Dermatozy swoiste dla okresu ciąży Specific dermatoses of pregnancy Dorota Roguś-Skorupska
z Wojewódzkiej Przychodni Skórno-Wenerologicznej w Lublinie
Summary Wstęp Ciąża powoduje szereg przemian w organizmie kobiety, które związane są z przestrojeniem hormonalnym, metabolicznym i immunologicznym. Są one przyczyną wystąpienia licznych fizjologicznych zmian skórnych, wpływają na przebieg istniejących chorób skóry, jak również, co ma szczególnie istotne znaczenie, odgrywają zasadniczą rolę w etiopatogenezie chorób zwanych dermatozami ciążowymi (16). Dermatozy swoiste dla okresu ciąży 1. Opryszczki ciężarnych (Herpes gestationis). 2. Liszajec opryszczkowaty (Impetigo herpetiformis). 3. Swędzące grudki i ogniska pokrzywkowe w przebiegu ciąży (Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy PUPPP). 4. Świerzbiączka ciężarnych (Prurigo of pregnancy). 5. Świąd ciężarnych (Pruritus gravidarum). 6. Grudkowe zapalenie skóry ciężarnych (Papular dermatitis of pregnancy). 7. Autoimmunologiczne progesteronowe zapalenie skóry ciężarnych (Autoimmune progesterone dermatitis of pregnancy). 8. Swędzące ciążowe zapalenie mieszków włosowych (Pruritic folliculitis of pregnancy). 9. Rumień guzowaty ciężarnych (Erythema nodosum gravidarum).
Opryszczki ciężarnych (Herpes gestationis) Opryszczki ciężarnych są autoimmunologicznymi pęcherzowymi dermatozami pojawiającymi się w związku z ciążą lub towarzyszącymi ciążowej chorobie trofoblastycznej. Termin Herpes gestationis został zaproponowany w 1973 roku przez Provosta i Tomasiego. Nazwa jest mylącą, bowiem u podłoża tej grupy chorób nie leży zakażenie wirusem herpes. Ze względu na podobieństwo kliniczne i immunologiczne do pemfigoidu czasami używa się określenia pemphigoid ciężarnych. Opryszczki ciężarnych są rzadkimi schorzeniami, występującymi z częstością około 1 na 60 000 ciąż. Wykwity pojawiają się w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Występuje skłonność do nawrotów w kolejnych ciążach (5). Na ogół zmiany ustępują po porodzie lub po zakończeniu karmienia. U podłoża opryszczki ciężarnych leżą zjawiska autoagresji. Wykazano związek między ich występowaniem a obecnością antygenów zgodności tkankowej HLA-DR3 i HLA-DR4. Szczególne znaczenie ma fakt, że u 98% pacjentek występują przeciwciała skierowane przeciwko antygenom zgodności tkankowej - major histocompatibility complex (MHC) ich partnerów. Odczyn immunofluorescencji bezpośredniej wykazuje obecność linijnych złogów składowej dopełniacza C3 i immunoglobuliny G w zonie błony podstawnej. W niektórych przypadkach występują przeciwciała przeciwko błonie podstawnej. Często obecne są krążące przeciwciała należące do klasy IgG1 skierowane przeciwko antygenowi HG (Herpes gestationis) obecnemu nie tylko w skórze, ale również w pępowinie i w błonie kosmówkowo-owodniowej. W związku ze stwierdzeniem zaburzeń ekspresji antygenów MHC II w obrębie kosmków łożyska przyjmuje się hipotezę, że reakcja autoimmunologiczna zostaje zapoczątkowana właśnie w tym narządzie. Autoprzeciwciała wiążąc się z antygenami łożyska upośledzają funkcję tego narządu. Przeciwciała te reagują również z antygenem skóry, czego wynikiem jest powstawanie typowych zmian morfologicznych. Ponadto, u chorych często obserwuje się występowanie choroby Gravesa-Basedowa i obecność przeciwciał przeciwtarczycowych. Badania wskazują, że u kobiety z Herpes gestationis zagrożenie płodu występuje znamiennie częściej, większe jest ryzyko porodu przedwczesnego oraz wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu (5). Zmiany skórne mają charakter wielopostaciowy. U większości kobiet pierwsze zmiany pojawiają się w okolicy okołopępkowej skąd rozprzestrzeniają się na tułów i kończyny. Początkowo są to grudki obrzękowe, rumień (o cechach rumienia wielopostaciowego) i wielokoliste bąble pokrzywkowe. W późniejszej fazie choroby pojawiają się pęcherzyki i pęcherze. Występowanie zmian skórnych poprzedzone jest złym samopoczuciem, gorączką, nudnościami, bólami głowy, uczuciem gorąca i zimna, pieczeniem i świądem skóry. Poza objawami klinicznymi o rozpoznaniu choroby decyduje badanie immunopatologiczne. Wybór metody leczenia Herpes gestationis zależy od nasilenia zmian chorobowych. W postaciach łagodnych zaleca się leczenie miejscowe kremami z dodatkiem kortykosteroidów i ogólne podawanie leków przeciwhistaminowych i wapnia. W bardziej nasilonych postaciach zaleca się prednizon podawany doustnie w dawce 20-40 mg dziennie (dawkę uzależnia się od stopnia nasilenia świądu i zmian skórnych). Mimo uzyskania poprawy prednizon powinien być podawany aż do porodu. W rzadkich przypadkach występuje konieczność skojarzenia terapii kortykosterydami z lekami immunosupresyjnymi lub dapsonem. W przypadku utrzymywania się zmian o znacznym nasileniu po porodzie zaleca się zastosowanie analogów hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (np. Goserelin), który odwracalnie wyłącza czynność jajnika.
Liszajec opryszczkowaty (Impetigo herpetiformis) Liszajec opryszczkowaty jest ostrą krostkową dermatozą uważaną za jedną z postaci łuszczycy krostkowej, której towarzyszy hypokalcemia (6, 7, 9). Za związkiem z łuszczycą krostkową przemawia przebieg i obraz kliniczny oraz częste współistnienie typowej łuszczycy. Część autorów twierdzi, że hypokalcemia jest czynnikiem wyzwalającym chorobę (9), natomiast Thio i Vermeer uważają, że jest to wyłącznie objaw wtórny związany z ucieczką albumin (15). Liszajec opryszczkowaty występuje najczęściej w ciąży i może nawracać w kolejnych ciążach. Zmiany skórne ustępują po porodzie. Opisane są również pojedyncze przypadki występowania tego schorzenia u mężczyzn. Choroba rozpoczyna się najczęściej w ostatnim trymestrze ciąży. Charakteryzuje się nawrotowymi wysiewami wykwitów drobnokrostkowych na obrzeżu zmian rumieniowych z towarzyszącymi bólami stawowymi, gorączką i napadami tężyczki. Krostki są liczniejsze w części obwodowej ognisk i wykazują tendencję do szerzenia się i zlewania. Mogą wystąpić zmiany erytrodermiczne. Najczęstszym umiejscowieniem zmian jest okolica pachwinowa, krocze oraz inne fałdy skórne i zgięcia stawowe. W fałdach skórnych zmiany mogą być brodawkujące. Wykwity mogą pojawiać się również w obrębie błon śluzowych jamy ustnej i w przełyku. Stan ogólny chorych jest ciężki. W dużej części nieleczonych przypadków następuje zejście śmiertelne matki lub dziecka. Powikłania u matki to hypertermia, niewydolność nerek i krążenia. Zagrożeniem dla płodu jest wewnątrzmaciczne obumarcie. W związku z możliwością wystąpienia tych powikłań, liszajec opryszczkowaty jest wskazaniem do przerwania ciąży. W wynikach badań laboratoryjnych obserwuje się leukocytozę, podwyższony poziom OB, hypokalcemię (poziom wapnia w surowicy krwi obniżony jest do 7-8 mg%), hypoalbuminemię. Posiewy z wykwitów krostkowych nie wykazują wzrostu bakterii. W leczeniu liszajca opryszczkowatego stosuje się prednizon w dawce od 15 do 130 mg/dobę. Przed erą sterydów w 70-80% przypadków następował zgon matki lub dziecka. Pomimo poprawy rokowania dla matki jest ono nadal niekorzystne dla płodu (7). W razie wystąpienia objawów zagrożenia płodu konieczne jest rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego (2, 7). Po porodzie następuje stopniowa remisja zmian. W przypadkach zaostrzeń zaleca się między innymi etretinat lub klofazyminę.
Swędzące grudki i ogniska pokrzywkowe w przebiegu ciąży (Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy - PUPPP) Choroba została po raz pierwszy opisana w 1979 roku przez Lawleya i wsp. (11). Etiologia choroby i częstość jej występowania nie została poznana. Wynika to z faktu, że w przypadku wystąpienia łagodnej formy tego schorzenia, często pozostaje ono nierozpoznane lub traktowane jest jako zmiany polekowe, rumień wielopostaciowy, świerzb lub poronny Pemphigoid gestationis. Coraz częściej podkreśla się, że PUPPP może być jedną z najczęściej występujących chorób w okresie ciąży. PUPPP pojawia się zwykle w trzecim trymestrze ciąży, zwykle u pierwiastek. Zmiany skórne są wielopostaciowe. Początkowo są to bardzo swędzące grudki obrzękowe i wykwity pokrzywkowe. Swędząca osutka jest charakterystycznym objawem wyróżniającym tę chorobę z grona pozostałych dermatoz ciążowych (1, 11). Grudki mają średnicę 1-2 mm, mogą być otoczone jasnymi obwódkami, blednącymi pod wpływem ucisku. Rzadko pojawiają się wielokształtne bąble pokrzywkowe, małe pęcherzyki i nadżerki, a w przypadku rozszerzenia się zmian skórnych, toksyczne rumienie. Zmiany o charakterze pęcherzy nie występują (8, 17). W 80% przypadków wysiew zmian rozpoczyna się w miejscu występowania rozstępów na skórze podbrzusza oszczędzając okolicę okołopępkową, po czym wykwity rozprzestrzeniają się zajmując uda, pośladki i ramiona. Osutka ustępuje bezpośrednio lub kilka tygodni po porodzie. Powikłań nie stwierdza się. W kolejnych ciążach rzadko występują nawroty choroby (13). Dermatoza nie stanowi zagrożenia dla matki i dziecka (8, 17). Nie wykazano związku tej choroby ze stanem przedrzucawkowym, atopią, chorobami autoimmunologicznymi oraz opryszczką ciężarnych. Wyniki badań dodatkowych są w PUPPP prawidłowe. Leczenie jest objawowe i ogranicza się do zewnętrznego stosowania kortykosterydów. W cięższych stanach zachodzi konieczność doustnego podawania kortykosterydów (prednizon w dawce 20-40 mg/dobę). Zastosowanie małych dawek prednizolonu przez krótki okres jest zarówno skuteczne jak i bezpieczne (6, 10). Leki przeciwhistaminowe i emolienty są mniej efektywne niż zewnętrzne i ogólnie zastosowane kortykosterydy.
Świerzbiączka ciężarnych (Prurigo of pregnancy) Choroba została opisana w 1904 roku przez Besniera. Częstość występowania ocenia się na 2% wszystkich ciąż (6, 8, 17). Choroba zwykle rozpoczyna się między 25 a 30 tygodniem ciąży, ustępuje po porodzie i rzadko nawraca w kolejnych ciążach (10). Etiologia jest nieznana. Na skórze występują swędzące, zgrupowane niewielkie grudki, którym towarzyszą przeczosy i strupy. Przeczosy niezwiązane bezpośrednio z grudkami mogą być błędnie diagnozowane jako świerzb. Zmiany zwykle występują na wyprostnych powierzchniach kończyn, głównie części dosiebnych oraz w górnej części tułowia. W niektórych przypadkach dochodzi do wtórnego spryszczenia ognisk chorobowych (6, 12, 17). Objawy narządowe nie występują. Wysypka mija szybko po porodzie, pozostawiając przebarwienia. Postuluje się, że do rozwoju świerzbiączki ciężarnych predysponuje występowanie skazy atopowej u pacjentki lub członków jej rodziny (12). Choroba nie stwarza zagrożenia dla matki i dziecka (6, 12). Wyniki badań laboratoryjnych, histologicznych oraz immunopatologicznych nie wykazują istotnych odchyleń od normy. Zazwyczaj stosuje się wyłącznie leczenie objawowe. Zmiany skórne dobrze reagują na miejscowe stosowanie leków przeciwświądowych i sterydów (17). Według Braun-Falco przypadki świerzbiączki ciężarnych stanowią niejednolitą grupę chorób, w skład której wchodzą dermatozy charakteryzujące się występowaniem świądu (6). Zwraca uwagę znaczne podobieństwo świerzbiączki ciężarnych do opisanej przez Spanglera jednostki chorobowej o nazwie Papular dermatitis of pregnancy (8, 13). Na uwagę zasługuje propozycja Nurse'a, który stosuje nazwę Prurigo of pregnancy dla łącznego określenia wczesnej i późnej świerzbiączki ciężarnych (12).
Świąd ciężarnych (Pruritus gravidarum) Choroba pojawia się najczęściej w trzecim trymestrze ciąży i nawraca w kolejnych ciążach. U niektórych pacjentek świąd o niewielkim nasileniu pojawia się już w pierwszym trymestrze ciąży. Następnie, między 6-9 miesiącem ciąży, świąd zdecydowanie się nasila i jednocześnie dołączają się pozostałe objawy cholestazy ciążowej. Choroba nie stanowi zagrożenia dla matki i dziecka. Po porodzie zmiany ustępują w ciągu 7-14 dni. W etiopatogenezie świądu ciężarnych bierze się pod uwagę podłoże genetyczne. U 50% chorych kobiet występują antygeny zgodności tkankowej HLA-B8 i HLA-BW16 (8). Ponadto, fizjologiczny wzrost stężenia estrogenów i progesteronu podczas ciąży wywiera istotny wpływ na wydzielanie kwasów żółciowych przez wątrobę. Podwyższony poziom kwasów żółciowych w surowicy oraz skórze może powodować silny świąd. Można zatem stwierdzić, że Pruritus gravidarum jest wynikiem nieprawidłowej reakcji wątroby kobiet wrażliwych (podatność uwarunkowana genetycznie) na zwiększone stężenie estrogenów (4, 8, 13). Choroba może występować w postaci łagodnej lub ciężkiej. Łagodna postać przebiega pod postacią uogólnionego świądu, bez zmian skórnych. W rozwiniętych przypadkach na skórze brzucha występują przeczosy. Nie obserwuje się żółtaczki, a wskaźniki czynności wątroby są prawidłowe. Poziom bilirubiny oraz aktywności fosfatazy alkalicznej, AspAT, ALAT nie odbiegają od normy (16). Mogą wystąpić objawy dyspeptyczne i zwiększona męczliwość. W ciężkich przypadkach, oprócz bardziej nasilonego świądu, pojawia się żółtaczka. Poziom bilirubiny jest podwyższony, a aktywność AspAT i ALAT wzrasta dwu-, trzykrotnie powyżej normy. Znacznie podwyższona jest również aktywność fosfatazy alkalicznej. Ze względu na nieprawidłowe wchłanianie tłuszczy dochodzi do spadku masy ciała ciężarnych i do niedoborów witaminy K (13, 16). Choroba zazwyczaj przebiega łagodnie i rokowanie dla matki i dziecka jest pomyślne. Z drugiej jednak strony, opublikowano doniesienia o powikłaniach śródporodowych związanych z niedotlenieniem płodu oraz występowaniem krwotoków poporodowych u rodzących (16), jak również zwiększeniem ryzyka porodu przedwczesnego i wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu. W leczeniu stosuje się wlewy kroplowe glukozy z witaminami B, C i PP. Pomocne jest podawanie preparatów wiążących powierzchniowo kwasy żółciowe w przewodzie pokarmowym (tzw. wymienników jonowych np. cholestyramina) powodujące ich wydalanie z kałem. Zmniejszają one stężenie kwasów żółciowych w surowicy i skórze, czego efektem jest złagodzenie lub ustąpienie świądu. W celu uniknięcia krwotoków poporodowych konieczne bywa uzupełnienie niedoborów witaminy K (16). Istnieją doniesienia o korzystnym działaniu naświetlań UVB (17). Pomocniczą rolę odgrywają leki przeciwhistaminowe i leki stosowane zewnętrzne (np. maści chłodzące). Stosowanie leków przeciwhistaminowych u kobiet w ciąży wymaga jednak zachowania szczególnych środków ostrożności. Należy wybierać wyłącznie leki pozbawione szkodliwego działania na płód. Wykazano, że hydroksyzyna w wysokich dawkach wykazuje działanie teratogenne na płody zwierząt doświadczalnych. Analiza piśmiennictwa dokonana przez Schatza i Pettiego (14) pozwoliła na wysunięcie wniosku, że u kobiet ciężarnych dopuszczalne jest stosowanie chlorfeniraminy i tripelenaminy. Wśród leków należących do II generacji blokerów receptora histaminowego typu I wydaje się, że zarówno loratydyna jak i cetyryzyna oraz astemizol mogą być stosowane w okresie ciąży. Należy jednak pamiętać, że ze względu na ograniczoną liczbę przypadków kobiet stosujących powyższe leki w okresie ciąży, ocena ich działania na płód nie jest pełna. Ze względu na możliwość absorbcji z powierzchni skóry i szkodliwe działanie na płód nie zaleca się stosowania preparatów zawierających fenol lub tymol (8, 13, 16).
Grudkowe zapalenie skóry ciężarnych (Papular dermatitis of pregnancy (PDP) Jest to rzadka dermatoza występująca z częstością jednego przypadku na 2400 ciąż. Zmiany skórne mogą pojawić się w każdym okresie ciąży i nawracać w kolejnych ciążach (16). Przyjmuje się, że choroba jest wynikiem nadwrażliwości na tkanki łożyska, ponieważ ma tendencję do przetrwania w tych przypadkach, kiedy w macicy pozostały resztki łożyska (13, 17). Wykwity mają charakter grudek barwy czerwonej, o średnicy od 3 do 5 mm, pokrytych wtórnymi mniejszymi grudkami o większej spoistości. Mogą występować nadżerki i strupy. Do wysiewu grudek dochodzi codziennie, początkowo tylko na tułowiu, po czym również na kończynach. Po kilku dniach osutka przyjmuje charakter uogólniony. Wykwity stopniowo ciemnieją i po 7-10 dniach ustępują (5). Świąd w tej chorobie osiąga znaczne nasilenie. W badaniach dodatkowych obserwuje się: wzrost poziomu kosmówkowych gonadotropin i obniżony poziom estriolu w moczu oraz obniżony poziom kortyzolu i estrogenów w osoczu (2, 7, 9). PDP nie stanowi zagrożenia dla matki, ale w 17-30% przypadków dochodzi do poronienia lub urodzenia martwego płodu (8, 13, 16). Jedynym skutecznym sposobem leczenia jest doustna kortykoterapia (6, 16). Niekiedy konieczne jest zastosowanie aż do porodu dużych dawek kortykosterydów (prednizon w dawce do 100 mg/dobę). Miejscowe leczenie kortykosteroidami nie zawsze pozwala kontrolować przebieg choroby.
Autoimmunologiczne progesteronowe zapalenie skóry ciężarnych (Autoimmune progesterone dermatitis of pregnancy - APDP) APDP to bardzo rzadka dermatoza rozpoczynająca się ostro najczęściej w drugim lub trzecim tygodniu ciąży. Zmiany chorobowe występują ponownie w kolejnych ciążach. Po raz pierwszy choroba została opisana przez Biermana w 1973 roku (3). W etiologii odgrywa rolę nadwrażliwość na endogenny progesteron (6, 13). Zmiany skórne występują na kończynach i pośladkach. Twarz i tułów pozostają wolne od zmian. Wykwity mają charakter nieswędzących przymieszkowych grudek średnicy od 0,5 do 2 milimetrów. Występują również zaskórniki, strupy, owrzodzenia i ogniska hyperpigmentacji. Zmianom skórnym może towarzyszyć zapalenie stawów i nacieki w płucach. W badaniach dodatkowych charakterystyczną cechą jest występowanie eozynofilii dochodzącej nawet do 50% (3) oraz hyperglobulinemii. W przebiegu APDP występuje znaczna śmiertelność płodów oraz zagrożenie poronieniem samoistnym. Po zakończeniu ciąży zmiany chorobowe stopniowo ustępują (6). Skuteczne leczenie APDP nie jest znane.
Swędzące ciążowe zapalenie mieszków włosowych (Pruritic folliculitis of pregnancy) Choroba została po raz pierwszy opisana w 1981 r. przez Zobermana i Farmera (18). Zmiany skórne pojawiają się w drugim i trzecim trymestrze ciąży, a ustępują między drugim i trzecim tygodniem po porodzie. Osutka ma charakter zapalnych swędzących grudek mieszkowych wielkości od 3 do 5 milimetrów. Zmianom towarzyszą przeczosy. Wykwity pojawiają się na tułowiu, skąd szerzą się na ramiona i nogi lub występują od początku na całym ciele. Badanie histologiczne jednoznacznie wskazuje na aseptyczne ostre zapalenie mieszków włosowych. Sugeruje się, że swędzące ciążowe zapalenie mieszków włosowych jest formą hormonalnie indukowanego trądziku i w związku z tym zaleca się stosowanie 10% nadtlenku benzoilu z 1% maścią hydrokortyzonową (6, 10, 18). Rokowanie dla matki i dziecka jest dobre.
Rumień guzowaty ciężarnych (Erythema nodosum gravidarum) Rumień guzowaty ciężarnych pojawia się w pierwszym lub na początku drugiego trymestru ciąży. Choroba charakteryzuje się obecnością zapalnych guzów o typowej dla rumienia guzowatego lokalizacji. Nie wykazano związku przyczynowego ze stosowaniem leków, czy też działaniem czynników infekcyjnych. Choroba może nawracać w kolejnych ciążach lub podczas stosowania środków antykoncepcyjnych. Zaleca się miejscowe stosowanie preparatów kortykosterydowych (10). Podsumowanie Najczęstszą dermatozą swoistą dla okresu ciąży jest świąd ciężarnych. Mimo, że pozostałe dermatozy z tej grupy chorób występują zdecydowanie rzadziej, to mają szczególne znaczenie kliniczne, bowiem z ich wystąpieniem wiąże się zwykle zwiększone ryzyko dla płodu. Nie ulega więc wątpliwości, że terapia dermatoz ciążowych wymaga interdyscyplinarnej współpracy dermatologów i położników.
Nowa Medycyna - zeszyt 107 (11/2000)
|
|