1
CHOROBY TARCZYCY
krta
ń
tarczyca
cie
śń
t
ę
tnica szyjna
wspólna
tchawica
P
ę
cherzyk gruczołu tarczowego
(zawieraj
ą
cy tyreoglobulin
ę
)
Komórki
p
ę
cherzykowe
P
ę
cherzyk tarczycowy
(zawiera tyreoglobulin
ę
)
Komórki p
ę
cherzykowe
t
ę
tnica tarczowa
dolna
t
ę
tnica tarczowa
górna
Komórki C
2
Gruczoł
tarczowy
Ś
ciana
p
ę
cherzyka gruczołu tarczowego
Ś
wiatło
p
ę
cherzyka
tarczowego
Aminokwasy tyrozyny s
ą
jodowane
wewn
ą
trz cz
ą
steczki tyreoglobuliny
Synteza
tyreoglobuliny
w p
ę
cherzykach
Lizosom
y
Pula aminokwasów
(właczaj
ą
c tyrozyn
ę
)
aminokwasy
Tyreoglobulina rozpada si
ę
na poszczególne
aminokwasy oraz T
3
i T
4
.
T
3
i T
4
dyfunduje poza p
ę
cherzyk do układu kr
ąż
enia
Komórka
p
ę
cherzyka
Dwie cz
ą
steczki tyrozyn
łacz
ą
si
ę
i powstaje
tetrajodotyronina (T
4
)
lub trójjodotyronina (T
3
)
zwi
ą
zane z
tyreoglobulin
ą
T
3
i T
4
s
ą
zwi
ą
zane z
tyreoglobulin
ą
w
ś
wietle
p
ę
cherzyka
Endocytoza tyreoglobuliny
do komórek
p
ę
cherzykowych tarczycy
Jod zostaje aktywnie
transportowany do
komórek
p
ę
cherzykowych
1
Komórka
pęcherzykowa
T4
T4
T3
T3
rT3
rT3
Dobowa sekrecja jodotyronin z tarczycy i ich dobowa produkcja w
Dobowa sekrecja jodotyronin z tarczycy i ich dobowa produkcja w
tkankach obwodowych
tkankach obwodowych
12 nmoli
12 nmoli
38 %,
38 %,
33 %
33 %
120 nmoli
120 nmoli
2 nmole
2 nmole
~ 30 %
~ 30 %
~40 nmoli
48 nmoli
100%
Σ T3 ~ 52
nmole/dobę
Σ
rT3 ~ 50 nmoli/dobę
„WCZORAJ” do roku 1995
Tyroksyna (T4), jest prohormonem, t
1/2
~ 7 dni,
trijodotyronina (T3) aktywnym biologicznie
hormonem, t
1/2
~ 24 godz. ich st
ęż
enie w
komórkach i efekty działania zale
żą
od:
a/ biosyntezy w gruczole tarczowym i sekrecji do
krwiobiegu,
b/ st
ęż
enia wolnych T3 i T4 w krwiobiegu i
innych płynach ustrojowych uwarunkowanych
maksymaln
ą
pojemno
ś
ci
ą
i powinowactwem T3 i
T4 do białek wi
ążą
cych hormony tarczycy (TBP).
„WCZORAJ” do roku 1995
Tyroksyna (T4), jest prohormonem, t
1/2
~ 7 dni,
trijodotyronina (T3) aktywnym biologicznie
hormonem, t
1/2
~ 24 godz. ich st
ęż
enie w
komórkach i efekty działania zale
żą
od:
c/ transportu - HT z kr
ąż
enia do komórek
docelowych - prosta dyfuzja lub transport
aktywny,
d/ st
ęż
enia FT3 w komórce regulowanego przez
cytozolowe białka wi
ążą
ce hormony tarczycy
(CBP).
Poziom hormonów tarczycy w komórkach docelowych zależy:
• Nie tylko od prawidłowej syntezy HT w tarczycy ale również
od
tarczycowej dejodynacji HT via D2, D1 i D3
• Różnej lokalizacji i topologii komórkowej 3 dejodynaz
• Zmiany aktywności i plastyczności D2, a więc od właściwości
adaptacyjnych D2, regulowanych głównie przez T4 .
• Szybkiej eliminacji T3, T4 i rT3 - po przez procesy
sulfonowania grupy - OH jodotyronin
(szczególne znaczenie
w regulacji poziomu HT w okresie ciąży - w łożysku, macicy i
tkankach płodowych).
w ostatniej dekadzie „ dzisiaj”
•
Zmapowano 3 geny hdio1, hdio2, hdio3, dla 3 dejodynaz D1, D2, D3,
•
sklonowano i z sekwencjonowano cDNA hdio1, hdio2 i hdio3
•
oznaczono strukturę części promotorowej i stwierdzono obecność
specyficznych sekwencji DNA wiążących receptory hormonu tarczycy
-TR (TRE),
•
zidentyfikowano sekwencje w promotorze genu hdio2 wiążące receptor
cAMP (CRE),
•
stwierdzono różnice w strukturze promotora D2 tarczycowej i np.
przysadkowej
3
w ostatniej dekadzie „ dzisiaj”
•
zidentyfikowano kodon dla selenocysteiny - UGA i niezbędny
element do prawidłowego odczytania kodonu tzw. SECIS
•
oznaczono mRNA D2, w wielu tkankach poza CNS, np. w mięśniach
szkieletowych,
•
uważa się dzisiaj , że jodotyroninowa dejodynaza typu II-D2 jest
głównym regulatorem stężenia T3 we krwi i w komórkach docelowych
Podstawowa funkcja hormonu tarczycy
• T3, za pośrednictwem receptorów jądrowych:
• - promuje
procesy różnicowania komórek,
• - nasila
apoptozę,
• - reguluje
proliferację komórkową ( jej pro-
lub anty proliferacyjne działanie zależne jest od
rodzaju tkanki i etapu rozwojowego ),
• - reguluje tempo metabolizmu komórkowego.
Podstawowa funkcja hormonu tarczycy
• Równowaga pomiędzy tymi procesami jest
konieczna dla prawidłowej kontroli szybkości
podziałów komórkowych i w efekcie -
prawidłowego przebiegu rozwoju
embrionalnego, a w okresach późniejszych -
tempa wzrostu i różnicowania różnych typów
tkanek.
Mechanizmy działania hormonu tarczycy
•Klasyczny
– genomowy mechanizm działania,
via receptory jądrowe /TR/ i receptory
mitochondrialne (p43)
•Pozajądrowy mechanizm działania
•via receptory błonowe, białka G, wtórne
przekaźniki,
•bezpośrednio
poprzez
zmianę
aktywności
enzymu.
Jodotyroninowe dejodynazy
• Oksydoreduktazy, rodzina selenoprotein,
• Do rodziny dejodynaz należą:
• jodotyroninowa dejodynaza typ I 5’(5)D1
• jodotyroninowa dejodynaza typ 2, (5’D2)
• jodotyroninowa dejodynaza typ 3 (5D3)
HT - specyficzność narządowa
• Narządy ludzkie możemy podzielić na 2 kategorie:
• Narządy wysoce zależne od działania HT
• są one bardzo wrażliwe zarówno na nadmiar jak i brak
hormonów (
układ nerwowy,mózg, przysadka,serce,
tarczyca
), obecność D2, wysycenie receptorów TR przez T3
produkowaną de novo w komórce dla tych tkanek ważna
jest dostępność i ostateczne stężenie T4 w komórce).
4
HT - specyficzność narządowa
• Narządy, które nie są aż tak wrażliwe na działanie HT
i ich
metabolizm może zależeć od stężenia T3 w płynach
ustrojowych (obecność D1); wątroba, nerki, dla tych
tkanek ważne jest stężenie T4 i T3 we krwi.
Prawidłowa tarczyca jest niewidoczna ,
niewyczuwalna,
lub słabo wyczuwalna.
Wielkość płata odpowiada wielkości opuszki kciuka
badanej osoby.
W badaniu usg objętość tarczycy wynosi około :
18 ml u kobiet
25 ml u mężczyzn
WOLEM nazywamy powiększoną lub
ektopowo położoną tkankę tarczycy
Klasyfikacja powiększenia tarczycy, wg WHO:
stopień 0 – bez wola
stopień I – tarczyca powiększona, stwierdzana
palpacyjnie lub w widoczna przy odchyleniu głowy
stopień Ia – wyczuwalny palpacyjnie powiekszony płat (większy od
wielkości paliczka końcowego kciuka osoby badanej)
stopień I b – wole widoczne przy odchyleniu głowy do tyłu
zmiany guzowate tarczycy, nawet bez jej powiększenia
stopień II – wole widoczne przy zwykłym ułożeniu
głowy
stopień III – bardzo duże wole , widoczne
z odleglości
5
WYSTĘPOWANIE WOLA
4% populacji
30-60% w materiale sekcyjnym
16-67% w badaniach retrospektywnych z użyciem USG
•
•
BADANIE KLINICZNE
BADANIE KLINICZNE
•
•
ULTRASONOGRAFIA
ULTRASONOGRAFIA
•
•
BIOPSJA ASPIRACYJNA CIENKOIG
BIOPSJA ASPIRACYJNA CIENKOIG
Ł
Ł
OWA
OWA
•
•
SCYNTYGRAFIA
SCYNTYGRAFIA
•
•
ZDJ
ZDJ
Ę
Ę
CIE RADIOLOGICZNE
CIE RADIOLOGICZNE
•
•
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
OCENA WIELKO
OCENA WIELKO
Ś
Ś
CI I RODZAJU WOLA
CI I RODZAJU WOLA
6
1. wole proste
2. wole guzowate obojętne
3. wole guzowate nadczynne
jednoguzkowe: choroba Goetscha,
wieloguzkowe
choroba Plummera
rozsiana/rozproszona autonomia tkanki tarczycowej
4. choroba Gravesa-Basedowa
5. zapalenia tarczycy
a/ ostre
b/ podostre zapalenie tarczycy
choroba de Quervaina
c/ przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy
choroba Hashimoto
6. nowotwory tarczycy
Wole obojętne – niezapalne i nienowotworowe
powiększenie tarczycy, przebiegające ze stanem
eutyreozy
Niedobór jodu
Związki wolotwórcze: w kapuście, kalafiorze,
brukselce, rzodkiewce, szpinaku, orzeszkach ziemnych
Zanieczyszczenia przemysłowe:fenole, węglowodory
alifatyczne i aromatyczne, skladniki dymu
tytoniowego,
chlorki organiczne, pestycydy,
azotyny i azotany zawarte w wodzie,
nadmiar fluoru, ołowiu, rtęci,)
PRZYCZYNY:
Niedobór jodu:
Wzrost EGF (Epidermal Growth Factor)
Wzrost IGF-1 (Insulin-like Growth Factor)
Obniżenie TGF-beta (TGF-beta ma dz. Antyproliferacyjne)
Zwiększenie liczby tyreocytów (hiperplazja)
Wzrost TSH
Przerost tyreocytów
(hipertrofia)
Potencjalne
mechanizmy wolotw
mechanizmy wolotw
ó
ó
rcze
rcze – wpływ na syntezę,
transport i dejodynację hormonów tarczycy, aktywność enzymów
w tyreocycie
Anty-TSHR
Goitrogeny
niedobór Fe2+
Selen
Selen, Miedź, Cynk, śelazo
Miedź, Cynk
Symporter NIS
ATP-aza
Receptor TSH
Peroksydaza
glutationu
Dysmutaza
ponadtlenkowa
T4
T3
5’-dejodynazy
tyreoglobulina
T4
T3
tyreocyt
I-
I-
J-
I
o
I
o
TSH
Pendryna
TPO
hAIT
koloid
Tg
Tg
DIT
MIT
DIT
MIT
T3
T4
I-
Palenie papierosów
Niedobór białka
DNA
IGF-1
TGF-
ββββ
1
IGF-1
I
-
I
-
Tiocyjaniany
Yersinia
Tiocyjanki
Flawonoidy
Hydroksypirydyny
Wole obojętne – niezapalne i nienowotworowe
powiększenie tarczycy, przebiegające ze stanem
eutyreozy
Wrodzone defekty syntezy tarczycy
Leki:tyreostatyki,węglan litu,barbiturany,
fenytoina,diuretyki
Oporność na hormony tarczycy
Nadmiar jodu – w mechanizmie braku adaptacji do
nadmiaru jodu (mechanizm Wolffa-Chaikoffa-
zahamowaie organifikacji jodu przez wysokie stężenia
jodków)
PRZYCZYNY:
Badania dodatkowe:
-zmniejszone wydzielanie jodu z moczem,
-stosunek T3/T4 jest podwyższony (Norma T3/T4 10-23 x 10
-3
)
-w ciężkich przypadkach niedoboru jodu – obniżone stężenie T4,
podwyższone T3 (bo preferencyjna konwersja), nieco podwyższone TSH
USG tarczycy:
-6 lat do 4 ml
-13 lat do 8 ml
-15-18 lat do 15 ml
-Kobiety do 18 ml
-Mężczyźni do 25 ml
7
Profilaktyka
Jodowanie soli kuchennej – 30 mg KJ/kg soli (od 1997 r)
Zalecana codzienna podaż jodu w pokarmach
(min. zapotrzebowanie 50 ug)
Do 6 rż. – 90 ug
Dzieci 7-10 lat –120 ug
Dzieci powyżej 10 lat i dorośli –150 ug
Kobiety ciężarne i karmiące 200ug
Leczenie wola prostego:
Preparaty jodowe (Jodid, Jodox, inne) w dawkach 100-200
ug/d przewyższających dobowe zapotrzebowanie przez 9-12
miesięcy (max. 24 m-ce)
L-thyroxyna 50-100 ug/d przez 9-12 miesięcy (max. 24 m-ce)
nie dążymy do całkowitej supresji (1,0<TSH>0,1)
stosowanie dawek profilaktycznych po zakończeniu leczenia
Strumektomia- wyjątkowo rzadko, przy znacznie powiększonej
tarczycy z objawami ucisku
Leczenie J-131- osoby starsze j.w. z przeciwwskazaniem do
operacji
Definicja:
Wole guzowate obojętne
charakteryzuje się
powiększeniem gruczo
ł
u
tarczowego z obecnością
pojedynczego lub mnogich
guz
ów oraz brakiem klinicznych
objaw
ów zaburzeń czynności
tarczycy i wymaga oceny pod
kątem obecności objaw
ów
uciskowych, utajonych zaburzeń
jej funkcji i raka.
[Standardy PTE 2002
]
8
USG tarczycy
V=
0,479x (A
1
xB
1
xC
1
+A
2
xB
2
xC
2
)
A
B
C
USG tarczycy
- wole guzowate
BIOPSJA ASPIRACYJNA CIENKOIG
BIOPSJA ASPIRACYJNA CIENKOIG
Ł
Ł
OWA
OWA
–
–
WSKAZANIA
WSKAZANIA
1. DU
1. DU
ś
ś
E, POJEDYNCZE GUZKI
E, POJEDYNCZE GUZKI
2. GUZKI POWI
2. GUZKI POWI
Ę
Ę
KSZAJ
KSZAJ
Ą
Ą
CE SI
CE SI
Ę
Ę
W TRAKCIE OBSERWACJI
W TRAKCIE OBSERWACJI
3. WSZYSTKIE GUZKI U OS
3. WSZYSTKIE GUZKI U OS
Ó
Ó
B ZE ZWI
B ZE ZWI
Ę
Ę
KSZONYM
KSZONYM
RYZYKIEM NOWOTWORU
RYZYKIEM NOWOTWORU
4. DOMINUJ
4. DOMINUJ
Ą
Ą
CE GUZKI W WOLU WIELOGUZKOWYM
CE GUZKI W WOLU WIELOGUZKOWYM
5. ZAPALENIA TARCZYCY
5. ZAPALENIA TARCZYCY
CECHY USG WSKAZUJĄCE NA
MOśLIWOŚĆ ZMIAN NOWOTWOROWYCH
Nieregularne obrysy guzka
Unaczynienie
Mikrozwapnienia
Ponad 80% nowotworów to guzki hypoechogenne
(cecha malo specyficzna)
Pappini et al.. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1941
9
OCENA CZYNNO
OCENA CZYNNO
Ś
Ś
CI TARCZYCY
CI TARCZYCY
•
•
BADANIE KLINICZNE
BADANIE KLINICZNE
•
•
TSH ( III GENERACJA), fT4, fT3
TSH ( III GENERACJA), fT4, fT3
•
•
SCYNTYGRAFIA
SCYNTYGRAFIA
10
PRZYCZYNY NISKIEGO TSH
*starszy wiek
G
*głodzenie
S
*sterydoterapia
D
*dopamina
B*bromokryptyna
S
*somatostatyna
F*fentolamina
D
depresja,choroby psychiczne
Uk
Uk
ł
ł
ad sercowo
ad sercowo
-
-
naczyniowy
naczyniowy
-
-
zu
zu
ż
ż
ycie tlenu
ycie tlenu
-
-
op
op
ó
ó
r naczyniowy
r naczyniowy
-
-
rzut minutowy serca
rzut minutowy serca
-
-
kurczliwo
kurczliwo
ść
ść
-
-
masa mi
masa mi
ęś
ęś
nia sercowego
nia sercowego
Mi
Mi
ę
ę
snie szkieletowe
snie szkieletowe
-
-
zu
zu
ż
ż
ycie tlenu
ycie tlenu
-
-
synteza bia
synteza bia
ł
ł
ek
ek
-
-
przep
przep
ł
ł
yw krwi
yw krwi
-
-
kurczliwo
kurczliwo
ść
ść
Nerki
Nerki
-
-
przep
przep
ł
ł
yw krwi
yw krwi
-
-
wska
wska
ź
ź
niki
niki
klirensu
klirensu
-
-
mediatory
mediatory
naczynioaktywne
naczynioaktywne
W
W
ą
ą
troba
troba
-
-
synteza bia
synteza bia
ł
ł
ek
ek
-
-
klirens
klirens
Wszystkie uk
Wszystkie uk
ł
ł
ady
ady
-
-
termogeneza
termogeneza
T3 i T4
T3 i T4
OBJAWY NADCZYNNOŚCI TARCZYCY
Układ kr
ąż
enia:
C* cechy kr
ąż
enia hiperkinetycznego
* zmniejszenie obci
ąż
enia nast
ę
pczego
i wzrost obci
ąż
enia wst
ę
pnego
* wzrost kurczliwo
ś
ci m.sercowego
* przerost m.sercowego
* wzrost amplitudy ci
ś
nienia t
ę
tniczego
* tachykardia
* zaburzenia rytmu
* zaburzenia przewodnictwa
* wypadanie płatka zastawki dwudzielnej
OBJAWY NADCZYNNO
Ś
CI TARCZYCY
UKŁAD POKARMOWY:
biegunki
utrata masy ciała
wzrost st
ęż
enia fosfatazy alkalicznej i bilirubiny
UKŁAD NERWOWY:
osłabienie siły mi
ęś
niowej
tremor
nerwowo
ść
,dra
ż
liwo
ść
,depresja
psychozy
NERKI:
zwi
ę
kszenie filtracji kl
ę
buszkowej
hiperkalciuria
hiperkalcemia
OBJAWY NADCZYNNO
Ś
CI TARCZYCY
Skóra:
zwi
ę
kszone ucieplenie
zwi
ę
kszone ukrwienie
zmniejszenie tkanki podskórnej
Ko
ś
ci:
osteoporoza
Uklad rozrodczy:
ginekomastia u m
ęż
czyzn
sk
ą
pe miesi
ą
czki u kobiet
Metabolizm:
zwi
ę
kszone zapotrzebowanie na insulin
ę
obni
ż
enie st
ęż
enia cholesterolu
Z
Z
Ł
Ł
OTY STANDARD WE WST
OTY STANDARD WE WST
Ę
Ę
PNEJ DIAGNOSTYCE
PNEJ DIAGNOSTYCE
CHOR
CHOR
Ó
Ó
B TARCZYCY
B TARCZYCY
BADANIE KLINICZNE + USG + TSH ( III GENERACJI )
BADANIE KLINICZNE + USG + TSH ( III GENERACJI )
11
PRZYCZYNY NADCZYNNO
PRZYCZYNY NADCZYNNO
Ś
Ś
CI TARCZYCY
CI TARCZYCY
1. WOLE GUZOWATE
1. WOLE GUZOWATE
-
-
POJEDYNCZY GUZEK ,WOLE WIELOGUZKOWE
POJEDYNCZY GUZEK ,WOLE WIELOGUZKOWE
2. ROZSIANA AUTONOMIA
2. ROZSIANA AUTONOMIA
3. CHOROBA GRAVES
3. CHOROBA GRAVES
–
–
BASEDOWA
BASEDOWA
4. ZAPALENIA TARCZYCY
4. ZAPALENIA TARCZYCY
–
–
OSTRE
OSTRE
-
-
PODOSTRE
PODOSTRE
-
-
PRZEWLEK
PRZEWLEK
Ł
Ł
E W PIERWSZEJ FAZIE
E W PIERWSZEJ FAZIE
-
-
POPORODOWE
POPORODOWE
-
-
“
“
CICHE
CICHE
“
“
5. JATROGENNE
5. JATROGENNE
–
–
PRZEDAWKOWANIE HORMON
PRZEDAWKOWANIE HORMON
Ó
Ó
W TARCZYCY
W TARCZYCY
-
-
WYWO
WYWO
Ł
Ł
ANE JODEM
ANE JODEM
6. WT
6. WT
Ó
Ó
RNA NADCZYNNO
RNA NADCZYNNO
ŚĆ
ŚĆ
TARCZYCY
TARCZYCY
-
-
TYREOTROPINOMA
TYREOTROPINOMA
7. WOLE JAJNIKOWE
7. WOLE JAJNIKOWE
8. GUZY Z KOM
8. GUZY Z KOM
Ó
Ó
REK TROFOBLASTU
REK TROFOBLASTU
Badania laboratoryjne
TSH n: 0,49-4,670 uIU/ml (SPSK) 0,35
– 5,0 mU/l (IRMA)
fT
4
n: 0,71-1,85 ug/dl (SPSK) 9,0
– 23,0 pmol/l (RIA)
wykonywane w diagnostyce r
óżnicowej:
fT
3
n: 1,45-3,48 pg/ml (SPSK) 3,5
– 9,0 pmol/l (RIA)
przeciwciała antyperoksydazowe (anty-TPO) n: < 100 IU/ml (EIA)
przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg) n: < 100 IU/ml (EIA)
Wole guzowate nadczynne
– powiększenie tarczycy wywołane rozrostem
kom
órek nabłonka pęcherzykowego, wydzielających autonomicznie
hormony tarczycy
obok tkanki prawidłowej występują tyreocyty zdolne do
niezależnego od TSH wydzielania hormon
ów tarczycy,
na skutek mutacji punktowej w receptorze TSH dochodzi do
stałej aktywacji białka G, szlaku kinaz, stymulacji wzrostu i
hormon
ów tarczycy
guzy autonomiczne nie adaptują się do nadmiaru jodu
produkują nadmiar hormon
ów tarczycy
główna przyczyna nadczynności tarczycy na terenach endemii
jodu,
zwykle u kobiet po 40 rż
wole jednoguzkowe: choroba Goetscha,
wole wieloguzkowe
choroba Plummera
rozsiana/rozproszona autonomia tkanki tarczycowej
TSH-R
• gen dla TSH-R
zlokalizowany na długim ramieniu
chromosomu 14q31 i zawiera 10 egzonów (6 tyś. par zasad):
egzony 1-9 kodują domenę zewnątrzkomórkową, a egzon 10
segment śródścienny TSH
• wiażąc się z TSH (przez pobudzenie cAMP i IP) reguluje
proliferację, różnicowanie i czynność tyreocytów
• z receptorami dla LH i FSH należy do jednej nadrodziny
receptorów. LH-R, FSH-R i TSH-R wykazują znaczny stopien
homologii (70% segmentu sródściennego i 40% domeny
zewnątrzkomórkowej)
Receptor
Receptor
tyreotropiny
tyreotropiny
(TSHR)
(TSHR)
12
Rozpoznanie rozsianej autonomii tarczycy:
-
hipertyreoza + równomierny zwiększony wychwyt Tc-
99m, J-131
-wykluczenie klinicznych cech choroby GB ( w tym
oftalmopatii), oraz nieobecność przeciwciał anty-TSH
(TBII- (thyrotropin binding inhibiting
immunoglobulins)
-ok. 8-10% przypadków autonomii na terenach
niedoboru jodu
Subkliniczna nadczynność tarczycy:
brak klinicznych objawów nadczynności
obniżone TSH przy prawidłowych fT3, fT4
obecność gorącego guzka/zwiększonego wychwytu w scyntygrafii,
podwyższenie SHBG
Wykluczenie innych przyczyn niskiego TSH:
- starszy wiek
- głodzenie,
- sterydoterapia,
- bromokryptyna, somatostatyna, fentolamina,
- choroby psychiczne
UTAJONA NADCZYNNO
UTAJONA NADCZYNNO
ŚĆ
ŚĆ
TARCZYCY
TARCZYCY
TSH
TSH
↓↓↓↓
↓↓↓↓
, fT4, fT3 N
, fT4, fT3 N
TSH PO STYMULACJI TRH
TSH PO STYMULACJI TRH
SCYNTYGRAFIA TARCZYCY
SCYNTYGRAFIA TARCZYCY
Scyntygrafie technetowe Tc-99m
Leczenie wola guzowatego
1.Leczenie J-131
- gdy pojedynczy guzek zdekompensowany- metoda z
wyboru przy braku przeciwwskazań oraz braku
wskazań do operacji
2.Leczenie operacyjne (zmiany złośliwe,objawy uciskowe
na narządy sąsiednie, tarczyca >30-40 ml?, brak zgody
na J-131)
-subtotalna strumektomia
pozostawienie 10 ml i
przytarczyc
-totalna strumektomia
gdy rozlana autonomia
+ ew. węzły chłonnej
gdy zm. nowotworowa
13
Leczenie wola guzowatego
3.Tyreostatyki - okresowe leczenie w przypadku wola
guzowatego nadczynnego
nie powoduje wyleczenia
choroby!!!
- jako przygotowanie do leczenia operacyjnego,
Tiamazol (Metizol/Tyrozol) – zaczynamy od dawek w
zależności od nasilenia objawów klinicznych, na
terenach z niedoborem jodu 20-40 mg, przy
kontaminacji jodem i nasilonych objawach: 60mg/dobę
Propycil (propyltiouracyl) j.w x10
4. Leczenie wstrzyknięciami etanolu 96% do guzka
AUTOIMMUNOLOGICZNE
CHOROBY TARCZYCY
Spektrum autoimmunologicznych
chorób tarczycy (ACT)
Greenspan F.S.: Basic&Clinical Endocrinology, 2002
niedoczynno
ść
nadczynno
ść
bez wola lub z wolem
CHOROBA
GRAVESA
(ChG)
„EUTHYROID
GRAVES’
DISEASE”
CHOROBA
HASHIMOTO
(ChH)
SAMOISTNY
OBRZ
Ę
K
Ś
LUZOWATY
Epidemiologia ACT (1)
• Najcz
ę
stsza choroba autoimmunologiczna:
Występowanie w populacji (%)
Ch. Addisona
0.009
Myastenia gravis
0.015
LED
0.027
Anemia złośliwa
0.13
Cukrzyca t.1
0.34
RZS
0.55
ChG 0.65
ChH 0.8
ok.
ok.
1,5%
1,5%
(
(
K/M
K/M
5/1)
5/1)
Broadley S.A. i wsp.
Brain 2000
CZYNNIKI GENETYCZNE
CZYNNIKI GENETYCZNE
•
•
Geny bia
Geny bia
ł
ł
ek uk
ek uk
ł
ł
adu
adu
immunologicznego:
immunologicznego:
CTLA-4, HLA
cytokiny, adhezyny
(ICAM-1)
•
Geny bia
Geny bia
ł
ł
ek tarczycy:
ek tarczycy:
tyreoglobulina
CZYNNIKI
CZYNNIKI
Ś
Ś
RODOWISKOWE
RODOWISKOWE
dieta (I), toksyny (papierosy)
jatrogenne (
131
I), stres,
zakażenie
14
Wpływ wzmożonej podaży jodu na
występowanie ACT
Mechanizmy immunologiczne:
• Zwi
ę
kszona immunogenno
ść
antygenów tarczycy
zwi
ą
zana z wzmo
ż
onym metabolizmem (TG,
TPO, pompa Na/J, TSH-R)
• Działanie jodu jako czynnika uszkadzaj
ą
cego
(ekspozycja antygenów tarczycy)
• Nasilenie procesów wolnorodnikowych
Mechanizmy biochemiczne:
• Mechanizm Wolffa-Chaicoffa
→
ChH
• Mechanizm Jod-Basedowa
→
ChG
Aktualna definicja ChG
Najczęstsza postać
nadczynności tarczycy,
u osób w różnym wieku, częściej u kobiet (5:1),
charakteryzująca
się
występowaniem
przynajmniej jednej
z następujących cech
klinicznych:
Greenspan F.S.: Basic&Clinical Endocrinology, 2002
(1) zesp
(1) zesp
ó
ó
ł
ł
nadczynno
nadczynno
ś
ś
ci tarczycy
ci tarczycy
(2) wole
(2) wole
(3)
(3)
oftalmopatia
oftalmopatia
(4)
(4)
dermopatia
dermopatia
(obrz
(obrz
ę
ę
k
k
przedgoleniowy
przedgoleniowy
)
)
Choroba Gravesa-Basedowa
- równomierne (miąższowe) powiększenie tarczycy ze szmerem,
wytrzeszczem, obrzękiem przedgoleniowym lub akropatią tarczycową,
wywołane obecnością przeciwciał pobudzających lub hamujących
czynność tarczycy, pobudzających lub hamujących wzrost tarczycy lub
blokujących receptor TSH.
W naturalnym przebiegu choroby mogą występować:
Nadczynność z możliwością samoistnych remisji
Przejście nadczynności w niedoczynność z cechami
zapalenia Hashimoto
Poporodowe zapalenie tarczycy
Utajone zapalenie tarczycy
USG w chorobie Graves -Basedowa
- niejednorodna echostruktura,
– obniżona echogeniczność
- bogato unaczyniona
USG: normoechogenna prawidłowa
tarczyca
Etiopatogeneza ch.Gravesa-Basedowa:
1/czynniki genetyczne (defekt gen
ów HLA, CTLA-4)
Nie zidentyfikowane jeszcze geny na chromosomach: 14q31,
20q11.2, Xq21
-znacznie częściej u bliźniąt jednojajowych (70%) niż
dwujajowych
istotny lecz umiarkowany udział czynnika
genetycznego
2/czynniki środowiskowe i endogenne
3/czynniki zależne od receptora TSH
Etiopatogeneza ch.Gravesa-Basedowa - czynniki genetyczne
defekt gen
ów II klasy HLA:
upośledzenie aktywności limfocytów T supresorowych
defekt klonalnej delecji autoreaktywnych limfocytów T
„nadmierne oddziaływanie limfocytów T” ukierunkowanych
narządowo na autoantygeny kom
órek pęcherzykowych tarczycy
indukcja swoistych autoprzeciwciał przez limfocyty B (dominuje
w ch. GB)
indukcja limfocytów cytotoksycznych (dominuje w ch.
Hashimoto)
15
CD54-ICAM-1
Weetman A. et al.: Graves’ disease. New Engl J Med. 2000, 343:1236-1248
Makrofagi, kom.
dendrytyczne
Limfocyty B
Hipertrofia,
hiperplazja
Adhezja i aktyw.
kom. zapalnych
Interleukina 6,
IL-13, IL-15
Zwiększona
prod.przeciwciał
HLA II klasa
Tyreostatyki
Kom. pęcherzykowe
tarczycy
INF-
γγγγ
, IL-1,
TNF-
α
αα
α
Nadmierna
prod. fT3,fT4
Receptor TSH
wzrost cAMP
Anty-TSH-R
INF-
γγγγ
CD40
II przekaźnik
CD54
INF-
γγγγ
, IL-1,
TNF-
α
αα
α
Tyreocyt
Limfocyt T
h
Autoantygen
tarczycowy
(TSH-R)
Th1
IL- 2
INF-
γγγγ
IL-4
IL-5
IL-10
Limfocyty B
Th2
Tyreocyt w ACT jako komórka prezentująca antygen
Botazzo GF. Lancet 1983, 11:115
Ekspresja HLA DR-2
TSH-Rab
∗∗∗∗
5. Indukcja ekspresji
cząsteczek HLA
HLA II
klasa
TYREOCYT
1. Bezpośredni wpływ na układ
immunologiczny
3. Indukcja neo-antygenów
2. Bezpośrednie działanie toksyczne
4. Molekularna mimikra
Czynniki środowiskowe – wpływ na indukcję/ujawnienie choroby Gravesa
Wirusy
Płeć żeńska –5x częściej do 65 rż, >75rż 1:1
Stres emocjonalny, urazy
Palenie papierosów
Nadmiar hormonów tarczycy, nadmiar jodu
Heterogenność TSH-Rab a zmienność
obrazu klinicznego ChG
Receptor TSH
Receptor TSH
Klasyfikacja
wytrzeszczu
(wg Wernera, JCEM 1976):
1.retrakcja
powieki
(o.Graffego),
światłowstręt,
łzawienie
2.obrzęk tkanek
miękkich,
3.wytrzeszcz
(N: 18+2 mm)
4.ograniczenie
ruchomości gałek
ocznych
5. owrzodzenie
rogówki
6. zajęcie nerwu
wzrokowego
Oftalmopatia
Oftalmopatia
w chorobie
w chorobie
Gravesa
Gravesa
(OG)
(OG)
wytrzeszcz
obrzęk spojówek i powiek
naciek mięśni prostych
przyśrodkowych
16
Patomechanizm wytrzeszczu w chorobie Gravesa-Basedowa –
obecność antygenu TSH_R w preadipocytach/fibroblastach
Cytokiny: INF-
γγγγ
,
IL-1, TNF-
α
αα
α
Fibroblasty
pomiędzy kom. mm
obrzęk
Naciek kom. zapalnych po
rozpoznaniu przez limfocyty T
antygenu oczodołowego odp.
antygenowi tarczycy – TSH_R
glikozaminoglikany
włóknienie
Patogeneza
Patogeneza
oftalmopatii
oftalmopatii
Rola fibroblast
Rola fibroblast
ó
ó
w
w
oczodo
oczodo
ł
ł
owych
owych
Limfocyt T
CD
15
4
CD
40
leukoregulina
NF-
κκκκ
B
NF-
κκκκ
B/I
κκκκ
B
mRNA
PGE
2
glikozoaminoglikany
IL-1
ββββ
Limfocyt B
Mastocyt
IL-4
TSH-Rab
TSH-R
Obrz
ę
k
przedgoleniowy
obrzęk miejscowy
słoniowacizna
postać guzkowa
Jaka jest zale
ż
no
ść
pomi
ę
dzy chorob
ą
tarczycy,
a patologi
ą
oka i skóry?
TSH-Rab
TSH-R a dermopatia
• Występuje rzadko,
ale zwykle z OG
• Patogeneza: proliferacja fibroblastów i
gromadzenie glikozoaminoglikanów
• W tkance łącznej okolicy przedgoleniowej
obecny jest TSH-R
• Tylko 6% wymaga leczenia immunosupresyjnego
Schwartz KM i wsp. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87: 438
Daumerie C i wsp. Eur J Endocrinol 2002, 146: 35
17
Leki przeciwzapalne
Leki przeciwzapalne
Limfocyt T
CD
15
4
CD
40
leukoregulina
NF-
κκκκ
B
NF-
κκκκ
B/I
κκκκ
B
mRNA
PGE
2
glikozoaminoglikany
IL-1
ββββ
Limfocyt B
Mastocyt
IL-4
TSH-Rab
TSH-R
Gli
ko
kor
tyk
ost
ero
idy
Nieste
roidow
e leki
p/zap.
Palenie papieros
Palenie papieros
ó
ó
w
w
-
-
czynnik ryzyka OG
czynnik ryzyka OG
wzrost ryzyka wzgl
wzrost ryzyka wzgl
ę
ę
dnego OG u palaczy:
dnego OG u palaczy:
7.7
7.7
u palaczy cz
u palaczy cz
ęś
ęś
ciej wyst
ciej wyst
ę
ę
puje post
puje post
ę
ę
puj
puj
ą
ą
ca,
ca,
zawansowana OG
zawansowana OG
Prummel et al. JAMA 1993
131
131
I
I
: czynnik ryzyka OG
: czynnik ryzyka OG
radiojod
radiojod
pogarsza przebieg
pogarsza przebieg
oftalmopatii
oftalmopatii
GKS zapobiegaj
GKS zapobiegaj
ą
ą
wywo
wywo
ł
ł
anemu przez
anemu przez
131
131
I
I
pogorzeniu
pogorzeniu
OG
OG
Bartalena et al. JCEM 1998
Wp
Wp
ł
ł
yw palenia i
yw palenia i
131
131
I na przebieg OG
I na przebieg OG
Historia naturalna oftalmopatii
Gravesa
czas
czas
a
k
ty
w
n
o
a
k
ty
w
n
o
ś
ć
ś
ć
immunosupresja
immunosupresja
chirurgia
chirurgia
Procesy zapalno
Procesy zapalno
-
-
naciekowe
naciekowe
W
W
ł
ł
ó
ó
knienie
knienie
Rundle 1960 QJMed 29:113-126
Algorytm postępowania w oftalmopatii naciekowo-obrzękowej (PTE 2002)
podejrzenie wytrzeszczu
naciekowo-obrzękowego
w chorobie Graves’a
zmiany oczne:
obrzęk powiek, przekrwienie i
obrzęk spojówek, podwójne
widzenie, nadmierne wysunięcie
gałek ocznych, upośledzenie
ostrości wzroku i widzenia barw,
ból pozagałkowy
oftalmopatia
prawidłowa
nadczynność
niedoczynność
leczenie wyrównujące
czynność tarczycy
prawidłowe
osadzenie
gałek ocznych
wytrzeszcz
obustronny
wytrzeszcz
jednostronny
ocena:tkanek miękkich, stopnia
wytrzeszczu, mięśni okoruchowych,
rogówki, nerwu wzrokowego
(bad. okulistyczne)
ocena aktywności procesu:usg oczodołów, MR
oczodołów, octreoscan oczodołów, dobowe
wydalanie GAG w moczu, profil cytokin we
krwi
wykluczenie:guza oczodołu,
zmiany zapalnej lub
naczyniowej oczodołu i okolicy
zatok
faza aktywna
faza nieaktywna
leczenie:-miejscowe
•
K- kortykoidy
•
P- promienie jonizujące
•
D- dekompresja oczodołów
leczenie:
- miejscowe
- dekompresja oczodołów
- operacja mięśni okoruchowych i
dźwigacza powieki
czynność tarczycy
Leczenie zaawansowanej OG
(ok. 5 % ChG)
• Leki immunosupresyjne
(GKS, metotreksat, cyklosporyna)
• Teleradioterapia (10x2Gy)
• Leczenie operacyjne:
• Dekompresja oczodołów
• Operacje powiek
• Operacje mięśni zewnątrzgałkowych
Leczenie choroby Gravesa
Tyreostatyki
-osiągnięcie eutyreozy i klinicznej remisji w chorobie GB
-osiągnięcie eutyreozy przed leczeniem operacyjnym i J-
131 w chorobie GB,
1. Tiamazol (Metizol/Tyrozol)
po 4-6 tyg. uzyskujemy
eutyreozę
zaczynamy od dawek w zależności od nasilenia
objawów klinicznych 10-20mg przy umiarkowanej, 30-
45 mg przy nasilonej nadczynności
ew.Karbimazol, Propycil (propyltiouracyl) j.w x10,
Metyltiouracyl
18
Leczenie choroby Gravesa
2.
Nastepnie: przez 15-18 miesięcy:
A/monoterapia: Metizol 2,5-10 mg/d
B/ terapia skojarzona: Metizol 10-20 mg/d+ 50-100 ug
tyroxyny/d
C/terapia ‘zablokuj i zastąp’=‘block and replace’: Metizol
40-60mg/d+150-200 ug tyroxyny/d przez 3-6 m-cy,
potem jak B/
Leczenie J-131- zwykle przy nawrocie nadczynności
Leczenie operacyjne- wyjątkowo (brak jodochwytności,
brak zgody, kobiety ciężarne-ii trymestr, bardzo duże
wole)
Jod nieorganiczny: płyn Lugola 8mg jodu w 1 kropli
Jod organiczny: kwas jopanowy, Holevid, Telepaque 1g/d v 2g co 3 dni
Nadchloran potasowy; Irenat 1000mg/d do 30 dni (np,.po amiodaronie)
Węglan litu 1-2 tabl a 250 mg 3x/d
stęż terapeut.: 0.8-1.5 g/d
Kortykosteroidy
Furosemid
Amiodaron
Propranolol
Węglan litu?
Węglan
litu?
Nadchloran
potasowy
Fenobarbit
al
Jod organiczny
Jod
nieorganiczny
Jod
nieorganiczny
Tiamazol
Tiamazol
Tiouracyl
Tiouracyl
Tiouracyl
Wydalanie
Immuno-
supresja
Konwersja
T4T3
Proteoliza
(Tg uwalnia
HT)
Sprzęganie
DIT+DIT
DIT+MIT
Jodowanie
tyrozyny
Obwód
Tarczyca
*Agranulocytoza po Metizolu – Neupogen (GCSF), B-
blokery, weglan litu, J-131, operacja
Mechanizmy działania leków stosowanych w nadczynności tarczycy
Niedoczynność tarczycy
- zespół kliniczny spowodowany
niedoborem tyroksyny, (a w rzadkich przypadkach
zmniejszoną reaktywnością tkanek na hormony tarczycy
[defekt receptora]) charakteryzujący się spowolnieniem
funkcji psychicznych i motorycznych, sennością,
marznięciem, suchością skóry, przybywaniem na wadze ,
bradykardią, hipercholesterolemią, zwolnieniem
przemiany materii.
[Standardy PTE 2002]
PRZYCZYNY NIEDOCZYNNO
PRZYCZYNY NIEDOCZYNNO
Ś
Ś
CI TARCZYCY
CI TARCZYCY
•
•
PRZEWLEK
PRZEWLEK
Ł
Ł
E AUTOIMMUNOLOGICZNE ZAPALENIE TARCZYCY
E AUTOIMMUNOLOGICZNE ZAPALENIE TARCZYCY
•
•
STAN PO LECZENIU RADIOJODEM
STAN PO LECZENIU RADIOJODEM
•
•
STAN PO TOTALNEJ LUB SUBTOTALNEJ STRUMEKTOMII
STAN PO TOTALNEJ LUB SUBTOTALNEJ STRUMEKTOMII
•
•
NADMIERNE SPO
NADMIERNE SPO
ś
ś
YCIE JODU ( AMIODARON)
YCIE JODU ( AMIODARON)
•
•
NIEDOB
NIEDOB
Ó
Ó
R JODU
R JODU
•
•
TYREOSTATYKI,LIT
TYREOSTATYKI,LIT
•
•
USZKODZENIE PRZYSADKI M
USZKODZENIE PRZYSADKI M
Ó
Ó
ZGOWEJ LUB PODWZG
ZGOWEJ LUB PODWZG
Ó
Ó
RZA
RZA
(DRUGO
(DRUGO
-
-
I TRZECIORZ
I TRZECIORZ
Ę
Ę
DOWA NIEDOCZYNNO
DOWA NIEDOCZYNNO
ŚĆ
ŚĆ
TARCZYCY)
TARCZYCY)
Niedoczynność pochodzenia centralnego:
hipotyreoza wtórna (niedobór TSH), trzeciorzędowa (niedobór TRH)
1.guzy (gruczolaki przysadki, czaszkogardlaki, oponiaki, glejaki, guzy
przerzutowe)
2. Martwica niedokrwienna (poporodowa martwica przysadki-zespół
Sheehana, wstrząs hipowolemiczny, cukrzyca)
3.operacje neurochirurgiczne, urazy, napromieniowanie, ch.infekcyjne,
spichrzeniowe, naciekowe OUN (limfocytarne zapalenie przysadki,
histiocytoza, sarkoidoza)
- uboższa symptomatologia,
- często współistnienie wtórnej niedoczynności nadnerczy i gonad,
Przewlekłe autoimmunologiczne
zapalenie tarczycy
= choroba Hashimoto
Hakaru Hashimoto
(1881-1934)
"Zur Kenntnis der lymphomatosen
Veranderung der Schilddruse
(Struma lymphomatosa)."
Arch Klin Chir (Berlin) 1912
(tezy pracy doktorskiej)
19
Niedoczynność tarczycy - objawy kliniczne:
Wywiad
: spadek aktywności
intelektualnej i zawodowej,
spowolnienie, brak
zainteresowania otoczeniem -
-> demencja,depresja,
psychozy
- zmniejszone łaknienie,
przybieranie na wadze,
- uczucie zmęczenie, stałe
uczucie chłodu,
Rozpoznanie ChH
• wywiad+obraz kliniczny
• lab:
↑
TSH,
↑
stężenia przeciwciał
przeciwperoksydazowych (anty TPO),
przeciwtyreoglobulinowych (ATG) i blokujących
receptor dla TSH (TBab)
• USG: hypoechogenność
• Scyntygrafia: zmniejszona jodochwytność
• BAC: thyroiditis lymphomatosa
Zanikowe
Zanikowe
zapalenie
zapalenie
tarczycy
tarczycy
Choroba
Choroba
Riedla
Riedla
(?)
(?)
Choroba
Choroba
Hashimoto
Hashimoto
Poporodowe
Poporodowe
zapalenie
zapalenie
tarczycy
tarczycy
Ciche/
Ciche/
bezb
bezb
ó
ó
lowe
lowe
limfocytarne
limfocytarne
zapalenie tarczycy
zapalenie tarczycy
Odmiany Choroby
Odmiany Choroby
Hashimoto
Hashimoto
-
uboga mimika twarzy,
skóra:
sucha, pogrubiała („ brudne kolana i łokcie”),
łuszcząca się, chłodna, sinawa (skurcz naczyń,
mukopolisacharydy) v żółtawa (zaburzenia przemiany
karotenu), rzadkie owłosienie głowy, wypadanie brwi i
rzęs, utrata owłosienia płciowego
tk. podskórna:
obrzęki twarzy, kończyn, całego ciała
(odkładanie hydrofilnych mukopolisacharydów)-
myxoedema-brak pozostawania odkształceń po ucisku
Niedoczynność tarczycy - objawy kliniczne:
ukł. krążenia
: zmniejszenie tolerancji wysiłku,
bradykardia,, nadciśnienie tętnicze rozkurczowe,
zmniejszenie kurczliwości serca
wzrost przepuszczalności kapilarów i przechodzenie
albumin i wody do poza łożysko: przesięki w jamach
opłucnowych, worku osierdzia i j. otrzewnowej
EKG: bradykardia, niski woltaż zespołów QRS,
wydłużenie odc. QT, niesp.St-T
Niedoczynność tarczycy - objawy kliniczne:
Niedoczynność tarczycy - badania dodatkowe:
- podwyższone TSH (>5 mU/l) i obniżone fT4
- prawidłowe lub obniżone TSH we wtórnej niedoczynności tarczycy
- nadmierny wzrost TSH po TRH w utajonej niedoczynności tarczycy
- wzrost stężenia
cholesterolu całk., LDL, TG, apolipoproteiny (a),
obniżenie frakcji HDL,
przeciwciała:
antyperoksydazowe (antymikrosomalne)
antytreoglobulinowe
USG, scyntygrafia, biopsja cienkoigłowa
20
Niedoczynność tarczycy - objawy kliniczne:
Subkliniczna (utajona) niedoczynność tarczycy:
1. Brak swoistych objawów klinicznych
2. Zaburzenia lipidowe: wzrost cholesterolu całk., LDL,
TG, apolipoproteiny (a), obniżenie frakcji HDL
3.nieco podwyższone TSH, przy prawidłowym fT4
4. Nadmierna odpowiedz TSH po TRH (0.2 mg i.v.,
ocena w 0,30 i 60 min.)(N: wzrost 3-5 krotny w 30’)
Niedoczynność tarczycy - objawy kliniczne:
Subkliniczną niedoczynność leczymy:
- znaczne zaburzenia lipidowe jako czynnik ryzyka
ch. wieńcowej
-po operacji lub J-131 aby zapobiec odrostowi wola,
-przy znacznym powiększeniu tarczycy,
- w okresie wzrostu, dojrzewania, ciąży, trudności z
zajściem w ciążę
Leczenie niedoczynności tarczycy:
L-tyroksyna (sól sodowa lewoskrętnego izomeru tyroksyny
1x dziennie, na czczo, 1,6-2.0 ug/kg/d
- rozpoczynamy od dawki 50 ug/d --> zwiększany o 25-50 ug/tydzień z
uwzględnieniem tolerancji przez pacjenta (nasilenie bólów
wieńcowych!)
(u osób starszych z ch.wieńcową 12,5 ug/d p 4 tyg. Następnie co 3-4
tyg. zwiększamy o 12.5ug)--> decyduje tolerancja, nie uzyskujemy
często normalizacji TSH
- u kobiet ciężarnych rozpoczynamy od pełnej dawki
- ocena skuteczności leczenia po 6-8 tyg. 24 godz. po ostatniej dawce --
>TSH, fT4, po uzyskaniu normalizacji TSH co 6 -12 m-cy.
NIEDOCZYNNO
NIEDOCZYNNO
ŚĆ
ŚĆ
TARCZYCY
TARCZYCY
ustalenie przyczyny
ustalenie przyczyny
Uszkodzenie podwzg
Uszkodzenie podwzg
ó
ó
rza
rza
i/lub przysadki m
i/lub przysadki m
ó
ó
zgowej
zgowej
usuni
usuni
ę
ę
cie przyczyny
cie przyczyny
substytucja L
substytucja L
-
-
tyroksyn
tyroksyn
ą
ą
kontrola fT
kontrola fT
4
4
Uszkodzenie tarczycy
Uszkodzenie tarczycy
•
•
autoimmunologiczne
autoimmunologiczne
zapalenie tarczycy
zapalenie tarczycy
•
•
strumektomia
strumektomia
;
;
•
•
leczenie J
leczenie J
-
-
131
131
substytucja
substytucja
tyroksyna
tyroksyna
kontrola TSH
kontrola TSH
Zapalenia tarczycy
NIEROPNE ROPNE
Ostre:
- udar krwotoczny guza tarczycy
- popromienne zapalenie tarczycy
- zapalenie tarczycy po podaniu TSH
rekombinowanego
Podostre: choroba deQuervaina
Przewlekłe:
-choroba Hashimoto
- wole Riedla
Ostre - bakteryjne
Podostre/
Przewlekłe
- bakteryjne i
grzybicze
Poporodowe zapalenie tarczycy (1)
• w ci
ą
gu pierwszego roku po porodzie,
• u 1.1-16.7% poło
ż
nic (w USA 25% kobiet chorych
na cukrzyc
ę
typu 1)
Charakteryzuje si
ę
:
• nadczynno
ś
ci
ą
tarczycy, przechodz
ą
c
ą
w
przej
ś
ciow
ą
niedoczynno
ść
(u 30% trwała)
• naciekiem limfocytarnym
• obecno
ś
ci
ą
przeciwciał anty-TPO i anty- TG
21
Poporodowe zapalenie tarczycy (2)
Rozpoznanie:
• obraz kliniczny i TSH, fT4 (fT3)
• USG tarczycy: hypoechogenno
ść
(45-86%)
• anty-TPO i anty- TG/ brak TSH-Rab
Leczenie:
• nadczynno
ść
tarczycy:
β
-
(propranolol)
• niedoczynno
ść
: L-T4
Papanicolaou x64
Objawy kliniczne choroby deQuerveina
-nnajczęściej kobiety 30-50 lat, po infekcji wirusowej
- gorączka,osłabienie, bóle stawowe, -
powiększenie i bolesne stwardnienie płata tarczycy
(skóra nad tarczycą nie zmieniona)
-ból promieniuje do żuchwy, ucha, potylicy,
kl.piersiowej,
-4-6 tyg. tyreotoksykoza, potem hipotyreoza,
eutyreoza
-ttrwa ok. 6 tyg.-6 m-cy (2 lata)
Badania dodatkowe:
-33 cyfrowe OB, podw. fT4, obniżone TSH
USG: asymetryczne powiększenie, nieregularne
obszary hipoechogenne -
scyntygrafia: zahamowanie jodochwytności
–
komórki olbrzymie wielojadrzaste + naciek zapalny
w badaniu cytologicznym.
c
Objawy kliniczne przewlekłego
limfocytarnego zapalenia tarczycy
(choroby Hashimoto):
-1% populacji, Abs+ u 33% kobiet po 70 rż
-5x częściej u kobiet,
-objawy niedoczynności tarczycy,
Odmiany PZT:
1.Poporodowe zapal. tarczycy (10% kobiet po
porodzie , wys. anty-TPO, hiper i/lub
hipotyreoza)
2.Bezobjawowe zapal. tarczycy (ciche)
3.zanikowe-obecność anty-TBII
4.ogniskowe limfocytarne zapal. tarczycy
-Anty_TPO (+++), anty_Tg (+++)
-USG: hipoechogenna
Biopsja: oksyfilne komórki Hurtla z widocznym
jądrem, nasilony naciek limfocytarny,plazmocyty
Barwienie Papanicolaou;
x60, May-Grunwald-
Giemsa; x250
Uproszczona klasyfikacja zmian złośliwych w
tarczycy:
I. nowotwory z komórek nabłonka pęcherzykowego:
1. raki zróżnicowane:
rak brodawkowaty, rak pęcherzykowy
2. rak niezróżnicowany - anaplastyczny
II. z komórek okołopęcherzykowych (komórek C)
- rak rdzeniasty
III. Z innych komórek: lymphoma, przerzuty raków
sutka, puc, nerek, czerniaka złośliwego
Objawy kliniczne sugerujące raka tarczycy
- pojedynczy lub mnogi guzek wykazujący tendencję
wzrostową, palpacyjnie twardy,
- powiększenie węzłów chłonnych szyi,
- porażenie strun głosowych, chrypka, afonia,
-zaburzenia połykania,
- duszności,
- rodzinny wywiad raka tarczycy,
- stwierdzenie przerzutów odległych,
- przebyte napromienienie rtg głowy i szyi
- uporczywe biegunki nasuwają podejrzenie raka
rdzeniastego
·
Leczenie operacyjne raka tarczycy
w każdym przypadku ca
ł
kowite wycięcie tarczycy z
operacją centralnych węz
ł
ów ch
ł
onnych szyi
·
w przypadkach przerzut
ów do węzłów chłonnych
zmodyfikowana limfadenektomia szyjna,
·
wyjątek - w przypadkach raka brodawkowatego
T1aN0M0 (<1 cm, niepowiększone węzły, brak meta)
dopuszczalne jest ca
ł
kowite wycięcie p
ł
ata z cieśnią lub
subtotalne wycięcie tarczycy
22
Leczenie
131
I
· uzupe
ł
niające – w raku zr
óżnicowanym tarczycy u chorych
wykazujących cech choroby nowotworowej w czasie kwalifikacji
do leczenia
· radykalne u chorych z jodochwytnymi przerzutami odleg
ł
ymi
· paliatywne u chorych, u których nie można osiągnąć remisji
przerzut
ów odleg
ł
ych
Tele-radioterapia uzupe
ł
niająca lub paliatywna
·
rak zróżnicowany – tylko w ścis
ł
ych
wskazaniach
·
rak rdzeniasty: tylko w ścis
ł
ych wskazaniach
·
rak anaplastyczny : zawsze
Leczenie supresyjne L-tyroksyną
· rak zróżnicowany w okresie remisji:
przez ca
ł
e życie jako supresja niepe
ł
na
(TSH: 0,1-0,3 mU/ l )
· rak zróżnicowany objawowy:
przez ca
ł
e życie jako supresja pe
ł
na
(TSH: <0,05 mU/l przy prawid
ł
owym fT
3
)
Leczenie substytucyjne tyroksyną
·
rak rdzeniasty, rak anplastyczny
czas leczenia
– przez ca
ł
e życie
NADCZYNNO
NADCZYNNO
ŚĆ
ŚĆ
TARCZYCY
TARCZYCY
Ustalenie przyczyny
Ustalenie przyczyny
(badanie kliniczne, USG + BAC, scyntygrafia, p
(badanie kliniczne, USG + BAC, scyntygrafia, p
-
-
cia
cia
ł
ł
a p
a p
-
-
tarczycowe
tarczycowe
Wole
Wole
choroba zapalenie jatrogenna
choroba zapalenie jatrogenna
guz przysadki
guz przysadki
guzowate
guzowate
Graves
Graves
-
-
Basedov
Basedov
tarczycy nadczynno
tarczycy nadczynno
ść
ść
wydzielaj
wydzielaj
ą
ą
cy
cy
tarczycy
tarczycy
TSH
TSH
Leczenie
Leczenie
J
J
-
-
131
131
Strumektomia
Strumektomia
Tyreostatyki
Tyreostatyki
J
J
-
-
131
131
ββββ
ββββ
-
-
blokery
blokery
tyreostatyki
tyreostatyki
glikokortykosteroidy
glikokortykosteroidy
Odstawienie
Odstawienie
lek
lek
ó
ó
w
w
w niekt
w niekt
ó
ó
rych
rych
postaciach
postaciach
nadczynno
nadczynno
ść
ść
po
po
amiodaronie
amiodaronie
nadchloran potasu
nadchloran potasu
glikokortykosteroidy
glikokortykosteroidy
tyreostatyki
tyreostatyki
Operacja
Operacja
guza
guza
nawr
nawr
ó
ó
t
t
J
J
-
-
131
131
strumektomia
strumektomia
POJEDYNCZY GUZEK TARCZYCY
POJEDYNCZY GUZEK TARCZYCY
B A C
B A C
N
N
TSH
TSH
↓↓↓↓
↓↓↓↓
Nowotw
Nowotw
ó
ó
r zmiany
r zmiany
ł
ł
agodne
agodne
totalna
totalna
strumektomia
strumektomia
Leczenie L
Leczenie L
-
-
tyroksyn
tyroksyn
ą
ą
brak efektu
brak efektu
Obserwacja (USG, TSH 1x w roku)
Obserwacja (USG, TSH 1x w roku)
ewentualne leczenie etanolem
ewentualne leczenie etanolem
•
•
Leczenie J
Leczenie J
-
-
131
131
•
•
lecznie
lecznie
etanolem
etanolem
•
•
strumektomia
strumektomia
po
po
przygotowaniu
przygotowaniu
tyreostatykami
tyreostatykami
WOLE WIELOGUZKOWE
WOLE WIELOGUZKOWE
↓↓↓↓
↓↓↓↓
TSH
TSH
TSH N lub
TSH N lub
↑↑↑↑
↑↑↑↑
Leczenie J
Leczenie J
-
-
131
131
subtotalna
subtotalna
leczenie
leczenie
leczenie L
leczenie L
-
-
tyroksyn
tyroksyn
ą
ą
4
4
-
-
6 m
6 m
-
-
cy
cy
strumektomia
strumektomia
etanolem
etanolem
Brak efektu
Brak efektu
zmniejszenie si
zmniejszenie si
ę
ę
guzka
guzka
kontynuacja
kontynuacja
leczenia
leczenia
O b s e r w a c j a
O b s e r w a c j a
(USG, TSH, 1x w roku)
(USG, TSH, 1x w roku)
Powi
Powi
ę
ę
kszanie si
kszanie si
ę
ę
powi
powi
ę
ę
kszanie si
kszanie si
ę
ę
wola,
wola,
guzka
guzka
objawy ucisku
objawy ucisku
BAC
BAC
subtotalna
subtotalna
przy p/wskazaniach
przy p/wskazaniach
strumektomia
strumektomia
do
do
strumektomii
strumektomii
-
-
leczenie J
leczenie J
-
-
131
131
Subtotalna
Subtotalna
obserwacja
obserwacja
strumektomia
strumektomia
23
Leczenie stanu zagrażającego przełomem tarczycowym
(np. poród z niewyrównana nadczynnościa tarczycy):
Hydrocortyzon 200 mg co 6 godz. I.v.
Favistan lub Thiamazol 40mg co 6 godz i.v.
(Metizol 20-30 mg co 4 godz. p.o, ew p. zgłębnik)
Propranolol 0,5-1 mg i.v. Lub 40-60 mg p.o co 6 godz. ,
następnie 2-3 mg
Jod (organiczny lub nieorganiczny): 1g/d w dawkach co
6 godz.
(cięcie cesarskie lub skrócenie 2 okresu porodu)
PRZE
PRZE
Ł
Ł
OM TARCZYCOWY
OM TARCZYCOWY
Rozpoznajemy na podstawie objawów
klinicznych : niewydolności
krążenie,nerek,wątroby ,centralnego układu
nerwowego w przebiegu nadczynności
tarczycy
PRZYCZYNY PRZE
PRZYCZYNY PRZE
Ł
Ł
OMU
OMU
TARCZYCOWEGO
TARCZYCOWEGO
• Nie leczona nadczynność tarczycy
• Poród u ciężarnej z nadczynnością tarczycy
• Operacja u osoby z nadczynnością tarczycy
LECZENIE PRZE
LECZENIE PRZE
Ł
Ł
OMU
OMU
TARCZYCOWEGO
TARCZYCOWEGO
• Hamowanie syntezy HT –tiamazol 160 –
200mg/dobę dożylnie
• Nawodnienie ok. 3l/dobę
• Podaż ok. 3000kcal/dobę
• Beta-blokery
• Glikokortykosteroidy
• Profilaktyka p-zakrzepowa
• Obniżanie temperatury ciała przez oziębianie