wzmocnienie kontrastowe:
zapalenia, obrzęki, świeże urazy, stłuczenia,
świeże zmiany pooperacyjne po CM ulegają wzmocnieniu
podobniej jak większość zmian nowotworowych.

AngioMR- nie wymaga użycia środka kontrastującego, ale
wykorzystuje różnicę wartości pomiędzy magnetyzacją
poprzeczną krwi wpływającej do naczyń a magnetyzacją
stacjonarnych tkanek
sekwencja FLAIR - tłumiony jest sygnał od płynu
sekwencja STIR - tłumiony jest sygnał od tkanki tłuszczowej