Choroby serca w ciąży

Choroby serca w ciąży

1% ciężarnych
10 x wzrost śmiertelności
okołoporodowej matek
¼ umieralności okołoporodowej

Zmiany hemodynamiczne w

ciąży

rozwój krążenia hemodynamicznego
niskooporowy obieg krwi w obrębie
łożyska
obniżony opór w naczyniach
obwodowych→wazodylatacyjny wpływ
hormonów
retencja H

O i Na

Warunki hemodynamiczne w

ciąży

wzrost pojemności minutowej o 30-50%

od początku ciąży (5 tydz) z 4,5 do 7,0 l/min

max.→połowa II trymestru (o 50%) póżniej constans

wzrost objętości wyrzutowej

od 5/6 tydz. wyraźny już w 8 tyg, z 70 do 85 ml

Warunki hemodynamiczne w

ciąży

wzrost częstości uderzeń serca

o 10-20%, do 80-90 uderzeń/min

wzrost objętości krwi krążącej ~ 40%

od I trym, peak-32 tydz, potem constans

wzrost objętości osocza (~ 50%)
wzrost masy erytrocytarnej(~ 20-40%)
spadek hematokrytu

Warunki hemodynamoczne w

ciąży

niewielki spadek RR

spadek średniego RR, brak obniżenia RR

rozkurczowego
→ < 70 mmHg, wzrost ryzyka nadciśnienia w III trym.

spadek obwodowego oporu naczyniowego

niskooporowy przepływ przez ciężarną macicę w II i III

trym. ciąży

spadek oporu w naczyniach płucnych
wzrost retencji H

O i Na

Wpływ porodu na warunki

hemodynamiczne

„autotransfuzja”:

skurcz macicy 300-500ml → krążenie

matczyne
wzrost poj. minutowej o 15-20%
wzrost średniego RR o 10%

odruchowa bradykardia→

stymulacja baroreceptorów

ból i niepokój→

stymulacja współczulna:

wzrost RR i HR w II okresie porodu

utrata krwi:

300-400ml poród fizjologiczny

500-800ml cięcie cesarskie

Wpływ ciąży na zdrowe serce

zmniejszona tolerancja wysiłku

utrudnienie głębokiego oddychania
nieznaczna duszność wysiłkowa
nasilenie tonów serca
szmer skurczowy wzdłuż lewego brzegu mostka
obrzęki obwodowe(zatrzymanie płynów, spadek

ciśnienia onkotycznego)
zmiany w EKG: tachykardia, odchylenie osi

elektrycznej w prawo, nadkomorowe zab.rytmu

Klasyfikacja czynnościowa

ork

eart

ssociation

I zwykła aktywność fizyczna
II wydolność w spoczynku, nieznaczne

ograniczenie aktywności

wysiłkowej
III znaczne ograniczenie aktywności
wysiłkowej
IV objawy w spoczynku, wybitnie nasilone

przy najmniejszym wysiłku

Czynniki ryzyka choroby

wieńcowej w ciąży

wywiad rodzinny
rodzinna hiperlipoproteinemia
nieprawidłowy profil lipidowy
nadciśnienie tętnicze
cukrzyca
nikotynizm

Zawał mięśnia sercowego w

ciąży

1:10000 ciąż
najczęściej III trymestr i połóg
częściej gałązka zstępująca lewej t.wieńcowej-

ściana przednia
śmiertelność ~ 20%, w III trymestrze i połogu-

45%
unikać porodu przez co najmniej 2 tyg po

świerzym zawale

różnicowanie bólu: reflux, gastritis, przepuklina

rozworu przełykowego, zaburzenia psychomotoryczne

Zaburzenia rytmu

Czynniki sprzyjajace w ciąży zaburzeniom rytmu

Wzrost objętości krwi krążącej (ok 40-50%)
Wzrost rzutu minutowego
Wzrost częstości rytmu serca ( ok.. 20% )
Spadek RR ( o ok.. 10-12mmHg )
Wrost estrogenów i prpgesteronu
Wzrost wrażliwości na endogenne katecholaminy
Zmiana wrażliwości elektrofizjologicznej kardiomiocytów
Zmiana odczynowości układu wegetatywnego

Zaburzenia rytmu

Najczęstsze czynniki wyzwalające arytmie u

kobiet

Palenie tytoniu
Używki (alkohol, kawa)
Niedobory elektrolitowe (Mg, K)
Leki antyarytmiczne
Stres psychiczny, nastawienie lękowe
Wysiłek fizyczny

Zaburzenia rytmu

Okres ciąży, porodu i połogu wiąże się ze
zwiększonym ryzykiem wystąpienia groźnych
arytmii nadkomorowych i komorowych.
Wczesne rozpoznanie i leczenie zmniejsza to
ryzyko.
Kobiety o niejasnym podłożu dolegliwości
związanych z rytmem serca powinny w
pierwszej kolejności być konsultowane
kardiologicznie

Stenoza mitralna

migotanie przedsionków→ tworzenie się

skrzeplin w przedsionku →ryzyko

zakrzepowo/zatorowe
↓
niewydolność krążenia

wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych

→ obrzęk płuc

Stenoza mitralna

Leczenie:
korekta chirurgiczna przed ciążą lub
komisurotomia na początku II trymestru
farmakologiczne:

zwolnienie czynności

serca, hamowanie zab rytmu serca, poprawa
kurczliwości

odpoczynek, zmniejszenie spożycia soli,
zmniejszenie objętości krwi krążącej

Stenoza aortalna

rzadko u kobiet w wieku rozrodczym
poreumatyczna lub wrodzona

( śmiertelność matek-17%,

umieralność płodów-32% )

Niedomykalność mitralna

różne pochodzenie:

reumatyczna, po

zapaleniu wsierdzia, pęknięcie włókien
ścięgnistych, element z.Marfana

Lepsza tolerancja w ciąży

Niedomykalność aortalna

częstrza niż stenoza w wieku rozrodczym
wrodzona lub nabyta:

reumatyczna, po zap.

wsierdzia

Lepsza tolerancja w ciąży

Rozciągnięcie L.V. powstałe w ciąży nie cofa się

→

pogorszenie po zakończeniu ciąży

Wypadanie płatka zastawki

dwudzielnej

12-17% kobiet w wieku rozrodczym

większość bezobjawowa

możliwe objawy:

niepokój, bicie i kołatanie

serca, napady lęku, duszność wysiłkowa,
omdlenia, nietypowe bóle w kl. piersiowej

Wrodzone wady serca

przeciek L →P
ASD, VSD, PDA
przerośnięta komora
stenoza aorty, koarktacja aorty
wady sinicze

pierwotne nadciśnienie

płucne

z.Eisenmengera, tetr.Fallota

Serce i układ krążenia w ciąży

Wady serca dziedziczą się w 5 – 10 %

•

Należy przeprowadzić diagnostykę

prenatalną u każdej ciężarnej z wadą
serca

•

Poród płodów z wadą serca powinien

odbyć się w ośrodku, w którym możliwe
będzie przeprowadzenie operacji
natychmiast po porodzie

Ryzyko wystąpienia wrodzonej

wady serca

Wrodzona wada serca matki

Ryzyko dla płodu / % /

A S

12 – 17

V S D, P S

4 – 7

P D A

4 - 9

A S D

4 – 6

Co A

4,0 – 6,5

Wady sinicze

Ogółem

10,4 – 16,1

Kardiomiopatia

okołoporodowa

1:3000/1:15000 ciąż

dysfunkcja L.V.

(frakcja wyrzutowa<45%)

objawy niew.krążenia

rozwijające się w ostatnim

miesiącu ciąży lub w ciągu 5 m-cy po porodzie

brak innej etiologii

starsze wieloródki, ciąże mnogie, rasa czarna
etiologia-myocarditis? przewlekła tokoliza?

infekcyjne autoimmunologiczne idiopatyczne

Kardiomiopatia okołoporodowa

objawy:

duszność (napadowa, nocna, typu orthophnoe)
zmęczenie
kaszel, krwioplucie
bóle w kl. piersiowej, ból brzucha
tachykardia, rytm cwałowy, szmer skurczowy

nad zastawką mitralną i tójdzielną
wzrost ciśnienia w tt.szyjnych
powiększenie sylwetki serca
obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby

Ciąża po przeszczepie serca

porody p/wczesne ~ 40% IUGR ~ 25%
nadciśnienie ~ 44%
p/wskazane karmienie (leczenie
immunosupresyjne)
niedomykalność zastawki trójdzielnej u
2/3
odrzucenie przeszczepu w ciąży ~20%

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Częstość

zdrowe

chore

0.03%-0,14%

5,5%

Obowiązuje profilaktyka antybiotykowa

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

profilaktyka

Ampicylina 2.0g i.v. lub i.m.
Gentamycyna

80mg i.v. lub i.m.

2x co 8 godz

gdy uczulenie na penicyliny:

Vancomycyna 1.0g i.v./1 godz

P/wskazania do zachodzenia

w ciążę

pierwotne nadciśnienie płucne
zespół Eisenmengera
kardiomiopatia zastoinowa
niestabilna choroba wieńcowa
zespół Marfana

Leki zabronione w ciąży

klasa D wg FDA

warfaryna

teratogenna

Aspiryna(powyżej 150mg)

okłoporodowo ↑

ryzyka krwawień

diuretyki tiazydowe

hypowolemia,

trombocytopenia, żółtaczka noworodkowa

amiodaron

niedo/nadczynność tarczycy

inhibitory ACE

małowodzie, bezmocz u

noworodka, niewydolność nerek

furosemid

hypowolemia, ↓ K, ↓ Na, ↓ Mg

Leki stosowane w ciąży

klasa C wg FDA

heparyna

ryzyko krwawień, osteoporoza,

trombocytopenia

digoksyna

prawdopodobnie bezpieczna

propranolol

możliwy IUGR, bradykardia

chinidyna

wpływ oksytocynowy

norepinefryna

↑ skurczów macicy

hydralazyna

trombocytopenia u noworodków

dopamina, metoprolol, verapamil,

procainamid, mexiletin, nitraty, diltiazem ?

Ciąża

ograniczenie wysiłku fizycznego
dieta małosolna, kontrola masy ciała
prawidłowy bilans płynów
profilaktyka p/zakrzepowa
leczenie niedokrwistości
eliminacja możliwych źródeł

zakażenia (układ

moczowy, uzębienie)

wykrywanie zab. rytmu serca
USG, badanie echokardiograficzne

Serce i układ krążenia w ciąży

W okresie ciąży, porodu i połogu wyróżnia

się 3 najbardziej niekorzystne momenty:

32-34 tydzień ciąży – największa objętość krwi

krążącej

Drugi okres porodu – wysiłek i stres powoduje

20% wzrost objętości minutowej

Pierwsze 2 doby połogu – może się ujawnić

brak zdolności adaptacji układu krążenia do

zmniejszonego koryta naczyniowego.

Serce i układ krążenia w ciąży



Pacjentki zakwalifikowane do I i II klasy
wg. NYHA powinny być hospitalizowane 14
dni przed porodem



Pacjentki zakwalifikowane do III i IV klasy
wg. NYHA powinny być hospitalizowane od
26-28 tygodnia ciąży.

Poród

I okres porodu

Ułożenie pacjentki, monitorowanie czynności
serca płodu, bilans płynów, kontrolowany wlew
oksytocyny, ograniczenie czasu trwania porodu,
znieczulenie z.o., profilaktyka antybiotykowa

II okres porodu

ułożenie pacjentki, eliminacja parcia w
uzasadnionych przypadkach, skrócenie czasu
trwania

Ciąża/połóg

wskazania do cięcia cesarskiego
→głównie położnicze
III okres porodu

ułożenie, ograniczenie utraty krwi,
profilaktyka antybiotykowa

połóg

ocena p/wskazań do karmienia, profilaktyka
choroby zakrzepowo-zatorowej

Serce i układ krążenia w ciąży

Nie stworzono programu oświaty

prokreacyjnej obejmującej kobiety z

chorobami serca

•

Ok. 50% nieplanowanych ciąż

•

poniżej 50% kobiet stosuje antykoncepcję

•

brak informacji o wpływie ciąży na zdrowie

kobiety

•

brak informacji o możliwości odziedziczenia

wady przez dziecko

Ocena ryzyka zdarzeń

sercowo-naczyniowych

Przebyty przed ciążą ostry epizod (niewydolność
serca, ostre niedokrwienie, udar mózgu)
Niewydolność serca powyżej II stopnia wg NYHA
(przed ciążą) lub sinica
Upośledzenie przepływy wewnątrzsercowego(pole
mitralne<2.0cm2 ,pole zastawki mitralnej <1.5cm2
lub maksymalny gradient w drodze odpływu lewej
komory > 30mmHg)
Upośledzenie kurczliwości lewej komory (frakcja
wyrzutowa <40%)

Diagnostyka inwazyjna

Badania inwazyjne ograniczyć do minimum
Nie wykonywać pełnego cewnikowania serca
Koronarografia i angioplastyka tylko w ostrym
zespole wieńcowym
TK, badania izotopowe tylko jeżeli niezbędne
Po 18 tyg ciąży MRI

Opieka nad ciężarną z ch.

serca

Współpraca połóżnika z kardiologiem
Precezyjne rozpoznanie rodzaju choroby układu
krążenia oraz ocena stopnia jej zaawansowa
Zmiana doustnych kagulantów na heparynę
niskocząsteczkową
Wykluczenie wady macicy u kobiet z wadą serca
(6xczęściej)

Opieka nad ciężarną z ch.

serca

Hospitalizacja w I trymestrze



Występują objawy zagrożenia ciąży-PC



Ciężarna otrzymuje antykoagulanty-PC



Stan kardiologiczny gwałtowniw się
pogarsza (ciasna stenoza aorty)-Kardiologia



Nie ma pewności co do wpływu ciąży na
chorobę podstawową-Kardiologia

Opieka nad ciężarną z ch.

serca

Echo serca płodu u każdej ciężarnej z ch. Serca w 20-
21 tyg ciąży
28-32 hbd hospitalizowanie wszystkich pacjentek z
ch. Serca
Hospitalizacja przed porodem nie później niż w 37 h
bd
Poród w ośrodkach wysokospecjalistycznych
Kobiety z objawami niewydolności krążenia
rozwiązywać cc w klinikach kardiochirurgicznych
Kobiety po przeszczepie serca- poród naturalny
( mniejsze ryzyko odrzucenia przeszczepu)