CHOROBY TARCZYCY

background image

1

CHOROBY TARCZYCY

krta

ń

tarczyca

cie

śń

t

ę

tnica szyjna

wspólna

tchawica

P

ę

cherzyk gruczołu tarczowego

(zawieraj

ą

cy tyreoglobulin

ę

)

Komórki
p

ę

cherzykowe

P

ę

cherzyk tarczycowy

(zawiera tyreoglobulin

ę

)

Komórki p

ę

cherzykowe

t

ę

tnica tarczowa

dolna

t

ę

tnica tarczowa

górna

Komórki C

background image

2

Gruczoł
tarczowy

Ś

ciana

p

ę

cherzyka gruczołu tarczowego

Ś

wiatło

p

ę

cherzyka

tarczowego

Aminokwasy tyrozyny s

ą

jodowane

wewn

ą

trz cz

ą

steczki tyreoglobuliny

Synteza

tyreoglobuliny

w p

ę

cherzykach

Lizosom

y

Pula aminokwasów
(właczaj

ą

c tyrozyn

ę

)

aminokwasy

Tyreoglobulina rozpada si

ę

na poszczególne

aminokwasy oraz T

3

i T

4

.

T

3

i T

4

dyfunduje poza p

ę

cherzyk do układu kr

ąż

enia

Komórka
p

ę

cherzyka

Dwie cz

ą

steczki tyrozyn

łacz

ą

si

ę

i powstaje

tetrajodotyronina (T

4

)

lub trójjodotyronina (T

3

)

zwi

ą

zane z

tyreoglobulin

ą

T

3

i T

4

s

ą

zwi

ą

zane z

tyreoglobulin

ą

w

ś

wietle

p

ę

cherzyka

Endocytoza tyreoglobuliny

do komórek

p

ę

cherzykowych tarczycy

Jod zostaje aktywnie
transportowany do
komórek
p

ę

cherzykowych

1

Komórka

pęcherzykowa

T4

T4

T3

T3

rT3

rT3

Dobowa sekrecja jodotyronin z tarczycy i ich dobowa produkcja w

Dobowa sekrecja jodotyronin z tarczycy i ich dobowa produkcja w

tkankach obwodowych

tkankach obwodowych

12 nmoli

12 nmoli

38 %,

38 %,

33 %

33 %

120 nmoli

120 nmoli

2 nmole

2 nmole

~ 30 %

~ 30 %

~40 nmoli

48 nmoli

100%

Σ T3 ~ 52
nmole/dobę

Σ

rT3 ~ 50 nmoli/dobę

„WCZORAJ” do roku 1995

Tyroksyna (T4), jest prohormonem, t

1/2

~ 7 dni,

trijodotyronina (T3) aktywnym biologicznie
hormonem, t

1/2

~ 24 godz. ich st

ęż

enie w

komórkach i efekty działania zale

żą

od:

a/ biosyntezy w gruczole tarczowym i sekrecji do

krwiobiegu,

b/ st

ęż

enia wolnych T3 i T4 w krwiobiegu i

innych płynach ustrojowych uwarunkowanych
maksymaln

ą

pojemno

ś

ci

ą

i powinowactwem T3 i

T4 do białek wi

ążą

cych hormony tarczycy (TBP).

„WCZORAJ” do roku 1995

Tyroksyna (T4), jest prohormonem, t

1/2

~ 7 dni,

trijodotyronina (T3) aktywnym biologicznie
hormonem, t

1/2

~ 24 godz. ich st

ęż

enie w

komórkach i efekty działania zale

żą

od:

c/ transportu - HT z kr

ąż

enia do komórek

docelowych - prosta dyfuzja lub transport
aktywny,
d/ st

ęż

enia FT3 w komórce regulowanego przez

cytozolowe białka wi

ążą

ce hormony tarczycy

(CBP).

Poziom hormonów tarczycy w komórkach docelowych zależy:

Nie tylko od prawidłowej syntezy HT w tarczycy ale również

od

tarczycowej dejodynacji HT via D2, D1 i D3

żnej lokalizacji i topologii komórkowej 3 dejodynaz

Zmiany aktywności i plastyczności D2, a więc od właściwości

adaptacyjnych D2, regulowanych głównie przez T4 .

Szybkiej eliminacji T3, T4 i rT3 - po przez procesy

sulfonowania grupy - OH jodotyronin

(szczególne znaczenie

w regulacji poziomu HT w okresie ciąży - w łożysku, macicy i
tkankach płodowych).

w ostatniej dekadzie „ dzisiaj”

Zmapowano 3 geny hdio1, hdio2, hdio3, dla 3 dejodynaz D1, D2, D3,

sklonowano i z sekwencjonowano cDNA hdio1, hdio2 i hdio3

oznaczono strukturę części promotorowej i stwierdzono obecność
specyficznych sekwencji DNA wiążących receptory hormonu tarczycy
-TR (TRE),

zidentyfikowano sekwencje w promotorze genu hdio2 wiążące receptor
cAMP (CRE),

stwierdzono różnice w strukturze promotora D2 tarczycowej i np.

przysadkowej

background image

3

w ostatniej dekadzie „ dzisiaj”

zidentyfikowano kodon dla selenocysteiny - UGA i niezbędny

element do prawidłowego odczytania kodonu tzw. SECIS

oznaczono mRNA D2, w wielu tkankach poza CNS, np. w mięśniach

szkieletowych,

uważa się dzisiaj , że jodotyroninowa dejodynaza typu II-D2 jest

głównym regulatorem stężenia T3 we krwi i w komórkach docelowych

Podstawowa funkcja hormonu tarczycy

T3, za pośrednictwem receptorów jądrowych:

- promuje

procesy różnicowania komórek,

- nasila

apoptozę,

- reguluje

proliferację komórkową ( jej pro-

lub anty proliferacyjne działanie zależne jest od
rodzaju tkanki i etapu rozwojowego ),

- reguluje tempo metabolizmu komórkowego.

Podstawowa funkcja hormonu tarczycy

Równowaga pomiędzy tymi procesami jest

konieczna dla prawidłowej kontroli szybkości
podziałów komórkowych i w efekcie -
prawidłowego przebiegu rozwoju
embrionalnego, a w okresach pó
źniejszych -
tempa wzrostu i ró
żnicowania różnych typów
tkanek.

Mechanizmy działania hormonu tarczycy

Klasyczny

– genomowy mechanizm działania,

via receptory jądrowe /TR/ i receptory
mitochondrialne (p43)

Pozajądrowy mechanizm działania

via receptory błonowe, białka G, wtórne

przekaźniki,

bezpośrednio

poprzez

zmianę

aktywności

enzymu.

Jodotyroninowe dejodynazy

• Oksydoreduktazy, rodzina selenoprotein,

• Do rodziny dejodynaz należą:

• jodotyroninowa dejodynaza typ I 5’(5)D1

• jodotyroninowa dejodynaza typ 2, (5’D2)

• jodotyroninowa dejodynaza typ 3 (5D3)

HT - specyficzność narządowa

Narządy ludzkie możemy podzielić na 2 kategorie:

Narządy wysoce zależne od działania HT

są one bardzo wrażliwe zarówno na nadmiar jak i brak

hormonów (

układ nerwowy,mózg, przysadka,serce,

tarczyca

), obecność D2, wysycenie receptorów TR przez T3

produkowaną de novo w komórce dla tych tkanek ważna
jest dost
ępność i ostateczne stężenie T4 w komórce).

background image

4

HT - specyficzność narządowa

Narządy, które nie są aż tak wrażliwe na działanie HT

i ich

metabolizm może zależeć od stężenia T3 w płynach
ustrojowych (obecno
ść D1); wątroba, nerki, dla tych

tkanek ważne jest stężenie T4 i T3 we krwi.

Prawidłowa tarczyca jest niewidoczna ,
niewyczuwalna,
lub słabo wyczuwalna.

Wielkość płata odpowiada wielkości opuszki kciuka
badanej osoby.

W badaniu usg objętość tarczycy wynosi około :
18 ml u kobiet
25 ml u m
ężczyzn

WOLEM nazywamy powiększoną lub
ektopowo poło
żoną tkankę tarczycy

Klasyfikacja powiększenia tarczycy, wg WHO:

stopień 0 – bez wola

stopień I – tarczyca powiększona, stwierdzana
palpacyjnie lub w widoczna przy odchyleniu głowy

stopień Ia – wyczuwalny palpacyjnie powiekszony płat (większy od
wielko
ści paliczka końcowego kciuka osoby badanej)

stopień I b – wole widoczne przy odchyleniu głowy do tyłu







 zmiany guzowate tarczycy, nawet bez jej powiększenia

stopień II – wole widoczne przy zwykłym ułożeniu
głowy

stopień III – bardzo duże wole , widoczne
z odleglo
ści

background image

5

WYSTĘPOWANIE WOLA

4% populacji

30-60% w materiale sekcyjnym

16-67% w badaniach retrospektywnych z użyciem USG

BADANIE KLINICZNE

BADANIE KLINICZNE

ULTRASONOGRAFIA

ULTRASONOGRAFIA

BIOPSJA ASPIRACYJNA CIENKOIG

BIOPSJA ASPIRACYJNA CIENKOIG

Ł

Ł

OWA

OWA

SCYNTYGRAFIA

SCYNTYGRAFIA

ZDJ

ZDJ

Ę

Ę

CIE RADIOLOGICZNE

CIE RADIOLOGICZNE

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

OCENA WIELKO

OCENA WIELKO

Ś

Ś

CI I RODZAJU WOLA

CI I RODZAJU WOLA

background image

6

1. wole proste

2. wole guzowate obojętne

3. wole guzowate nadczynne







jednoguzkowe: choroba Goetscha,







 wieloguzkowe





 choroba Plummera







rozsiana/rozproszona autonomia tkanki tarczycowej

4. choroba Gravesa-Basedowa

5. zapalenia tarczycy

a/ ostre

b/ podostre zapalenie tarczycy







 choroba de Quervaina

c/ przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy







 choroba Hashimoto

6. nowotwory tarczycy

Wole obojętne – niezapalne i nienowotworowe
powi
ększenie tarczycy, przebiegające ze stanem
eutyreozy

Niedobór jodu

Związki wolotwórcze: w kapuście, kalafiorze,
brukselce, rzodkiewce, szpinaku, orzeszkach ziemnych

Zanieczyszczenia przemysłowe:fenole, węglowodory
alifatyczne i aromatyczne, skladniki dymu
tytoniowego,

chlorki organiczne, pestycydy,

azotyny i azotany zawarte w wodzie,

nadmiar fluoru, ołowiu, rtęci,)

PRZYCZYNY:

Niedobór jodu:

Wzrost EGF (Epidermal Growth Factor)

Wzrost IGF-1 (Insulin-like Growth Factor)

Obniżenie TGF-beta (TGF-beta ma dz. Antyproliferacyjne)

Zwiększenie liczby tyreocytów (hiperplazja)

Wzrost TSH

Przerost tyreocytów

(hipertrofia)

Potencjalne

mechanizmy wolotw

mechanizmy wolotw

ó

ó

rcze

rcze – wpływ na syntezę,

transport i dejodynację hormonów tarczycy, aktywność enzymów

w tyreocycie

Anty-TSHR

Goitrogeny

niedobór Fe2+

Selen

Selen, Miedź, Cynk, śelazo

Miedź, Cynk

Symporter NIS

ATP-aza

Receptor TSH

Peroksydaza

glutationu

Dysmutaza

ponadtlenkowa

T4

T3

5’-dejodynazy

tyreoglobulina

T4

T3

tyreocyt

I-

I-

J-

I

o

I

o

TSH

Pendryna

TPO

hAIT

koloid

Tg

Tg

DIT

MIT

DIT

MIT

T3

T4

I-

Palenie papierosów

Niedobór białka

DNA

IGF-1

TGF-

ββββ

1

IGF-1

I

-

I

-

Tiocyjaniany

Yersinia

Tiocyjanki
Flawonoidy
Hydroksypirydyny

Wole obojętne – niezapalne i nienowotworowe
powi
ększenie tarczycy, przebiegające ze stanem
eutyreozy

Wrodzone defekty syntezy tarczycy

Leki:tyreostatyki,węglan litu,barbiturany,
fenytoina,diuretyki

Oporność na hormony tarczycy

Nadmiar jodu – w mechanizmie braku adaptacji do
nadmiaru jodu (mechanizm Wolffa-Chaikoffa-
zahamowaie organifikacji jodu przez wysokie st
ężenia
jodków)

PRZYCZYNY:

Badania dodatkowe:

-zmniejszone wydzielanie jodu z moczem,

-stosunek T3/T4 jest podwyższony (Norma T3/T4 10-23 x 10

-3

)

-w ciężkich przypadkach niedoboru jodu – obniżone stężenie T4,
podwy
ższone T3 (bo preferencyjna konwersja), nieco podwyższone TSH

USG tarczycy:

-6 lat do 4 ml

-13 lat do 8 ml

-15-18 lat do 15 ml

-Kobiety do 18 ml

-Mężczyźni do 25 ml

background image

7

Profilaktyka

Jodowanie soli kuchennej – 30 mg KJ/kg soli (od 1997 r)

Zalecana codzienna podaż jodu w pokarmach

(min. zapotrzebowanie 50 ug)

Do 6 rż. – 90 ug

Dzieci 7-10 lat –120 ug

Dzieci powyżej 10 lat i dorośli –150 ug

Kobiety ciężarne i karmiące 200ug

Leczenie wola prostego:

 Preparaty jodowe (Jodid, Jodox, inne) w dawkach 100-200
ug/d przewy
ższających dobowe zapotrzebowanie przez 9-12
miesi
ęcy (max. 24 m-ce)

 L-thyroxyna 50-100 ug/d przez 9-12 miesięcy (max. 24 m-ce)







nie dążymy do całkowitej supresji (1,0<TSH>0,1)

stosowanie dawek profilaktycznych po zakończeniu leczenia

Strumektomia- wyjątkowo rzadko, przy znacznie powiększonej
tarczycy z objawami ucisku

Leczenie J-131- osoby starsze j.w. z przeciwwskazaniem do
operacji

Definicja:

Wole guzowate obojętne
charakteryzuje si
ę
powiększeniem gruczo

ł

u

tarczowego z obecnością
pojedynczego lub mnogich
guz

ów oraz brakiem klinicznych

objaw

ów zaburzeń czynności

tarczycy i wymaga oceny pod
k
ątem obecności objaw

ów

uciskowych, utajonych zaburzeń
jej funkcji i raka.

[Standardy PTE 2002

]

background image

8

USG tarczycy

V=

0,479x (A

1

xB

1

xC

1

+A

2

xB

2

xC

2

)

A

B

C

USG tarczycy
- wole guzowate

BIOPSJA ASPIRACYJNA CIENKOIG

BIOPSJA ASPIRACYJNA CIENKOIG

Ł

Ł

OWA

OWA

WSKAZANIA

WSKAZANIA

1. DU

1. DU

ś

ś

E, POJEDYNCZE GUZKI

E, POJEDYNCZE GUZKI

2. GUZKI POWI

2. GUZKI POWI

Ę

Ę

KSZAJ

KSZAJ

Ą

Ą

CE SI

CE SI

Ę

Ę

W TRAKCIE OBSERWACJI

W TRAKCIE OBSERWACJI

3. WSZYSTKIE GUZKI U OS

3. WSZYSTKIE GUZKI U OS

Ó

Ó

B ZE ZWI

B ZE ZWI

Ę

Ę

KSZONYM

KSZONYM

RYZYKIEM NOWOTWORU

RYZYKIEM NOWOTWORU

4. DOMINUJ

4. DOMINUJ

Ą

Ą

CE GUZKI W WOLU WIELOGUZKOWYM

CE GUZKI W WOLU WIELOGUZKOWYM

5. ZAPALENIA TARCZYCY

5. ZAPALENIA TARCZYCY

CECHY USG WSKAZUJĄCE NA

MOśLIWOŚĆ ZMIAN NOWOTWOROWYCH

Nieregularne obrysy guzka

Unaczynienie

Mikrozwapnienia

Ponad 80% nowotworów to guzki hypoechogenne

(cecha malo specyficzna)

Pappini et al.. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1941

background image

9

OCENA CZYNNO

OCENA CZYNNO

Ś

Ś

CI TARCZYCY

CI TARCZYCY

BADANIE KLINICZNE

BADANIE KLINICZNE

TSH ( III GENERACJA), fT4, fT3

TSH ( III GENERACJA), fT4, fT3

SCYNTYGRAFIA

SCYNTYGRAFIA

background image

10

PRZYCZYNY NISKIEGO TSH

*starszy wiek



G

*głodzenie



S

*sterydoterapia



D

*dopamina



B*bromokryptyna



S

*somatostatyna



F*fentolamina



D

depresja,choroby psychiczne

Uk

Uk

ł

ł

ad sercowo

ad sercowo

-

-

naczyniowy

naczyniowy

-

-

zu

zu

ż

ż

ycie tlenu

ycie tlenu

-

-

op

op

ó

ó

r naczyniowy

r naczyniowy

-

-

rzut minutowy serca

rzut minutowy serca

-

-

kurczliwo

kurczliwo

ść

ść

-

-

masa mi

masa mi

ęś

ęś

nia sercowego

nia sercowego

Mi

Mi

ę

ę

snie szkieletowe

snie szkieletowe

-

-

zu

zu

ż

ż

ycie tlenu

ycie tlenu

-

-

synteza bia

synteza bia

ł

ł

ek

ek

-

-

przep

przep

ł

ł

yw krwi

yw krwi

-

-

kurczliwo

kurczliwo

ść

ść

Nerki

Nerki

-

-

przep

przep

ł

ł

yw krwi

yw krwi

-

-

wska

wska

ź

ź

niki

niki

klirensu

klirensu

-

-

mediatory

mediatory

naczynioaktywne

naczynioaktywne

W

W

ą

ą

troba

troba

-

-

synteza bia

synteza bia

ł

ł

ek

ek

-

-

klirens

klirens

Wszystkie uk

Wszystkie uk

ł

ł

ady

ady

-

-

termogeneza

termogeneza

T3 i T4

T3 i T4

OBJAWY NADCZYNNOŚCI TARCZYCY

Układ kr

ąż

enia:



C* cechy kr

ąż

enia hiperkinetycznego

* zmniejszenie obci

ąż

enia nast

ę

pczego

i wzrost obci

ąż

enia wst

ę

pnego

* wzrost kurczliwo

ś

ci m.sercowego

* przerost m.sercowego
* wzrost amplitudy ci

ś

nienia t

ę

tniczego

* tachykardia
* zaburzenia rytmu
* zaburzenia przewodnictwa
* wypadanie płatka zastawki dwudzielnej

OBJAWY NADCZYNNO

Ś

CI TARCZYCY

UKŁAD POKARMOWY:

biegunki
utrata masy ciała
wzrost st

ęż

enia fosfatazy alkalicznej i bilirubiny

UKŁAD NERWOWY:

osłabienie siły mi

ęś

niowej

tremor
nerwowo

ść

,dra

ż

liwo

ść

,depresja

psychozy

NERKI:

zwi

ę

kszenie filtracji kl

ę

buszkowej

hiperkalciuria
hiperkalcemia

OBJAWY NADCZYNNO

Ś

CI TARCZYCY

Skóra:

zwi

ę

kszone ucieplenie

zwi

ę

kszone ukrwienie

zmniejszenie tkanki podskórnej

Ko

ś

ci:

osteoporoza

Uklad rozrodczy:

ginekomastia u m

ęż

czyzn

sk

ą

pe miesi

ą

czki u kobiet

Metabolizm:

zwi

ę

kszone zapotrzebowanie na insulin

ę

obni

ż

enie st

ęż

enia cholesterolu

Z

Z

Ł

Ł

OTY STANDARD WE WST

OTY STANDARD WE WST

Ę

Ę

PNEJ DIAGNOSTYCE

PNEJ DIAGNOSTYCE

CHOR

CHOR

Ó

Ó

B TARCZYCY

B TARCZYCY

BADANIE KLINICZNE + USG + TSH ( III GENERACJI )

BADANIE KLINICZNE + USG + TSH ( III GENERACJI )

background image

11

PRZYCZYNY NADCZYNNO

PRZYCZYNY NADCZYNNO

Ś

Ś

CI TARCZYCY

CI TARCZYCY

1. WOLE GUZOWATE

1. WOLE GUZOWATE

-

-

POJEDYNCZY GUZEK ,WOLE WIELOGUZKOWE

POJEDYNCZY GUZEK ,WOLE WIELOGUZKOWE

2. ROZSIANA AUTONOMIA

2. ROZSIANA AUTONOMIA

3. CHOROBA GRAVES

3. CHOROBA GRAVES

BASEDOWA

BASEDOWA

4. ZAPALENIA TARCZYCY

4. ZAPALENIA TARCZYCY

OSTRE

OSTRE

-

-

PODOSTRE

PODOSTRE

-

-

PRZEWLEK

PRZEWLEK

Ł

Ł

E W PIERWSZEJ FAZIE

E W PIERWSZEJ FAZIE

-

-

POPORODOWE

POPORODOWE

-

-

CICHE

CICHE

5. JATROGENNE

5. JATROGENNE

PRZEDAWKOWANIE HORMON

PRZEDAWKOWANIE HORMON

Ó

Ó

W TARCZYCY

W TARCZYCY

-

-

WYWO

WYWO

Ł

Ł

ANE JODEM

ANE JODEM

6. WT

6. WT

Ó

Ó

RNA NADCZYNNO

RNA NADCZYNNO

ŚĆ

ŚĆ

TARCZYCY

TARCZYCY

-

-

TYREOTROPINOMA

TYREOTROPINOMA

7. WOLE JAJNIKOWE

7. WOLE JAJNIKOWE

8. GUZY Z KOM

8. GUZY Z KOM

Ó

Ó

REK TROFOBLASTU

REK TROFOBLASTU

Badania laboratoryjne

TSH n: 0,49-4,670 uIU/ml (SPSK) 0,35

5,0 mU/l (IRMA)

fT

4

n: 0,71-1,85 ug/dl (SPSK) 9,0

23,0 pmol/l (RIA)

wykonywane w diagnostyce r

óżnicowej:

fT

3

n: 1,45-3,48 pg/ml (SPSK) 3,5

9,0 pmol/l (RIA)

przeciwciała antyperoksydazowe (anty-TPO) n: < 100 IU/ml (EIA)
przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg) n: < 100 IU/ml (EIA)

Wole guzowate nadczynne

powiększenie tarczycy wywołane rozrostem

kom

órek nabłonka pęcherzykowego, wydzielających autonomicznie

hormony tarczycy

 obok tkanki prawidłowej występują tyreocyty zdolne do
niezale
żnego od TSH wydzielania hormon

ów tarczycy,

 na skutek mutacji punktowej w receptorze TSH dochodzi do
stałej aktywacji białka G, szlaku kinaz, stymulacji wzrostu i
hormon

ów tarczycy

guzy autonomiczne nie adaptują się do nadmiaru jodu







produkują nadmiar hormon

ów tarczycy

ówna przyczyna nadczynności tarczycy na terenach endemii
jodu,

zwykle u kobiet po 40 rż







 wole jednoguzkowe: choroba Goetscha,







 wole wieloguzkowe





 choroba Plummera







rozsiana/rozproszona autonomia tkanki tarczycowej

TSH-R

gen dla TSH-R

zlokalizowany na długim ramieniu

chromosomu 14q31 i zawiera 10 egzonów (6 tyś. par zasad):
egzony 1-9 kodują domenę zewnątrzkomórkową, a egzon 10
segment śródścienny TSH

wiażąc się z TSH (przez pobudzenie cAMP i IP) reguluje

proliferację, różnicowanie i czynność tyreocytów

z receptorami dla LH i FSH należy do jednej nadrodziny

receptorów. LH-R, FSH-R i TSH-R wykazują znaczny stopien
homologii (70% segmentu sródściennego i 40% domeny
zewnątrzkomórkowej)

Receptor

Receptor

tyreotropiny

tyreotropiny

(TSHR)

(TSHR)

background image

12

Rozpoznanie rozsianej autonomii tarczycy:

-

hipertyreoza + równomierny zwiększony wychwyt Tc-

99m, J-131

-wykluczenie klinicznych cech choroby GB ( w tym
oftalmopatii), oraz nieobecno
ść przeciwciał anty-TSH
(TBII- (thyrotropin binding inhibiting
immunoglobulins)

-ok. 8-10% przypadków autonomii na terenach
niedoboru jodu

Subkliniczna nadczynność tarczycy:

 brak klinicznych objawów nadczynności



obniżone TSH przy prawidłowych fT3, fT4



obecność gorącego guzka/zwiększonego wychwytu w scyntygrafii,

 podwyższenie SHBG

Wykluczenie innych przyczyn niskiego TSH:

- starszy wiek

- głodzenie,

- sterydoterapia,

- bromokryptyna, somatostatyna, fentolamina,

- choroby psychiczne

UTAJONA NADCZYNNO

UTAJONA NADCZYNNO

ŚĆ

ŚĆ

TARCZYCY

TARCZYCY

TSH

TSH

↓↓↓↓

↓↓↓↓

, fT4, fT3 N

, fT4, fT3 N

TSH PO STYMULACJI TRH

TSH PO STYMULACJI TRH

SCYNTYGRAFIA TARCZYCY

SCYNTYGRAFIA TARCZYCY

Scyntygrafie technetowe Tc-99m

Leczenie wola guzowatego

1.Leczenie J-131

- gdy pojedynczy guzek zdekompensowany- metoda z

wyboru przy braku przeciwwskazań oraz braku
wskaza
ń do operacji

2.Leczenie operacyjne (zmiany złośliwe,objawy uciskowe

na narządy sąsiednie, tarczyca >30-40 ml?, brak zgody
na J-131)

-subtotalna strumektomia







pozostawienie 10 ml i

przytarczyc

-totalna strumektomia







 gdy rozlana autonomia

+ ew. węzły chłonnej







 gdy zm. nowotworowa

background image

13

Leczenie wola guzowatego

3.Tyreostatyki - okresowe leczenie w przypadku wola

guzowatego nadczynnego









nie powoduje wyleczenia

choroby!!!

- jako przygotowanie do leczenia operacyjnego,

Tiamazol (Metizol/Tyrozol) – zaczynamy od dawek w

zależności od nasilenia objawów klinicznych, na
terenach z niedoborem jodu 20-40 mg, przy
kontaminacji jodem i nasilonych objawach: 60mg/dob
ę

Propycil (propyltiouracyl) j.w x10

4. Leczenie wstrzyknięciami etanolu 96% do guzka

AUTOIMMUNOLOGICZNE

CHOROBY TARCZYCY

Spektrum autoimmunologicznych

chorób tarczycy (ACT)

Greenspan F.S.: Basic&Clinical Endocrinology, 2002

niedoczynno

ść

nadczynno

ść

bez wola lub z wolem

CHOROBA

GRAVESA

(ChG)

„EUTHYROID

GRAVES’

DISEASE”

CHOROBA

HASHIMOTO

(ChH)

SAMOISTNY

OBRZ

Ę

K

Ś

LUZOWATY

Epidemiologia ACT (1)

• Najcz

ę

stsza choroba autoimmunologiczna:

Występowanie w populacji (%)

Ch. Addisona

0.009

Myastenia gravis

0.015

LED

0.027

Anemia złośliwa

0.13

Cukrzyca t.1

0.34

RZS

0.55

ChG 0.65

ChH 0.8

ok.

ok.

1,5%

1,5%

(

(

K/M

K/M

5/1)

5/1)

Broadley S.A. i wsp.

Brain 2000

CZYNNIKI GENETYCZNE

CZYNNIKI GENETYCZNE

Geny bia

Geny bia

ł

ł

ek uk

ek uk

ł

ł

adu

adu

immunologicznego:

immunologicznego:

CTLA-4, HLA

cytokiny, adhezyny

(ICAM-1)

Geny bia

Geny bia

ł

ł

ek tarczycy:

ek tarczycy:

tyreoglobulina

CZYNNIKI

CZYNNIKI

Ś

Ś

RODOWISKOWE

RODOWISKOWE

dieta (I), toksyny (papierosy)

jatrogenne (

131

I), stres,

zakażenie

background image

14

Wpływ wzmożonej podaży jodu na

występowanie ACT

Mechanizmy immunologiczne:

• Zwi

ę

kszona immunogenno

ść

antygenów tarczycy

zwi

ą

zana z wzmo

ż

onym metabolizmem (TG,

TPO, pompa Na/J, TSH-R)

• Działanie jodu jako czynnika uszkadzaj

ą

cego

(ekspozycja antygenów tarczycy)

• Nasilenie procesów wolnorodnikowych

Mechanizmy biochemiczne:

• Mechanizm Wolffa-Chaicoffa

ChH

• Mechanizm Jod-Basedowa

ChG

Aktualna definicja ChG

Najczęstsza postać

nadczynności tarczycy,

u osób w różnym wieku, częściej u kobiet (5:1),
charakteryzująca

się

występowaniem

przynajmniej jednej

z następujących cech

klinicznych:

Greenspan F.S.: Basic&Clinical Endocrinology, 2002

(1) zesp

(1) zesp

ó

ó

ł

ł

nadczynno

nadczynno

ś

ś

ci tarczycy

ci tarczycy

(2) wole

(2) wole

(3)

(3)

oftalmopatia

oftalmopatia

(4)

(4)

dermopatia

dermopatia

(obrz

(obrz

ę

ę

k

k

przedgoleniowy

przedgoleniowy

)

)

Choroba Gravesa-Basedowa

- równomierne (miąższowe) powiększenie tarczycy ze szmerem,

wytrzeszczem, obrzękiem przedgoleniowym lub akropatią tarczycową,

wywołane obecnością przeciwciał pobudzających lub hamujących

czynność tarczycy, pobudzających lub hamujących wzrost tarczycy lub

blokujących receptor TSH.

W naturalnym przebiegu choroby mogą występować:

Nadczynność z możliwością samoistnych remisji

Przejście nadczynności w niedoczynność z cechami
zapalenia Hashimoto

Poporodowe zapalenie tarczycy

Utajone zapalenie tarczycy

USG w chorobie Graves -Basedowa

- niejednorodna echostruktura,

– obniżona echogeniczność

- bogato unaczyniona

USG: normoechogenna prawidłowa
tarczyca

Etiopatogeneza ch.Gravesa-Basedowa:

1/czynniki genetyczne (defekt gen

ów HLA, CTLA-4)

Nie zidentyfikowane jeszcze geny na chromosomach: 14q31,
20q11.2, Xq21

-znacznie częściej u bliźniąt jednojajowych (70%) niż
dwujajowych







 istotny lecz umiarkowany udział czynnika

genetycznego

2/czynniki środowiskowe i endogenne

3/czynniki zależne od receptora TSH

Etiopatogeneza ch.Gravesa-Basedowa - czynniki genetyczne

defekt gen

ów II klasy HLA:







upośledzenie aktywności limfocytów T supresorowych

defekt klonalnej delecji autoreaktywnych limfocytów T

nadmierne oddziaływanie limfocytów Tukierunkowanych
narz
ądowo na autoantygeny kom

órek pęcherzykowych tarczycy

indukcja swoistych autoprzeciwciał przez limfocyty B (dominuje
w ch. GB)







 indukcja limfocytów cytotoksycznych (dominuje w ch.
Hashimoto)

background image

15

CD54-ICAM-1

Weetman A. et al.: Graves’ disease. New Engl J Med. 2000, 343:1236-1248

Makrofagi, kom.
dendrytyczne

Limfocyty B

Hipertrofia,
hiperplazja

Adhezja i aktyw.
kom. zapalnych

Interleukina 6,
IL-13, IL-15

Zwiększona
prod.przeciwciał

HLA II klasa

Tyreostatyki

Kom. pęcherzykowe
tarczycy

INF-

γγγγ

, IL-1,

TNF-

α

αα

α

Nadmierna
prod. fT3,fT4

Receptor TSH

wzrost cAMP

Anty-TSH-R

INF-

γγγγ

CD40

II przekaźnik

CD54

INF-

γγγγ

, IL-1,

TNF-

α

αα

α

Tyreocyt

Limfocyt T

h

Autoantygen

tarczycowy
(TSH-R)

Th1

IL- 2

INF-

γγγγ

IL-4

IL-5

IL-10

Limfocyty B

Th2

Tyreocyt w ACT jako komórka prezentująca antygen

Botazzo GF. Lancet 1983, 11:115

Ekspresja HLA DR-2

TSH-Rab

∗∗∗∗

5. Indukcja ekspresji
cząsteczek HLA

HLA II
klasa

TYREOCYT

1. Bezpośredni wpływ na układ
immunologiczny

3. Indukcja neo-antygenów

2. Bezpośrednie działanie toksyczne

4. Molekularna mimikra

Czynniki środowiskowe – wpływ na indukcję/ujawnienie choroby Gravesa

Wirusy

Płeć żeńska –5x częściej do 65 rż, >75rż 1:1

Stres emocjonalny, urazy

Palenie papierosów

Nadmiar hormonów tarczycy, nadmiar jodu

Heterogenność TSH-Rab a zmienność

obrazu klinicznego ChG

Receptor TSH

Receptor TSH

Klasyfikacja
wytrzeszczu

(wg Wernera, JCEM 1976):

1.retrakcja
powieki
(o.Graffego),
światłowstręt,
łzawienie

2.obrzęk tkanek
mi
ękkich,

3.wytrzeszcz

(N: 18+2 mm)

4.ograniczenie
ruchomo
ści gałek
ocznych

5. owrzodzenie
rogówki

6. zajęcie nerwu
wzrokowego

Oftalmopatia

Oftalmopatia

w chorobie

w chorobie

Gravesa

Gravesa

(OG)

(OG)

wytrzeszcz

obrzęk spojówek i powiek

naciek mięśni prostych

przyśrodkowych

background image

16

Patomechanizm wytrzeszczu w chorobie Gravesa-Basedowa –
obecno
ść antygenu TSH_R w preadipocytach/fibroblastach

Cytokiny: INF-

γγγγ

,

IL-1, TNF-

α

αα

α

Fibroblasty
pomiędzy kom. mm

obrzęk

Naciek kom. zapalnych po
rozpoznaniu przez limfocyty T
antygenu oczodołowego odp.
antygenowi tarczycy – TSH_R

glikozaminoglikany

włóknienie

Patogeneza

Patogeneza

oftalmopatii

oftalmopatii

Rola fibroblast

Rola fibroblast

ó

ó

w

w

oczodo

oczodo

ł

ł

owych

owych

Limfocyt T

CD

15

4

CD

40

leukoregulina

NF-

κκκκ

B

NF-

κκκκ

B/I

κκκκ

B

mRNA

PGE

2

glikozoaminoglikany

IL-1

ββββ

Limfocyt B

Mastocyt

IL-4

TSH-Rab

TSH-R

Obrz

ę

k

przedgoleniowy

obrzęk miejscowy

słoniowacizna

postać guzkowa

Jaka jest zale

ż

no

ść

pomi

ę

dzy chorob

ą

tarczycy,

a patologi

ą

oka i skóry?

TSH-Rab

TSH-R a dermopatia

• Występuje rzadko,

ale zwykle z OG

• Patogeneza: proliferacja fibroblastów i

gromadzenie glikozoaminoglikanów

• W tkance łącznej okolicy przedgoleniowej

obecny jest TSH-R

• Tylko 6% wymaga leczenia immunosupresyjnego

Schwartz KM i wsp. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87: 438

Daumerie C i wsp. Eur J Endocrinol 2002, 146: 35

background image

17

Leki przeciwzapalne

Leki przeciwzapalne

Limfocyt T

CD

15

4

CD

40

leukoregulina

NF-

κκκκ

B

NF-

κκκκ

B/I

κκκκ

B

mRNA

PGE

2

glikozoaminoglikany

IL-1

ββββ

Limfocyt B

Mastocyt

IL-4

TSH-Rab

TSH-R

Gli

ko

kor

tyk

ost

ero

idy

Nieste

roidow

e leki

p/zap.

Palenie papieros

Palenie papieros

ó

ó

w

w

-

-

czynnik ryzyka OG

czynnik ryzyka OG





wzrost ryzyka wzgl

wzrost ryzyka wzgl

ę

ę

dnego OG u palaczy:

dnego OG u palaczy:

7.7

7.7





u palaczy cz

u palaczy cz

ęś

ęś

ciej wyst

ciej wyst

ę

ę

puje post

puje post

ę

ę

puj

puj

ą

ą

ca,

ca,

zawansowana OG

zawansowana OG

Prummel et al. JAMA 1993

131

131

I

I

: czynnik ryzyka OG

: czynnik ryzyka OG





radiojod

radiojod

pogarsza przebieg

pogarsza przebieg

oftalmopatii

oftalmopatii





GKS zapobiegaj

GKS zapobiegaj

ą

ą

wywo

wywo

ł

ł

anemu przez

anemu przez

131

131

I

I

pogorzeniu

pogorzeniu

OG

OG

Bartalena et al. JCEM 1998

Wp

Wp

ł

ł

yw palenia i

yw palenia i

131

131

I na przebieg OG

I na przebieg OG

Historia naturalna oftalmopatii

Gravesa

czas

czas

a

k

ty

w

n

o

a

k

ty

w

n

o

ś

ć

ś

ć

immunosupresja

immunosupresja

chirurgia

chirurgia

Procesy zapalno

Procesy zapalno

-

-

naciekowe

naciekowe

W

W

ł

ł

ó

ó

knienie

knienie

Rundle 1960 QJMed 29:113-126

Algorytm postępowania w oftalmopatii naciekowo-obrzękowej (PTE 2002)

podejrzenie wytrzeszczu

naciekowo-obrzękowego

w chorobie Graves’a

zmiany oczne:
obrzęk powiek, przekrwienie i
obrzęk spojówek, podwójne
widzenie, nadmierne wysunięcie
gałek ocznych, upośledzenie
ostrości wzroku i widzenia barw,
ból pozagałkowy

oftalmopatia

prawidłowa

nadczynność

niedoczynność

leczenie wyrównujące
czynność tarczycy

prawidłowe

osadzenie

gałek ocznych

wytrzeszcz

obustronny

wytrzeszcz

jednostronny

ocena:tkanek miękkich, stopnia

wytrzeszczu, mięśni okoruchowych,

rogówki, nerwu wzrokowego

(bad. okulistyczne)

ocena aktywności procesu:usg oczodołów, MR
oczodołów, octreoscan oczodołów, dobowe
wydalanie GAG w moczu, profil cytokin we
krwi

wykluczenie:guza oczodołu,
zmiany zapalnej lub
naczyniowej oczodołu i okolicy
zatok

faza aktywna

faza nieaktywna

leczenie:-miejscowe

K- kortykoidy

P- promienie jonizujące

D- dekompresja oczodołów

leczenie:
- miejscowe
- dekompresja oczodołów
- operacja mięśni okoruchowych i
dźwigacza powieki

czynność tarczycy

Leczenie zaawansowanej OG

(ok. 5 % ChG)

• Leki immunosupresyjne

(GKS, metotreksat, cyklosporyna)

• Teleradioterapia (10x2Gy)

• Leczenie operacyjne:

• Dekompresja oczodołów

• Operacje powiek

• Operacje mięśni zewnątrzgałkowych

Leczenie choroby Gravesa

Tyreostatyki

-osiągnięcie eutyreozy i klinicznej remisji w chorobie GB

-osiągnięcie eutyreozy przed leczeniem operacyjnym i J-

131 w chorobie GB,

1. Tiamazol (Metizol/Tyrozol)







 po 4-6 tyg. uzyskujemy

eutyreozę







 zaczynamy od dawek w zależności od nasilenia

objawów klinicznych 10-20mg przy umiarkowanej, 30-
45 mg przy nasilonej nadczynno
ści







 ew.Karbimazol, Propycil (propyltiouracyl) j.w x10,

Metyltiouracyl

background image

18

Leczenie choroby Gravesa

2.

Nastepnie: przez 15-18 miesięcy:

A/monoterapia: Metizol 2,5-10 mg/d

B/ terapia skojarzona: Metizol 10-20 mg/d+ 50-100 ug

tyroxyny/d

C/terapia ‘zablokuj i zastąp’=‘block and replace’: Metizol

40-60mg/d+150-200 ug tyroxyny/d przez 3-6 m-cy,
potem jak B/

Leczenie J-131- zwykle przy nawrocie nadczynności

Leczenie operacyjne- wyjątkowo (brak jodochwytności,

brak zgody, kobiety ciężarne-ii trymestr, bardzo duże
wole)

Jod nieorganiczny: płyn Lugola 8mg jodu w 1 kropli

Jod organiczny: kwas jopanowy, Holevid, Telepaque 1g/d v 2g co 3 dni

Nadchloran potasowy; Irenat 1000mg/d do 30 dni (np,.po amiodaronie)

Węglan litu 1-2 tabl a 250 mg 3x/d







 stęż terapeut.: 0.8-1.5 g/d

Kortykosteroidy

Furosemid

Amiodaron

Propranolol

Węglan litu?

Węglan

litu?

Nadchloran

potasowy

Fenobarbit

al

Jod organiczny

Jod

nieorganiczny

Jod

nieorganiczny

Tiamazol

Tiamazol

Tiouracyl

Tiouracyl

Tiouracyl

Wydalanie

Immuno-

supresja

Konwersja

T4T3

Proteoliza

(Tg uwalnia

HT)

Sprzęganie

DIT+DIT

DIT+MIT

Jodowanie

tyrozyny

Obwód

Tarczyca

*Agranulocytoza po Metizolu – Neupogen (GCSF), B-
blokery, weglan litu, J-131, operacja

Mechanizmy działania leków stosowanych w nadczynności tarczycy

Niedoczynność tarczycy

- zespół kliniczny spowodowany

niedoborem tyroksyny, (a w rzadkich przypadkach

zmniejszoną reaktywnością tkanek na hormony tarczycy

[defekt receptora]) charakteryzujący się spowolnieniem

funkcji psychicznych i motorycznych, sennością,

marznięciem, suchością skóry, przybywaniem na wadze ,

bradykardią, hipercholesterolemią, zwolnieniem

przemiany materii.

[Standardy PTE 2002]

PRZYCZYNY NIEDOCZYNNO

PRZYCZYNY NIEDOCZYNNO

Ś

Ś

CI TARCZYCY

CI TARCZYCY

PRZEWLEK

PRZEWLEK

Ł

Ł

E AUTOIMMUNOLOGICZNE ZAPALENIE TARCZYCY

E AUTOIMMUNOLOGICZNE ZAPALENIE TARCZYCY

STAN PO LECZENIU RADIOJODEM

STAN PO LECZENIU RADIOJODEM

STAN PO TOTALNEJ LUB SUBTOTALNEJ STRUMEKTOMII

STAN PO TOTALNEJ LUB SUBTOTALNEJ STRUMEKTOMII

NADMIERNE SPO

NADMIERNE SPO

ś

ś

YCIE JODU ( AMIODARON)

YCIE JODU ( AMIODARON)

NIEDOB

NIEDOB

Ó

Ó

R JODU

R JODU

TYREOSTATYKI,LIT

TYREOSTATYKI,LIT

USZKODZENIE PRZYSADKI M

USZKODZENIE PRZYSADKI M

Ó

Ó

ZGOWEJ LUB PODWZG

ZGOWEJ LUB PODWZG

Ó

Ó

RZA

RZA

(DRUGO

(DRUGO

-

-

I TRZECIORZ

I TRZECIORZ

Ę

Ę

DOWA NIEDOCZYNNO

DOWA NIEDOCZYNNO

ŚĆ

ŚĆ

TARCZYCY)

TARCZYCY)

Niedoczynność pochodzenia centralnego:

hipotyreoza wtórna (niedobór TSH), trzeciorzędowa (niedobór TRH)

1.guzy (gruczolaki przysadki, czaszkogardlaki, oponiaki, glejaki, guzy
przerzutowe)

2. Martwica niedokrwienna (poporodowa martwica przysadki-zespół
Sheehana, wstrz
ąs hipowolemiczny, cukrzyca)

3.operacje neurochirurgiczne, urazy, napromieniowanie, ch.infekcyjne,
spichrzeniowe, naciekowe OUN (limfocytarne zapalenie przysadki,
histiocytoza, sarkoidoza)

- uboższa symptomatologia,

- często współistnienie wtórnej niedoczynności nadnerczy i gonad,

Przewlekłe autoimmunologiczne

zapalenie tarczycy

= choroba Hashimoto

Hakaru Hashimoto

(1881-1934)

"Zur Kenntnis der lymphomatosen

Veranderung der Schilddruse

(Struma lymphomatosa)."

Arch Klin Chir (Berlin) 1912

(tezy pracy doktorskiej)

background image

19

Niedoczynność tarczycy - objawy kliniczne:

Wywiad

: spadek aktywności
intelektualnej i zawodowej,
spowolnienie, brak
zainteresowania otoczeniem -
-> demencja,depresja,
psychozy

- zmniejszone łaknienie,
przybieranie na wadze,

- uczucie zmęczenie, stałe
uczucie chłodu,

Rozpoznanie ChH

• wywiad+obraz kliniczny

lab:

TSH,

stężenia przeciwciał

przeciwperoksydazowych (anty TPO),

przeciwtyreoglobulinowych (ATG) i blokujących

receptor dla TSH (TBab)

USG: hypoechogenność

Scyntygrafia: zmniejszona jodochwytność

BAC: thyroiditis lymphomatosa

Zanikowe

Zanikowe

zapalenie

zapalenie

tarczycy

tarczycy

Choroba

Choroba

Riedla

Riedla

(?)

(?)

Choroba

Choroba

Hashimoto

Hashimoto

Poporodowe

Poporodowe

zapalenie

zapalenie

tarczycy

tarczycy

Ciche/

Ciche/

bezb

bezb

ó

ó

lowe

lowe

limfocytarne

limfocytarne

zapalenie tarczycy

zapalenie tarczycy

Odmiany Choroby

Odmiany Choroby

Hashimoto

Hashimoto

-

uboga mimika twarzy,

skóra:

sucha, pogrubiała („ brudne kolana i łokcie”),

łuszcząca się, chłodna, sinawa (skurcz naczyń,
mukopolisacharydy) v
żółtawa (zaburzenia przemiany
karotenu), rzadkie owłosienie głowy, wypadanie brwi i
rz
ęs, utrata owłosienia płciowego

tk. podskórna:

obrzęki twarzy, kończyn, całego ciała

(odkładanie hydrofilnych mukopolisacharydów)-
myxoedema-brak pozostawania odkształce
ń po ucisku

Niedoczynność tarczycy - objawy kliniczne:

ukł. krążenia

: zmniejszenie tolerancji wysiłku,

bradykardia,, nadciśnienie tętnicze rozkurczowe,
zmniejszenie kurczliwo
ści serca

wzrost przepuszczalności kapilarów i przechodzenie
albumin i wody do poza ło
żysko: przesięki w jamach
opłucnowych, worku osierdzia i j. otrzewnowej

EKG: bradykardia, niski woltaż zespołów QRS,
wydłu
żenie odc. QT, niesp.St-T

Niedoczynność tarczycy - objawy kliniczne:

Niedoczynność tarczycy - badania dodatkowe:

- podwyższone TSH (>5 mU/l) i obniżone fT4

- prawidłowe lub obniżone TSH we wtórnej niedoczynności tarczycy

- nadmierny wzrost TSH po TRH w utajonej niedoczynności tarczycy

- wzrost stężenia

cholesterolu całk., LDL, TG, apolipoproteiny (a),

obniżenie frakcji HDL,

przeciwciała:

antyperoksydazowe (antymikrosomalne)

antytreoglobulinowe

USG, scyntygrafia, biopsja cienkoigłowa

background image

20

Niedoczynność tarczycy - objawy kliniczne:

Subkliniczna (utajona) niedoczynność tarczycy:

1. Brak swoistych objawów klinicznych

2. Zaburzenia lipidowe: wzrost cholesterolu całk., LDL,
TG, apolipoproteiny (a), obni
żenie frakcji HDL

3.nieco podwyższone TSH, przy prawidłowym fT4

4. Nadmierna odpowiedz TSH po TRH (0.2 mg i.v.,
ocena w 0,30 i 60 min.)(N: wzrost 3-5 krotny w 30’)

Niedoczynność tarczycy - objawy kliniczne:

Subkliniczną niedoczynność leczymy:

- znaczne zaburzenia lipidowe jako czynnik ryzyka
ch. wie
ńcowej

-po operacji lub J-131 aby zapobiec odrostowi wola,

-przy znacznym powiększeniu tarczycy,

- w okresie wzrostu, dojrzewania, ciąży, trudności z

zajściem w ciążę

Leczenie niedoczynności tarczycy:

L-tyroksyna (sól sodowa lewoskrętnego izomeru tyroksyny

1x dziennie, na czczo, 1,6-2.0 ug/kg/d

- rozpoczynamy od dawki 50 ug/d --> zwiększany o 25-50 ug/tydzień z
uwzgl
ędnieniem tolerancji przez pacjenta (nasilenie bólów
wie
ńcowych!)

(u osób starszych z ch.wieńcową 12,5 ug/d p 4 tyg. Następnie co 3-4
tyg. zwi
ększamy o 12.5ug)--> decyduje tolerancja, nie uzyskujemy
cz
ęsto normalizacji TSH

- u kobiet ciężarnych rozpoczynamy od pełnej dawki

- ocena skuteczności leczenia po 6-8 tyg. 24 godz. po ostatniej dawce --
>TSH, fT4, po uzyskaniu normalizacji TSH co 6 -12 m-cy.

NIEDOCZYNNO

NIEDOCZYNNO

ŚĆ

ŚĆ

TARCZYCY

TARCZYCY

ustalenie przyczyny

ustalenie przyczyny

Uszkodzenie podwzg

Uszkodzenie podwzg

ó

ó

rza

rza

i/lub przysadki m

i/lub przysadki m

ó

ó

zgowej

zgowej

usuni

usuni

ę

ę

cie przyczyny

cie przyczyny

substytucja L

substytucja L

-

-

tyroksyn

tyroksyn

ą

ą

kontrola fT

kontrola fT

4

4

Uszkodzenie tarczycy

Uszkodzenie tarczycy

autoimmunologiczne

autoimmunologiczne

zapalenie tarczycy

zapalenie tarczycy

strumektomia

strumektomia

;

;

leczenie J

leczenie J

-

-

131

131

substytucja

substytucja

tyroksyna

tyroksyna

kontrola TSH

kontrola TSH

Zapalenia tarczycy

NIEROPNE ROPNE

Ostre:

- udar krwotoczny guza tarczycy

- popromienne zapalenie tarczycy

- zapalenie tarczycy po podaniu TSH
rekombinowanego

Podostre: choroba deQuervaina

Przewlekłe:

-choroba Hashimoto

- wole Riedla

Ostre - bakteryjne

Podostre/
Przewlekłe

- bakteryjne i
grzybicze

Poporodowe zapalenie tarczycy (1)

• w ci

ą

gu pierwszego roku po porodzie,

• u 1.1-16.7% poło

ż

nic (w USA 25% kobiet chorych

na cukrzyc

ę

typu 1)

Charakteryzuje si

ę

:

• nadczynno

ś

ci

ą

tarczycy, przechodz

ą

c

ą

w

przej

ś

ciow

ą

niedoczynno

ść

(u 30% trwała)

• naciekiem limfocytarnym

• obecno

ś

ci

ą

przeciwciał anty-TPO i anty- TG

background image

21

Poporodowe zapalenie tarczycy (2)

Rozpoznanie:

• obraz kliniczny i TSH, fT4 (fT3)

• USG tarczycy: hypoechogenno

ść

(45-86%)

• anty-TPO i anty- TG/ brak TSH-Rab

Leczenie:

• nadczynno

ść

tarczycy:

β

-

(propranolol)

• niedoczynno

ść

: L-T4

Papanicolaou x64

Objawy kliniczne choroby deQuerveina

-nnajczęściej kobiety 30-50 lat, po infekcji wirusowej
- gor
ączka,osłabienie, bóle stawowe, -
powi
ększenie i bolesne stwardnienie płata tarczycy
(skóra nad tarczyc
ą nie zmieniona)
-ból promieniuje do
żuchwy, ucha, potylicy,
kl.piersiowej,
-4-6 tyg. tyreotoksykoza, potem hipotyreoza,
eutyreoza
-ttrwa ok. 6 tyg.-6 m-cy (2 lata)

Badania dodatkowe:
-33 cyfrowe OB, podw. fT4, obniżone TSH
USG: asymetryczne powi
ększenie, nieregularne
obszary hipoechogenne -
scyntygrafia: zahamowanie jodochwytno
ści

komórki olbrzymie wielojadrzaste + naciek zapalny
w badaniu cytologicznym.

c

Objawy kliniczne przewlekłego
limfocytarnego zapalenia tarczycy
(choroby Hashimoto):

-1% populacji, Abs+ u 33% kobiet po 70 rż
-5x częściej u kobiet,

-objawy niedoczynności tarczycy,

Odmiany PZT:

1.Poporodowe zapal. tarczycy (10% kobiet po
porodzie , wys. anty-TPO, hiper i/lub
hipotyreoza)

2.Bezobjawowe zapal. tarczycy (ciche)

3.zanikowe-obecność anty-TBII

4.ogniskowe limfocytarne zapal. tarczycy

-Anty_TPO (+++), anty_Tg (+++)

-USG: hipoechogenna
Biopsja: oksyfilne komórki Hurtla z widocznym
jądrem, nasilony naciek limfocytarny,plazmocyty

Barwienie Papanicolaou;
x60, May-Grunwald-
Giemsa; x250

Uproszczona klasyfikacja zmian złośliwych w
tarczycy:

I. nowotwory z komórek nabłonka pęcherzykowego:

1. raki zróżnicowane:

rak brodawkowaty, rak pęcherzykowy

2. rak niezróżnicowany - anaplastyczny

II. z komórek okołopęcherzykowych (komórek C)

- rak rdzeniasty

III. Z innych komórek: lymphoma, przerzuty raków
sutka, puc, nerek, czerniaka zło
śliwego

Objawy kliniczne sugerujące raka tarczycy

- pojedynczy lub mnogi guzek wykazujący tendencję
wzrostową, palpacyjnie twardy,

- powiększenie węzłów chłonnych szyi,

- porażenie strun głosowych, chrypka, afonia,

-zaburzenia połykania,

- duszności,

- rodzinny wywiad raka tarczycy,

- stwierdzenie przerzutów odległych,

- przebyte napromienienie rtg głowy i szyi

- uporczywe biegunki nasuwają podejrzenie raka
rdzeniastego

·

Leczenie operacyjne raka tarczycy

w każdym przypadku ca

ł

kowite wycięcie tarczycy z

operacją centralnych węz

ł

ów ch

ł

onnych szyi

·

w przypadkach przerzut

ów do węów chłonnych

zmodyfikowana limfadenektomia szyjna,

·

wyjątek - w przypadkach raka brodawkowatego

T1aN0M0 (<1 cm, niepowiększone węzły, brak meta)
dopuszczalne jest ca

ł

kowite wycięcie p

ł

ata z cieśnią lub

subtotalne wycięcie tarczycy

background image

22

Leczenie

131

I

· uzupe

ł

niające – w raku zr

óżnicowanym tarczycy u chorych

wykazujących cech choroby nowotworowej w czasie kwalifikacji
do leczenia

· radykalne u chorych z jodochwytnymi przerzutami odleg

ł

ymi

· paliatywne u chorych, u których nie można osiągnąć remisji
przerzut

ów odleg

ł

ych

Tele-radioterapia uzupe

ł

niająca lub paliatywna

·

rak zróżnicowany – tylko w ścis

ł

ych

wskazaniach

·

rak rdzeniasty: tylko w ścis

ł

ych wskazaniach

·

rak anaplastyczny : zawsze

Leczenie supresyjne L-tyroksyną

· rak zróżnicowany w okresie remisji:

przez ca

ł

e życie jako supresja niepe

ł

na

(TSH: 0,1-0,3 mU/ l )

· rak zróżnicowany objawowy:
przez ca

ł

e życie jako supresja pe

ł

na

(TSH: <0,05 mU/l przy prawid

ł

owym fT

3

)

Leczenie substytucyjne tyroksyną

·

rak rdzeniasty, rak anplastyczny

czas leczenia

przez ca

ł

e życie

NADCZYNNO

NADCZYNNO

ŚĆ

ŚĆ

TARCZYCY

TARCZYCY

Ustalenie przyczyny

Ustalenie przyczyny

(badanie kliniczne, USG + BAC, scyntygrafia, p

(badanie kliniczne, USG + BAC, scyntygrafia, p

-

-

cia

cia

ł

ł

a p

a p

-

-

tarczycowe

tarczycowe

Wole

Wole

choroba zapalenie jatrogenna

choroba zapalenie jatrogenna

guz przysadki

guz przysadki

guzowate

guzowate

Graves

Graves

-

-

Basedov

Basedov

tarczycy nadczynno

tarczycy nadczynno

ść

ść

wydzielaj

wydzielaj

ą

ą

cy

cy

tarczycy

tarczycy

TSH

TSH

Leczenie

Leczenie

J

J

-

-

131

131

Strumektomia

Strumektomia

Tyreostatyki

Tyreostatyki

J

J

-

-

131

131

ββββ

ββββ

-

-

blokery

blokery

tyreostatyki

tyreostatyki

glikokortykosteroidy

glikokortykosteroidy

Odstawienie

Odstawienie

lek

lek

ó

ó

w

w

w niekt

w niekt

ó

ó

rych

rych

postaciach

postaciach

nadczynno

nadczynno

ść

ść

po

po

amiodaronie

amiodaronie

nadchloran potasu

nadchloran potasu

glikokortykosteroidy

glikokortykosteroidy

tyreostatyki

tyreostatyki

Operacja

Operacja

guza

guza

nawr

nawr

ó

ó

t

t

J

J

-

-

131

131

strumektomia

strumektomia

POJEDYNCZY GUZEK TARCZYCY

POJEDYNCZY GUZEK TARCZYCY

B A C

B A C

N

N

TSH

TSH

↓↓↓↓

↓↓↓↓

Nowotw

Nowotw

ó

ó

r zmiany

r zmiany

ł

ł

agodne

agodne

totalna

totalna

strumektomia

strumektomia

Leczenie L

Leczenie L

-

-

tyroksyn

tyroksyn

ą

ą

brak efektu

brak efektu

Obserwacja (USG, TSH 1x w roku)

Obserwacja (USG, TSH 1x w roku)

ewentualne leczenie etanolem

ewentualne leczenie etanolem

Leczenie J

Leczenie J

-

-

131

131

lecznie

lecznie

etanolem

etanolem

strumektomia

strumektomia

po

po

przygotowaniu

przygotowaniu

tyreostatykami

tyreostatykami

WOLE WIELOGUZKOWE

WOLE WIELOGUZKOWE

↓↓↓↓

↓↓↓↓

TSH

TSH

TSH N lub

TSH N lub

↑↑↑↑

↑↑↑↑

Leczenie J

Leczenie J

-

-

131

131

subtotalna

subtotalna

leczenie

leczenie

leczenie L

leczenie L

-

-

tyroksyn

tyroksyn

ą

ą

4

4

-

-

6 m

6 m

-

-

cy

cy

strumektomia

strumektomia

etanolem

etanolem

Brak efektu

Brak efektu

zmniejszenie si

zmniejszenie si

ę

ę

guzka

guzka

kontynuacja

kontynuacja

leczenia

leczenia

O b s e r w a c j a

O b s e r w a c j a

(USG, TSH, 1x w roku)

(USG, TSH, 1x w roku)

Powi

Powi

ę

ę

kszanie si

kszanie si

ę

ę

powi

powi

ę

ę

kszanie si

kszanie si

ę

ę

wola,

wola,

guzka

guzka

objawy ucisku

objawy ucisku

BAC

BAC

subtotalna

subtotalna

przy p/wskazaniach

przy p/wskazaniach

strumektomia

strumektomia

do

do

strumektomii

strumektomii

-

-

leczenie J

leczenie J

-

-

131

131

Subtotalna

Subtotalna

obserwacja

obserwacja

strumektomia

strumektomia

background image

23

Leczenie stanu zagrażającego przełomem tarczycowym

(np. poród z niewyrównana nadczynnościa tarczycy):

Hydrocortyzon 200 mg co 6 godz. I.v.

Favistan lub Thiamazol 40mg co 6 godz i.v.

(Metizol 20-30 mg co 4 godz. p.o, ew p. zgłębnik)

Propranolol 0,5-1 mg i.v. Lub 40-60 mg p.o co 6 godz. ,
nast
ępnie 2-3 mg

Jod (organiczny lub nieorganiczny): 1g/d w dawkach co
6 godz.

(cięcie cesarskie lub skrócenie 2 okresu porodu)

PRZE

PRZE

Ł

Ł

OM TARCZYCOWY

OM TARCZYCOWY

Rozpoznajemy na podstawie objawów

klinicznych : niewydolności
krążenie,nerek,wątroby ,centralnego układu
nerwowego w przebiegu nadczynności
tarczycy

PRZYCZYNY PRZE

PRZYCZYNY PRZE

Ł

Ł

OMU

OMU

TARCZYCOWEGO

TARCZYCOWEGO

• Nie leczona nadczynność tarczycy

• Poród u ciężarnej z nadczynnością tarczycy

• Operacja u osoby z nadczynnością tarczycy

LECZENIE PRZE

LECZENIE PRZE

Ł

Ł

OMU

OMU

TARCZYCOWEGO

TARCZYCOWEGO

• Hamowanie syntezy HT –tiamazol 160 –

200mg/dobę dożylnie

• Nawodnienie ok. 3l/dobę

• Podaż ok. 3000kcal/dobę

• Beta-blokery

• Glikokortykosteroidy

• Profilaktyka p-zakrzepowa

• Obniżanie temperatury ciała przez oziębianie


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Choroby tarczycy w ciazy
Tarczyca i choroby tarczycy
choroby tarczycy w okresie prze Nieznany
Leczenie chorób tarczycy, fizjoterapia
choroby tarczycy, Leki stosowane w chorobach tarczycy
Leczenie chorób tarczycy, Patologia i choroby
Choroby tarczycy
notatki, tarczyca, CHOROBY TARCZYCY
choroby tarczycy a czynność jajników
Choroby tarczycy
CHOROBY TARCZYCY WOLE
choroby tarczycy a czynność jajników
Choroby tarczycy w ciazy 2
CHOROBY TARCZYCY
Chirurgia w chorobach tarczycy

więcej podobnych podstron