ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ U DZIECI
Monika Kaszowicz Anna Henik
Czym jest, a czym nie jest nadpobudliwość psychoruchowa?
Nadpobudliwość psychoruchowa rozumiana medycznie, oznacza zespół nadpobudliwości psychoruchowej, czyli zespół hiperkinetyczny, będący schorzeniem, mającym charakterystyczne objawy i wymagającym odpowiedniego leczenia.
Dziecko nadpobudliwe nie ma czegoś za dużo. Ma za mało zdolności do wewnętrznej kontroli i hamowania.
Są 3 charakterystyczne grupy objawów dla nadpobudliwości i są to:
Nasilone zaburzenia uwagii, czyli niemożność jej skoncentrowania
Nadmierna impulsywność
Nadmierna ruchliwość
Cechy te tworzą stały wzorzec zachowań dziecka, towarzyszący mu przez cały czas, dlatego też trudno jest określić kiedy rozpoczęły się te objawy. Wynika z tego, że dziecko nadpobudliwe jest nieuważne, impulsowe i nadpobudliwe zawsze lub prawie zawsze. Jeżeli jednak tego typu sytuacje pojawiają się tylko w jednym, ściśle określonym miejscu, np. w domu, należy zastanowić się co jest przyczyna tego, że dziecko właśnie w domu staje się niespokojne. To samo dotyczy sytuacji kiedy dziecko, generalnie mówiąc było zawsze spokojne i uważne zarówno w domu jak i w szkole, a swoim zachowaniem ni odbiegało od swoich rówieśników. Zmiana zachowania nie jest raczej oznaką nadpobudliwości, lecz reakcją na jakieś zmiany w życiu, albo objawem jakieś choroby somatycznej lub psychicznej. Wziąć jeszcze trzeba pod uwagę, że dziecko bardzo żywe, impulsowe i nieuważne, które nie ma z tego powodu problemów w domu czy w szkolenie jest na pewno nadpobudliwe.
Teorie dotyczące powstawania zespołu hiperkinetycznego :
Przyczyny powstawania tego zespołu u dzieci nie są jednoznaczne. Jest kilka teorii na ten temat. Jedną z nich, wywodząca się z lat 50 i 60 zakłada, że przyczyna nadpobudliwości psychoruchowej są mikrouszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, które powstają w okresie okołoporodowym. Udowodnione jednak zostało, że nie jest to przyczyną występowania ADHD u dzieci i występuje tylko u niewielkiej grupy dzieci z tym zespołem. Natomiast uszkodzenia te muszą być związane z tymi obszarami mózgu, które odpowiadają czynnościowo za uwagę czy tez kontrole impulsywności.
Inna teoria mówiła, że przyczyna jest przewlekłe zatrucie ołowiem, jednak też okazało się w późniejszych badaniach, że dotyczy to zaledwie małej grupy dzieci z tym schorzeniem.
Doktor Benjamin Feingol stwierdził w latach 60, że przyczyną zespołu ADHD może być obecność, w spożywanych przez dzieci posiłkach , kolorowych barwników, konserwantów czy naturalnych salicylów. Jednak teoria o szkodliwym wpływie rafinowanego cukru także nie potwierdziła się. Kontrolne badania nie wykazały zmniejszenia objawów dzieci nadpobudliwych psychoruchowo, kiedy składnik ten został wyeliminowany z ich diety.
Przez bardzo długi czas uważano, że przyczyna zespołu hiperkinetycznego jest nieprawidłowa sytuacja domowa lub błędny popełnione przez rodziców. Najnowsze badania i poznanie mechanizmów biologicznych powstawania tego schorzenia wyeliminowały jednak to stwierdzenie. Można jednak przyjąć, że czynniki te mogą wpływać na nasilenie objawów u dziecka.
Najnowsze badania dowodzą, że dzieci, które posiadają w swojej rodzinie kogoś obciążonego tym zespołem mają od 5 do 7 razy większą możliwość wystąpienia ADHD, a jeśli któreś z rodziców miało lub ma ten zespół to możliwość wzrasta do 50 %. Skłania to do wnioskowania, że zespół hiperkinetyczny jest uwarunkowany genetycznie.
Dzieci cierpiące na zespół hiperkinetyczny również inaczej przetwarzają informacje. Spowodowanie jest to gorsza praca płatów czołowych i ich połączeń z mózgiem, a także tym że obszary mózgu odpowiadające za kojarzenie wzrokowych i słuchowych informacji funkcjonują gorzej u tych dzieci. Udowodniono, że u dzieci z ADHD jest zaburzona równowaga pomiędzy dopaminą i noradrenaliną, co tez jest przyczyną innego odbierania informacji u tych dzieci.
Klasyfikacja choroby:
Żeby na całym świecie dzieci mogły być klasyfikowane w ten sam sposób powstały dwie szkoły klasyfikacji. Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV i Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10. Ta ostatnia obowiązuje także w Polsce.
Czynnikiem ryzyka powstawania ADHD jest również nadużywanie przez matkę w czasie ciąży alkoholu, narkotyków, leków i nikotyny. Te używki powodują także powstanie już u nienarodzonego dziecka, wiele innych nieprawidłowości rozwojowych.
Przebieg zespołu ADHD, a rozwój dziecka :
U dziecka w wieku przedszkolnym z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej przewijają się typowe cechy nadruchliwości, natomiast objawy zaburzeń koncentracji i uwagii jeszcze nie są u nich widoczne. Dzieci te w swoich zabawach wola elementy gonitwy, siłowania, zawodów i przez to często angażują się w niebezpieczne sytuacje. Następstwem tego są liczne urazy, skaleczenia i złamania, a co za tym idzie częste wizyty w szpitalu. Jest to bardzo uciążliwe dla rodziców. Takim dzieciom jest trudno nauczyć się zasad panujących w danej grupie rówieśników, co wpływa dalej na rozwój społecznych umiejętności. Konsekwencja tego są złe stosunki z rówieśnikami, agresja, łatwość w wpadaniu w gniew i częste usuwania z przedszkola. Jest to bardzo ciężkie także dla rodziców.
W wieku szkolnym występuje większość problemów , co u dzieci w wieku przedszkolnym. Dodatkowym problemem staje się spokojne siedzenie na swoim miejscu przez 45 minut. Są one odbierane jako gorsze, nieposłuszne i niegrzeczne. Wnika to z tego, że nauczyciel w 30 osobowej klasie nie ma czasu zastanowić się czemu dziecko wstaje z ławki, czy wychodzi z sali w czasie lekcji żeby pobiegać po szkole. Nauczyciel może poświęcić każdemu dziecku około 3% swojej uwagii, przy czym dziecko z ADHD potrzebuje około 10-15% tej uwagii, aby mogło osiągnąć tyle ile jego zdrowi rówieśnicy. Jest to przyczyna gorszych wyników w nauce u dzieci z zespołem hiperkinetycznym, a w wielu przypadkach powtarzają chociaż raz klasę. Dzieci takie mają mało przyjaciół i kontaktów z innymi ludźmi, wynika to z ich niekontrolowanych zachowań, co nie oznacza, że nie pragną tych relacji. Bardzo często odosobnienie u nich prowadzi do depresji, uzależnień czy postawy antyspołecznej.
Kiedy dzieci z ADHD wchodzą w okres dojrzewania na problemy związane z tym zespołem nakładają się takie sprawy jak bunt przeciwko nakazom, własne tajemnice, poszukiwanie nowych autorytetów czy pierwsze uczucia...Dalej mają one problemy społeczne, szkolne i emocjonalne. Przez to maja niska samoocenę, czuję się bezradne i w wielu przypadkach kończy się to depresją.
Zespół hiperkinetyczny może trwać całymi latami. Objawy w wieku dojrzewania utrzymują się u około 70% dzieci i w 30-50% w wieku dorosłym.
Powikłania związane z ADHD :
słabsze osiągnięcia szkolne
osiągnięcie niższego wykształcenia
osobowość antyspołeczna
uzależnienie od alkoholu, narkotyków, leków czy papierosów
kłopoty z utrzymaniem się w szkole
zaburzenia zachowania
depresja
możliwość popełnienia
rozwód
Podkreślić tu należy, że dzieci te nie są na to skazane, ale nie można wystąpić możliwości ich wystąpienia.
WSPOMAGANIE ROZWOJU SAMOKONTROLI W TOKU PSYCHOTERAPII DZIECI Z ZESPOŁEM NADPOBUDLOWIŚCI PSYCHOFIZYCZNEJ
Dotychczas nie zostały opracowane skutecznie metody udzielania pomocy psychologicznej dzieciom z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej. Głównym sposobem walki z tą chorobą jest stosowanie farmakoterapii budzące wiele kontrowersji i protestów.
Jedną z najpowszechniejszych metod walki są oddziaływania psychoedukacyjne w stosunku do rodziców i nauczycieli tych dzieci. Muszą oni zrozumieć na czym polega istota zaburzenia oraz wskazanie sposobów takiego organizowania sytuacji życiowych, aby minimalizował dezorganizujący wpływ objawów nadpobudliwości na ważniejsze sfery życia dziecka i rodziny. Stosowane są także grupowe treningi i warsztaty, podczas których rodzice lub nauczyciele mogą udzielić się swoim trudnościami i sukcesami z osobami będącymi w podobnej jak oni sytuacji oraz ćwiczyć określone umiejętności.
Podczas treningów behawioralno- poznawczych dla rodziców ćwiczone są umiejętności: zwracanie pozytywnej uwagi na dziecko, nie tylko wtedy gdy źle się zachowuje, podawanie poleceń dziecku w skuteczny sposób, tworzenie i stosowanie systemu nagradzania i dziecka za pozytywne zachowani oraz dyscyplinę i eliminowanie wybranych nieprawidłowych zachować dziecka. Rodzicom pokazuje się tez skuteczne formy współpracy ze szkołą jak wypełnianie codziennie przez nauczyciela karty zachowania w szkole, które pozwala na współdziałaniu domu i szkoły w radzeniu sobie z trudnymi zachowaniami dziecka i śledzenie czynionych przez nie postępów.
Takie oddziaływanie pozwalają osobom opiekującym się radzić sobie z poczuciem beznadziejności. Zmiany zachowania rodziców pozwala na ograniczenie sytuacji nasilających objawy zaburzenia i minimalizują ryzyko powstawania jego wtórnych objawów.
Oddziaływanie psychologiczne stosowane wobec dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej mają opinię mało skutecznych.
Proponowane są treningi ukierunkowane na zmniejszenie kryterialnych objawów zaburzenia, takie jak treningi uwagi bądź treningi typu „zatrzymaj się i pomyśl” mające na celu zminimalizowanie impulsywności. Są także treningi określonych umiejętności, których brak często współwystępuje z nadpobudliwością n. Trening umiejętności społecznych.
Wielu badaczy twierdzi, że istotą zaburzenia w ADHD są nieprawidłowości w rozwoju mechanizmów samokontroli.
Samokontrola to zespół procesów, uruchamianych przez jednostkę w celu przygotowania reakcji i dostosowania jej do wymogów sytuacji.
Dzieci z ADHD to dzieci, które nie są w stanie dostosować swojego zachowania do sytuacji.
Objawem choroby jest trudność w kontroli zachowania jak i nadruchliwość tych dzieci, która jest nie tylko większa niż innych dzieci, ale na tym ,że nie potrafią jej opanować kiedy jest to potrzebne.
Istotą deficytów uwagi są trudności w kontroli procesów poznawczych, które są potrzebne do odpowiedniego ich ukierunkowania i właściwych do potrzeb regulowania wysiłku intelektualnego.
Dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej mają także znaczne trudności w kontroli emocji-sposób ich przeżywania i wyrażania. Wśród dzieci nadpobudliwych są dzieci: lękowe, agresywne, radosne aczkolwiek wszystkie mają trudności w dostosowaniu reakcji emocjonalnej do sytuacji. Ich reakcje są zbyt intensywne i długotrwałe, a zatem niezgodne z wymaganiami społecznymi. Ponadto pojawiają się inne problemy emocjonalne: trudności we wzbudzaniu emocji uruchamiających motywację zadaniową.
Dzieci z ADHD ni potrafią uruchomić mechanizmów kontrolujących przebieg automatycznie wzbudzanych w sobie emocji, kiedy sytuacja tego wymaga.
Jako przyczynę trudności w kontroli zachowania wymienia się konstytucjonalnie uwarunkowaną niesprawność funkcji wykonawczych (hamowanie i pamięć operacyjną) pełniących rolę narzędzi samokontroli.
Barkley sugeruje, że konstytucjonalnie uwarunkowana niesprawność podstawowych funkcji wykonawczych-hamowanie uniemożliwia korzystanie z pozostałych funkcji(pamięć operacyjna, mowa wewnętrzna, restrukturyzacja i kontrola emocjonalno-motywacyjna), a co się z tym wiąże, ich ćwiczenie, np. nieumiejętność planowania działania(restrukturyzacja) wynikają z braku ćwiczenia tych zdolności spowodowanej natychmiastowym bezrefleksyjnym reagowaniem dziecka na bodziec.
Niesprawność podstawowych narzędzi samokontroli powoduje, iż dziecko z ADHD zachowuje się sposób specyficzny, prowokując otoczenie społeczne do określonego sposobu odpowiedzi na swoje zachowanie.
W efekcie dziecko zbiera doświadczenie niekorzystne dla rozwoju osobowości i rozwoju osobowościowych mechanizmów samokontroli.
Szczególnie niekorzystne jest:
-doświadczenie niekompetencji nieadekwatności spowodowane niezdolnością dostosowania swoich działań do wymagań sytuacji i oczekiwań otoczenia
-doświadczenia kary, odrzucenie będące wynikiem reakcji otoczenia na niezgodne z wymaganiami drażniące innych zachowanie chorych dzieci
-doświadczenie niemożności porozumiewania się z partnerem interakcji, które wynika z trudności we wzajemnym dostosowaniu zachowań dziecka nadpobudliwego i osób, z którymi jest w kontakcie.
SPOSOBY ROZPOZNAWANIA NADPOBUDLIWOŚCI U DZIECI
Rozpoznanie nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci jest trudne, gdyż całkowicie opiera się na obserwacji dziecka i doświadczeniu lekarza.
Rozmowa i współpraca z rodzicami są podstawą rozpoznania i leczenia. Lekarz przeprowadza wywiad z rodzicami dotyczący ciąży, porodu i rozwoju dziecka, kontakty z innymi dziećmi, sposoby spędzania wolnego czasu czy problemy w szkole. Przed postawieniem rozpoznania lekarz powinien uzyskać informacje zarówno od nauczyciela znającego pacjenta dłużej niż pół roku, najlepiej wychowawcę klasy. Nauczyciel obserwując dziecko w różnorodnych sytuacjach może porównywać jego zachowanie z zachowanie pozostałych rówieśników.
Następny etap rozpoznania zespołu hiperkinetycznego jest obserwacja zachowania dziecka przez lekarza. Typowy objaw tej choroby są silniej wyrażone, gdy żąda się od dziecka wysiłku umysłowego lub zachowania ciągłej uwagi. Np. słuchanie nauczyciela, wykonywanie wyznaczonych zadań, słuchanie lub czytanie szczegółowego materiału, monotonna praca, gry zespołowe.
Objawy mogą być niewielkie lub nie występować w ogóle, ponieważ dziecko znajduje się wtedy w nowej sytuacji, angażuje się w szczególnie interesujące je działalność lub w sytuacji indywidualnego kontaktu. Słabo mogą być wyrażone w domu lub w warunkach badania w poradni.
Wdług Eric'a Taylor'a jednego z autorytetów w leczeniu ADHD, wizyty dziecka u tego samego lekarza przynajmniej do pięciu razy, trudno jest stwierdzić czy dziecko jest nadpobudliwe.
Badania lekarskie polega na rozmowie z małym pacjentem bez obecności jego rodziców. Następnie ocenia się obiektywnie lub subiektywnie aktywność ruchową dziecka np. w poczekalni z weneckim lustrem. Stosuje się w tym badaniu także metody elektronicznego pomiaru aktywności pacjenta takie jak aktometria, pedometria i stabilometria, czyli pomiar aktywności ruchowej ręki, stopy lub pomiaru stabilności podczas siedzenia na specjalnym skomputeryzowanym krześle.
Stosowany jest tez pomiar aktywności w specjalnym pomieszczeniu, w którym rejestrowane są ruchy dziecka. W innej metodzie przymocowuje się do ciała dziecka specjalne czujniki analizujące ruchy przez komputer sprzężony z laserem. Są to nowe metody, które nie są jeszcze tak popularne. Najczęściej stosuje się aktometrię -pomiar ruchomości kończyny górnej. Na przegub dłoni dziecka przymocowuje się mały aparat rejestrujący ilość i zakres ruchów.
Oprócz ruchliwości dziecka można obiektywnie zmierzyć uwagę dziecka przez komputerowy test uwagi ciągłej. Nie jest to badanie pomocnie w badaniu nadpobudliwości psychoruchowej, natomiast bardzo dobrze ocenia korzyści płynące z leczenia. Porównuje się dwa kolejne badania dziecka:przed i w trakcie leczenia. Obserwuje się zmiany ilości błędów, jak zmienia się czas reakcji dziecka na bodźce.
Najbardziej popularnymi metodami oceny nadpobudliwości psychoruchowej i zaburzeń koncentracji uwagi są skale i kwestionariusze diagnostyczne np. kwestionariusz Conners'a dla nauczycieli i rodziców oraz z grupy Child Behavior Checklist. Ich zaletą jest prostota i możliwość wypełnienia ich w gabinetach lekarskich psychologa i w ciągu kilku minut można znać ocenę dziecka.
Przeprowadzane są także testy psychologiczne, chociaż nie zawsze można wykazać, że dziecko ma zaburzenia koncentracji uwagi, nadruchliwość lub męczliwość.
Poza badaniem ilorazu inteligencji w diagnostyce stosuje się szereg testów badających zdolność reakcji, motorykę, mowę czynną zdolność do rozwiązywania problemów, który potwierdza bądź wyklucza inne zaburzeni ośrodkowego układu nerwowego.
Takie badanie pediatryczne i neurologiczne mają na celu diagnozę uszkodzeń OUN lub innych przyczyn nadpobudliwości dziecka.
Także dzieci powinny być pod stałą specjalistyczną opieką. Najbardziej skuteczna jest wielokierunkowa pomoc, która obejmuje oddziaływania psychospołeczne, psychoterapię i leczenie farmakologiczne.
W przypadku stwierdzenia nadpobudliwości psychospołecznej, dziecko powinno zostać skierowane na terapię indywidualną lub grupową, która pomaga przeciwdziałać niskiej samoocenie dziecka i rozwiązywać problemy z rówieśnikami. Dziecko także powinno zastosować trening umiejętności społecznych i terapię zaburzeń uwagi.
POMOC W ZALEŻNOŚCI OD DOMINUJACEGO TYPU SCHORZENIA
W przypadku nadruchliwości niezbędne jest poradnictwo dla nauczycieli i rodziców, behawioralna modyfikacja zachowań, zmiana czynników środowiskowych oraz farmakoterapia.
W zaburzeniach uwagi: farmakoterpia, ćwiczenia koncentracji uwagi, ćwiczenia funkcji poznawczych(pamięci, kontroli).
W zaburzeniach impulsywności i agresji: dziecko powinno poddać się behawioralnej modyfikacji zachowań, terapii rodzinnej, poradnictwo indywidualne i terapii indywidualnej, farmakoterapii.
Jeżeli dominującym problemem jest niepowodzenie w szkole, należy zastosować reedukację, nauczanie wyrównawcze oraz poradnictwo indywidualne.
Do zespołu terapeutycznego pomocy nadpobudliwemu dziecku i jego rodzinie należą: lekarz-psychiatra, psycholog i pedagog. Taki zespół powinien mieć stały kontakt z rodzicami dziecka i szkołą, w co niejednokrotnie nie jest takie łatwe.
Farmakoterapia w ADHD
Stosowanie leków nie jest konieczne we wszystkich przypadkach ADHD. Leczenie farmakologiczne jest niezbędne w przypadkach gdy objawy są tak nasilone, że inna możliwość pomocy dziecku, takie jak poradnictwo, współpraca ze szkołą ,specjalne systemy nauczania nie przynoszą efektów.
Nadpobudliwość jest w większości przypadkach następstwem odmiennego działania wielu struktur mózgu przez co niemożliwe jest kontrolowanie i hamowanie zachowania.
Większość leków stosowanych w leczeniu nadpobudliwości działa na jej zasadnicze objawy. Czyli zaburzenia uwagi, nadruchliwość, impulsywność oraz skłonność do nadmiernie żywych reakcji emocjonalnych. Mogą one zatem sprawić, że dziecko będzie łatwiej się skupiać podczas pracy i nauki, zacznie słuchać tego, co się do niego mówi, łatwiej będzie panować nad sobą oraz myśleć zanim coś zrobi.
Farmakologia nie może być jedyną metodą leczenia, gdyż jest ona tylko pomocą w zmniejszeniu objawów choroby. Zawsze musi być częścią pracy z rodzicami, dzieckiem i szkołą. Stosowanie leków ułatwia prowadzenie innych metod terapii.
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Osoby z ADHD mają większą niż przeciętną podatność do „wchodzenia” w uzależnienia, co wynika z problemów z kontrolą swoich zachowań, a także z faktu, że życie człowieka z nadpobudliwością jest trudne i obfituje w przykre doświadczenia. Łatwiej sięga on po różnego rodzaju środki, by poczuć się lepiej. Niezależnie od leczenia otrzymywanego w przeszłości, najczęstszym uzależnieniem u osób z ADHD jest uzależnienie od alkoholu.
Głównym problemem przyjmowania śródków psychostymulujących jest pojawianie się tików u części dzieci, innym działaniem jest bezsenność oraz kłopoty z zasypianiem. Kolejne to niepokój, pobudzenie i nadmierna ruchliwość dziecko w godzinach wieczornych. Mogą hamować apetyt, zmniejszać, łaknienie, powodować nerwowość i lęk. Pemolina może powodować zaburzenia pracy wątroby.
Występowanie zespołu hiperkinetycznego:
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej na całym świecie, we wszystkich kulturach. Jego częstość występowania wśród dzieci w młodszym wieku szkolnym jest oceniana na 3-10%. Według danych światowych tylko 1/5 ogólnej liczby dzieci nadpobudliwych na świecie trafia pod opiekę specjalistycznego lecznictwa.
Do poradni przychodzi więcej chłopców, niż dziewczynek :
Wynika to z tego, że chłopcy z tym zespołem są bardziej agresywni i ruchliwi. U dziewcząt zdecydowanym problemem są zaburzenia koncentracji, natomiast chłopcy częściej nie potrafią kontrolować swojego zachowania. Przez to tez częściej u dziewcząt niż u chłopców nie stwierdza się tego schorzenia.
Jak pomóc dziecku z ADHD z problemami w szkole:
Optymalnym miejscem nauczania dziecka z ADHD mało liczna, 10-15 osobowa klasa o charakterze integracyjnym, najlepiej z dwójka nauczycieli.
Karanie dziecka nadpobudliwego za niezależne od niego objawy, spowoduje że zacznie się ono bać szkoły, jako miejsca, w którym spotykają go niezrozumiałe i niesprawiedliwe przykrości.
Nauczyciel często uważa, że dziecko biega po klasie, bo rodzice nie potrafią go wychować, ale rodzice maja też prawo sądzić, że ich dziecko nigdy nie wie jak rozwiązać zadanie domowe i czego ma się nauczyć na jutro, bo ma bardzo złego nauczyciela. Takie postawy na pewno nie pomogą w rozwiązaniu problemów w szkole, a można posunąć się o stwierdzenie, że pogłębią je, nie pozwalając na skupienie uwagi na dziecku, tylko na wzajemnym wytykaniu sobie błędów w relacji rodzice-nauczyciel.
Należy chwalić dziecko kiedy robi cos dobrze i zachęcać je do dalszego działania.
Polecenia powinny być wydawane w krótkich i nieskomplikowanych formach, a trudniejsze zadania rozłożone na etapy.
Dziecko z zespołem hiperkinetycznym powinno być uczone porządkowania i organizowania, musi mieć wprowadzone jednoznaczne i stałe zasady.
A co najważniejsze należy zapewnić mu możliwość wyładowania swojej nadpobudliwości.