CHOROBY UKŁADU POZAPIRAMIDOWEGO (20.05.13)

RLS – ZESPÓŁ NIESPOKOJNYCH NÓG (RESTLESS LEGS SYNDROME)

Charakterystyka choroby

• częstość występowania RLS: ok. 5-15%

• Polska 8,1%, Azja 0,1-0,6%

• kobiety : mężczyźni – ok. 2 : 1

• częstość wzrasta z wiekiem

• postacie RLS

• RLS idiopatyczny 75% - rodzinny lub sporadyczny

• RLS wtórny 25%

• wiek zachorowania

• od wczesnego dzieciństwa do starości

• śr. 25,9 – 47,2 r.ż.

• przebieg

• przewlekły

• postępujący

• możliwe remisje

• jednostronny początek – 42%

• objawy z kończyn górnych – 25-50%

Model dziedziczenia

• dodatni wywiad rodzinny – 34%-92% pacjentów z RLS

• badania 238 rodzin z RLS (n=908) – bimodalny schemat dziedziczenia zależnego od wieku zachorowania

• wczesny początek – AD

• późny początek – AD i/lub AR

• wpływ płci żeńskiej („czynnik matczyny”)

• badania bliźniąt monozygotycznych – 83% zgodność występowania objawów RLS

• antycypacja w postaciach rodzinnych

Dziedziczenie

• za wystąpienie objawów RLS odpowiedzialnych jest kilka genów, których różna ekspresja prowadzi do choroby układu pozapiramidowego zróżnicowanego obrazu klinicznego

• na heterogenność fenotypową RLS wpływać mogą dodatkowo czynniki środowiskowe

• czynniki ryzyka

• palenie papierosów – przynajmniej 20 sztuk/d

• niski status socjoekonomiczny

• brak aktywności fizycznej

• krwiodawstwo

Przyczyna

• pierwotna zmiana anatomiczna wyzwalająca proces chorobowy nadal nieznana!

• zaburzenia transmisji w układzie dopaminergicznym w obszarach podkorowych

• zaburzenia metabolizmu i/lub transportu żelaza

• obniżenie hamującego wpływu struktur podkorowych na obszary czuciowo-ruchowe kory mózgowej i rdzeń kręgowy

• rytm okołodobowy

Teoria dopaminergiczno-opioidergiczna

nadmierna lub niewłaściwa stymulacja czuciowa (nerwy obwodowe lub struktury ponadrdzeniowe)

↓

wtórny deficyt endogennych opioidów

↓

zachwianie równowagi między układem dopaminergicznym i opioidergicznym

↓

zaburzenie transmisji bodźców do ośrodków percepcji bólu i ośrodków ruchowych

Zaburzenia metabolizmu żelaza w RLS

• PMR: obniżony poziom żelaza i ferrytyny, podwyższony poziom transferyny

• MRI: obniżenie zawartości żelaza w istocie czarnej i skorupie

• hist-pat: obniżona ilość żelaza w neuronach

• b. doświadczalne: redukcja rec. D2 w prążkowiu szczurów pozbawionych podaży żelaza

Kryteria diagnostyczne RLS

• kryteria obowiązkowe

• przymus poruszania kończynami dolnymi, towarzyszący lub wywołany przez nieprzyjemne odczucia lub dyskomfort w kończynach dolnych

• w/w objawy pojawiają się lub nasilają w spoczynku (np. siedzenie, leżenie)

• w/w objawy ustępują lub zmniejszają się przy podjęciu aktywności ruchowej (np. chodzenie)

• w/w objawy nasilają się lub występują tylko wieczorem i w nocy

• kryteria pomocnicze

• dobra odpowiedź na leki dopaminergiczne

• obecność okresowych ruchów kończyn w czasie snu (PLMS)

• dodatni wywiad rodzinny

Objawy

• ruchowe – przymusowe ruchy kończyn dolnych, rzadziej górnych

• zginanie

• prostowanie w stawach

• pocieranie stóp

• dreptanie

• kołysanie

• potrząsanie

• czuciowe – nieprzyjemne wrażenia w kończynach dolnych

• drętwienie, mrowienie, palenie, pieczenie

• bóle

• „rwanie”, „cierpnięcie”

• „uczucie pełzania owadów”

• „Pepsi-Cola w żyłach”

• „uczucie prądu w nogach”

PLMS – periodic limb movement in sleep

• 80-90% chorych z RLS

• również w RBD, SAS, narkolepsji

• def: stereotypowe, mimowolne kilkusekundowe ruchy kończyn dolnych – zginanie grzbietowe palucha, stopy, stawu kolanowego, biodrowego

• seryjnie w I i II stadium snu NREM

• kryteria PLMS

• czas trwania: 0,5-5 s

• częstotliwość 4-90 s

• seryjnie min. 4 kolejne ruchy

• amplituda: 25% maksymalnego ruchu dowolnego

• PLMS index (ilość PLMS/h snu) > 15

Czynniki łagodzące objawy

• aktywność fizyczna

• chodzenie

• zmiana pozycji ciała

• przewracanie się w łózku

• bodźce dotykowe

• masowanie, nacieranie kończyn

• gorąca lub zimna kąpiel

• pora dnia

• nasilanie się lub pojawianie objawów wieczorem i w nocy

Powikłania RLS – zaburzenia snu

Problem	% chorych
Czuciowo ból dyskomfort przymus poruszania	59,4 61,1 55,3
Zaburzenia snu trudności z zaśnięciem trudności z utrzymaniem snu sen przerywany niedostateczna ilość snu	48,1 39,2 60,6 40,1
Zaburzenia w funkcjonowaniu w ciągu dnia zmęczenie senność w ciągu dnia zaburzenia koncentracji uwagi następnego popołudnia zaburzenia koncentracji uwagi następnego wieczoru	43,3 32,2 19,2 17,5
Zaburzenia nastroju – obniżony nastrój	26,2

Powikłania RLS c.d.

• wpływ na układ sercowo-naczyniowy – pobudzenie układu współczulnego poprzez:

• redukcję ilości snu

• fragmentację snu

• wzrost RR i HR w czasie PLMS

• zaburzenie w ukł. DA (odhamowanie przedzwojowych włókien współczulnych)

• nadciśnienie tętnicze

• zaburzenia rytmu serca

• hipercholesterolemia

Ocena kliniczna chorego

• charakterystyczny wywiad chorobowy – kryteria diagnostyczne!

• badanie neurologiczne

• brak odchyleń w postaciach idiopatycznych

• lub objawy charakterystyczne dla schorzeń wywołujących wtórny RLS

• badania dodatkowe:

• zawsze: poziom żelaza i ferrytyny

• zalecane: kwas foliowy, witamina B₁₂, glukoza, hormony tarczycy, parathormon, kreatynina, mocznik, elektrolity

• wybrane przypadki: przewodnictwo nerwowe, EMG

• wątpliwości diagnostyczne: polisomnografia, aktygrafia

Leczenie

• postępowanie niefarmakologiczne

• odstawienie kofeiny, alkoholu, nikotyny

• odstawienie leków nasilających objawy

• zajęcia dodatkowe celem odwrócenia uwagi od uciążliwych objawów (np. aktywność umysłowa)

• suplementacja żelaza w razie stwierdzenia niedoboru ferrytyny (siarczan żelaza 325 mg 3xdzień), kontrola ferrytyny co 3-4 miesiące, potem co 3-6 miesięcy, aż do uzyskania stężenia >50 ng/ml

• leczenie farmakologiczne

• leki dopaminergiczne: L-dopa, agoniści rec. D (DA)

• inne leki: opioidy, benzodiazepiny, karbamazepina, kw. walproinowy, gabapentyna

Wtórny zespół niespokojnych nóg

• nieznana przyczyna częstszego występowania RLS w innych jednostkach chorobowych i tylko u części pacjentów z innymi schorzeniami

• predyspozycje genetyczne

• subkliniczne postacie RLS

• zaostrzanie przez obecność innych chorób

• dobrze udokumentowany związek RLS i niewydolności nerek, anemii z niedoboru żelaza, ciąży

• dane dotyczące leczenia wtórnego RLS niewystarczające

• w większości przypadków postępowanie analogiczne jak w idiopatycznym RLS

Wtórny objawowy RLS

• niewydolność nerek

• niedobór żelaza, kwasu foliowego, witaminy B₁₂

• ciąża

• polineuropatie (alkoholowe, cukrzycowa, amyloidowa)

• movement disorders: ch. Parkinsona, ch. Huntingtona, z. Tourette’a

• ch. układowe, np. reumatoidalne zapalenie stawów

• leki: antydepresyjne (TLPD, SSRI), IR, antagoniści rec. DA, przeciwhistaminowe, kofeina

• uszkodzenie rdzenia kręgowego

• nowotwory

• przewlekła obturacyjna choroba płuc, z. bezdechów podczas snu

• nadczynność i niedoczynność tarczycy

• porfiria

• z. jelita drażliwego

• migrena

DYSTONIA

Definicja

• dynamiczne zaburzenia napięcia mięśniowego z mimowolnymi przetrwałymi skurczami mięśni

Klasyfikacja (wiek zachorowania)

• dystonia o początku w dzieciństwie – przed 12 r.ż. (uogólniona, wrodzona)

• dystonia o początku między 13 a 20 r.ż.

• dystonia o początku w wieku dorosłym – po 20 r.ż. (ogniskowa, sporadyczna)

Klasyfikacja (etiologia)

• dystonia pierwotna (idiopatyczna)

• zespoły „dystonia plus” (w przebiegu innych chorób neurodegeneracyjnych)

• dystonia wtórna, objawowa (w przebiegu innych chorób)

Klasyfikacja (objawy kliniczne)

• dystonia ogniskowa (kurcz powiek, dystonia oromandibularna, kurcz pisarski, prosty kręcz karku i in.)

• dystonia segmentalna (kręcz karku z zajęciem kończyny górnej, np. unoszenie barku i in.)

• dystonia wieloogniskowa

• dystonia uogólniona

• dystonia połowicza – często wtórnie do strukturalnego uszkodzenia mózgu

TIKI

Definicja

• tiki ruchowe – szybkie, powtarzające się ruchy o charakterze stereotypowym

• tiki wokalne – stereotypowa wokalizacja dźwięków/słów

Tiki

• proste tiki ruchowe

• proste tiki wokalne

• złożone tiki ruchowe

• złożone tiki wokalne

• tiki dystoniczne

• zespoły tików – choroba Gilles de la Tourette (tiki ruchowe + wokalne + zaburzenia zachowania)

• zaburzenia zachowania towarzyszące tikom

• zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (OCD)

• deficyt uwagi z nadaktywnością (ADHD)

Choroba tików – choroba Gilles de la Tourette; kryteria diagnostyczne

• obecność wielu tików ruchowych

• obecność przynajmniej jednego tiku wokalnego

• wiek zachorowania < 18 lat

• czas trwania choroby > 1 roku

• objawy choroby powodujące wyraźne zaburzenia w codziennym funkcjonowaniu

PLĄSAWICA

Definicja

• ruchy mimowolne o „płynnym”, tanecznym charakterze

Klasyfikacja (etiologia)

• zwyrodnieniowa

• choroba Huntingtona

• łagodna rodzinna pląsawica

• neuroakantocytoza

• zespół Lesch-Nyhana

• naczyniowa

• pląsawica mała – Sydenhama

• LE

• udar

• polekowa

• nueroleptyki

• lewodopa

• leki przeciwpadaczkowe

• leki antykoncepcyjne

• amfetamina

• hormonalna

• pląsawica ciężarnych

• hipertyreoza

• hipogonadyzm

• inne

• pląsawica starcza

• policytemia

Choroba Huntingota

• dziedziczenie: AD, 4p16.3, tripelty CAG >36 powtórzeń

• gen: IT 15, produkt: huntingtyna

• obraz kliniczny:

• ruchy pląsawicze

• depresja (samobójstwa – 30%)

• otępienie

• objawy psychotyczne

• początek: ok. 40-50 r.ż. (<20 r.ż. – postać Westphala)

• przebieg: postępujący

• leczenie: objawowe

• rokowanie: złe (zgon po 15-20 latach)

Zanik wieloukładowy – MSA (Multiple System Atrophy)

• sporadyczne, postępujące schorzenie o różnym nasileniu objawów:

• parkinsonizm

• ataksja móżdżkowa

• z. wegetatywne

• z. czynności układu moczowo-płciowego

• z. korowo-rdzeniowe

• częstość: 4,4/100 tys.

• obejmuje cztery jednostki chorobowe:

• zwyrodnienie prążkowiowo-czarne, SND = MSA-P

• z. Shy’a-Dragera = MSA-A

• zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy, OPCA = MSA-C

• z. amiotrofia-parkinsonizm

MSA – kryteria rozpoznania

• kryteria możliwego rozpoznania

• sporadyczny przypadek postępującej choroby o początku w wieku dorosłym (>30 r.ż.), w której przebiegu występują:

• parkinsonizm ze słabą reakcją na L-dopę lub

• z. móżdżkowy

• oraz

• co najmniej jeden objaw wskazujący na zaburzenia wegetatywne

• parcia naglące

• częstomocz

• niepełne opróżnianie pęcherza po mikcji

• impotencja

• podciśnienie ortostatyczne niespełniające kryteriów spadku RR

• oraz

• co najmniej jeden objaw dodatkowy

Objawy dodatkowe rozpoznania MSA

• MSA-P lub MSA-C

• obj. Babińskiego i wygórowane odruchy głębokie

• stridor krtaniowy

• MSA-P

• szybko postępujący parkinsonizm

• słaba odpowiedź na L-dopę

• niestabilność postawy w ciągu pierwszych 3 lat

• ataksja chodu, dyzartria móżdżkowa, ataksja kończyn, oczopląs

• zaburzenia połykania w ciągu pierwszych 5 lat

• zanik skorupy, konarów środkowych móżdżku, mostu lub móżdżku w MRi

• redukcja metabolizmu skorupy, pnia mózgu lub móżdżku w FDP-PET

• MSA-C

• parkinsonizm

• zanik skorupy, konarów środkowych móżdżku lub mostu w MRI

• redukcja metabolizm skorupy w FDP-PET

• presynaptyczne odnerwianie prążkowia przez dopaminergiczne neurony istoty czarnej w SPECT lub PET

Pewne rozpoznanie MSA

• w badaniu neuropatologicznym: uogólnione liczne wtręty cytoplazmatyczne zawierające alfa-synukleinę (wtręty Pappa i Lantosa) w komórkach glejowych (zwłaszcza w oligodendrocytach)

• oraz zmiany zwyrodnieniowe prążkowa i istoty czarnej lub struktur oliwkowo-mostowo-możdżkowych

MSA – objawy ostrzegawcze (red-flags) za i przeciw MSA

Objawy za rozpoznaniem MSA	Objawy przeciw rozpoznaniu MSA
dystonia ustno-twarzowa	klasyczne drżenie spoczynkowe
anterocollis	istotna klinicznie neuropatia
kamptokormia lub objawy krzywej wieży w Pizie	omamy (nie wywołane przez leki)
przykurcze rąk i stóp	początek >75 r.ż.
głośny wdech	ataksja lub parkinsonizm w rodzinie
ciężka dysfonia	otępienie
ciężka dyzartria	ogniska demielinizacyjne w OUN
chrapanie
zimne ręce i stopy
patologiczny śmiech lub płacz
drżenie miokloniczne (jerky tremor)
RBD – REM Sleep Behavior Disorder

Parkinsonizm w MSA

• zwykle symetryczny ale niekoniecznie!

• drżenie spoczynkowe rzadko!

• zazwyczaj drżenie posturalne lub kinetyczne nieregularne często miokloniczne (jerky tremor)

• zaburzenia postawy szybciej niż w PD

• progresja w cz. III UPDSR o >20% rocznie (w PD < 10%)

• odpowiedź na L-dopę – zwykle brak, ale u ok. 30% chorych przemijająca poprawa!

MSA – obrazowanie MR

• zanik skorupy, mostu i konarów środkowych móżdżku

• T2: hiperintensywna cz. boczna skorupy, hiperintensywne ogniska w konarach środkowych móżdżku

• objaw kajzerki (hot cross bun sign)

POSTĘPUJĄCE PORAŻENIE PONADJĄDROWE (PSP)

Postacie kliniczne i histopatologiczne

• klasyczne PSP = z. Steele-Richardsona-Olszewskiego

• PSP-parkinsonizm, PSP-P

• Pure Akinesia with Galt Freezing, PSP-PAGF

• PSP-corticobasal syndrome, PSP-CBS

• PSP-progressive non-fluent aphasia, PSP-PNFA

PSP – kryteria rozpoznania

• kryteria rozpoznania prawodopodobnego PSP

• stopniowo postępujący z. parkinsonowski

• początek >40 r.ż.

• oftalmoplegia ponadjądrowa w pionie oraz wczesne upadki

• kryteria rozpoznania możliwego PSP: objawy jak wyżej oraz brak następujących objawów

• przebyte zapalenie mózgu

• ogniskowe objawy korowe

• otępienie t. alzheimerowskiego

• wczesne obj. móżdżkowe

• z. autonomiczne

• znaczna asymetria objawów parkinsonowskich

• obj. uszkodzenia OUN w bad. neuroobrazowych

• ch. Whipple’a

• pewne PSP: typowe zmiany histopatologiczne

• zwyrodnienie neurofibrylarne

• zanik neuronów struktur podkorowych, jj. nn. gałkoruchowych, kory przedczołowej i przedśrodkowej

PSP - objawy

• z. parkinsonowski zwykle bez drżenia

• zaburzenia równowagi i upadki, freezing

• sztywność mięśni osiowych – ophistotonus

• dystonia twarzy i głęboka zmarszczka pomiędzy brwiami

• dyzartria i dysfagia

• trudności w czynnościach wymagających patrzenia w dół (schodzenie po schodach)

• porażenie ruchów gałek ocznych w pionie (sakkady>wodzenie)

• apraksja otwierania powiek

• otępienie podkorowe

• labilność emocjonalna

• obj. klaskania

• palilalia

PSP - obrazowanie

• objaw kolibra (Hummingbird sign), objaw pingwina

• PSP-F-dopa PET – symetryczny zmniejszony wychwyt izotopy w skorupie i j. ogoniastym