Złote standardy w
diagnostyce chorób
układowych
Klinika Chorób Wewnętrznych,
Nefrologii i Dializoterapii
USK nr 2 im. WAM
Metody stosowane w
diagnostyce
autoimunologicznej:
-
Metoda immunofluorescencji
-
Immunodyfuzja
-
Immunoblot
-
ELISA
-
Inne: - koagulometryczne
- nefelometryczne
- chemiluminescencyjne
Metoda immunofluorecsencji
Technika wprowadzona 40 lat temu, wciąż
jest podstawową techniką immunologiczną.
Charakteryzuje się wysoką czułością i
swoistością . W metodzie tej żródłem
natywnych ( niezmienionych)
antygenów
są
substraty
tkankowe
pozwalajace na wykrycie przeciwciał.
Dwa podstawowe warianty IF:
- Metoda bezpośrednia DIF ( do
wykrywania immunoglobulin i dopełniacza)
- Metoda pośrednia IIF ( do wykrywania
przeciwciał krążących)
Immunodyfuzja
•
Jest metodą pomocniczą przy
wykrywaniu przeciwciał
precypitujacych skierowanych
przeciwko rozpuszczalnym
antygenom jądrowym. Należą do
nich nRNP, Sm, Ro, La, Scl-70.
Immunoblot
•
W tej metodzie otrzymuje się
rozdział poszczególnych
antygenów. Umożliwia dokładne
określenie podjednostki
antygenów, z którymi łączą się
przeciwciała.
ELISA
•
Testy oparte na metodach
immunoenzymatycznych ( Enzyme
Linked ImmunoSorbent Assay) dają
wyniki ilościowe. Metoda ta nie
wystarcza do oceny przeciwciał
przeciwjądrowych, należy więc po
niej przeprowadzić test
immunofluorescencji.
Najważniejsze grupy
autoprzeciwciał:
Przeciwciała przeciwjądrowe i
przeciwcytoplazmatyczne:
Przeciwciała przeciwjadrowe ( ANA- Anti Nuclear
Antibodies)
obejmują
heterogenną
grupę
przeciwciał
skierowanym
przeciw
różnym
antygenom
zarówno
jądrowym
jak
i
cytoplazmatycznym. Podstawowe typy fluorescencji
jadrowej:
-
Homogenny - obwodowy - jaderkowy
-
Drobnoziarnisty - gruboziarnisty
-
antycentromerowy
Podstawowe rodzaje
przeciwciał
przeciwjadrowych:
•
dsDNA – marker ciężkich postaci tocznia
trzewnego (SLE) , a w szczególności jego postaci
z zajeciem nerek
•
Histonowe- obecne w toczniu indukowanym
lekami ( szczególnie prokainamidem i
hydralazyną), rzadko w SLE bez etiologii
polekowej, wystepują także w reumatoidalnym
zapaleniu stawów
•
U1-nRNP- marker mieszanej choroby tkanki
łącznej ( MCTD) i SLE o łagodnym przebiegu
Podstawowe rodzaje
przeciwciał przeciwjadrowych
c.d:
•
Ro ( SS-A)/La (SS-B) - obecne w różnych
postaciach tocznia, w Zespole Sjogrena,
i w twardzinie układowej
•
Sm- marker ciężkich postaci tocznia,
często z zajęciem układu nerwowego
•
Scl-70 – marker twardziny układowej
•
ACA ( przeciwciała antycentromerowe) –
marker łagodnej postaci twardziny,
Zespołu CREST
Podstawowe rodzaje
przeciwciał przeciwjądrowych
c.d:
•
Jo-1 – marker zapalenia wielomięsniowego
( polymyositis)
•
U3- nRNP ( fibrylarynowe)- obecne w
twardzinie układowej
•
RNA- polimereza I – obecna w twardzinie
układowe, PM-Scl wystepują w zespołach
nakładania
•
PCNA ( cyklinowe)- wystepują w toczniu
układowym trzewnym, Ku obecne w toczniu
układowym, twardzinie, w zespołach
nakładania
Podstawowe rodzaje
przeciwciał przeciwjadrowych
c.d:
•
Mi-1 i Mi-2n – wystepują w zapaleniu skórno-
mięśniowym ( dermatomyositis)
•
Antyrybosomalne- obecne w toczniu z
zaburzeniami psychicznymi
•
AnuA- wystepują w toczniu trzewnym,
wykorzystywane są do różnicowania tocznia
trzewnego od twardziny układowej
Przeciwciała wykrywane w
zapaleniach naczyń
(vasculitis):
•
Przeciwciała przeciw antygenom cytoplazmy neutrofilów
( ANCA). Wyróżnia się ich dwa podstawowe typy:
•
Cytoplazmatyczny (cANCA): związany z Ziarnikowatością
Wegenera, chorobą Crohna, Churg-Straussa, polyateritis
nodosa. Antygenem reagującym z surowicą pacjenta jest
proteinaza 3 znajdująca się w cytoplazmie granulocytów.
•
Perinuklearny ( pANCA): związany z innymi zapaleniami
naczyń, np.. Polyangitis microscopica i niekiedy z innymi
chorobami: glomerulonephritis czy colitis ulcerosa.
Antygenami reagującymi z surowicą pacjenta są
mieloperoksydaza, elastaza, laktoferyna, lizozym lub
katepsyna G dyfundujące do błony jądrowej granulocytów.
Przeciwciała wykrywane w
Zespole antyfosfolipidowym
(APS):
•
W diagnostyce APS w pierwszej kolejności należy
wykonać
oznaczenia
obecności
przeciwciał
antykardiolipinowych w klasach IgM i IgG i
antykoagulantu toczniowego. Zgodnie z najnowszą
definicją zespołu antykardiolipinowego ( kryteria
Sydney) w przypadku wyników ujemnych powinno
się dodatkowo oznaczyć przeciwciała przeciw B2 –
glikoproteinie I, by ostatecznie wykluczyć APS. W
sytuacjach nieoznaczalnych , które wymagają
dalszej diagnostyki można dodatkowo oznaczyć
przeciwciała
przeciw:
protrombinie,
fosfatydyloserynie i fosfatydyloinozytolowi.
Antykoagulant toczniowy (
LA )
•
Jest
to
heterogenna
grupa
przeciwciał
antyfosfolipidowo- białkowych, które in vitro
przedłużąją czasy krzepnięcia osocza zależne od
fosfolipidów. Obserwuje się przedłużenie czasów
krzepnięcia wrażliwych na LA jak APTT (Activated
Partial Thrombin Time) lub dRVVT ( dilute Russel
Viper Venom Time).
•
Uważa się, że LA najlepiej koreluje z ryzykiem
powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Przeciwciała
antykardiolipinowe
w klasie IgG i IgM
•
Są one najczęściej wykonywanymi oznaczeniami w
diagnostyce APS. Należy jednak pamietać, że
wykluczenie APS wymaga wykonania oznaczenia LA i
przeciwciał przeciw B2-glikoproteinie I. Każde badanie
przeciwciał
antykardiolipinowych
z
wynikiem
dodatnim należy powtórzyć po 12 tygodniach- dopiero
dwa wyniki dodatnie uzyskane w odstępie co najmniej
12-tu tygodni dają podstawę do rozpoznania APS.
Duże ryzyko powikłań związane jest z występowaniem
tych przeciwciał w średnich i wysokich mianach.
Wyniki nisko dodatnie traktuje się jako wątpliwe i nie
dajace podstaw do rozpoznania APS.
Przeciwciała przeciw β2-
glikoproteinie I w klasie IgG i
IGM
(anty β2-GPI):
•
Test ten jest mniej czuły w
odniesieniu do objawów APS od testu
na obecność przeciwciał
antykardiolipinowych , natomiast ich
korelacja z objawami choroby jest
bardziej podobna.
Przeciwciała przeciw
protrombinie w klasie IgG i
IgM:
•
Przeciwciała przeciw protrombinie są
drugim najważniejszym kofaktorem
przeciwciał antyfosfolipidowych, są w
niektórych przypadkach związane ze
zjawiskiem LA. Ich korelacja z objawami
klinicznymi APS jest słabsza niż w
poprzednich dwóch grupach przeciwciał.
Przeciwciała przeciw
fosfatydyloinozytolowi w
klasie IgG i IgM:
•
Obecność tych przeciwciał najczęściej
współistnieje z obecnością innych
przeciwciał antyfosfolipidowych.
Ich obecność wiąże się z tendencją do
występowania poronień u kobiet.
Czynnik Reumatoidalny
(RF):
•
Jest to autoprzeciwciało skierowane przeciwko
domenom
CH2
i
CH3
regionu
Fc
immunoglobuliny klasy G ( IgG). Najczęściej
występuje on w klasie IgM, ale może być w
klasie IgG, IgA lub IgE.
•
Oznaczenia wykonuje się w surowicy, płynie
stawowym oraz płynach z jamy osierdzia i
jamy opłucnej.
•
RF w niskim mianie stwierdza się u 1-2 %
zdrowej populacji
•
Częstość występowania wzrasta wraz z
wiekiem
Przyczyny zwiększonego
miana RF i częstość
wystepowania:
•
Choroby Reumatyczne:- RZS ( 80-85%) ,SLE ( 15-35%), -
twardzina układowa ( 20-30 %) , - mieszana choroba tkanki
łącznej ( 50-60%) , - zespól Sjogrena ( 75-95%), Zapalenie
wielomięśniowe i skórnomięśniowe ( 5-10%) , - sarkoidoza
(15%), - krioglobulinemia (40-100%)
•
Choroby zapalne wątroby, zwłaszcza przewlekłe wirusowe
zapalenie
•
Przewlekłe zapalne choroby płuc
•
Nowotwory , zwłaszcza choroby limfoproliferacyjne
•
Zakażenia: wirusowe- AIDS, mononukleoza zakażna, grypa;
bakteryjne: gruzlica, trąd, kiła, salmonelozaa, podostre
zapalenie wsierdzia
•
Stan po szczepieniu
Przeciwciało przeciw cyklicznemu
cytrulinowanemu peptydowi
( anty-CCP)
•
Oznaczenie wykonuje się metodą ELISA
•
Wykorzystuje się w rozpoznaniu RZS-
swoistość 98% największa spośród
wszystkich znanych markerów RZS.
•
Uważane za serologiczny marker
wczesnej postaci RZS szczególnie u
chorych z obecnym RF w klasie IgM
Składowe dopełniacza:
•
Jest
to
kaskada
30
białek
enzymatycznych wytwarzanych przez
hepatocyty i monocyty.
•
Bierze udział w reakcji zapalnej i
uszkadzaniu komórek.
•
Przyczyną
zwiększonego
stężenia
składowych dopełniacza jest ostry
proces zapalny.
Krioglobuliny
•
Typ I- immunoglobuliny monoklonalne,
najczęściej klasy M
•
Typ II- immunoglobuliny monoklonalne
klasy
M
reagujace
z
poliklonalną
immunoglobuliną klasy G, aktywują układ
dopełniacza
•
Typ III- immunoglobuliny poliklonalne,
zwykle klasy M i G, aktywują układ
dopełniacza
Krioglobuliny c.d
•
U zdrowej osoby wynik prawidłowy jest ujemny
•
Choroby w przebiegu których może wystąpić
krioglobulinemia:
- Zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze,
pasożytnicze ( najczęściej zapalenie wątroby
typu C)
- Choroby autoimmunologiczne ( SLE, RZS,
guzkowe zapalenie tętnic, Zespół Sjögrena,
twardzina układowa, sarkoidoza, plamica
Henocha i Schonleina, zapalenie tarczycy,
zapalenie wielomięśniowe, choroba Behceta)
Krioglobuliny c.d
- Choroby limfoproliferacyjne ( makroglobulinemia
Waldenströma, szpiczak mnogi, białaczki z komórek
B- zwłaszcza przewlekła białaczka limfatyczna)
- Kłębuszkowe rozplemowe zapalenie nerek
- Krioglobuliny typu I występują u 25% chorych
najczęściej
w
przebiegu
zespołu
limfoproliferacyjnego, a głównym objawem jest
zespół nadlepkości krwi
- Krioglobuliny typu III występują u 50% chorych a ich
objawem jest zapalenie naczyń.
Markery osteogenezy
•
Fosfataza zasadowa – krążąca we krwi jest
głównie pochodzenia kostnego, pozostała
część pochodzi z wątroby, nerek, jelit i
łożyska.
•
Przyczyną zwiększonej aktywności ALP jest
wzmożona
aktywność
osteoblastów,
upośledzone wydalanie ALP przez drogi
żółciowe
(żółtaczka
zastoinowa)
oraz
wytwarzanie ALP przez nowotwory
Markery osteogenezy c.d
•
Osteokalcyna- białko zależne od
witaminy K wytwarzane przez
osteoblasty, ondoblasty i
chondrocyty
•
Propeptydy prokolagenu typu I
Markery osteolizy
•
Fosfataza kwaśna oporna na
hamowanie winianem
•
Produkty degradacji kolagenu
Badania obrazowe
•
Radiografia klasyczna
•
Tomografia komputerowa
•
Rezonans magnetyczny
•
Scyntygrafia
•
Ultrasonografia
Choroby tkanki łącznej a
nerki :
•
RZS- białkomocz może pojawić się późniejszym
okresie choroby
•
SLE- powoduje objawy zespołu nerczycowego i
postępującej niewydolności nerek
•
Toczeń polekowy- cechy kłębuszkowego zapalenia
nerek, identyczne jak w SLE należą do rzadkości. W
tych przypadkach są obecne p-ANCA, a lekiem
wywołującym bywa penicylamina lub dihydralazyna
Choroby tkanki łącznej a
nerki :
•
Twardzina układowa – zwykle skąpe i
mało
charakterystyczne
pomimo
zaawansowanych zmian w nerkach.
Opisywano
twardzinowy
przełom
nerkowy- SRC rozwija się u < 20%
chorych z dSSc w 80% przypadków w
ciągu pierwszych 4 lat, znacznie rzadziej
<2% u chorych z ISSc.
Choroby tkanki łącznej a
nerki :
•
Twardzinowy przełom nerkowy objawia
się szybko narastającym nadciśnieniem
tętniczym niekiedy z silnym bólem
głowy,
zaburzeniami
widzenia,
drgawkami,
ostrą
niewydolnością
lewokomorową
oraz
cechami
niewydolności nerek. Może ponadto
wystąpić niedokrwistość hemolityczna
mikroangiopatyczna.
Choroby tkanki łącznej a
nerki:
•
Mieszana choroba tkanki łącznej i zespół
nakładania – zespół nerczycowy w przebiegu
błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek
•
Ziarniniakowatość Wegenera – ostatecznie u 70%
chorych pod postacią kłębuszkowego zapalenia
nerek ujawniającego się głównie zmianami w
osadzie moczu. Zdarza się postać ograniczona
wyłącznie do nerek- samoistne martwicze
kłębuszkowe zapalenie nerek mogące przybrać
postać gwałtownie postępującego
Choroby tkanki łącznej a
nerki:
•
Mikroskopowe zapalenie naczyń- zajęcie nerek u 80-
90%, u 2/3 rozwija się niewydolność nerek
•
Zespół Churga- Strauss – kłębuszkowe zapalenie
nerek występuje u 85% chorych są zwykle
łagodniejsze i związane z obecnością ANCA
•
Choroba Goodpasture´a – obecność przeciwciał
przeciwko błonie podstawnej, powodujących ostre
kłębuszkowe zapalenie nerek i krwawienia do
pęcherzyków płucnych.
Choroby tkanki łącznej a
nerki:
•
Plamica Henocha i Schonleina – występuje
najczęściej krwiomocz ponadto krwinkomocz,
białkomocz, zwiększone stężenie kreatyniny w
surowicy , choroba związana z obecnością złogów
IgA. Gdy choroba jest ograniczona wyłącznie do
nerek rozpoznajemy Nefropatię IgA.
•
Zapalenie
naczyń
związane
z
samoistną
krioglobulinemią
mieszaną
–
kłębuszkowe
zapalenie nerek z obrzękami obwodowymi i
nadciśnienie tętniczym
Choroby tkanki łącznej a
nerki:
•
Guzkowe zapalenie tętnic – nadciśnienie
tętnicze
naczyniowonerkowe,
objawy
niewydolności nerek, rzadko zawał nerki z
silnym nagłym bólem okolicy lędźwiowej
•
Choroba Behceta – nawracające owrzodzenia
narządów płciowych prącia i moszny u
mężczyzn oraz sromu i pochwy u kobiet
•
Zespól
Sjöogrena
–
głównie
zapalenie
śródmiąższowe, rzadziej kwasica cewkowa,
czasem kamica i upośledzenie czynności nerek
Choroby tkanki łącznej a
nerki:
•
ZZSK – białkomocz związany z odkładaniem się
złogów
amyloidu
oraz
nefropatią
IgA
oraz
krwinkomocz
•
Reaktywne zapalenie stawów – pęcherzyki, nadżerki,
plamki głównie w ujściu cewki moczowej, na żołędzi
lub trzonie prącia, niebolesne, nie pozostawiające
blizn. Ponadto wyciek z cewki moczowej i bolesne
oddawanie moczu, zapalenie stercza, najądrza,
pęcherza moczowego, szyjki macicy i pochwy.