Rozpoznanie i różnicowanie zespołu rwy kulszowej

Ischias jest objawem, a nie jednostką chorobową powstały      z szerokiej gamy przyczyn i niekorzystnych czynników. Może on doprowadzić do absencji chorobowej, inwalidztwa, a tym samym do strat ekonomicznych całego społeczeństwa. Dlatego ważne jest prawidłowe diagnozowanie tego objawu, aby leczenie było przyczynowe, a nie objawowe.

Rozpoznanie i różnicowanie rwy kulszowej można w skróce podzielić na cztery etapy:

• badanie podmiotowe (wywiad),

• badanie przedmiotowe,

• badanie neurologiczne,

• badania dodatkowe.

Badanie rozpoczynamy wywiadem, które powinno być bardzo solidnie przeprowadzone. To właśnie w tym etapie robimy wstępną selekcje przyczyn. Doświadczeni terapeuci zdają sobie sprawę, że pomimo coraz bardziej rozwiniętej technologii badań laboratoryjnych i obrazowych to właśnie pacjent jest najważniejszym źródłem informacji , a badania dodatkowe mogą być potwierdzeniem ich przypuszczeń.

W wywiadzie powinniśmy zwrócić szczególną uwagę na:

• wiek,

• aktualnie wykonywany zawód,

• przebyte urazy,

• należy przeanalizować chronologię bólu,

• określić ostrość bólu, lokalizację, promieniowanie,

• czynniki łagodzące (odpoczynek, aktywność, ćwiczenia) i pogarszające (kaszel, kichanie, wysiłek).

Dla danych odpowiedzi można przypisać jedną z przyczyn tj.:

• ból poprzedzony urazem lub skrętoskłonem - uszkodzenie krążka międzykręgowego, złamanie lub ból przeciążeniowy,

• silny ból w staniu i siedzeniu, zmniejszający się w pozycji leżącej- nowotwory,

• ból z parastezjami lub promieniujący do kończyn- przepuklina krążka, guzy i torbiele      w kanale kręgowym;

• ból zwiększający się podczas ćwiczenia- chorobę zwyrodnieniową lub stenoza kanału kręgowego;

• ból zmniejszający się w czasie ćwiczeń- spondyloartropatia,

• ból podczas odchylenia kręgosłupa do tyłu- choroba Baastrupa;

• bóle przy kaszlu bądź kichaniu- stenoza kanału kręgowego, przepuklina jądra miażdżystego;

• ból zmniejszający się w staniu- stenoza kanału kręgowego,

• bóle nasilające się przy dłuższym staniu, chodzeniu- spondylolisteza,

• ból miejscowy, rozlany- w chorobie zwyrodnieniowej, korzeniowy w rwie kulszowej, odniesiony w chorobach narządów trzewnych.

Ryc. Test Otta- Schobera: a) postawa wyprostowana; b) maksymalne pochylenie do przodu; c) pochylenie do tyłu.

Następnie przechodzimy do przeprowadzenie badania przedmiotowego w trakcie, którego możemy stwierdzić: 

• obecność skoliozy,

• zaburzenia lordoza lędźwiowa,

• długości kończyn,

• ograniczenia ruchu,

• przykurcze mięśniowe,

• palpacyjnie stwierdzamy zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych oraz lokalne bóle,

• oceniamy ruchomość kręgosłupa (testu Otta, testu Schobera, próby palce-podłoga),

• ocena stawów krzyżowo-biodrowych, w diagnostyce różnicowej należy pamiętać
  o schorzeniach stawów biodrowych i kolanowych.

Ryc. Objaw Laseque'a.

Niezbędne jest badanie neurologiczne oceniające czucie, siłę mięśniową, odruchy w dolnej połowie ciała.

Badanie neurologiczne umożliwia stwierdzenie:

• bólu samoistnego, promieniującego do odpowiedniego dermatonu,

• bólów rozciągowych (objaw Laseguae'a),

• bólów uciskowych wzdłuż pnia nerwu.

W zaawansowanych przypadkach można również stwierdzić:

• segmentarną niedoczulicę,

• zaniki mięśniowe, niedowłady,

• osłabienie lub zaniki odruchów głębokich,

• zaburzenia troficzne.

Badanie neurologiczne pomaga często w wykryciu symulacji (brak zaników mięśniowych, prawidłowe odruchy, brak odruchów patologicznych).

                     

                         

Ryc. Objaw Bonneta                                                                   Ryc. Test Bragarda (świadczący o ucisku
(objaw mięśnia gruszkowatego).                                                                                  na  korzenie L4-S1).

Ryc. Test Thomsena.

Po zebranym wywiadzie i przeprowadzonym badaniu podmiotowym oraz neurologicznym powinno się ustalić, czy zespół bólowy ma pochodzenie organiczne, czy powstaje w następstwie chorób kręgosłupa, narządów wewnętrznych, chorób rdzenia kręgowego, czy też mamy do czynienia z psychogennym zespołem bólowym. Po weryfikacji wszystkich wyników przeprowadzamy badania dodatkowe w celu potwierdzenia naszej diagnozy:

• Badanie radiologiczne stosuje się we wstępnym okresie (pierwszym tygodniu ostrego bólu krzyża) i jest zalecane jedynie, gdy wywiad lub objawy kliniczne sugerują możliwość urazu, podejrzewana jest poważna choroba ogólnoustrojową (np. nowotwór) lub stwierdzane są zaburzenia neurologiczne.

• Scyntygrafia kości za pomocą technetu jest badaniem bardzo czułym, ale mało specyficznym. Jest przydatna w diagnostyce przerzutów do kości i zapaleń w stawach krzyżowo-biodrowych (w ostatnim przypadku lepsze są badania TK, MRI). Jest dobrym badaniem, gdy chcemy ocenić jednocześnie cały układ kostny.

• Pewne nadzieje w ocenie stanów zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych wiąże się z zastosowaniem kolorowego dopplera USG ze specjalnym kontrastem- uzyskane wyniki były podobne jak w badaniach MRI.

• W uzasadnionych przypadkach niezbędne są badania TK, które dobrze obrazują struktury kostne (np. przy podejrzeniu złamania kręgu), natomiast patologię tkanek miękkich, rdzenia kręgowego i wpuklinę jądra miażdżystego lepiej obrazuje MRI.

• Dyskomanometria opiera się na analizie ciśnienia śródkrążkowego, w określonym czasie po wstrzyknięciu do krążka 1,5 ml izotonicznego roztworu soli fizjologicznej.

• Badanie tolerancji krążka na wypełnienie (TDR) opiera się na poznaniu objętości progowej wypełnienia śródkrążkowego do wyzwolenia bólu, który zgłasza pacjent.

• Czasami w rozpoznaniu pomocne jest badanie elektromiograficzne. Należy pamiętać, że potwierdza ono obecność uszkodzenia lub choroby nerwu, a nie obecność lub brak bólu. Jest najbardziej przydatne w diagnostyce radikulopatii i określaniu jej przewlekłości i stopnia nasilenia, identyfikacji neuropatii obwodowej czy ucisku na nerw obwodowy, a także monitorowaniu progresji uszkodzenia neurologicznego (np. przy różnicowaniu neuropatii nerwu strzałkowego i radikulopatii). Należy jednak pamiętać, że często dopiero po 3-4 tyg. od urazu obserwowane są zaburzenia w EMG. Również nawet do roku od udanej operacji neurochirurgicznej u chorych z ustąpieniem bólów mogą być obecne nieprawidłowości w badaniu EMG.

---