Zespół nadpobudliwości psychoruchowej
z zaburzeniami koncentracji uwagi
(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder; ADHD) wg DSM-IV

Zaburzenie Hiperkinetyczne
wg ICD 10

Epidemiologia

• 3-5% dzieci w wieku szkolnym (wg DSM-IV)

• 1-2% dzieci w wieku szkolnym (wg ICD 10)

• szczyt rozpowszechnienia – 6-9 r.ż.

• objawy utrzymują się

  • u 70% w okresie dorastania

  • u 30-50% dorosłych

• ADHD częściej u chłopców

  • dziewczynki/chłopcy – 1:2,5-10

• dziewczynki

  • częściej podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi, mniej zachowań agresywnych

  • objawy rozpoczynają się później – 3,5 r.ż.

  • większe ryzyko: zaburzeń lękowych (zespołu lęku panicznego), uzależnienia od substancji psychoaktywnych

• chłopcy

  • częściej impulsywność, nadmierna, niekontrolowana ruchliwość oraz zachowania agresywne

  • objawy rozpoczynają się wcześniej – 2,7 r.ż.

  • większe ryzyko: depresja, zaburzenia zachowania i opozycyjno-buntownicze

Badawcze kryteria diagnostyczne
wg ICD 10

G1. Zaburzenia koncentracji uwagi

1. Częste nie zwracanie bliższej uwagi na szczegóły lub częste beztroskie błędy w pracy szkolnej, pracy lub w innych czynnościach

2. Częste niepowodzenia w utrzymaniu uwagi na zadaniach lub czynnościach związanych z zabawą

3. Często wydaje się nie słyszeć co zostało do niego (do niej) powiedziane

4. Częste niepowodzenia w postępowaniu wg instrukcji albo lub w kończeniu pracy szkolnej, pomocy w domu lub obowiązków w miejscu pracy (ale nie z powodu zachowania opozycyjnego, ani niezrozumienia poleceń)

5. Często upośledzona umiejętność organizowania zadań i aktywności

6. Częste unikanie lub silna niechęć do takich zadań, jak praca domowa wymagająca wytrwał. wysiłku umysł.

7. Częste gubienie rzeczy niezbędnych do niektórych zadań lub czynności, jak wyposażenie szkolne, ołówki, zabawki, narzędzia, książki

8. Często łatwa odwracalność uwagi przez zewnętrzne bodźce

9. Częste zapominanie w toku codziennej aktywności

G2. Nadmierna aktywność

1. Często niespokojnie porusza rękoma lub stopami, albo wierci się na krześle

2. Opuszcza siedzenie w klasie lub w innych sytuacjach, w których oczekiwane jest utrzymanie pozycji siedzącej

3. Często nadmierne rozbieganie lub wtrącanie się w sytuacjach, w których jest to niewłaściwe (w wieku młodzieńczym lub u dorosłych może występować jedynie poczucie niepokoju)

4. Często przesadna hałaśliwość w zabawie lub trudność zachowania spokoju w czasie wypoczynku

Przejawia utrwalony wzorzec nadmiernej aktywności ruchowej, praktycznie nie modyfikow. przez społ. kontekst i oczekiwania

G3. Impulsywność

• Często udziela odpowiedzi zanim pytanie jest dokończone

• Często nie umie czekać w kolejce lub doczekać się swej rundy w grach lub innych sytuacjach grupowych

• Często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmów lub gier innych osób)

Często wypowiada się nadmiernie bez uwzględnienia ograniczeń społecznych

4. Początek zaburzenia ≤ 7 lat.

5. Upośledzenie funkcjonowania dziecka spowodowane tymi objawami występuje w dwóch lub więcej sytuacjach (np. w szkole i w domu)

6. Stwierdza się klinicznie istotne upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub szkolnego (w zakresie edukacji)

7. Zaburzenie nie spełnia kryteriów całościowych zaburzeń rozwojowych, schizofrenii lub innych psychoz, epizodu maniakalnego, depresyjnego, zaburzeń lękowych

Podtypy ADHD wg DSM IV

• podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi

• podtyp z przewagą nadruchliwości i impulsywności

• podtyp mieszany

• Przebieg

  • > narażone na urazy, wypadki

  • problemy z nauką, w kontaktach społ., niska samoocena

• Zaburzenia towarzyszące (u ok. 69%)

  • zaburzenia zachowania i opozycyjno-buntownicze,

  • zaburzenia lękowe oraz nastroju, > ryzyko samobójstwa

  • specyficzne trudności szkolne, tiki (też ch. tikowa); OCD

  • osobowość antyspołeczna; uzależnienia;

• Rokowanie

  • często objawy w okresie dorosłości; wypadki,

  • mniej dojrzali emocjonalnie, impulsywni,

  • często - edukacja poniżej możliwości, > problemów z pracą,

  • gorzej nawiązują kontakty z innymi ludźmi,

  • > ryzyko zaburz. psych.; 23% cechy osobow. antyspołecznej

Etiologia

• zaburzenia dojrzewania struktur układu nerwowego, spowodowane zmianami w obrębie materiału genetycznego, którego ekspresja powoduje zmiany na poziomie biochemicznym i strukturalnym

• dziedziczność ADHD – 80%, > bliźnięta jednojajowe

• związek z specyficznymi allelami genów dopaminergicznych (D4, D5); noradrenergicznych

• zmiany funkcjonalne i strukturalne o.u.n.

• uszkodzenia o.u.n; alergie; przewlekłe zatrucia

Udział czynników genetycznych

• Badania rodzinne

  • 5x > ryzyko wystąpienia ADHD wśród krewnych I stopnia

  • 32-50% krewnych w dzieciństwie – ADHD

  • 71% krewnych miało lub ma podobne objawy

  • u 20-40% rodziców - przetrwały ADHD

  • u 35% rodzeństwa chorych - podobne objawy

  • w rodzinach częściej:

    • zaburzenia zachowania, zachowania antysocjalne, konflikty z prawem

    • uzależnienie od alkoholu oraz leków

    • specyficzne trudności szkolne, zaburzenia somatyzacyjne, zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowe

• Badania bliźniąt

  • bliźnięta jednojajowe - zgodność zachorowania - 81%, bliźnięta dwujajowe 29%

• 6% rodziców adopcyjnych i 18% rodziców biolog. dzieci z ADHD - podobne objawy w dzieciństwie

• Genetyka molekularna

  • układ dopaminergiczny - polimorfizmu genu transportera dopaminy (DAT), genu receptora D4 (DRD4) oraz D5 (DRD5), genu β-hydroksylazy dopaminy (DBH)

  • układu noradrenergicznego - polimorfizmu genu transportera noradrenaliny (NET)

  • układu serotoninergicznego – polimorfizmy genu transportera serotoniny (5HTT/SERT), genów receptorów serotoniny 5HT2A i 5HT1B

  • polimorfizm genu białka presynaptycznego SNAP-25 (SNAP-25)

  • polimorfizm genu antagonisty recept. interleukiny 1 (I1-1Ra),

  • polimorfizm genu receptora acetylocholinowego α4 (CHRNA4)

  • polimorfizm genu receptora kwasu N-metyloasparaginowego (GRIN2A)

  • polimorfizm genu BDNF (Brain Derived Neurotriphic Factor)

  • Endofenotyp ADHD - różne cechy fizjologiczne, neurobiologiczne i poznawcze, które przenoszą genetyczne obciążenie; pośrednio – związek z klasycznymi objawami

    • deficyt w hamowaniu odpowiedzi - centralne zaburzenie w ADHD → wtórne nieprawidłowości neuropsychologiczne

    • 2 neuropsychologiczne podtypy ADHD

      • z zaburzeniami myślenia i działania wynikającymi ze słabej kontroli hamowania (związek z mezokortykalnymi odgałęzieniami układu dopaminergicznego w korze przedczołowej)

      • z problemami motywacyjnymi z opóźnieniem awersji i znaczą impulsywnością (z mezolimbicznymi odgałęzieniami układu dopaminergicznego)

• Zaburzenia współwystępujące

  • specyficzne zaburzenia rozwoju i umiejętności szkolnych - wspólne markery w regionie 6p

  • specyficzne zaburzenia rozwoju mowy - gen na chrom. 7q

  • zaburzenia zachowania, opozycyjno-buntowniczymi, lękowe, epizody depresyjne, OCD, nadużywanie subst. psychoakt., nikotynizm, CHAD o wczesnym początku, tiki

  • ADHD stwierdzano też:

    • w zespole delecji 22q11 – CATCH 22 (wady serca, rozszczep podnieb., nieprawidł. budowa twarzy, aplazja grasicy, hypokalcemia),

    • w neurofibromatozie typu I; zespole Tourette’a; uogólnionym braku odpowiedzi tkanek na h. tarczycy

• zmiany w obrębie materiału genetycznego, którego ekspresja prowadzi do zmian na poziomie biochemicznym i strukturalnym powodują zaburzenia dojrzewania struktur układu nerwowego

• spójna rodzina, kompetentni rodzice –czynniki poprawiające rokowanie (łącznie z funkcjonowaniem w szkole i kontaktami rówieśniczymi)

• 32-50% krewnych – w dzieciństwie ADHD

• 71% krewnych miało lub ma podobne objawy

• w rodzinach częściej:

  • zespół nadpobudliwości, zachowania antysocjalne, konflikty z prawem

  • uzależnienie od alkoholu oraz leków

  • specyficzne trudności szkolne, zaburzenia somatyzacyjne, zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowe

• Różnicowanie

  • Problemy psychiatryczne

    • zaburz.nastroju, lękowe oraz zachowania, PDD, u.u., uzależnienia, zaburz. psychotyczne, zespół maltretowanego dziecka

  • Choroby somatyczne

    • nadczynn. tarczycy, znaczny przerost migdałka gardłowego, alergia, astma, przewl. zatrucie Pb, ch. reumatyczna-pląsawica Sydenhama

  • Choroby neurologiczne, genetyczne, metaboliczne

    • padaczka, fra(X), z. Williamsa, z. Aarskoga, z. Smith-Magenis, z. Klinefeltera, neurofibromatoza, bloki enzymat., ch. zwyrodnieniowe

  • Działania niepożądane leków

    • barbiturany, benzodiazepiny, neroleptyki, bronchodilatatory, leki nootropowe, leki p-histaminowe, steroidy, teofilina

  • Inne

    • niedosłuch, kłopoty ze wzrokiem, nudzące się dziecko w klasie, aprobowane zachowania ruchliwych dzieci

Postępowanie

• Psychoedukacja

• Psychoterapia

  • indywidualna

  • rodzinna

• Farmakoterapia

  • leki psychostymulujące (poprawa u 75-80%)

  • leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe

  • atomoksetyna

  • klonidyna

  • neuroleptyki

  • Inne: moklobemid, wenlafaksyna

Postępowanie (wg Wolańczyk T. i inni)

1. Psychoedukacja na temat ADHD:

   1. w trakcie wizyty, dodatkowe spotkania z rodzicami dziecka, edukacja całego systemu, w którym funkcjonuje dziecko

   2. biblioterapia

   3. treningi umiejętności rodzicielskich

   4. współpraca z nauczycielami i pedagogami szkolnymi

2. Modyfikacja stosowanych wobec dziecka nadpobudliwego metod wychowawczych:

   1. dostosowanie zakresu i czasu trwania obowiązków do jego potencjalnych możliwości (tzw. „okulary na objawy”): kilkusłowne, konkretne polecenia, dzielenie długich poleceń lub zdań na kilka krótszych, przypominanie o czekających zadaniach, sprawdzanie wykonania, minimalizacja ilości rozpraszających bodźców

   1. zauważenie pozytywnych zachowań dziecka, chwalenie go za nie, praca na pozytywnych wzmocnieniach, nagradzanie pozytyw. zachowań, wprowadzenie systemów żetonowych

   2. rygorystyczne przestrzeganie norm i zasad. Powiązanie przestrzegania i łamania zasad z systemem nagród i konsekwencji. Skuteczne wyciąganie konsekwencji

3. Kontakt ze szkołą w celu zapewnienia dziecku bardziej uważnej opieki

   1. sadzanie dziecka w pierwszej ławce, ze spokojnym uczniem,

   2. w czasie lekcji - sprawdzanie postępów pracy dziecka,

   3. mało liczna klasa, najlepiej z drugim nauczycielem,

   4. sprawdzanie czy dziecko ma zapisane ważne informacje, np. prace domowe, komunikaty o wycieczkach, rzeczach, które trzeba przynieść na lekcje; przerwa w czasie długiej pracy klasowej itd.

4. W wypadku zaburzeń funkcji systemu – terapia rodzinna

   1. spójna rodzina, kompetentni rodzice – czynniki poprawiające rokowanie (łącznie z funkcjonowaniem w szkole i kontaktami rówieśniczymi)

5. W indywidualnych wypadkach wskazana indywidualna, długoterminowa terapia dziecka nastawiona na poprawę jego samooceny bądź też lepsze rozumienie norm społecznych.

6. Leczenie współistniejących zaburzeń, np. tików lub specyficznych trudności szkolnych wg przyjętych standardów

Notatki z ćwiczeń psychiatrii.