Diagnostyka hormonalnie czynnych zmian w nadnerczach

Andrzej Cieszanowski

II Zakład Radiologii Klinicznej Akademii Medycznej w Warszawie

1. WSTĘP

Guzy nadnerczy można uwidocznić za pomocą różnych badań obrazowych, począwszy od zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej, a skończywszy na rezonansie magnetycznym. Współcześnie, do obrazowania nadnerczy wykorzystuje się USG, TK, scyntygrafię i MR. Metody te różnią się czułością i swoistością w rozpoznawaniu zmian w nadnerczach. Poza wysoką czułością w rozpoznawaniu guzów nadnerczy o wartości danej techniki decyduje również zdolność do różnicowania zmian w nadnerczach. W tym celu stosowane są: TK, scyntygrafia, MR i biopsja nadnerczy wykonywana pod kontrolą USG lub TK.

2. ANATOMIA

Nadnercza są narządem parzystym położonym zaotrzewnowo. Składają się w 90% z kory i w 10% z rdzenia, które różnią się pochodzeniem embrionalnym. Kora rozwija się z mezodermy a rdzeń, podobnie jak cały układ współczulny, z ektodermy. Nadnercza mają kształt odwróconej litery V lub Y. Długość całego gruczołu wynosi ok. 5 cm, szerokość odnóg dochodzi do 7 mm. Prawe nadnercze położone jest powyżej górnego bieguna prawej nerki, do tyłu od żyły głównej dolnej, przyśrodkowo od prawego płata wątroby i bocznie od przykręgosłupowej odnogi przepony; lewe nadnercze znajduje się do przodu od górnego bieguna lewej nerki (w badaniu TK i MR pojawia się często na tej samej warstwie co górny biegun nerki), do tyłu od żyły śledzionowej.

Ponieważ nadnercza rozwijają się niezależnie od nerek, w przypadku agenezji nerki lub ektopii pozostają one w swoim normalnym położeniu.

3. METODY DIAGNOSTYCZNE

Ultrasonografia

Metodą tą wykrywa się najwięcej guzów bezobjawowych (incydentaloma). Ocena położonego za żołądkiem i pętlami jelitowymi, lewego nadnercza jest trudniejsza niż prawego. Czułość metody w rozpoznawaniu guzów nadnerczy wynosi 76%, swoistość - 92%. Czułość metody jest niższa w przypadku guzów lewego nadnercza i zmian < 15 mm.

Łagodne gruczolaki kory nadnerczy są najczęściej małe (do 5 cm). Podobne wymiary ma jednak wiele przerzutów do nadnerczy, i niektóre guzy chromochłonne, co sprawia, że ich odróżnienie nie jest możliwe. Wśród guzów o średnicy większej niż 5 cm najczęściej obserwuje się przerzuty, guzy chromochłonne i raki. W zmianach tych stwierdza się niekiedy obszary martwicy, o niższej echogeniczności niż lite części guza.

Ocena echogeniczności nie jest przydatna w diagnostyce różnicowej zmian w nadnerczach - ogromna większość guzów, zarówno łagodnych, jak i złośliwych, jest hipoechogeniczna. Jedynym guzem o charakterystycznym obrazie jest myelolipoma. W przeciwieństwie do pozostałych zmian jest on hiperechogeniczny - przyczyną tego jest obecność tkanki tłuszczowej. Innymi zmianami o dość typowym obrazie ultrasonograficznym są torbiel oraz krwotok do nadnerczy. Torbiel jest bezechowa, zaś za jej tylną ścianą widoczne jest grzbietowe wzmocnienie echa. Obraz krwiaka nadnercza zależy od czasu, jaki upłynął od momentu krwawienia. We wczesnym okresie stwierdza się litą, hiperechogeniczną masę. Z czasem, w wyniku ewolucji krwiaka, dochodzi do powstania płynowej torbieli rzekomej, o niskiej echogeniczności.

Gazy jelitowe lub otyłość mogą znacznie utrudniać ocenę pól nadnerczowych, zwłaszcza lewego. W obszarach tych można napotkać struktury anatomiczne, które bywają błędnie interpretowane jako guzy nadnerczy (tzw. guzy rzekome). Zaletą USG jest szeroka dostępność, co sprawia, że metoda ta jest chętnie stosowana do kontrolowania rozmiarów bezobjawowych guzów o średnicy większej od 2 cm.

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa, podobnie jak, rezonans magnetyczny oraz scyntygrafia cechuje się wysoką czułością w rozpoznawaniu i określaniu charakteru zmian w nadnerczach. Czułość tej metody w rozpoznawaniu guzów nadnerczy przekracza 90%. Rozpoznania fałszywie ujemne stawiane są najczęściej w przypadku małych gruczolaków u chorych z zespołem Conn'a.

TK pozwala na dokładną ocenę wielkości guza, jego kształtu, jednorodności i obecności zwapnień. Im guz jest większy, tym większe prawdopodobieństwo, ze jest to zmiana złośliwa. Guzy o średnicy przekraczającej 5 cm są w ogromnej większości nie-gruczolakami. Natomiast guzy małe mogą być zarówno gruczolakami jak i guzami innego typu: małymi przerzutami lub guzami chromochłonnymi. Jednorodność zmian zależy głównie od ich wielkości, zmiany małe są jednorodne, w obrębie dużych guzów występują często ogniska rozpadu. Zmiany o gładkich zarysach, okrągłe lub owalne, mogą mieć charakter zarówno łagodny jak i złośliwy. Guzy policykliczne są częściej złośliwe. Zwapnienia mogą występować w różnych guzach nadnerczy, najczęściej jednak w rakach (w około 30%). Omówione tradycyjne parametry w wielu przypadkach nie pozwalają na jednoznaczne odróżnienie łagodnych gruczolaków kory nadnerczy od pozostałych guzów, zwłaszcza od małych przerzutów do nadnerczy.

Najważniejszym parametrem ocenianym w guzach nadnerczy jest ich gęstość (densyjność), czyli współczynnik pochłaniania promieniowania. Zawierające związki lipidowe gruczolaki mają gęstość niższą od innych guzów nadnerczy. Za wartość graniczną, pozwalającą oddzielić gruczolaki od pozostałych guzów, przyjmuje się najczęściej +10 jednostek Hounsfielda (HU). Wartość współczynnika osłabienia równa lub niższa od +10 HU przemawia (z prawdopodobieństwem bliskim 100%) za gruczolakiem. Współczynnik wyższy niż +20 HU sugeruje guz innego typu (przerzut, guz chromochłonny, rak - dalsza diagnostyka różnicowa nie jest możliwa). Zmiany w przedziale od 10 do 20 HU nie mogą być jednoznacznie scharakteryzowane, choć większość z nich stanowią gruczolaki kory nadnerczy. Myelolipoma zawiera różnej wielkości ogniska tkanki tłuszczowej, łatwo rozpoznawalne w TK, o gęstości niższej od -50 HU, czyli znacznie poniżej wartości typowych dla gruczolaków.

Jednofazowe badanie TK (bez podawania środka cieniującego) jest obecnie metodą z wyboru w ocenie nadnerczy i pozwala w ogromnej większości przypadków odróżnić gruczolaki od pozostałych guzów. Problemem są, rzadkie, ubogolipidowe gruczolaki, mogące imitować przerzuty do nadnerczy. U chorych onkologicznych, z guzem o gęstości większej od +10HU rozstrzygająca może być ocena szybkości wypłukiwania podanego dożylnie, środka cieniującego. Gruczolaki cechują się umiarkowanym wzmocnieniem i szybkim wypłukiwaniem środka cieniującego (współczynnik pochłaniania mierzony, w okresie od 5 do 30 minut po podaniu środka cieniującego, dość szybko zbliża się do wartości wyjściowej). Z kolei, pozostałe guzy nadnerczy ulegają silnemu wzmocnieniu, po którym następuje powolne wypłukiwanie środka kontrastowego (współczynniki pochłaniania utrzymują się dość długo na wyższym poziomie). Zjawisko to wiąże się prawdopodobnie ze wzmożoną perfuzją i zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych w guzach innych niż gruczolaki. W zmianach tych dyfuzja środka kontrastowego do przestrzeni pozanaczyniowej jest zwiększona, a jego gromadzenie w niej przedłużone.

Zaletami TK są jej wysoka czułość w rozpoznawaniu zmian w nadnerczach oraz skuteczność w różnicowaniu gruczolaków i pozostałych guzów.

Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny jest najczęściej badaniem II-go rzutu, wykonywanym, u chorych, u których TK nie pozwoliła określić charakteru guza nadnercza. Czułość tej metody w rozpoznawaniu guzów nadnerczy jest podobna do TK. Różnicowanie guzów nadnerczy w MR opiera się na badaniu metodą przesunięcia chemicznego, polegającym na ocenie obrazów T1 GRE, w tzw. fazie i przeciwfazie. Tylko gruczolak, przerost kory nadnerczy i myelolipoma cechują się względnym obniżeniem intensywności sygnału w przeciwfazie. Technika ta, podobnie jak TK opiera się na ocenie zawartości lipidów w guzach i pozwala w około 95% przypadków odróżnić gruczolaki od innych zmian. W badaniu MR możliwa jest, analogicznie do TK, ocena szybkości wypłukiwania środka kontrastowego z guzów nadnerczy. W praktyce metoda ta jest stosowana bardzo rzadko.

Zaletą badania MR jest jego duża swoistość w rozpoznawaniu gruczolaków (podobna lub nieco wyższa od TK), obrazowanie wielopłaszczyznowe oraz możliwość scharakteryzowania większości guzów chromochłonnych, które cechuje silny sygnał w obrazach T2 zależnych.

Scyntygrafia

W diagnostyce izotopowej guzów kory nadnerczy stosuje się pochodne cholesterolu, najczęściej NP-59 (beta-jodo-metylo 19-norcholesterol). Służy on do wykrywania guzów kory nadnerczy wydzielających glikokortykoidy, mineralokortykoidy i androgeny (tzw.”nieczynne” gruczolaki również wykazują niewielkie wydzielanie i akumulują NP-59). Metoda ta cechuje się wysoką, 90% czułością i swoistością w rozpoznawaniu gruczolaków kory nadnerczy. Brak wychwytu radiofarmaceutyku przemawia za obecnością guza innego typu niż gruczolak. Do wad metody zalicza się brak skuteczności w rozpoznawaniu gruczolaków mniejszych niż 2 cm, konieczność blokowania tarczycy płynem Lugola, długi, kilkudniowy czas badania i znaczną dawkę pochłoniętego promieniowania.

Scyntygrafia z zastosowaniem MIBG (meta-jodo-benzyl-guanidyny, pochodna noradrenaliny i guanetydyny, znakowana ¹³¹I lub ¹²³I) pozwala na wykrycie hormonalnie czynnych guzów rdzenia nadnerczy oraz przerostu rdzenia. Zmiany te uwidaczniają się w postaci ognisk wysokiego wychwytu radiofarmaceutyku. Badanie to jest szczególnie przydatne w diagnostyce zmian pozanadnerczowych (guzy chromochłonne pozanadnerczowe lub przerzutowe, paraganglioma, neuroblastoma), w rozpoznawaniu których TK i MR wykazują niższą czułość. Wadą metody jest konieczność kilkudniowego blokowania tarczycy oraz długi odstęp czasowy miedzy podaniem radiofarmaceutyku a badaniem (24 - 48 godzin).

Biopsja

Biopsja nadnerczy jest metodą pozwalającą odróżnić gruczolaki od przerzutów. Jest ona wskazana jedynie u pacjentów z rozpoznanym nowotworem innego narządu, u których uwidoczniono guz nadnercza, zaś badania TK i MR nie pozwoliły na określenie jego charakteru. Odróżnienie gruczolaka od przerzutu ma szczególne znaczenie u chorych, u których nie stwierdzono innych potencjalnych ognisk przerzutowych. Nakłucie wykonuje się pod kontrolą USG lub TK. Przed badaniem należy wykluczyć guz chromochłonny oraz zaburzenia krzepnięcia. Najczęściej nakłucie nadnercza prawego wykonuje się od tyłu lub przez wątrobę, zaś lewego od tyłu lub, rzadziej, przez żołądek. Przy zastosowaniu techniki cienkoigłowej powikłania występują rzadko. Najczęstsze z nich to: krwawienie, niewielka odma opłucnowa (przy nakłuciu tylnego zachyłka przeponowo-żebrowego), zapalenie trzustki, sepsa.

4. OBRAZY GUZÓW NARNERCZY

Gruczolak kory nadnerczy

Gruczolaki mogą być czynne lub nieczynne hormonalnie. Te pierwsze wydzielają w nadmiarze aldosteron (zespół Conna), kortyzol (zespół Cushinga) lub androgeny (zespół nadnerczowo-płciowy). Guzy czynne hormonalnie leczone są chirurgicznie. Najczęściej jednak obserwuje się gruczolaki nieczynne hormonalnie - rozpoznane przypadkowo noszą nazwę incydentaloma. Zmiany takie dotyczą znacznej części populacji i stwierdzane są w około 3% badań sekcyjnych.

Gruczolaki są najczęściej guzami małymi, których maksymalny wymiar nie przekracza 5 cm. Gruczolaki w zespole Cushinga mają na ogół nieco większe rozmiary od gruczolaków w zespole Conna. Gruczolaki mają gładkie zarysy i są przeważnie jednorodne. W TK cechują się niską gęstością (< +10HU) i szybkim wypłukiwaniem, podanego dożylnie, środka cieniującego. W MR wykazują obniżenie sygnału w przeciwfazie w badaniu metodą przesunięcia chemicznego.

Przerzuty

Przerzuty do nadnerczy stwierdza się u około 27% chorych, którzy zmarli z powodu choroby nowotworowej. Najczęściej są to przerzuty z raka płuca (u 15% chorych), czerniaka, piersi, tarczycy, nerki, przewodu pokarmowego. Należy pamiętać, że guz nadnercza uwidoczniony u pacjenta z rozpoznanym nowotworem innego narządu jest jedynie w niespełna 50% przerzutem, zaś w ponad 50% łagodnym gruczolakiem. Przy braku innych ognisk przerzutowych odróżnienie przerzutu do nadnercza od gruczolaka ma decydujące znaczenie dla określenia operacyjności pierwotnego guza i wyboru terapii. Przerzuty są często większe od gruczolaków, mogą mieć policykliczne zarysy i zawierać obszary martwicy. Jednak rozwój metod obrazowych (USG, TK, MR) umożliwił rozpoznanie części przerzutów do nadnerczy we wczesnym okresie, gdy guzy te, podobnie jak większość gruczolaków, są małe, jednorodne i mają gładkie zarysy. Przerzuty w TK mają gęstość > +20HU i cechują się powolnym wypłukiwaniem środka cieniującego; zaś w MR, w badaniu metodą przesunięcia chemicznego, nie wykazują obniżenia sygnału w przeciwfazie.

Rak kory nadnerczy

Ponad 50% raków kory nadnerczy wykazuje czynność hormonalną - najczęściej prowadzą do wystąpienia zespołu Cushinga. Osiągają duże wymiary, w 30% zawierają zwapnienia (najlepiej widoczne w TK); obszary martwicy sprawiają, że są one często niejednorodne. Niekiedy towarzyszą im przerzuty do wątroby i węzłów chłonnych. Rzadko może dochodzić do wrastania guza w układ żylny, poprzez ż.nadnerczową do żyły głównej dolnej (po stronie lewej ż.nadnerczowa uchodzi do ż.nerkowej lewej). W TK mają wysoką gęstość, powoli wypłukują środek cieniujący, a w MR nie stwierdza się obniżenia sygnału w przeciwfazie.

Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

Guzy chromochłonne są najczęstszymi guzami rdzenia nadnerczy. Wydzielają katecholaminy, które są przyczyną wystąpienia typowego zespołu klinicznego z nadcisnieniem. W około 10% są obustronne, w takim samym procencie są złośliwe i pozanadnerczowe. Najczęstszym pozanadnerczowym umiejscowieniem pheochromocytroma jest narząd Zuckerlanda znajdujący się w okolicy rozwidlenia aorty. U około 10% chorych stwierdza się występowanie rodzinne. Phoechromocytoma spotyka się w zespołach gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej MEN 2A (u 35% chorych) i MEN 2B, w których towarzyszą one rakowi rdzeniastemu tarczycy (wydzielającemu kalcytoninę) i nadczynności przytarczyc. Guzy chromochłonne mogą osiągać duże rozmiary; guzy towarzyszące zespołom MEN są zazwyczaj mniejsze. Duże zmiany mogą zawierać obszary martwicy lub krwotoku.

W TK, podobnie jak przerzuty i raki, cechują się wysoką gęstością i powolnym wypłukiwaniem środka kontrastowego. W MR, ich cechą charakterystyczną jest silny sygnał w obrazach T2 zależnych. W badaniu metodą przesunięcia chemicznego nie wykazują obniżenia sygnału w przeciwfazie. W diagnostyce pozanadnerczowego pheochromocytoma stosuje się scyntygrafię z MIBG.

Przerost kory nadnerczy

Obustronny przerost kory nadnerczy jest najczęstszą przyczyną choroby Cushinga. Zazwyczaj jest on spowodowany gruczolakiem przedniego płata przysadki mózgowej wydzielającym ACTH, rzadziej patologią podwzgórza lub ektopowym wydzieleniem ACTH. W obustronnym przeroście obserwuje się różnego rodzaju obrazy nadnerczy. Mogą one być prawidłowe lub symetrycznie pogrubiałe. Najrzadziej spotyka się guzkową postać przerostu kory. Guzki zazwyczaj mają średnicę mniejszą od 3 cm (często nawet poniżej 1 cm). Różnicowanie z obustronnymi gruczolakami może być trudne - pomocna jest wtedy ocena przeciwnego nadnercza, które w przypadku gruczolaka jest małe, atroficzne (brak stymulacji ACTH, którego poziom obniża się na skutek czynności hormonalnej gruczolaka).

W MR w badaniu metodą przesunięcia chemicznego zmiany te mogą wykazywać, podobnie jak gruczolaki, obniżenie sygnału w przeciwfazie.

5. ZESPOŁY KLINICZNE U CHORYCH ZE ZMIANAMI W NADNERCZACH

Do zespołów klinicznych przebiegających z zaburzeniami czynności kory rdzenia nadnerczy zalicza się hiperaldosteronizm (zespół Conna), zespół Cushinga i zespół nadnerczowo-płciowy. Nieprawidłowa czynność rdzenia spowodowana jest najczęściej obecnością guza chromochłonnego.

Zespół Cushinga

Spowodowany jest nadmiernym wydzielaniem glikokortykoidów, co prowadzi do powstania charakterystycznego zespołu objawów. W zespole (autonomiczny guz nadnerczy) i chorobie Cushinga (patologia układu podwzgórzowo-przysadkowego) stwierdza się obustronny przerost kory (w 70%), gruczolaka (w 20%) lub raka kory nadnerczy (w 5%).

Hiperaldosteronizm

Nadmierne wydzielanie aldosteronu spowodowane jest najczęściej gruczolakiem (w 79%), rzadziej obustronnym przerostem nadnerczy (w 20%), najrzadziej rakiem (w 1%). Hiperaldosteronizm spowodowany gruczolakiem nadnercza nazywa się zespołem Conna. Gruczolaki w zespole Conna rozpoznawane są z niższą czułością, z uwagi na ich mniejsze rozmiary (średnio - 1,7 cm) oraz brak obfitej tkanki tłuszczowej w przestrzeni zaotrzewnowej.

Zespół nadnerczowo-płciowy

Najczęstszą przyczyną tego zespołu jest wrodzony przerost nadnerczy, guzy czynne hormonalnie są rzadsze. Przerost nadnerczy spowodowany jest wrodzonym defektem enzymatycznym w zakresie biosyntezy kortyzolu w korze nadnerczy. Niedobór kortyzolu prowadzi do zwiększonego wydzielania ACTH, co jest przyczyną wytwarzania nadmiernej ilości androgenów.

6. PODSUMOWANIE

Tomografia komputerowa, wykonywana bez podawania środka cieniującego, jest badaniem pierwszoplanowym w diagnostyce zmian w nadnerczach. Pozwala ona rozpoznać 95% guzów nadnerczy i scharakteryzować ogromną większość z nich. W razie wątpliwości możliwe jest uzupełnienie badania o ocenę szybkości wypłukiwania środka cieniującego. Rezonans magnetyczny zarezerwowany jest dla przypadków, w których TK nie pozwoliło na jednoznaczne określenie charakteru guza (dotyczy to zazwyczaj guzów o niejednoznacznym obrazie i współczynniku osłabienia między większym od +10HU). Scyntygrafia kory nadnerczy nie zyskała jak dotąd szerszego uznania. Badanie izotopowe z zastosowaniem MIBG wykonywane jest głównie w celu poszukiwania pozanadnerczowych ognisk guza chromochłonnego. Biopsja nadnerczy wykonywana jest sporadycznie, u pacjentów z chorobą nowotworową i guzem nadnercza, którego nie udało się scharakteryzować za pomocą TK, ani MR. USG, z uwagi na największe rozpowszechnienie, umożliwia rozpoznanie znacznej liczby guzów nadnerczy, jednak badanie to nie jest w stanie wykluczyć obecności małych guzów, ani określić charakteru uwidocznionych zmian. USG znajduje zastosowanie w kontrolowaniu rozmiarów nieczynnych gruczolaków kory nadnerczy.

Piśmiennictwo

1. Doppman J.L.: Hyperaldosteronism: sampling the adrenal veins. Radiology 1996; 198:309-312.

2. Francis I.R., Gross.M.D., Shapiro B., Korobkin M.: Integrated imaging of adrenal disease. Radiology, 1992; 184:1-13.

3. Higgins C.B., Auffermann W.: Endocrine Imaging. Thieme 1994; 129-179.

4. Korobkin M., Francis I.R.: Adrenal Imaging. Sem US CT MRI 1995; 16: 317-330.

5. Kenney P.J., Wagner B.J., Rao P. i wsp.: Myelolipoma: CT and pathologic features. Radiology 1998; 208: 87 - 95.

6. Słapa R.Z., Jakubowski W., Dąbrowska E. i wsp.: Rezonans magnetyczny zmian w obrębie nadnerczy. Rez. Magn. Med. 1996; 4: 36-45.

7. Berland L.L., Koslin D.B., Kenney P.J. i wsp.: Differentiation between small benign and malignant adrenal masses with dynamic incremented CT. AJR 1988; 151: 95 - 101.

8. Korobkin M., Brodeur F.J., Yutzy G.G. i wsp.: Differentiation of adrenal adenomas from nonadenomas using CT attenuation values. AJR 1996; 166: 531 - 536.

9. Lee M.J., Hahn P.F., Papanicolaou N. i wsp.: Benign and malignant adrenal masses: CT distinction with attenuation coefficients, size, and observer analysis. Radiology 1991; 179: 415 - 518.

10. Cieszanowski A., Rożniatowska-Sadkowska B., Pacho R., Zaniewicz K.: Tomografia komputerowa guzów nadnerczy: różnicowanie na podstawie wartości współczynnika pochłaniania promieni X. Pol. Przegl Radiol. 2000; 65: 283-288.

11. Szolar D.H., Kammerhuber F.: Quantitative CT evaluation of adrenal masses: a step forward in the differentiation between adenomas and nonadenomas? Radiology 1997; 202: 517 - 521.

12. Korobkin M., Brodeur F.J., Francis I.R. i wsp.: CT time - attenuation washout curves of adrenal adenomas and nonadenomas. AJR 1998; 170: 747 - 752

13. McNicholas M.M.J., Lee M., Mayo-Smith W.W. i wsp.: An imaging algorithm for the differential diagnosis of adrenal adenomas and metastases. AJR 1995; 165: 1453 - 1459.

14. Reining J.W., Stutley J.E., Leonhardt C.M. i wsp.: Differentiation of adrenal masses with MR imaging: comparison of techniques. Radiology 1994; 192: 41 - 46.

15. Mitchell D.G., Crovello M., Matteucci T. i wsp.: Benign adrenocortical masses: diagnosis with chemical shift MR imaging. Radiology 1992; 185: 345 - 351.

16. Krestin G.P., Steinbrich W., Friedmann G.: Adrenal masses: evaluation with fast gradient-echo MR imaging and Gd-DTPA-enhanced dynamic studies. Radiology 1989; 171: 675 - 680.

17. Francis I.R., Korobkin M.: Pheochromocytoma. Radiol Clin N Amer 1996; 34: 1101 - 1112.

18. Welch T.J., Sheedy P.F., Stephens D.H. i wsp.: Percutaneous adrenal biopsy: review of a 10-year experience. Radiology 1994; 193: 341 - 344.

9

---