CHOROBY UKŁADU POZAPIRAMIDOWEGO (13.05.13)
drżenie
wzmożone napięcie mięśniowe typu pozapiramidowego (sztywność = rura ołowiana, objaw koła zębatego)
spowolnienie ruchowe (bradykineza, akineza)
ruchy mimowolne: pląsawicze, atetotyczne, dystoniczne, tiki, mioklonie
zaburzenia chodu
zaburzenia postawy
zespół niespokojnych nóg (5-10%)
drżenie samoistne (5%)
choroba Parkinsona (0,2%)
tiki (1%)
dystonia (0,01%)
pląsawidca (0,005-0,01%)
mioklonie
balizm
połowiczy kurcz twarzy
spowolnienie ruchowe (bradykinesis)
sztywność mięśniowa (rygiditas)
drżenie spoczynkowe (tremor)
upośledzenie odruchów posturalnych (postural instability)
klasyczna (idiopatyczna) choroba Parkinsona z ciałami Lewy’ego
Parkinsonizm wtórny:
polekowy – jatrogenny
leki blokujące receptor DA
neuroleptyki
lit
flunarizina
cinnarizina
leki blokujace syntezę i uwalnianie DA
alfa-metyldopa
diazoksyd
toksyczny
CO, Mn, Hg
dwusiarczek węgla
cyjanki
metanol
MPTP
pozapalny (encephalitis lethargica i inne)
metaboliczny (niedoczynność przytarczyc, encefalopatia wątrobowa i inne)
pourazowy („encefalopatia bokserska” :D)
w przebiegu guza mózgu
parkinsonizm naczyniowy
parkinsonizm w przebiegu wodogłowia normotensyjnego
Parkinsonizm plus
sporadyczne
PSP
MSA
CBD
zespół parkinsonizm-SLA-demencja
choroba Alzheimera z objawami parkinsonizmu
DLB
dziedziczne
choroba Huntingtona
choroba Wilsona
PKAN
neuroakantocytoza
zwapnienie jąder podstawy
FTDP-17
niedobór dehydrogenazy glutaminy
postępujące schorzenie układu pozapiramidowego polegające na zaniku komórek istoty czarnej produkującej dopaminę
średni wiek zachorowania ok. 58 r.ż.
możliwe przypadki o znacznie wcześniejszym (<40 r.ż.) i znacznie późniejszym (>70 r.ż.) początku
rozpoznanie wyłącznie objawowe
genetyczna (dziedziczenie choroby – ch. 4, 2, 6 vs. dziedziczenie podatności; uszkodzenie mtDNA)
przyspieszone starzenie istoty czarnej
toksyczna (MPTP, pestycydy – uszkodzenie łańcucha oddechowego)
zapalna (swoista vs. nieswoista infekcja wirusowa; zapalne uszkodzenie bariery krew/mózg)
stres oksydacyjny (niszcząca siła wolnych rodników – przesunięcie równowagi pomiędzy tworzeniem a unieczynnianiem wolnych rodników)
ogólnie
dla populacji generalnej: ok. 1-2/1000
dla populacji powyżej 65 r.ż.: ok. 1-2/100
w Polsce
ogółem choruje ok. 70 tys. Polaków
powyżej 65 r.ż. choruje ok. 6 tys. Polaków
nowe przypadki: ok. 5-7 tys./rok
spowolnienie ruchowe
spowolnienie chodu
trudności w rozpoczynaniu czynności dowolnych
wolniejsze ubieranie się/jedzenie/mycie
hipomimia
spowolnienie mowy
trudności w obracaniu się w łóżku
sztywność mięśniowa
charakter plastyczny – „rura ołowiana”
objaw „koła zębatego”
dotyczy wszystkich mięśni: kończyny + przykręgosłupowe
objaw „poduszki powietrznej”
charakterystyczna sylwetka - przodopochylenie
drżenie
zazwyczaj jednostronny początek
spoczynkowe (zmniejsza się podczas ruchów dowolnych daną kończyną)
najsilniej wyrażone w dystalnej części kk
częstotliwość: 4-6 Hz
zwykle nie dotyczy głowy
zaburzenia chodu
pochylenie sylwetki do przodu
chód drobnymi krokami, pociąganie stopami („przyklejenie” do podłoża)
trudności w rozpoczynaniu i zatrzymaniu chodu („przymrożenie - freezing”)
utrata współruchów
utrata równowagi i upadki (pro-, retro- i lateropulsja)
zaburzenia postawy
utrata równowagi i upadki
pro-, retro- i lateropulsja
w badaniu: pull-test
pozaruchowe
wegetatywne
ślinotok
łojotok
napady pocenia
zaparcia
zaburzenia połykania
hipotonia ortostatyczna
zaburzenia dysuryczne
zaburzenia seksualne
psychiczne
depresja
stany lękowe
napady paniki
zaburzenia funkcji poznawczych
bradyfrenia
otępienie
zaburzenia snu
sztywność osobowości
depresja, zaburzenia lękowe
dyskretne zaburzenia węchowe
parestezje kończyn
zapalenie łojotokowe skóry
zaparcia
RBD - REM Sleep Behavior Disorder (zaburzenia zachowania we śnie REM)
objawy ruchowe
fluktuacje ruchowe
dyskinezy
spowolnienie ruchowe
+ co najmniej jeden z trzech pozostałych objawów:
sztywność mięśniowa
drżenie
zaburzenia postawy
zazwyczaj jednostronny początek
brak innych objawów neurologicznych
dobra odpowiedź na lewodopę
postępujący przebieg
rozpoznanie zespołu parkinsonowskiego
spowolnienie ruchowe (zwolnione inicjowanie ruchów celowych z postępującym zmniejszeniem szybkości i amplitudy ruchów naprzemiennych)
oraz co najmniej jeden z następujących objawów
sztywność mięśniowa
drżenie spoczynkowe (4-6 Hz)
zaburzenia postawy nie dające się wytłumaczyć pierwotnymi zaburzeniami wzrokowymi, błędnikowymi, móżdżkowymi lub czucia głębokiego
kryteria wykluczające rozpoznanie choroby Parkinsona
incydenty wielokrotnych zaburzeń krążenia mózgowego w wywiadzie, ze skokowym postępem objawów parkinsonowskich
wielokrotne urazy głowy w wywiadzie
przebyte zapalenie mózgu
napady wejrzeniowe
przyjmowanie neuroleptyków w czasie pojawienia się objawów parkinsonowskich
występowanie podobnych objawów u więcej niż jednej osoby w rodzinie
długotrwała remisja
objawy wyłącznie jednostronne przez dłużej niż 3 lata
porażenie ponadjądrowe ruchów gałek ocznych
objawy móżdżkowe
wczesna i znacznie nasilona dysautonomia
znacznego stopnia i wcześnie pojawiający się zespół otępienny z zaburzeniami pamięci, afazją lub apraksją
objaw Babińskiego
guz mózgu lub wodogłowe widoczne w TK
brak reakcji na duże dawki lewodopy (po wykluczeniu zaburzeń wchłaniania)
zatrucie MPTP
kryteria wspomagające rozpoznanie choroby Parkinsona
jednostronny początek
drżenie spoczynkowe
postępujący charakter choroby
utrzymująca się asymetria objawów, z większym zajęciem strony, po której objawy się zaczęły
bardzo dobra reakcja na lewodopę (od 70 do 100% poprawy)
ruchy mimowolne o charakterze pląsawiczym w czasie leczenia lewodopą
utrzymująca się przez co najmniej 5 lat reakcja na lewodopę
ewolucja objawów przez co najmniej 10 lat
obecność co najmniej 3 pozwala na rozpoznanie
fałszywie dodatnie
drżenie samoistne
guz płata czołowego
wodogłowie normotensyjne
PSP
MSA
AD
fałszywie ujemne
drżenie samoistne
choroba Wilsona (<50 r.ż.)
depresja (>50 r.ż.)
otępienie
stan wyczerpania
coxartroza
niedowład połowiczy
w najlepszych ośrodkach skala błędu w rozpoznaniu ostatecznym waha się od 16 do 24%
badania neuroobrazowe (TK głowy lub MRI głowy)
badania krwi (morfologia, OB, biochemiczne – w tym poziom hormonów tarczycy, odczyny kiłowe, poziom miedzi i ceruloplazminy)
badanie ogólne moczu, miedź w DZM
badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej (pierścień Kaysera-Fleishera)
ograniczona odpowiedź na leczenie lewodopą
wcześnie obecne upadki i/lub zaburzenia odruchów posturalnych
wcześnie obecne otępienie
wcześnie obecne omamy i/lub urojenia
wcześnie obecne i/lub znacznego stopnia dysfagia lub dysartia
wcześnie obecne i/lub znacznego stopnia dysautonomia
parkinsonizm dolnej połowy ciała
objawy piramidowe, móźdźkowe, objawy uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego, objawy płata czołowego lub ciemieniowego, afazja
porażenie rzekomoopuszkowe
palilalia/echolalia
dystonia lub mioklonie: retrocollis lub anterocollis, kurcz powiek, apraksja otwierania powiek
farmakologicznie
stymulacja układu dopaminergicznego – podawanie prekursora endogennej dopaminy
hamowanie enzymów rozkładających dopaminę
bezpośrednia stymulacja receptora dopaminergicznego
blokowanie układu cholinergicznego
blokowanie układu glutaminergicznego
niefarmakologicznie
chirurgnicznie
uszkodzenie/stymulacja
jądra wzgórza
segment wewnętrzny gałki bladej (GPi)
jądro niskowzgórzowe (STN)
transplantacja
płodowe tkanki śródmózgowia ludzkie i zwierzęce
genetycznie programowane komórki multipotencjalne
bezpośrednie podawanie czynników troficznych
terapia genowa
kryteria włączenia
idiopatyczna choroba Parkinsona (UK PDSBB)
zaawansowana choroba z fluktuacjami ruchowymi i dyskinezami
niewystarczające leczenie pomimo zastosowania wszystkich dostępnych metod farmakoterapii
kryteria wyłączenia
czas trwania choroby poniżej 5 lat
niewystarczająca odpowiedź na leczenie dopaminergiczne
obecność otępienia, objawy psychotyczne
ogólnie zła kondycja, poważne schorzenia współistniejące
zmiany strukturalne w jądrach podstawnych lub duże zmiany atroficzne
wiek powyżej 65 r.ż.
czas trwania choroby powyżej 20 lat
nierealne oczekiwania w stosunku do zabiegu
dobra kontrola objawów ruchowych lekami za wcześnie na DBS |
optymalny czas na DBS <-----------------------> |
brak lub słaba odpowiedź na L-dopę za późno na DBS |
|---|---|---|
| 5 lat | 10 lat | 15 lat |
Objawy:
|
Objawy:
|
Objawy:
|
Terapia:
|
||
Terapia:
|
badania neuroobrazowe
planowanie celu (targeting)
zabieg implantacji z monitorowaniem śródoperacyjnym
kontrola i obserwacja po zabiegu
drżenie – rytmiczne, oscylacyjne ruchy mimowolne, będące wynikiem synchronicznych lub naprzemiennych skurczów mięśni agonistycznych i antagonistycznych
odrębna jednostka chorobowa lub objaw zaburzeń w obrębie
jąder podstawy
pnia mózgu
móżdżku
dane z badania przedmiotowego i podmiotowego
topografia
częstotliwość
amplituda
warunki aktywacji
początek drżenia
kolejności jego rozprzestrzeniania się
symetryczność
reakcja na alkohol
choroby towarzyszące
wywiad rodzinny (choroby neurologiczne, drżenie)
przyjmowane leki
używki
obecność drżenia
napięcie mięśniowe (sztywność, objaw koła zębatego, próba uwrażliwiająca Fromenta)
spowolnienie ruchowe
inne ruchy mimowolne (np. dystoniczne)
objawy móżdżkowe
objawy piramidowe
objawy neuropatii obwodowej
chód
postawa (drżenie ortostatyczne)
głowa – broda, twarz, język, podniebienie
kończyna górna – ramię, łokieć, nadgarstek, palce
tułów
kończyna dolna – biodro, kolano, staw skokowy, palce
niska < 4 Hz
średnia 4-7 Hz
wysoka >7 Hz
2,5-4 Hz drżenie móżdżkowe
drżenie w uszkodzeniach pnia mózgu
4-5 Hz drżenie parkinsonowskie (spoczynowe)
drżenie czerwienne
drżenie polekowe (np. neuroleptyki)
5,5-7 Hz drżenie samoistne
drżenie parkinsonowskie (posturalne)
drżenie polekowe (np. kwas walproinowy)
7-12 Hz drżenie fizjologiczne
nasilone drżenie fizjologiczne
drżenie polekowe (np. adrenalina)
drżenie spoczynkowe
drżenie w czasie skurczu mięśni
drżenie posturalne
drżenie kinetyczne
proste drżenie kinetyczne
drżenie zamiarowe
drżenie zadaniowe
drżenie izometryczne
drżenie części ciała, nie podlegającej żadnej aktywacji, najsilniejsze w odciążeniu kończyny
najczęściej kończyny górne, broda, głowa
amplituda drżenia spoczynkowego:
zmniejsza się – podczas wykonywania ruchów celowych (próba palec-palec, palec-nos)
wzrasta – w sytuacjach stresowych (np. liczenie od 20 do 0) w czasie poruszania się (np. podczas chodzenia)
drżenie posturalne
podczas przyjęcia pozycji pokonującej siłę grawitacji np. drżenie rąk przy wyciągniętych do przodu kończynach górnych
amplituda zmniejsza się podczas wykonywania ruchów celowych (próba palec-palec, palec-nos)
wariantem drżenia posturalnego jest tzw. zależne od pozycji drżenie posturalne, pojawiające się lub nasilające się w pewnych charakterystycznych ułożeniach danej części ciała
drżenie kinetyczne
w czasie każdego dowolnego ruchu, celowego lub niecelowego, z i bez kontroli wzroku
proste drżenie kinetyczne – podczas niecelowego ruchu dowolnego, np. naprzemiennego ruchu zginania i prostowania, może z niezmienioną amplitudą utrzymywać się również w trakcie ruchów celowych
drżenie zamiarowe (intention tremor) – amplituda ulega wyraźnemu zwiększeniu w końcowej fazie ruchu celowego kontrolowanego wzrokiem podczas osiągania pożądanego celu
drżenie zadaniowe
pojawia się lub nasila w trakcie charakterystycznych czynności np. pierwotne drżenie pisarskie, grupa drżeń zawodowych
drżenie izometryczne
w czasie skurczu izometrycznego mięśni bez wykonywania ruchu, np. podczas silnego zaciskania pięści, trzymania w ręku ciężkiego przedmiotu
częstość ET – 0,4-5%, wzrasta z wiekiem >65 r.ż. ok 616/100tys.
M=K
postacie: rodzinna i sporadyczna
wywiad rodzinny 17-100% chorych
locus ET – 3q13 (ETM1) i 2p24.1 (ETM2)
dziedziczenie – AD z pełną penetracją do 65 r.ż.
nieprawidłowości funkcjonowania neuronów ośrodkowych
rozrusznik drżenia – najpewniej jądro dolne oliwki (b. eksperymentalne – ET wywołane harmaliną (wyładowania w jądrze dolnym oliwki)
propagacja drżenia – drogi móżdżkowe do neuronów ruchowych rdzenia kręgowego
ciała Lewy’ego w jądrze miejsca sinawego, nieliczne w istocie bezimiennej i jądrze grzbietowym n. X
drżenie symetryczne posturalne i kinetyczne
amplituda wzrasta wraz z czasem trwania choroby
kończyny górne (95%), głowa (34%), kończyny dolne (30%), głos (12%), język (7%), tułów (5%), twarz (5%)
brak spowolnienia ruchowego!
brak zaburzeń napięcia mięśniowego (ew. izolowane „koło zębate”)!
brak ataksji!
reakcja na alkohol – u 75% przejściowa poprawa ^^
brak wpływu na długość życia
nieprawność fizyczna i psychospołeczna!
metody aparaturowe: akcelerometria, EMG
testy czynnościowe: przenoszenie szklanki z wodą, spirala Archimedesa, pismo
TK/MRI – obrazy prawidłowe!
SPECT z użyciem DATScan (transporter dopaminy) – ocena presynaptycznego uszkodzenia dopaminergicznego
ET – wynik prawidłowy
PD – wynik nieprawidłowy
choroba Parkinsona!
dystonia (nieregularne, szarpiące, utrwalone pozycje ciała, przerost mięśni)
wzmożone drżenie fizjologiczne (leki, kofeina, nadczynność tarczycy, nikotyna)
| Cecha | Choroba Parkinsona | Drżenie samoistne |
|---|---|---|
| Wiek zachorowania | >50 r.ż. | każdy, gł. 2 i 6 dekada |
| Wywiad rodzinny | rzadko | często |
| Części ciała | kkg, kkd, broda, język | kkg, głowa, głos |
| Częstotliwość drżenia | 4-6 Hz | 4-12 Hz |
| Sztywność + bradykineza | tak | nie |
| Asymetria objawów | typowo asymetryczne | typowo symetryczne |
| Wpływ alkoholu | brak | redukcja drżenia |
| Obrazowanie DAT | nieprawidłowe | prawidłowe |
| Reakcja na L-dopę | korzystna | brak |