Choroby nerek w ciąży

lek. Anna Michałowska

Akademia Medyczna w Warszawie

Wydział Nauki o Zdrowiu

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno – Położniczej

Podstawowe pojęcia:

Objawy dyzuryczne: dysuria, nykturia,

poliuria, oliguria, anuria

Glkozuria
Proteinuria
Bezobjawowa bakteriuria
Erytrocyturia

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH

ZMIANY ANATOMICZNE

Od 10. tyg. dochodzi do poszerzenia:



Kielichów nerkowych



Miedniczek nerkowych



Moczowodów

(i zmniejszenia ich perystaltyki)



Powiększenia nerek



Zwiększenie objętości pęcherza
moczowego

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH

Dochodzi do relaksacji mięśniówki

gładkiej na skutek działania

progesteronu

Powiększająca się macica wywiera ucisk

na moczowody

Poszerzenie miedniczki oraz moczowodu

jest często większe po stronie prawej

niż po lewej

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH

ZMIANY CZYNNOŚCIOWE



Zwiększenie przepływu krwi przez
nerki (o ok. 30 – 50 %)



Zwiększenie przesączania kłębkowego
(o ok. 35 %)



Zwiększenie klirensu kreatyniny



Zwiększenie resorpcji wtórnej w
kanalikach nerkowych

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH

ZMIANY CZYNNOŚCIOWE:



Zwiększona retencja sodu

(układ renina –

angiotensyna – aldosteron)



Zatrzymanie wody w organizmie



Wydalanie niewielkich ilości glukozy,
aminokwasów, białek i witamin
rozpuszczalnych w wodzie

PROTEINURIA – w ciąży fizjologicznie do 300 mg

białka / dobę (0.3 g)

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH

ZMIANY CZYNNOŚCIOWE:
Retencja wody i „rozwodnienie” krwi (↑

objętości osocza) prowadzą do:



↓ stężenia kreatyniny



↓ stężenia mocznika



↓ stężenia kwasu moczowego

Należy o tym pamiętać przy ocenie wyników badań
laboratoryjnych u ciężarnych

ZAKAŻENIA DRÓG

MOCZOWYCH W

CIĄŻY

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

!!!

NAJCZĘSTSZE

SCHORZENIA DRÓG

MOCZOWYCH U

CIĘŻARNYCH

!!!

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

!!!

NAJCZĘSTSZE

ZAKAŻENIA U

CIĘŻARNYCH

!!!

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

Infekcjom dróg moczowych sprzyjają:



Poszerzenie i osłabienie perystaltyki
moczowodów



Zwiększenie objętości pęcherza
moczowego



Zastój moczu



Cukromocz

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

EPIDEMIOLOGIA:
Bezobjawowa bakteriuria: 4 – 7 % (2 – 10

%) ciąż

U 30 % (20 – 40 %) ciężarnych z nie leczoną bakteriurią rozwija

się odmiedniczkowe zapalenie nerek!!!

Zapalenie pęcherza moczowego

(z typowymi

objawami, dyzurią, częstomoczem)

: 1 – 2 %

Odmiedniczkowe zapalenie nerek: 5 %

(z

tego 30 % w I trymetrze, 70 % później)

10 % wszystkich OZN rozpoczyna się w

ciąży

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE

ZAKAŻEŃ UKŁADU

MOCZOWEGO W CIĄŻY:

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE:



Escherichia coli (do 80 % przypadków)



Klebsiella pneumoniae



Pałeczka odmieńca



Enterokoki



Paciorkowce grupyB



Mycoplasma hominis



Ureaplasma urealyticum

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE:



Salmonella spp.



Gardnerella vaginalis



Bakterie beztlenowe



Staphylococcus saprophiticus



Enterococcus faecium

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA

Największe ryzyko pomiędzy 10 a 20 tygodniem ciąży

Diagnostyka:



Przesiewowe badanie moczu

(instrukcja

prawidłowego pobrania próbki moczu do analizy)



Ilość drobnoustrojów ≥ 100 000 / ml
jest wskazaniem do leczenia

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA
Leczenie:
W USA aż 38 % bakterii E. coli jest

opornych na ampicylinę, a 17 % na

trimetoprim i sulfometoksazol!

Przy wybieraniu leczenia empirycznego

należy brać pod uwagę wrażliwość na

antybiotyk zanim otrzymamy wynik

antybiogramu

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA



Ampicylina



Amoksycylina



Nitrofurantoina



Cefaloksyna

Leczenie powinno trwać przez 10 – 14 dni.
Ocena wyniku leczenia – kolejne kontrolne

posiewy moczu

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA
Możliwe inne schematy leczenia:



Jednorazowe podanie 3 g
amoksycyliny



4 g ampicyliny



2 g cefeloksyny



200 mg nitrofurantoiny

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
PYELONEPHRITIS
Czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia:



Poszerzenie dróg moczowych



Zwolniony odpływ moczu

(zastój, odpływ

wsteczny)



Zmieniony skład moczu



↑ glukozy



↑ białka



↑ pH

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE
NEREK

PYELONEPHRITIS

OSTRE

ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK

PRZEWLEKŁE

ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Objawy postaci ostrej:



Gorączka z dreszczami



Ból w okolicy lędźwiowej



Objawy wstrząsu septycznego
(objawy postępują bardzo szybko,
niekiedy prowadząc do zgonu
ciężarnej)

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

Postać przewlekła przebiega

bezgorączkowo lub ze stanami
podgorączkowymi. Jedynym objawem
może być ból w okolicy lędźwiowej

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Różnicowanie:



Zapalenie pęcherzyka żółciowego



Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego



Zapalenie płuc



Ostre zapalenie trzustki



Niedrożność jelit

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

Powikłania u matki:



Przedwczesna czynność skurczowa



Nałożenie pre-eclampsji (w około 50 %
przypadków)



30 % przypadków – przejście w proces
przewlekły

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

Powikłania u płodu:



Pre-eclampsja (nałożona):
niewydolność łożyska i niedotlenienie



Poród przedwczesny (wcześniactwo)

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Postępowanie:



Hospitalizacja



Antybiotykoterapia na podstawie

antybiogramu (14 dni)



Ze wskazań klinicznych – leczenie

empiryczne



Po 1 – 2 tyg. leczenia – kontrolne

badanie moczu

(ocena skutecznośi

leczenia)

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Wyleczenie –

uzyskanie 2 ujemnych

posiewów moczu, w 3 – 4 dniowych
odstępach

Zapobieganie nawrotom:

Dokładne przebadanie i ewentualne leczenie

ciężarnych z zapaleniem nerek w
wywiadzie. Rozważyć podaż 100 mg
nitrofurantoiny na noc do końca ciąży

KAMICA NERKOWA



Przyczyna napadów kolek u

ciężarnych



Często współistnieje zakażenie układu

moczowego



Obecność erytrocytów w moczu



USG nerek: obecność złogów,

odcinkowe poszerzenia miedniczek

nerkowych i moczowodów

KAMICA NERKOWA

Postępowanie:



Duże ilości płynów



Leki przeciwbólowe



Leki rozkurczowe

CHOROBY NEREK

ISTNIEJĄCE PRZED

CIĄŻĄ

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK A
PŁODNOŚĆ

Schyłkowa niewydolność nerek jest

przyczyną niepłodności (zaburzenia

czynności gonad i podwzgórza)

Dializoterapia powoduje złagodzenie

zaburzeń hormonalnych (możliwość

ciąży!)

Po transplantacji nerki niepłodność

ustępuje w ciągu kilku miesięcy (↑

prawdopodobieństwa zajścia w ciążę)

CHOROBY NEREK ISTNIEJĄCE
PRZED CIĄŻĄ

Ocena wpływu istniejącego wcześniej

schorzenia nerek na rezultat ciąży,
podzielona jest na 3 stopnie:



I stopień ciężkości



II stopień ciężkości



III stopień ciężkości

I STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:

DOBRE ROKOWANIE DLA CIĄŻY:
Przed zajściem w ciążę / we wczesnej

ciąży:



Prawidłowe wartości RR



Umiarkowana proteinuria



Prawidłowe stężenie mocznika i
kreatyniny w surowicy krwi

II STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:



W początkowym okresie ciąży
występuje znaczny białkomocz i
nadciśnienie tętnicze

WIĘKSZE RYZYKO POWIKŁAŃ,

ZWŁASZCZA NAKŁADAJĄCEJ SIĘ PRE-
ECLAMPSJI ORAZ ZWIĘKSZONEJ
UMIERALNOŚCI OKOŁOPORODOWEJ

III STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:

Przed ciąża:



Białkomocz



Nadciśnienie tętnicze



↑ stężenie mocznika i kreatyniny w

osoczu

CIĄŻĘ NALEŻY ODRADZIĆ
JEŻELI KOBIETA JEST W CIĄŻY –

ROZWAŻYĆ MOŻLIWOŚĆ PRZERWANIA

CIĄŻY

II / III STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:

Duże ryzyko takich powikłań, jak:



Stan przedrzucawkowy



Poród przedwczesny



IUGR

PLANOWANIE CIĄŻY U PACJENTEK Z
CHOROBĄ NEREK

ŚCISŁA KONTROLA:



RR



Proteinurii



Stężenia elektrolitów, kreatyniny oraz
mocznika w surowicy

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK



Narastający skąpomocz (< 400 – 500
ml moczu / 24 h) aż do bezmoczu (<
50 – 100 ml moczu / 24 h)



Narastanie stężenia mocznika i
kreatyniny w surowicy

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

POSTACIE

ONN

PREDNERKOWA

ONN

NERKOWA

ONN

POZANERKOWA

ONN

PRZEDNERKOWA ONN



Niedokrwienie miąższu nerki (↓ RR,
hipowolemia, wstrząs o różnej
etiologii)



Toksyczne uszkodzenie miąższu nerki

(NLPZ, ACE-inhibitory, aminoglikozydy, cefelosporyny,
amfoterycyna, radiologiczne środki cieniujące,
cisplatyna, metotreksat, cyklosporyna, preparaty
złota, glikol etylenowy, hemoliza, mioliza – rozległe
urazy)

NERKOWA ONN



Zapalne choroby miąższu nerkowego



Zespół hemolityczno – mocznicowy



Zaczopowanie kanalików nerkowych
(szpiczak mnogi, hiperurykemia,
szczawiany)

POZANERKOWA ONN

Spowodowana przeszkodą w

drogach moczowych,

umiejscowioną w miedniczkach

nerkowych lub poniżej, w

dalszych odcinkach dróg

moczowych

POŁOŻNICZE PRZYCZYNY ONN



Poronienie septyczne



Wstrząs pokrwotoczny (np. przy
przedwczesnym oddzieleniu łożyska
lub atonii macicy)



Pre-eclampsja



Eclampsja



Ostre stłuszczenie wątroby



Zespół HELLP

ONN – POSTĘPOWANIE



Wyrównanie elektrolitowej



Bilansowanie płynów



Leczenie nerkozastępcze
(hemodializa)

Ciąża po transplantacji nerki

Pacjentki z

przeszczepioną nerką

mają szansę zajść w

ciążę oraz urodzić

zdrowe dziecko

Ciąża po transplantacji nerki

Wybór optymalnego momentu

poczęcia:



2 lata od zabiegu (co najmniej 1 rok)



Ustabilizowana czynność nerek



Prawidłowe stężenia mocznika i

kreatyniny (≤ 1.5 mg/dl)



Brak objawów odrzucania przeszczepu



Prawidłowe RR



Białkomocz ≤ 0.5 g / 24 h



Nie poszerzone moczowody

Ciąża po transplantacji nerki

Optymalny moment poczęcia: 1 – 2 lata

od przeszczepu:



Niewielkie ryzyko odrzucenia
przeszczepu



Najniższe dawki leków
immunosupresyjnych



Najczęściej, w tym okresie, stan
pacjentki jest stabilny

Ciąża po transplantacji nerki

ZAWSZE JEST CIĄŻĄ WYSOKIEGO

RYZYKA I POWINNA BYĆ

PROWADZONA PRZEZ ZESPÓŁ

WIELOSPECJALISTYCZNY



Co 2 tygodnie kontrola u

transplantologa



Położnik prowadzący ciążę musi być

doświadczony w prowadzeniu ciąż

wysokiego ryzyka

Ciąża po transplantacji nerki

OPIEKA NAD CIĘŻARNĄ

Staranne monitorowanie:



RR



Czynności nerek



Wydalania białka przez nerki



Posiewów moczu

Ciąża po transplantacji nerki

LECZENIE IMMUNOSUPRESYJNE:

Przez cały okres ciąży należy podawać

pacjentkom niewielkie dawki

PREDNIZONU i AZATIOPRYNY w celu

zapobieżenia odrzucenia przeszczepu

Ciąża po transplantacji nerki

POSTĘPOWANIE W RAZIE POGORSZENIA SIĘ
CZYNNOŚCI PRZESZCZEPIONEJ NERKI:

I / II trymestr:

Diagnostyka w kierunku odrzucania narządu

i/lub zakażenia

II / III trymestr:

Możliwość nakładania się pre-eclampsji

Ciąża po transplantacji nerki

POSTĘPOWANIE W RAZIE POGORSZENIA SIĘ
CZYNNOŚCI PRZESZCZEPIONEJ NERKI:

Biopsja nerki –

potwierdzenie podejrzenia

odrzucania narządu

Ciąża po transplantacji nerki

POSTĘPOWANIE W RAZIE POGORSZENIA SIĘ
CZYNNOŚCI PRZESZCZEPIONEJ NERKI:

Jeśli w krótkim czasie nie dojdzie

do poprawy czynności nerek

należy zakończyć ciążę

Ciąża po transplantacji nerki

↑ RYZYKO TAKICH POWIKŁAŃ, JAK:



Nadcisnienie tętnicze



Pre-eclampsja



Utraty przeszczepu



Niekorzystne działanie leków
immunosupresyjnych na płód

(wady

wrodzone, polekowe zaburzenie immunologiczne)

Poród po transplantacji nerki



Brak przeciwwskazań do PSN; cięcie
cesarskie – ze wskazań położniczych



Cc – większy odsetek zakażeń



W przypadku konieczności wykonania
cięcia cesarskiego – należy
zastosować profilaktykę
antybiotykową

(pojedyncza dawka ampicyliny lub

cefalosporyny I generacji, w przypadku alergii –
klindamycyna)

Bibliografia:



G. Martius, M. Breckwoldt, A. Pfleiderer:

Ginekologia i położnictwo, Urban & Partner,

Wrocław 1997



J. W. Dudenhausen, W. Pschyrembel:

Położnictwo praktyczne i opwracje położnicze



J. I. Andrews: Kiedy ciężarnej powinniśmy podać

antybiotyk, Ginekologia po Dyplomie, lipiec

2004, tom 6, nr 4 (31)



D. B. McKay, M. A. Josephson: Ciąża u kobiet po

przeszczepach narządowych, Ginekologia po

Dyplomie, wrzesień 2006, tom 8, nr 5 (45)