Dodatkowych informacji na temat mechanizmów psychopatologicznych dostarczają obserwacje kliniczne i sposób, w jaki pracują pacjenci przy wykonaniu specyficznych zadań.
Najczęściej spotkanymi trudnościami są:
Zaburzenia procesów uwagi (w zakresie trwałości, przerzutności)
Zwiększona zależność uwagi od obecności bodźca, zaburz. procesów planowania
Zaburzenia procesów organizacji bodźca, zwłaszcza w zakresie chronologii wydarzeń, z czym wiąże się brak poczucia czasu, trudności w przenoszeniu doświadczeń z jednej sytuacji na drugą
Zaburzenia kontroli impulsów, trudności związane z wyhamowaniem erakcji
Zaburzenia procesów werbalnych, w tym zaburz. organizacji dyskursu, trudności w posługiwaniu się przyimkami
Błędy w czytaniu wynikające z zaburzeń uwagi
Zaburzenia internalizacji mowy (trudności w tworzeniu monologu wewnętrznego)
Zaburzenia procesów amnestycznych, trudności w wydobywaniu z magazynów pamięci elementów właściwych dla danego programu działania
Zaburzenia procesów emocjonalnych, trudności w rozpoznawaniu i kontroli emocji
Wszystkie te dysfunkcje związane są z zmianami funkcji, struktury i dynamiki biochemicznej w OUN, a zespół nadpobudliwości psychoruchowej może wynikać nie tylko ze zmian w obrębie jednego elementu tego układu, ile z zaburzeniami równowagi dynamicznej między poszczególnymi elementami.
Przyczyną ADHD są problemy w zakresie kontroli i hamowania własnych zachowań, związane z późniejszym dojrzewaniem pewnych struktur mózgowych, spowodowane czynnikami dziedzicznymi. Teoria Barkleya stara się wyjaśnić w jaki sposób u dzieci z ADHD defekty genetyczne oraz zmiany strukturalne mózgu mogą utrudniać zdolność hamowania zachowań oraz odraczania pierwotnej reakcji motorycznej, czyli kontrolę niezbędną do wykonania każdego zadania.
Rodzaj dysfunkcji |
Konsekwencje |
Pamięć operacyjna niewerbalna |
Gorsze poczucie upływu czasu Niepamięć wydarzeń Niezdolność do refleksji nad zdarzeniami Niezdolność do wybiegania myślami naprzód |
Internalizacja monologów |
Niezdolność do przestrzegania ustalonych zasad Upośledzenie zdolności do instruowania samego siebie i zadawania sobie pytań |
Autoregulacja nastroju, motywacji i poziomu pobudzenia |
Okazywanie emocji: brak zdolności ich ukrywania Upośledzenie autoregulacji popędów i motywacji |
Rekonstruowanie |
Upośledzenie zdoplności analizowania zachowań i tworzenia nowych Niezdolność do rozwiązywania problemów |
Tabela.1. model psychologiczny wg Barkleya w ADHD
Rekonstruowanie- umiejętność rozkładania zaobserwowanych zachowań na czynniki i tworzenie z nich nowych kombinacji składających się na nowe zachowania, które skuteczniej przyczyniają się do osiągnięcia obranego celu.
Rodzina dziecka z ADHD
Dobrą sytuację rodzinną, kompetentnych rodziców i spójną rodzinę można uznać za czynniki poprawiające rokowanie, natomiast niezorganizowany i chaotyczny dom może nasilić występujące u dziecka problemy. U rodziców i krewnych dzieci nadpobudliwych częściej występuje nie tylko zespół nadpobudliwości ale również inne zaburzenia psychiczne:
Zachowania antysocjalne
Konflikty z prawem
Uzależnienie od alkoholu, narkotyków i leków
Specyficzne problemy w szkole
Zaburzenia somatyzacyjne
Zaburzenia nastroju (najczęściej depresja, większe ryzyko popełnienia zabójstwa)
Zaburzenia lękowe
32-50% krewnych dzieci z ADHD miało w dzieciństwie rozpoznane to samo zaburzenie, a 71% krewnych miało lub ma podobne objawy jak leczone dzieci.
Przebieg, zaburzenia towarzyszące i rokowanie
Dzieci i nastolatki z ADHD stanowią problem dla samych siebie, swoich rodzin i szkół. Wysoki poziom aktywności, impulsywności i brak koncentracji uwagi osłabia ich rozwój społ., emocjonalny i akademicki. Osoby te są bardziej narażone na urazy i wypadki ze względu na trudność z utrzymaniem trwałej uwagi, brak umiejętności właściwego reagowania w określonych sytuacjach. Urazy w grupie pacjentów z ADHD są poważniejsze, częściej dotyczą głowy lub wielu regionów ciała jednocześnie.
W okresie dojrzewania u osób, u których nadal utrzymują się objawy, obecne są objawy osiowe, jednak najważniejsze są problemy z koncentracją uwagi oraz trudności poznawcze. Wszystko to sprawia, że występują duże problemy z nauką, a edukacja jest poniżej potencjalnych możliwości. Są mniej dojrzali od rówieśników, mają problemy w kontaktach z rówieśnikami, nauczycielami oraz rodzicami. Mają niską samoocenę.
U dzieci z ADHD występuje zwiększone ryzyko innych zaburzeń psychicznych na każdym z etapów życia. Badania wykazują, że najczęściej z zespołem tym współistnieją zaburzenia zachowania i opozycyjno-buntownicze zaburzenia zachowania, które powodują dużo większe zaburzenia rozwoju społecznego. U chłopców w wieku szkolnym ADHD jest czynnikiem ryzyka rozwinięcia i utrzymania się zaburzeń zachowania i rozwoju osobowości antyspołecznej.
Badania MTA wykazały, że u 69% dzieci występują dodatkowe schorzenia:
40%- zaburzenia opozycyjno-buntownicze
38%- lęk i depresja
14%- zaburzenia zachowania
11%- tiki
„Czyste” ADHD zajmuje zaledwie 31%
Młodzi dorośli z ADHD częściej się przemieszczają, rzadziej niż ich rówieśnicy mieszkają ze swoimi rodzicami, częściej miewają wypadki samochodowe. Są bardziej niedojrzali emocjonalnie i impulsywni, bardziej negatywnie oceniają własne dzieci a także mają większe problemy z pracą. Badania wykazują, iż połowa badanych miała objawy przetrwałego ADHD w życiu dorosłym, a u 23% wystąpiły cechy osobowości antyspołecznej.
Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa
Rozpoznanie zespołu hiperkinetycznego stwarza wiele problemów diagnostycznych, ponieważ ani w badaniach biochemicznych, ani w badaniu przedmiotowym nie ma charakterystycznych cech patognomicznych. Zaburzenia funkcjonowania dziecka mogą być inne w każdym otoczeniu, a objawy zmniejszone. Ważne jest zebranie informacji na temat pacjenta z jak największej liczby źródeł jakimi jest: dom, szkoła, zajęcia pozalekcyjne. W czasie pierwszych wizyt oprócz rutynowego wywiadu, badania pediatrycznego, neurologicznego i psychiatrycznego dziecka warto przeprowadzić wywiad oparty na kryteriach diagnostycznych ICD-10 zwracając szczególną uwagę czy objawy i zaburzenia wpływają na funkcjonowanie dziecka w szkole, w domu, w grupie rówieśniczej oraz czy mają wpływ na pogorszenie wyników w nauce.
Diagnostyka różnicowa obejmuje następujące schorzenia:
Problemy psychiatryczne
Zaburzenia zachowania
Zaburzenia nastroju
Zaburzenia lękowe
Całościowe zaburzenia rozwojowe
Upośledzenie umysłowe
Zaburzenia psychotyczne
Uzależnienia
Choroby somatyczne
Nadczynność tarczycy
Znaczny przerost migdałka gardłowego
Alergia (głównie pokarmowa), astma
Przewlekłe zatrucie ołowiem
Choroba reumatyczna- pląsawica Sydenhama
Choroby neurologiczne, genetyczne, metaboliczne
Padaczka
Zespół Williamsa
Zespół „kruchego” chromosomu X
Zespół Aarskoga
Zespół Smitha-Magenis
Zespół Klinefeltera
Płodowy zespół alkoholowy
Neurofibromatoza
Bloki enzymatyczne np. fenyloketonuria
Choroby zwyrodnieniowe np. mukopolisacharydozy
Działania niepożądane leków
Barbiturany
benzodiazepiny
neuroleptyki
bronchodilatatory
leki nootropowe
przeciwhistaminowe
teofilina
Inne
Niedosłuch
Kłopoty ze wzrokiem
Aprobowane zachowania ruchliwych dzieci
Nudzące się dziecko w klasie
Postępowanie
Postępowanie z dzieckiem z ADHD musi być zawsze wielokierunkowe i oddziaływać na dziecko oraz jego środowisko i otoczenie w którym żyje. W sklad tego leczenia powinno wchodzić: poradnictwo, oddziaływania psychospołeczne, a także psychologia i farmakoterapia. Leczenie zespołu hiperkinetycznego jest leczeniem wieloletnim angażującym lekarza, rodzinę i szkołę pacjenta. By uzyskać lepsze efekty leczenia należy stosować więcej rodzajów interwencji, natomiast farmakoterapię stosować gdy sama modyfikacja metod wychowawczych oraz inne metody terapii nie dają wystarczającego efektu lub nie mogą być stosowane.
Psychoedukacja
W skład psychoedukacji powinno wejść wyjaśnianie rodzicom i innym członkom rodziny objawów, przebiegu i rokowania, aby uniknąć karania dziecka za objawy i stawiania mu nierealnych oczekiwań, a także dostosowanie metod wychowania i nauczania do możliwości i potrzeb dziecka oraz zmniejszenie poczucia winy u rodziców. Konieczne jest poradnictwo dotyczące metod wychowawczych: wdrażania systemów nagradzania pozytywnych zachowań dziecka, sposobów skutecznego komunikowania się z dzieckiem, tworzenia planu dnia, systemów reguł i zasad postępowania. Zakres i czas trwania obowiązków powinien być dostosowany do możliwości takiego dziecka. Jednym z najważniejszych zadań w pracy z dzieckiem i jego rodzicami powinna być praca nad poświęceniem mu pozytywnej uwagi, chwalenie, nagradzanie pozytywnych zachowań.
Stałym elementem terapii musi być kontakt ze szkołą w celu zapewnienia dziecku większej uwagi:
Sadzanie dziecka w pierwszej ławce z spokojnym uczniem
Kilkakrotne sprawdzanie w czasie lekcji postępów pracy dziecka
Umieszczanie dziecka w klasie z małą ilością uczniów
Sprawdzenie czy dziecko ma zapisane ważne inf. przed wyjściem do domu
Zapewnienie mu przerw w pracy
Psychoterapia
W przypadku zaburzeń funkcji systemu rodzinnego, gdy objawy dziecka odgrywają istotną rolę w utrzymaniu homeostazy systemu, wskazana jest terapia rodzinna, natomiast u dzieci z wyraźnie obniżoną samooceną i dodatkowymi zaburzeniami konieczna jest indywidualna, długoterminowa terapia.
Farmakoterapia
Leczenie farmakologiczne ma na celu zmniejszenie objawów w szkole i w rodzinie, zalecane jest wtedy, gdy inne sposoby zawiodą lub objawy stają się dla dziecka i jego rodziny poważnym problemem i utrudniają mu prawidłowy rozwój intelektualny, emocjonalny i społeczny. Farmakoterapia w ADHD jest zagadnieniem trudnym i kontrowersyjnym.
Zasady prowadzenia leczenia: należy dobrać lek skutecznie zmniejszający objawy i prowadzić leczenie tak długo, jak to niezbędne. Aby stwierdzić czy dziecko nadal potrzebuje leczenia farmakologicznego należy stosować leczenie w czasie okresu szkolnego a odstawić na okres wakacji.
Lekami z wyboru są najczęściej leki psychostymulujące. Skuteczność takiej terapii wynosi 75-80% i jest największa u dzieci w wieku szkolnym.
Spośród leków psychostymulujących stosuje się pochodne amfetaminy, metylfenidat, będący kompozycją wielu izomerów przestrzennych oraz pemolina o nieco innej budowie. Leki te w różnym stopniu zwiększają uwalnianie dopaminy, hamują wychwyt zwrotny amin katecholowych, hamują monoaminooksydazę. Metylofenidat i pemolina wydają się oddziaływać przez wpływ na wychwyt zwrotny dopaminy, natomiast amfetaminy oddziałują także przez metabolizm dopaminy i noradrenaliny oraz ich syntezę.
Działania niepożądane leków psychostymulujących to najczęściej zaburzenia snu, objawy gastryczne, zaburzenia łaknienia mogące przy braku kontroli nad odżywieniem dziecka prowadzić do zahamowania wzrostu. U części pacjentów leki te mogą indukować wystąpienie tików. Inne, sporadyczne obserwowane działania niepożądane to napady padaczkowe, bóle głowy, psychozy.
Wadą metylfenidatu jest krótki czas półtrwania (1-2godz.) wymagający podawania leku w dwóch dawkach. Dekstramfetamina to lek działający około 5godz. Pemolina to lek o bardzo długim czasie trwania, wystarczy podawać w jednej dawce, ale poważnym problemem jest hepatoksyczność.
Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe to druga grupa leków, są skuteczne w 50%, jednak wiele osób rezygnuje z tej terapii ze względu na działania niepożądane. Mechanizm działania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych polega głównie na hamowaniu wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny. Najczęściej stosowane leki to: imipramina, amitriptylina, dezipramina i komipramina w dawkach dobowych 1-3 mg/kg mc. Działania noiepożądane tych leków są liczne i obejmują:
senność,
objawy cholinolityczne (suchość w ustach, zaparcia, zaburz. w oddawaniu moczu),
kardiotoksyczność
tachykardia
wzrost ciśnienia Tętniczego
zmiany zapisu EKG
Innym lekiem o działaniu zbliżonym do leków przeciwdepresyjnych jest atomoksetyna. Jest wysoce skuteczny a dawki stosuje się w jednej lub dwóch po 0,5-1,2mg/kg mc. Najczęstsze działania niepoźądane to: dolegliwości żołądkowo-jelitowe, spadek łaknienia, zawroty głowy, znużenie, drażliwość, zmiany nastroju.
Klonidyna jest lekiem, który stosowany jest głównie w leczeniu choroby tikowej oraz u pacj u których ADHD występujez tikami. Działając na presynaptyczny autoreceptor, zmniejsza aktywność noradrenergiczną, prawdopodobnie prowadząc do zwiększenia aktywności dopaminergicznej. Stosuje się dawki 3-8ug/kg mc a pełny efekt terapeutyczny ujawnia się po 6-8tyg. Działaniami niepożądanymi są: senność, pobudzenie, bóle głowy, hipotensja, zawroty głowy, obniżenie nastroju. Konieczne jest sprwadzanie EKG i ciśn. tętniczego krwi.
Neuroleptyki są lekami o nie całkiem potwierdzonej skuteczności. Działają głównie na nadruchliwość i impulsywność dziecka. Spośród neuroleptyków stosuje się tioridazę i haloperodol jednakże leki te powodują ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych takich jak:
senność
męczliwość
tycie
objawy zespołu pozapiramidowego
dystonie
zaburzenia nastroju
agresja
późne dyskinezy
złośliwy zespół neuroleptyczny
stosowanie neuroleptyków ze względu na wyraźne skutki uboczne powinno być ograniczone do przypadków opornych na wszelkie inne rodzaje farmakoterapii i tylko wtedy gdy korzyści z ich stosowania przeważają potencjalne zagrożenia.
Kontrolowanie leczenia
Wszystkie zaplanowane sposoby pracy w domu czy szkole wymagają zbierania informacji na temat ich skuteczności i przeprowadzenia. Subiektywna ocena powinna być oparta na osobnej ocenie rodziców, pacjenta i ewentualnie nauczyciela. Wskazane jest monitorowanie czynności życiowych: ciśnienia, tętna, masy ciała, wzrostu, temperatury podczas każdej wizyty lekarskiej dziecka, u którego stosuje się farmakoterapię.