Patomorfologia opracowany sylabus

1.Zaburzenia hemodynamiczne 

Zdrowie komórek i tkanek zależy nie tylko od prawidłowego krążenia dostarczającego tlen i usuwającego produkty przemiany materii, ale i od prawidłowej równowagi płynowej. Prawidłowa homeostaza, której zaburzenie jest związane z większością chorób, opiera się na utrzymaniu integralności ściany naczyń oraz ciśnienia wewnątrz naczyń i osmolarności w fizjologicznym zakresie normy.
Prawidłowa homeostaza płynowa oznacza również zachowanie płynności krwi a do chwili, gdy nastąpi zdarzenie inicjujące procesy krzepnięcia (np. uraz). Nieprawidłowa równowaga płynowa leży u podłoża trzech najważniejszych przyczyn schorzeń dotykających zachodnie społeczeństwa – zawału mięśnia sercowego, zatorowości płucnej i udaru mózgu. Tym samy, zaburzenia hemodynamiczne są głównymi czynnikami sprawczymi większości schorzeń.

Termin „obrzęk” oznacza zwiększenie ilości płynu w przestrzeniach śródmiąższowych. Hydrothorax to płyn w jamie opłucnowej; hydropericardium to płyn w osierdziu, a hydroperitoneum – wodobrzusze. Anasarca to nasilony uogólniony obrzęk z masywnym zajęciem tkanki podskórnej.
Podczas obrzęku, by zachować prawidłowe stosunki ciśnienia w naczyniach i poza nimi, nadmiar płynu obrzękowego jest usuwany przez naczynia limfatyczne, ostatecznie powraca od do krążenia przez przewód piersiowy. Upośledzenie tego mechanizmu odprowadzania płynów może być przyczyną obrzęków.
Płyn obrzękowy jest zwykle ubogim w białko przesiękiem, z wyjątkiem obrzęku zapalnego (wysięk).
Przy pogorszeniu funkcji prawej komory serca, jeśli dojdzie do zastoinowej niewydolności serca, uogólniony wzrost ciśnienia żylnego prowadzi do obrzęku. Wiąże się to ze zmniejszeniem rzutu serca. Do momentu przywrócenia jego prawidłowych wartości (np. przez ograniczenie spożycia soli, leki moczopędne lub antagonistów aldosteronu) dochodzi do powstawania błędnego koła retencji wody i nasilających się obrzęków.
Zespół nerczycowy jest istotną przyczyną utraty albumin wskutek nieszczelnych naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych i charakteryzujący się uogólnionymi obrzękami. Prowadzące do obrzęku zmniejszenie syntezy albumin obserwujemy w marskości wątroby oraz jako skutek niedoboru pokarmowego białek.
Stan zapalny lub nowotwór powodują upośledzenie odpływu chłonki i wynikający z tego obrzęk limfatyczny. Zakażenie nicieniem (filarioza) prowadzi do słoniowaczny.
Obrzęk najczęściej spotykamy w obrębie tkanki podskórnej, płucach i mózgu. Nasilony uogólniony obrzęk określany jest mianem anasarca.
Objawy obrzęku są różne w zależności od lokalizacji. W obrębie kończy dolnych następuje poszerzenie obwodu; w płucach woda wypełnia pęcherzyki płucne i powoduje duszność.)
Następstwem obrzęku może być jedynie niepokój pacjenta, lecz może on także być przyczyną zgon,

Oba pojęcia oznaczają miejscowe zwiększenie objętości krwi w danej tkance. Przekrwienie jest procesem czynnym, wywołanym przez zwiększony przepływ krwi. Zastój jest procesem biernym, wywołanym przez upośledzony odpływ żylny z tkanki. Może występować układowo jak i miejscowo. Tkanka przybiera wówczas barwę sinawą (sinica)
Zastój występuje łącznie z obrzękiem. Prowadzi do hipoksji, zwyrodnienia i śmierci komórek śródmiąższu, pękania naczyń oraz rozpadu i fagocytozie erytrocytów.

Jest to wynaczynienie krwi spowodowane przerwaniem ciągłości ściany naczyń krwionośnych. Krwawienie włośniczkowe może wystąpić w przypadku przewlekłego zastoju, a zwiększoną łatwość krwawień spotyka się w skazach krwotocznych. Pękanie naczynia jest niemal zawsze związane z urazem, miażdżycą albo zapalnego, czy nowotworowego naciekania ściany naczynia.
Krwotok może być zewnętrzy lub ograniczony do danej tkanki; nagromadzenie krwi nazywa się krwiakiem. Drobne (1-2mm) krwotoki do skóry, błony śluzowej nazywa się wybroczynami. Są one typowo związane z miejscowym zwiększeniem ciśnienia wewnątrznaczyniowego lub niską liczbą płytek krwi. Nieco większe (3-5mm) ogniska wybroczyn, zwane są plamicą. Większe (1-2cm) krwiaki podskórne (sińce) nazywane są wylewami krwawymi.
Masywne nagromadzenie krwi w jamie ciała nazywa się odpowiednio hemothorax (w jamie opłucnowej), hemopericardium (w osierdziu), hemoperitoneum (w otrzewnej) lub hemarthrosis (w jamie stawowej).
Krwotok, jeśli prowadzi do nagłej utraty krwi, może doprowadzić do wstrząsu krwotocznego (hipowolemicznego).

Hemostaza utrzyuje krew w stanie płynnym i zapobiega powstawaniu zakrzepów. Patologicznym przeciwstawnym do hemostazy zjawiskiem jest powstawanie zakrzepu. Zależą ode od ściany naczyniowej, płytek i kaskady krzepnięcia. (triada Virchowa)
Zdarzenia hemostatyczne w miejscu uszkodzenia naczynia: (1) obkurczenie tętniczek, (2) agregacja płytek, hemostaza pierwotna; (3) tworzenie się włóknika, hemostaza wtórna; (4) czop ostateczny
Udział śródbłonka w procesie zakrzepicy nie jest uwarunkowany jego obnażeniem lub uszkodzeniem; każde zaburzenie dynamicznej równowagi pomiędzy czynnikami pro- i anty-koagulacyjnymi może wpływać na miejscowe procesy wykrzepiania.
Zakrzepy wewnątrzsercowe lub tętnicze zaczynają się zwykle tworzyć w miejscu uszkodzenia śródbłonka (np. blaszka miażdżycowa) lub turbulentnego przepływu (rozwidlenie naczyń). Skrzepliny żylne występują typowo w miejscu zastoju w przepływie krwi.
Zakrzepy w aorcie i w sercu wykazują linie Zahna. Składają się one z bladych warstw płytek krwi i włóknika, przedzielonych ciemniejszymi warstwami zawierającymi więcej erytrocytów. Zakrzepy tętnicze powstające w jamach serca lub aorcie są zwykle połączone ze ścianą danej struktury, dlatego nazywa się je zakrzepami przyściennymi. Nieprawidłowa kurczliwość mięśnia sercowego (kardiomiopatia rozstrzeniowa, zawał, zaburzenia rytmu) lub uszkodzenie powierzchni wsierdzia (zapalenie mięśnia sercowego, uraz spowodowany cewnikowaniem serca) prowadzą do tworzenia wewnątrzsercowych zakrzepów przyściennych, zaś owrzodzone blaszki miażdżycowe oraz poszerzenia tętniakowate są prekursorami zakrzepów w obrębie aorty.
Zakrzepy żylne zawierają dużo erytrocytów, dlatego nazywa się je zakrzepami czerwonymi lub zastoinowymi. Zakrzepica żylna dotyczy najczęściej (90% przypadków) żył kończyn dolnych.
Wegetacja są to duże masy zakrzepowe powstałe w wyniku krwiopochodnych zakażeń bakteryjnych lub grzybiczych w przebiegu uszkodzenia zastawek (infekcyjne zapalenie wsierdzia). Jałowe wegetacje mogą powstawać w niebakteryjnym zakrzepowym zapaleniu wsierdzia. U pacjentów z układowym toczniem rumieniowatym na zastawkach mogą rzadziej występować niezapalne brodawkowate twory charakteryzujące zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa.
Zakrzep stanowi doskonałe podłoże do kolonizacji bakteryjnej, co prowadzi po wstania tze. Tętniaka grzybiastego.
Zakrzepica żylna przeważnie lokalizuje się w żyłach kończyn dolnych. Nie prowadzą do zatorów. Zakrzepy wywołują ból, obrzęk, i tkliwość, oraz mogą być przyczyną powstawania owrzodzeń związanych z żylakami. Ryzyko zatorowości posiadają głębokie zakrzepy większych żył kończyny dolnej, zwłaszcza powyżej poziomu kolana.
Zawał serca może być związany z zaburzeniami kurczliwości mięśnia sercowego oraz z uszkodzeniem wsierdzia, co stwarza dogodne warunki do powstawania zakrzepu przyściennego. Gorączka reumatyczna może być przyczyna powstania snetozy mitralnej. W następstwie poszerzenia lewego przedsionka do zburzeń może dołączyć się migotanie przedsionków, które nasila zastój krwi w przedsionku i jest dodatkowym czynnikiem sprzyjającym tworzeniu się zakrzepów.
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) polega na nagłym lub podstępnym pojawianiu się zakrzepów włóknikowych w mikrokrążeniu. Prowadzi to do aktywacji mechanizmów fibrynolizy i zaburzenie początkowo mające charakter zakrzepowy może przekształcić się w poważną skazę krwotoczną. DIC nie jest schorzeniem pierwotnym, lecz raczej potencjalnym powikłaniem każdego stanu związanego z rozsianą aktywacją trombiny.

Zator to niezwiązana ze ścianą naczynia stała, ciekła lub gazowa masa wewnątrznaczyniowa przemieszczana z prądem krwi do miejsc odległych od miejsca powstania. Niemal 99% to oderwane fragmenty zakrzepów. Rzadkie rodzaje to kropelki tłuszczu, pęcherzyki powietrza czy azotu, fragmenty blaszek miażdżycowych (zatory cholesterolowe), fragmenty guzów nowotworowych czy ciała obce, takie jak pociski.
Zatorowość płucna jest poważną chorobą, której przyczyna w ponad 95% polega na zakrzepach zlokalizowanych w żyłach głębokich kończyn dolnych, powyżej poziomu kolana. Zator może zamykać pień płucny, umiejscawiać się w jego rozwidleniu (zator jeździec) lub przedostawać się do drobniejszych rozgałęzień tętnic płucnych. U pacjenta z jednym zatorem płucnym ryzyko wystąpienia ponownego epizodu jest wysokie. W rzadkich przypadkach zator może przedostać się przez ubytek w przegrodzie między przedsionkowej lub międzykomorowej do krążenia systemowego (zator skrzyżowany). Większość zatorów płucnych 60-80% jest niemych klinicznie. Nagły zgon, niewydolność prawokomorowa (cor pulmonale) lub zapaść krążeniowa występują, jeśli krążenie płucne w 60% lub więcej jest niedrożne z powodu zatorów.
Większość zatorów układowych (80%) pochodzi ze skrzeplin przyściennych zlokalizowanych w jamach serca, z czego 2/3 jest związanych z przebytym zawałem mięśnia ściany lewej komory, a ¼ z poszerzeniem lewego przedsionka (np. w następstwie choroby zastawki mitralnej). Najczęstsze miejsca osiadania zatorów tętniczych to kończyny dolne (75%), mózg (10%).
Po złamaniach kości długich (mających stłuszczony szpik) mogą być widoczne w krążeniu kuleczki tłuszczu. Tylko w 10% wywołuje jakiekolwiek objawy kliniczne. Zespół zatorowości tłuszczowej charakteryzuje się niewydolnością oddechową, objawami neurologicznymi, niedokrwistością i trombocytopenią, a w około 10% prowadzi do zgonu.
Powietrze pochodzące z zabiegów ginekologicznych lub w następstwie urazów klatki piersiowej również może być przyczyną zatorów. Do wystąpienia skutków klinicznych wystarczy 100ml powietrza. Szczególna postać zatorowości gazowej to choroba dekompresyjna. Zagrożeni są nurkowie i osoby latające samolotami bez systemów wyrównywania ciśnienia w przypadku nagłych zmian wysokości. Pod dużym ciśnieniem we krwi i tkankach rozpuszczają się duże ilości gazu, zwłaszcza azotu. Jeśli nurek wynurza się zbyt szybko, azot rozpręża się w tkankach, a jego pęcherzyki wytrącają się we krwi. Są przyczyną silnych bólów mięśni połączonych z ich skurczem. Leczenie polega na umieszczeniu chorego w komorze dekompresyjnej, w której zwiększa się ciśnienie, powodując przechodzenie pęcherzyków gazu z powrotem do krwi, a następnie powolną dekompresje. Przewlekła postać tej choroby to choroba kesonowa.
Powikłaniem porodu może być zatorowość płynem owodniowym. Śmiertelność wynosi 80%. Stała się ona istotną przyczyną zgonów młodych matek. Choroba rozpoczyna się nagłą ciężką dusznością, sinica i wstrząsem hipotensyjnym, po których następują drgawki i śpiączka. Przyczyną jest przedostanie się płynu owodniowego do krążenia matki poprzez przerwane błony płodowe i uszkodzone żyły maciczne.

Zawał to obszar martwicy niedokrwiennej wywołanej zamknięciem tętnicy unaczyniającej lub żyły odprowadzającej. Zawał jelita bywa często śmiertelny w skutkach, a niedokrwienna martwica kończyn (gangrena) stanowi poważny problem u pacjentów z cukrzycą. Oprócz zamknięcia naczynia tętniczego może powstać wskutek obkurczenia naczynia, powiększenia się blaszki miażdżycowej lub przez ucisk. Inne rzadkie przypadki obejmują skręcenie naczyń (np. skręt jądra).
Zawały możemy podzielić na czerwone (krwotoczne), blade (niedokrwienne), septyczne lub jałowe.
Wszystkie zawały mają tendencje do przyjmowania kształtu klina, w którego wierzchołku znajduje się zamknięte naczynie, a podstawę stanowi obwodowa część miąższu narządu. Dominującym histologicznym zjawiskiem w zawale jest niedokrwienna martwica skrzepowa. Większość obszaru zawałów zostaje zastąpionych tkanką bliznowatą. Wyjątkiem jest mózg. Niedokrwienna martwica powoduje powstawanie martwicy rozpływnej.
Zawały septyczne powstają, gdy dochodzi do zatorów fragmentami wegetacji bakteryjnych z zastawki serca lub gdy drobnoustroje osiedlają się w obszarze martwiczo zmienionej tkanki. W tych przypadkach zawał przekształca się w ropień.

Wstrząs lub „zapaść krążeniowa” stanowi wspólny szlak końcowy wielu potencjalnie śmiertelnych stanów klinicznych, takich jak masywny krwotok, rozległy uraz czy poparzenie, rozległy zawał serca, masywna zatorowość płucna czy posocznica bakteryjna. Wstrząs to stan uogólnionego krytycznego upośledzenia perfuzji tkanek spowodowanej zmniejszeniem rzutu serca lub objętości krwi krążącej. Dochodzi do niedociśnienia, upośledzenia perfuzji tkanek i niedotlenienia komórek.
Wstrząs możemy podzielić na trzy kategorie: kardiogenny, hipowolemiczny i septyczny. Spadek rzutu serca jest przyczyną wstrząsów kardiogennego i hipowolemicznego. Wstrząs kardiogenny powstaje w wyniku niewydolności serca jako pompy. Przyczynami mogą być: zawał, komorowe zaburzenia rytmu, ucisk z zewnątrz lub utrudnienie odpływu. Wstrząs hipowolemiczny następuje wskutek utraty objętości krwi lub osocza. Przyczynami mogą być krwotok, utrata płynów wskutek poważnych oparzeń lub uraz.
Wstrząs septyczny jest spowodowany uogólnionym zakażeniem drobnoustrojami. Najczęściej gram-ujemnymi (wstrząs endotoksyczny), ale także gram-dodatnimi lub grzybami. Występuje on w wyniku rozsiewu i poszerzenia zakresu pierwotnie zlokalizowanych procesów zapalnych (np. ropień, zapalenie otrzewnej, zapalenie płuc) do krwioobiegu.
Wstrząs neurogenny powstaje w przebiegu powikłań anestezjologicznych lub urazu rdzenia kręgowego. Wstrząs anafilaktyczny jest wywołany reakcją nadwrażliwości.
Wstrząs to wieloetapowe zaburzenie, które nieleczone prowadzi do śmierci. Wyróżniamy trzy fazy: (1) faza niepostępująca; (2) faza postępująca; i (3) faza nieodwracalna. W fazie niepostępującej sumarycznym efektem jest tachykardia, skurcz obwodowych naczyń krwionośnych i nerkowe zatrzymywanie płynów. W fazie drugiej dominuje uogólnione niedotlenienie tkanek. W fazie nieodwracalnej pogarsza się kurczliwość mięśnia sercowego, flora jelitowa przechodzi do krwioobiegu, występują całkowita niewydolność nerek, niemal zawsze kończy się zgonem.
Wstrząs charakteryzuje się niewydolnością wielonarządową. W obrębie mózgu rozwija się tzw. encefalopatia niedokrwienna. W sercu obserwuje się miejscową i uogólnioną martwicę skrzepową lub krwawienia z węzłami skurczu.
Z wyjątkiem tkanki mózgowej i utraty komórek mięśniowych, wszystkie tkanki po wstrząsie wracają do normy, jeśli pacjent przeżyje.
W przypadku wstrząsu hipowolemicznego i kardiogennego u pacjenta obserwuje się niedociśnienie, słabo wypełnione, szybkie tętno, przyśpieszony oddech i zimną, lepką, zasinioną skórę We wstrząsie septycznym skóra może być ciepła i zarumieniona z powodu poszerzenia obwodowych naczyń krwionośnych. Początkowo zagrożenie życia wynika z działania czynnika, który doprowadził do wstrząsu. Dość szybko jednak dołączają wtórne zmiany – serca, mózgu i płuc, a także kwasica metaboliczna, zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek.

Spotykany najczęściej w przebiegu lewokomorowej niewydolności serca, lecz także w niewydolności nerek, zespole błon szklistych dorosłych (ARDS), zapaleniach płuc i reakcjach nadwrażliwości. Płuca podwajają lub potrajają swoją wagę, a po ich przecięciu widoczny jest pienisty, niekiedy podbarwiony krwią płyn, będący mieszaniną powietrza, płynu obrzękowego i wynaczynionych czerwonych krwinek.
Może spowodować zgon z powodu niewydolności oddechowej. Płyn utrudnia dyfuzję tlenu oraz stanowi sprzyjające środowisko dla rozwoju zakażenia bakteryjnego.

Może być ograniczony do obszarów uszkodzenia (np. ropnie, nowotwory( lub uogólniony, jak w zapaleniu mózgu, przełomie nadciśnieniowych lub zaburzeniu odpływu żylnego mózgu, Uraz mózgu może wywołać obrzęk miejscowy lub uogólniony w zależności od rodzaju i rozległości urazu.
W przypadku nasilonego obrzęku może dojść do wklinowania mózu w otwór potyliczny wielki lub do uciśnięcia naczyń. Obie sytuacje grożą uszkodzeniem ośrodków rdzenia przedłużonego i śmiercią chorego.

 2. Patologia ogólna zapaleń

 

Zapalenie jest reakcją obronną organizmu, której celem jest usunięcie lub zniszczenie przyczyny uszkodzenia komórek, a także komórek i tkanek objętych martwicą w wyniku pierwotnego uszkodzenia.

Mechanizm tego procesu polega na rozcieńczeaniu, niszczeniu lub innej formie neutralizacji czynników uszkadzających (np. drobnoustrojów, toksyn). Następnie uruchamiane są procesy, których celem jest gojenie i przywrócenie integralności miejsc uszkodzenia. Uszkodzone tkanki zastępowane są przez regenerujące się komórki miąższowe i/lub ubytki tkankowe wypełniane są tkanką włóknistą blizny.
Mimo, że reakcja zapalna zwalcza zakażenia i umożliwia gojenie się ran, jej działanie może być szkodliwe dla organizmu. Odczyny zapalne odpowiedzialne są więc za zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne na ukąszenia owadów i podawane leki, a także za przewlekłe choroby, jak RZS czy miażdżyca tętnic. Inne przykłady to zapalenie otrzewnej powikłane tworzeniem się zrostów, które mogą być przyczyną niedrożności jelit, albo zapalenie osierdzia z powstawaniem włóknistej blizny upośledzającej pracę serca.
Odczyn zapalny przebiega według określonego schematu. Czynnik wywołujący zapalenie powoduje uwolnienie mediatorów chemicznych. Te z kolei wzmagają pierwotny odczyn i wpływają na jego przebieg, sterując przebiegiem odpowiedzi komórkowej i naczyniowej. Odczyn zapalny jest wygaszany, gdy czynnik uszkadzający zostanie usunięty, a mediatory zapalne rozproszone, zmetabolizowane lub inaktywowane.
Wyróżnia się zapalenie ostre, charakteryzujące się stosunkowo krótkim czasem trwania (do kilku dni), wysiękiem zawierającym pływy i białka osocza oraz naciekami z neutrofilów. Zapalenie przewlekłe trwa dni-lata, cechuje się napływem limfocytów i makrofagów z towarzyszącym rozrostem naczyń i bliznowaceniem.

Jego celem jest dostarczenie leukocytów do miejsca uszkodzenia tkanek. Rolą leukocytów jest eliminacja szkodliwych drobnoustrojów i inicjacja procesu rozkładu tkanek martwiczych.
Proces ten obejmuje zmiany naczyniowe i zmiany komórkowe odpowiedzialnych razem za trzy klasyczne oznaki ostrego odczynu zapalnego: wzmożone ucieplenie (calor), zaczerwienienie (rubor) i obrzmienie (tumor). Pozostałe dwa klasyczne elementy to ból (dolor) i upośledzenie czynności, które są następstwem wydzielania mediatorów.

Po przejściowym (kilka sekund) skurczu, następuje rozszerzenie się tętniczek, wzrost przepływu krwi i przekrwienie leżącego obwodowo łożyska naczyniowego. Skutkuje to wystąpieniem rumienia i ucieplenia. Następnie dochodzi do wzrostu przepuszczalności naczyń, czego efektem jest wydostawanie się bogatobiałkowego płynu (przesięk) do tkanek pozanaczyniowych. Odzwierciedleniem mikroskopowym tego procesu są liczne poszerzone naczynia wypełnione erytrocytami. Zjawisko to określane jest mianem zastoju (stasis). To z kolei, razem z wzrostem przepuszczalności naczyń, sprzyja „marginalizacji” i przechodzenie przez ścianę naczyń leukocytów. Po zmianie przepuszczalności płyn nazywany jest już wysiękiem. Efektem tego stanu jest obrzęk. Mechanizmy prowadzące do wzrostu przepuszczalności:
W wyniku skurczu komórek śródbłonka oraz działania substancji wazodilatacyjnych (np. bradykinina) powstają szczeliny międzykomórkowe w ścianie żyłek (śródbłonek kapilar i tętniczek jest niezmieniony.
Ponadto komórki śródbłonka rozsuwają się co jest przyczyną wzrostu przepuszczalności naczyń. Następuje to wraz z rozerwaniem połączeń międzykomórkowych.
Bezpośrednią przyczyną uszkodzenia komórek śródbłonka jest martwica i oddzielanie się komórek wyściółki naczyń, co prowadzi do przecieku płynów i białek przez ścianę naczynia. Zjawisko to może wystąpić od razu po zadziałaniu czynników silnie uszkadzających (np. oparzenia, zakażenia), lub z opóźnieniem (np. oparzenie słoneczne pojawiające się dopiero wieczorem po dniu spędzonym na słońcu).
Gromadzące się leukocyty, które wywołują odczyn zapalny również mogą prowadzić do uszkodzenia komórek śródbłonka.

Proces przechodzenia leukocytów można podzielić na etapy: (1) marginalizacja i toczenie się (rolling), (2) adhezja i przechodzenie; oraz (3) migracja w przestrzeni śródmiąższowej (zgodnie z sygnałem chemotaktycznym).
Za przyleganie leukocytów do śródbłonka w etapie (1) odpowiadają selektyny (E-, P- i L-seleketyna). Proces przechodzenia leukocytów do przestrzeni pozanaczyniowej nazywamy diapedezą.
Adhezja zachodzi za pośrednictwem wiązania się immunoglobulin śródbłonka – ICAM 1 i VCAM 1 z integrynami leukocytów – LFA 1 i Mac-1 (z ICAM) oraz VLA-4 (z VCAM). W procesie diapedezy kluczową rolę odgrywa PECAM-1 – płytkowo-śródbłonkowa cząstka adhezyjna lub CD31. Leukocyty trawią błonę podstawną za pomocą kolagenaz.
W większości przypadków przez pierwsze 6-24h przeważają neutrofile, które później zastępowane są przez monocyty.
Za chemotaksje odpowiadają: (1) produkty kom. bakteryjnych; (2) anafilatoksyny dopełniacza (C5a); (3) Leukotrien B4 i (4) cytokiny (IL-8). Leukocyty poruszają się za pomocą wysuwanych pseudopodiów kotwiczących się w macierzy pozakomórkowej.
Dwa najważniejsze powody obecności leukocytów w obrębie ogniska zapalnego to fagocytoza i wytwarzanie enzymów trawiących. Fagocytoza wywołuje przełom oksydacyjny charakteryzujący się nagłym wzrostem zużycia tlenu oraz produkcją reaktywnych metabolitów tlenu. Lizosomy neutrofilów zawierają mieloperoksydaze, która przekształca H2O2 w HOCl•, który działa bakteriobójczo. Zabity mikroorganizm jest następnie trawiony przez kwaśne hydrolazy aktywne w obrębie lizosomu.

Mediatory mogą krążyć w osoczy (są one najczęściej produkowane w wątrobie) lub też są one wytwarzane w miejscu zapalenia. Wyróżniamy następujące mediatory: (1) aminy naczynioaktywne – histamina, serotonina; (2) neuropeptydy - substancja P; (3) proteazy osoczowe (bradykinina, układ krzepnięcia i fibrynolizy, układ dopełniacza; (4) prostaglandyny, leukotrieny i lipoksyny – eikozanoidy, PGE2, TXA2, 5-lipooksygenaza; (5) czynnik aktywujący płytki – PAF; (6) cytokiny – CSF, interleukiny, interferony; (7) IL-1 i TNF; (8) chemokiny – CXC, CC; (9) tlenek azotu i reaktywne formy tlenowe – NO i RFT; (10) składniki lizosomów – proteazy.

Konsekwencje ostrego zapalenia zależą od charakteru i intensywności uszkodzenia, rodzaju uszkodzonej tkanki oraz zdolności organizmu do inicjacji reakcji obronnej. Obejmują one: (1) rozejście, gdy uszkodzenie jest minimalne, a funkcje są przywracane po ustąpieniu zapalenia; (2) bliznowacenie lub włóknienie – jest następstwem rozległego uszkodzenia tkankowego lub procesu zapalnego w tkankach nieregenerujących się; (3) progresja do zapalenia przewlekłego
Zapalenie przewlekłe może zakończyć się utworzeniem blizny, co jest związane z włóknieniem i utratą funkcji oraz z regeneracją. Ta z kolei wymaga eliminacji czynnika uszkadzającego i usunięcia mediatorów oraz komórek przewlekłego odczynu zapalnego. Regeneracja prowadzi do przebudowy uszkodzonej tkanki i powrotu prawidłowej czynności.

Czas jego trwania wynosi co najmniej tygodnie. Cechują je: (1) naciek z komórek jednojądrowych – makrofagów, limfocytów i komórek plazmatycznych; (2) niszczenie tkanek związane głównie z obecnością komórek zapalnych; (3) naprawa z tworzeniem nowych naczyń krwionośnych (angiogeneza) i włóknieniem. Rozwija się w przypadkach zakażeń wirusowych, przewlekłych zakażeń wywołanych przez wybrane mikroorganizmy, przedłużającej się ekspozycji na substancje potencjalnie toksyczne oraz w wyniku chorób autoimmunologicznych.

Na obraz morfologiczny zapaleń wpływają: intensywność odczynu zapalnego, jego przyczyna oraz rodzaj uszodzonej tkanki.
Zapalenie surowicze – charakteryzuje się wydzielaniem obfitej, wodnistej (ubogobiałkowej) treści płynnej (wysięk), np. pęcherz skórny w wyniku oparzenia
Zapalenie włóknikowe – następstwo poważnych uszkodzeń, w których dochodzi do znacznego wzrostu przepuszczalności naczyń. Obecny wysięk włóknikowy może być rozpuszczony (rozejście), a w przypadku niecałkowitego usunięcia dochodzi do bliznowacenia. Następstwem wysięku włóknikowego osierdzia jest powstawanie blizn zaburzających czynność skurczową serca.
Zapalenie ropne – towarzyszy mu obfity wysięk ropny. Wywoływane jest przez mikroorganizmy ropotwórcze (gronkowiec). Powstający ropień jest ograniczonym skupiskiem wysięku, powstającym w przypadku rozsiewu drobnoustrojów do głębokich warstw tkankowych lub w wyniku wtórnego nadkażenia ognisk martwiczych. Z czasem ropień może zostać całkowicie odgraniczony od otaczających tkanek i zastąpiony tkanką łączną.
Owrzodzenie – zapalenie w wyniku którego następują martwica i przerwanie ciągłości pokrywającej warstwy nabłonkowej (skóry, żołądka, błony śluzowej, pęcherza moczowego). Zmianom towarzyszy zwykle ponadnabłonkowy odczyn zapalny o charakterze ostrym i przewlekłym. Może być następstwem toksycznego lub urazowego uszkodzenia warstwy nabłonkowej (owrzodzenia trawienne) lub niedokrwienia (owrzodzenia stóp u chorych z angiopatią cukrzycową). Przykładem typowych zmian może być np. owrzodzenie trawienne żołądka lub dwunastnicy.

Zapalenie ziarniniakowe jest szczególnym typem zapalenia przewlekłego, charakteryzującym się skupianiem się pobudzonych makrofagów przypominających swym wyglądem komórki nabłonka płaskiego (komórki nabłonkowate).
Do ich tworzenia może dochodzić w warunkach przedłużającej się odpowiedzi limfocytów T na niektóre drobnoustroje. Gruźlica jest modelowym przykładem choroby ziarniniakowej. Ziarniniaki powstają też w odpowiedzi na niektóre ciała obce (np. szwy chirurgiczne, drzazgi, implanty piersi) i nazywane są wtedy ziarniniakami wokół ciała obcego.
Dzięki tworzeniu się ziarniniaków udaje się „odgrodzić” czynnik sprawczy od reszty tkanek, więc zapalenie zianiniakowe może być użytecznym mechanizmem obronnym.

Przykładem mogą być objawy ostrego zakażenia wirusowego (np. wirusem grypy). Są one ogólnie określane mianem reakcji ostrej fazy. Najbardziej oczywistym następstwem jest gorączka; pozostałe to senność, ogólne złe samopoczucie, utrata łaknienia, przyspieszony rozpad białek mięśni szkieletowych, spadek ciśnienia tętniczego, synteza różnego typu białek w wątrobie (np. składników dopełniacza i białek układu krzepnięcia) oraz przesunięcia w puli leukocytów krążących.
Najważniejszymi mediatorami reakcji ostrej fazy są IL-1, IL-6 i TNF. Cytokiny TNF i IL-1 wywołują gorączkę (stąd przeciwgorączkowe działanie aspiryny). Podwyższone stężenie fibrynogenu sprzyja zlepianiu się erytrocytów (stąd podwyższona wartość OB w zapaleniu).
Leukocytoza wzrasta do 15-20 tys / 1μl (norma to 4-10 tys /1μl). Większość zakażeń powoduje wybiórczy wzrost ilości komórek wielojądrowych (neutrofilia), zaś większość zakażeń pasożytniczych (oraz odczynów alergicznych) typowo wiąże się z eozynofilią. Niektóre wirusy, takie jak wywołujące mononukleozę zakaźną, świnkę czy różyczkę, powodują wybiórczy wzrost liczby limfocytów (limfocytoza). W ostrych przypadkach zakażeń stwierdza się leukopenię.

3. Patologia ogólna nowotworów

Nowotwór jest to nieprawidłowa masa tkankowa rozrastająca się w nadmiarze i w sposób nieskoordynowany z pozostałymi tkankami, przy czym nadmierna proliferacja utrzymuje się mimo wyeliminowania bodźców wywołujących zmianę
Rak – nowotwór złośliwy wywodzący się z tkanki nabłonkowej
Mięsak – nowotwór złośliwy wywodzący się z tkanek mezenchymalnych: miękkich (tk. Tłuszczowa, tk. Łączna włóknista, tk. Naczyniowa, tk. Mięśniowa gładka i poprzecznie prążkowana) oraz z tkanek budujących układ szkieletowy (kości, chrząstki)
Guz – szerokie pojęcie obejmujące wszelkiego rodzaju zmiany guzowate o charakterze zapalnym, obrzękowym, naczyniowym (krwiaki), nowotworowym, torbielowatym i inne; Jest to patologiczny nadmiar tkanki.

Nowotwory mogą być klasyfikowane na podstawie zróżnicowania i anaplazji, wskaźnika wzrostu, miejscowej inwazji i przerzutów.
Nowotwory łagodne – zbudowane są z dobrze zróżnicowanych komórek, dokładnie przypominających ich prawidłowe odpowiedniki. W dobrze zróżnicowanych guzach łagodnych figury mitotyczne występują bardzo rzadko i mają prawidłową strukturę. Rosną wolno. Pozostają zlokalizowane w miejscu swojego pochodzenia. Nie mają one możliwości naciekania, inwazji lub dawania przerzutów do miejsc odległych. Większość wytwarza torębkę włóknistą otaczającą guz.

Nowotwory złośliwe – cechuje je szerokie spektrum zróżnicowania komórek miąższowych od zadziwiająco dobrze zróżnicowanych do całkowicie niezróżnicowanych (anaplastyczne – charakterystyczna cecha złośliwości). Zawsze występuje w nich pewien stopień utraty różnicowania. Komórki anaplastyczne wykazują wyraźny pleomorfizm (różnice w wielkości i kształcie). Cechą charakterystyczną jest występowanie dużych i silnie hiperchromatycznych jąder. Stosunek jądrowo-cytoplazmatyczny (N/C) może osiągnąć wskaźnik 1:1 (zamiast 1:4-6). Mogą powstawać komórki olbrzymie. Mitozy są często bardzo liczne i wyraźnie atypowe. Rosną szybko prowadząc do rozsiewu miejscowego lub odległego (przerzutowanie) i w końcu do śmierci. Tempo wzrostu guzów złośliwych ogólnie koreluje z poziomem ich zróżnicowania. Wzrastają poprzez naciekanie, inwazję, destrukcją i przenikanie do otaczającej tkanki

Im bardziej gwałtowny wzrost i bardziej anaplastyczny guz, tym mniej prawdopodobne, że będzie miał specyficzną funkcję czynnościową.
Dysplazja – nieprawidłowa, ale nienowotworowa proliferacja. Dotyczy głównie nabłonka. Polega na utracie jednolitości poszczególnych komórek i ich architektonicznej orientacji.
Carcinoma in siru – stadium przedinwazyjne raka – zmiany dysplastyczne, które są wyraźne i obejmują całą grubość nabłonka.
Przerzut – rozwój wtórnych wszczepów (przerzutów) nie mających ciągłości z guzem pierwotnym, zwykle w odległych tkankach. Im bardziej anaplastyczny nowotwór i im większe ognisko pierwotne, tym bardziej prawdopodobne jest istnienie przerzutów. Rozsiew znacznie ogranicza, jeżeli nie wyklucza, wyleczenie choroby, dlatego ze względu na brak możliwości zapobiegania nowotworom nic nie da więcej korzyści pacjentom niż zastosowanie metody zapobiegania przerzutom. Rozsiew drogą układu chłonnego jest bardziej typowy dla raków, natomiast rozsiew przez układ krwionośny jest bardziej charakterystyczny dla mięsaków (jest jednak wiele połączeń pomiędzy tymi układami). Rozsiew hematogenny (drogą naczyń krwionośnych) jest najgroźniejszym następstwem nowotworów złośliwych. Tętnice są penetrowane mniej skutecznie niż żyły. Wątroba i płuca są najczęściej najmowanymi miejscami przerzutów w następstwie rozsiewu drogą krwionośną.

Ogólnie przyjmuje się, że w 2002r. wystąpi 1,3mln nowych przypadków nowotworów i 555 500 osób umrze z powodu nowotworów w USA. Częstość najbardziej powszechnych postaci nowotworów i głównych przyczyn zgonu – ryc. 6.13 Robbins.
Szczególnie zwraca uwagę znaczący wzrost wskaźnika zgonów wśród mężczyzn uwarunkowanego głównie rakiem płuca, choć w 2002r. zaobserwowano pewien spadek w tym zakresie. Przeciwnie, ogólny wskaźnik śmiertelności u kobiet obniża się nieco, głównie w następstwie zmniejszenia się wskaźnika śmiertelności z powodu raka macicy, żołądka i jelita grubego. Obserwuje się jednak wzrost występowania raka płuca wśród kobiet. Uważa się, że zmniejszona ekspozycja na kancerogenne składniki pożywienia jest przyczyną spadku śmiertelności z powodu raka jelita grubego i żołądka.

Czynniki środowiskowe są dominującym uwarunkowaniem w przypadku większości nowotworów sporadycznych (np. rak piersi, rak żołądka w USA i w Japonii).
Czynniki kancerogenne są wszędzie – w miejscu pracy, w pożywieniu, w nawykach osobistych. Mogą być powszechne – promieniowanie słoneczne, mogą występować w rejonach zurbanizowanych, jak np. azbest, lub mogą być ograniczone do pewnych zawodów (tab. 6.3). Wśród nawyków najbardziej stresujące są palenie papierosów i nadużywanie alkoholu. Ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy związane jest z wiekiem rozpoczęcia współżycia i z liczbą partnerów seksualnych (wirusy onkogenne roznoszone drogą płciową). Wygląda na to, że cokolwiek robimy w naszym życiu, co jest formą radości życia, okazuje się albo nielegalne, albo niemoralne, albo tuczące, albo nawet – co najbardziej przygnębiające – może być kancerogenne.
Częstość występowania nowotworów wzrasta z wiekiem. Zgony z powodu nowotworów następują głównie w 55-75r.ż i wskaźnik ten prawdopodobnie obniża się po 75r.ż. (akumulacja mutacji, obniżenie odporności).
Dziedziczone zespoły nowotworowe – odziedziczenie jednego zmutowanego genu znacznie zwiększa ryzyko powstawania nowotworu u danej osoby – typ dziedziczenia autosomalny dominujący (siatkówczak u dzieci, rodzinna gruczolakowa polipowatość jelita grubego).
Nowotwory rodzinne – charakteryzują je: występowanie we wczesnym wieku, występowanie u dwóch lub większej liczby bliskich krewnych, często są wieloogniskowe lub obustronne. (rak piersi, jajnika)
Autosomalnie recesywne zespoły defektywnej naprawy DNA – niestabilność chromosomalna lub niestabilność DNA (xeroderma pigmentosum)
Wymienione kategorie stanowią jedynie 5-10% wszystkich nowotworów (wpływ genetyczny). Istnieją silne przesłanki wskazujące, że wpływ czynników dziedzicznych jest niewielki i niebezpośredni.
Nabyte zmiany przednowotworowe – zaburzenia (stany) przednowotworowe – zmiany związane ze zwiększonym prawdopodobieństwem rozwinięcia się nowotworu. Możemy do nich zaliczyć:
a) ciągłe regeneracyjne namnażanie się komórek (długo niegojące się owrzodzenie skóry)
b) Proliferacja hiperplastyczna i dysplastyczna (dysplazja błony śluzowej oskrzela u nałogowych palaczy papierosów)
c) przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka
d) Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita grubego
e) leukoplakia jamy ustnej, sromu i prącia
f) gruczolaki kosmkowe jelita grubego

U podstaw kancerogenezy znajdują się nieletalne uszkodzenia materiału genetycznego. Genetyczna hipoteza dotycząca nowotworóz zakłada, że powstanie masy nowotworu jest wynikiem klonalnej ekspansji pojedynczej komórki progenitorowej, która ma nieodrwacalne genetyczne uszkodzenie.
Głównym celem uszkodzeń genetycznych są trzy klasy prawidłowych genów regulatorowych: protoonkogeny promujące wzrost, geny supresorowe nowotworu hamujące wzrost (antyonkogeny) oraz geny regulujące apoptozę. Zmutowane allele protoonkogenów określa się mianem onkogenów, a zmutowane geny supresorowe określa się recesywnymi onkogenami. Istotna jest również klasa genów odpowiedzialnych za naprawę uszkodzonego DNA.
Kancerogeneza jest procesem wieloetapowym zarówno na poziomie fenotypu, jak i genotypu.
o złośliwym fenotypie decyduje sześć podstawowych zmian w fizjologii komórki:
1. Samowystarczalność w zakresie sygnałów wzrostu
2. Niewrażliwość na sygnały hamujące wzrost
3. Uniknięcie apoptozy
4. Nieograniczona możliwość replikacji
5. Podtrzymanie angiogenezy
6. Zdolnośc do inwazji i przerzutowania.

Szlak sygnałowy: komórka wydzielająca czynnik wzrostu → czynnik wzrostu -> receptor czynnika wzrostu → białka przewodzące sygnał (wtórne przekaźniki) → transkrypcyjne czynniki jądrowe → transkrypcja DNA → wejście komórki do cyklu komórkowego, jego progresja i podział komórki
Onkogeny charakteryzują się zdolnością promowania wzrostu komórki przy braku prawidłowych sygnałów promujących wzrost. Wytwarzanie onkoprotein jest niezależne od czynników wzrostu lub innych sygnałów zewnętrznych.
Czynniki wzrostu stymulują prawidłowe komórki do proliferacji. Większość z nich działa parakrynnie. Wiele komórek nowotworowych produkuje czynniki wzrostu, na które same reagują – PDGF, TGF-alfa, czasem również fibroblastyczne czynniki wzrostu – hst-1 i FGF3).
Zmutowane białko receptora dostarcza ciągłego mitogennego sygnału do komórki nawet w przypadku braku czynnika wzrostu w środowisku. Częstsza niż mutacje jest nadekspresja receptorów czynników wzrostu (receptory dla EGF (naskórkowego), ERBB1, HER2(=ERBB2).
Dwoma ważnymi przedstawicielami białek przewodzących sygnały są białka grupy RAS i ABL. Około 30% nowotworów zawiera zmutowane wersje genu RAS. Zmutowane białko RAS ma zablokowaną aktywność GTPazy, przez co nie hydrolizuje ono GTP i stale przekazuje sygnał do proliferacji. Natomiast translokacja genu ABL implikuje powstanie genu hybrydowego BCR-ABL, który zyskuje aktywność kinazy tyrozynowej i aktywuje kilka szlaków mitogennych. Ponadto gen BCR-ABL nie wykazuje aktywności promowania apoptozy.
Do transkrypcyjnych czynników jądrowych zaliczamy wiele onkoprotein włączając w to produkty onkogenów MYC, MYB, JUN, FOS i REL, zlokalizowanych w jądrze. Najczęściej zaangażowany w nowotworach u ludzi jest gen MYC. Aktywuje on cyklinozależne kinazy (CDK).
CDK koordynują wejściem komórki spoczynkowej w cykl komórkowy. Cykliny rodziny D – CDK4 i CDK6 (G1→S) są hamowane przez białko RB (retinoblastoma) i rodzinę CDKI – p15, p16, p18 i p19 – są one nazywane czasem białkami INK4. Wszystkie CDK są unieczynniane przez białka p21, p27 i p57.
Uszkodzenie genów supresorowych sprawia, że komórki stają się oporne na hamowanie wzrostu i wywołuje to efekt podobny do promującego wzrost efekty działania onkogenów.
gen RB jest recesywnym genem nowotworu – komórka siatkówki (i kilka innych typów nowotworów), która utraciła obydwie prawidłowe kopie genu RB, staje się komórką nowotworową. Białko RB jest aktywne w stanie hipofosforylowanym i nieaktywne w stanie hiperfosforylowanym. Aktywne białko RB usuwa rodzinę czynników transkrypcyjnych E2F i uniemożliwia przejście G1→S.
TGF-beta jest najlepiej poznaną cząsteczką przenoszącą antyproliferacyjne sygnały do komórki. Reguluje on procesy komórkowe przez wiązanie się z trzeba receptorami, zwanymi receptorami typu I, II i III. TGF-beta zatrzymuje komórki w fazie G1 cyklu komórkowego przez stymulację wytwarzania CDKI p15 i przez hamowanie transkrypcji cyklin. Co najmniej jeden z komponentów szlaku TGF-beta jest zmutowany w 100% raków trzustki i w 83% raków jelita grubego.
Gen APC, którego utrata jest częsta w raku jelita grubego, działa antyproliferacyjnie poprzez regulowanie stężenia beta-kateniny. B-katenina może przemieszczać się do jądra i aktywować proliferację komórki.
TP53 (p53) jest strażnikiem genomu kierującym komórkę na drogę apoptozy lub zatrzymującym cykl komórkowy. TP53 wykrywa uszkodzenie DNA dzięki nieznanemu mechanizmowi i uczestniczy w naprawie DNA przez zatrzymanie komórki w fazie G­1 i indukowanie genów naprawy DNA. Komórka, w której uszkodzone DNA nie może być naprawione, jest kierowana przez TP53 na drogę apoptozy. W przypadku homozygotycznej utraty TP53 uszkodzenie DNA nie zostaje naprawione, mutacje zostają utrwalone w dzielących się komórkach i komórka wchodzi na jednokierunkową drogę prowadzącą do transformacji złośliwej.
Czynnikami prowadzącymi do apoptozy są szlak sygnałowy receptora śmierci CD95 (Fas) i uszkodzenie DNA.
Większość prawidłowych komórek ludzkich może dokonać 60-70 podziałów. W komórkach nowotworowych proces starzenia musi być powstrzymany. Następuje to przez aktywacje enzymu telomerazy, który może zachować prawidłową długość telomeru.
Guzy nie mogą się rozrastać ponad 1-2mm średnicy lub grubości, jeśli nie mają unaczynienia, ponieważ hipoksja indukuje apoptozę przez aktywację TP53. Ponadtonowotworzone komórki śródbłonkowe stymulują wzrost przylehających komórek nowotworowych przez wydzielane polipeptydy, takie jak PDGF, GM-CSF, IL-1 czy insulinopodobn czynniki wzrostu. Angioneogeneza jest niezbędną biologiczną towarzyszką złośliwości nowotworu.
Tylko niektóre podklony komórek nowotworowych mają właściwą kombinację produktów genów do wypełnienia wszystkich etapów przerzutowania. Kaskade przerzutowania można podzielić na dwie fazy: naciekanie macierzy pozakomórkowej i naczyniowy rozsiew wraz z zagnieżdżaniem się komórek nowotworowych. Pierwszym etapem w tej kaskadzie jest rozluźnienie więzi komórek nowotworowych – utrata funkcji E-kadheryny. Drugi etap to przyłączenie komórek nowotworowych do białek ECM, takich jak laminina i dibronektyna. Dalej następuje miejscowa degradacja błony podstawnej i zrębowej tkanki łącznej drogą działania proteaz. Końcowym etapem inwazji jest przemieszczanie, przenikanie komórek guza przez zdegradowane błony podstawne i strefy proteolizy macierzy.
Wynaczynienie się wolnych komórek nowotworowych z krwioobiegu lub zator z komórek guza spowodowane są przyleganiem do komórek śródbłonka naczyń, wskutek czego przebijają się przez błony podstawne w sposób podobny do mechanizmów zaangażowanych w naciekanie. Organotropizm (przerzutowanie do wybranych narządów) może być związany z ekspresją cząsteczek adhezyjnych przez komórki guza, których ligandy wybiórczo ulegają ekspresji w śródbłonku narządów docelowych. Inny nowo odkryty mechanizm dotyczy chemokin i ich receptorów. Chemokiny biorą udział w ukierunkowanym ruchu – komórki nowotworowe mogą je stosować dla osiedlania się w specyficznych tkankach. Przypuszcza się, że blokowanie receptorów dla chemokin może ograniczyć przerzuty.
Osoby urodzone z odziedziczonymi mutacjami genów naprawy DNA są znacznie bardziej narażone na ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego.
Każdy nowotwór złośliwy musi być skutkiem akumulacji lcznych mutacji. Każdy z analizowanych nowotworów wykazuje liczne zmiany genetyczne obejmujące aktywację kilku onkogenów i utratę dwóch lub więcej genów supresorowych nowotworu.
Progresja nowotworu to zjawisko zwiększania potencjału złośliwości nowotworu wraz z upływem czasu, przez co stają się one bardziej agresywne. Określenie to musi być odróżniane od wzrostu wielkości guza.
Mimo, że większośćnowotworów złośliwych ma pochodzenie monoklonalne, do czasu kiedy staną się one uchwytne klinicznie, komórki stanowiące guz cechuje skrajna heterogenność.
Progresja nowotworu i towarzysząca temu heterogenność są najprawdopodobniej wynikiem licznych mutacji, które gromadzą się niezależnie w różnych komórkach, generując subpopulacje o różnej charakterystyce. Rosnący guz ma tendencję do wzbogacania się w subpopulacje, które ‘pokonują trudności’ i są adaptowane do przeżycia, wzrostu, naciekania i przerzutów.
Częstymi rodzajami zmian kariotypowych w nowotworach są: (1)translokacje równoważne, (2)delecje i (3)cytogenetyczne objawy amplifikacji genu. Ponadto całe chromosomy mogą być powielone lub utracone.
1) – Chromosom Filadelfia (Ph) – translokacja pomiędzy chromosomami 22 i zwykle 9. Występuje w przewlekłej białaczce szpikowej. W chłoniaku Burkitta komórki wykazują translokację pomiędzy chromosomami 8 i 14.
2) – W porównaniu z translokacjami delecje są czestsze w nowotworach litych, nie wywodzących się z układu krwiotwórczego. Delecje 17p, 5q i 18q stwierdzane są w raku jelita grubego.

Można wyodrębnić trzy grupy czynników kancerogennych: 1) czynniki chemiczne, 2) energia promieniująca i 3) czynniki biologiczne.

Kancerogeny chemiczne obejmują produkty zarówno naturalne jak i syntetyczne. Działają one bezpośrednio lub po przekształceniu metabolicznym – wtedy określamy je prokancerogenami i kancerogenami ostatecznymi. Część bezpośrednich kancerogenów jest używana jako środki chemioterapeutyczne – mogą skutecznie leczyć pewne typy nowotworów, by następnie indukować inną postać nowotworu – najczęściej białaczkę. Są one wysoce reaktywnymi elektrofilami (tzn. mają atomy z niedoborem elektronów) – reagują z atomami z nadwyżką elektronów w RNA, białkach i głownie, w DNA. (np. Czynniki alkilujące, węglowodory aromatyczne, Arsen, Azbest).
Czynniki policykliczne, np. benzo(α)piren i inne, wytwarzają się w wysokiej temperaturze w czasie palenia tytoniu. Te produkty są przyczyną raka płuca u palaczy papierosów. Składniki nitrozowe występują również w dymie tytoniowym i po zaabsorbowaniu mogą doprowadzić do powstania nowotworów w różnych narządach. Są to prokancerogeny wymagające aktywacji metabolicznej.
Promieniowanie jakiegokolwiek pochodzenia jest kancerogenne. Promieniowanie jonizujące (alfa, beta, gamma) wywołuje efekt mutagenny, powodując złamania chromosomów, translokacje i rzadziej mutacje punktowe. Biologicznie najważniejsze w kancerogenezie popromiennej jest rozerwanie podwójnego łańcucha DNA. Promieniowanie niejonizujące (UV) upośledza zdolność naprawy DNA, głównie przez tworzenie dimerów pirydynowych.
Zwierzęce retrowirusy transformują komórki poprzez dwa mechanizmy. 1)ostre wirusy transformujące zawierają transformujące onkogeny wirusowe (v-onc), takie jak V-SRC, V-ABL lub V-MYB. 2)wirusy wolnotransformujące wprowadzają swój prowirusowy DNA blisko onkogenu komórkowego, który ulegają nadeskpresji.
onkogenne retrowirusy – HTLV-1 (wirus ludzkiej białaczki z limfocytów T typu 1; HIV
onkogenne wirusy DNA: HPV, EBV, HBV
Wirus ludzkiego brodawczaka (HPV) jest przyczyną łagodnych brodawczaków płaskonabłonkowych, a także raków płaskonabłonkowych szyjki macicy i odbytu, raków sromu i prącia. Potencjał onkogenny tego wirusa jest związany z produktami dwóch genów wirusa – E6 i E7. Infekcja HPB stymuluje utratę genów supresorowych nowotworu, aktywuje cykliny, hamuje apoptozę i starzenie się komórek.
Wirus Epsteina-Barr (EBV) jest włączony w patogenezę: chłoniaka Burkitta, chorób limfoproliferacyjnych występujących po przeszczepach, ziarnicy złośliwej, raka nosogardła. Chłoniak Burkitta wykazuje silny tropizm w kierunku limfocytów B i zakaże wiele komórek, powodując ich proliferację. U osób z prawidłowym układem immunologicznym poliklonalna proliferacja limdocytów B spowodowana wirusem EBV jest łatwo konreolowana i albo pozostaje bezobjawowa, albo rozwija się samoograniczający się epizod mononukleozy zakaźnej. HIV lub Malaria upośledzająca odporność umożliwiają długotrwałą proliferację limfocytów B.
Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) jest łączony z rakiem komórek wątrobowych.
Bakteria Helicobacter pylori jest skojarzona z rakiem i chłoniakiem żołądka (oraz wrzodami trawiennymi). Chłoniaki żołądka wywodzą się z limfocytów B i ponieważ transformowane limfocyty normalnie zlokalizowane są w brzeżnej strefie grudek chłonnych, nowotwory te określane są mianem MALT-oma. Przewlekłe zapalenie żołądka powoduje tworzenie się grudek chłonnych w błonie śluzowej żołądka. Usunięcie H. pylori we wczesnym stadium choroby ‘wyleczy’ chłoniaka, usuwając antygeny stymulujące limfocyty T, które z kolei powodują proliferację limfocytów B.

Antygeny nowotworowe mogą występować tylko na komórkach nowotworowych lub również na niektórych komórkach prawidłowych. Badania wykazały ważną rolę cytotoksycznych limfocytów T CD8+ (CTL) w odporności przeciwnowotworowej. Rozpoznają one antygeny MHC klasy I.
Antygeny nowotworowo-jądrowe są charakterystyczne dla nowotworów i dla jąder (męskich narządów rozrodczych – ale tam nie ulegają one ekspresji na powierzchni komórki, ponieważ plemniki nie wytwarzają antygenów MHC klasy I). Wśród tych antygenów wyróżnia się MAGE, GAGE, BAGE i RAGE.
Do antygenów nowotworowych należą również: antygeny swoiste tkankowo (tyrozynaza – w melanocytach), antygeny będące następstwem zmian mutacyjnych w białkach (RAS, TP53), antygeny ulegające nadekspresji (HER-2), Antygeny wirusowe (HBx), antygeny nowotworowo-płodowe (CEA) i antygeny swoiste dla różnicowania (PSA).
Odporność komórkowa i humoralna może wykazywać działanie przeciwnowotworowe. CD8+ mogą zabijać autologiczne komórki nowotworowe przez rozpoznawanie antygenów MHC I. Komórki NK niszczą komórki nowotworowe bez uprzedniego uczulenia (pierwsza linia obrony przeciw komórkom nowotworowym). Makrofagi wytwarzają aktywne tlenowe metabolity i cytokiny takie jak TNF. Mechanizmy humoralne oparte są na: 1)aktywacji dopełniacza 2)indukcji ADCC (cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał).
Najlepszym dowodem na istnienie nadzoru immunologicznego jest większa częstość nowotworów u osób z obniżoną odpornością immunologiczną. Nowotwory unikają tego nadzoru poprzez: rozrost odmian antygenowo ujemnych; utratę lub zmniejszenie ekspresji antygenów MHC; utratę cząsteczek kostymulujących (potrzebne, obok MHC I, do indukcji CD8+); immunosupresję (wydzielanie TGF-beta lub ligandu Fas dla Limfocytów T).

4. Patologia serca

Przewlekła zastoinowa niewydolność serca jest złożonym zaburzeniem czynności układu krążenia, które pojawia się w sytuacji, gdy serce nie jest już w stanie przepompować na obwód krwi dopływającej z układu zylnego. Taka sytuacja ma miejsce również w przypadku utraty krwi, zaburzenia powrotu krwi żylnej do serca oraz w przypadku znacznego zwiększenia zapotrzebowania tkanek obwodowych na krwe – znaczna niewydolność pojemności minutowej serca.
Zbyt mała pojemność minutowa, zwana niewydolnością objętości wyrzutowej, zwykle jest związana z zwiększonym zastojem w krążeniu żylnym, zwanym obciążeniem wstępnym – komora nie jest w stanie wyrzucić na obwód normalnej objętości krwi żylnej odstarczanej podczas rozkurczu
Najczęstszymi przyczynami lewostronnej niewydolności krążenia są: nadciśnienie układowe, choroby zastawki mitralnej lub aortalnej, choroba niedokrwienna oraz pierwotne choroby mięśnia sercowego. Najczęstszą przyczyną niewydolności prawego serca jest niewydolność lewej komory.
Przerost serca, który początkowo jest potencjalnie korzystny, zwiększa wrażliwość myokardium na niedokrwienie oraz upośledza kurczliwość komórek serca.
Dopóki poszerzona komora jest zdolna utrzymać pojemność minutową na poziomio zgodnym z zapotrzebowaniem organizmu, pacjent ma wyrównaną niewydolność krążenia.
Efektem niewydolności lewokomorowej serca jest zastój krwi w krążeniu płucnym, co prowadzi do obrzęku płuc. Przekrwienie bierne płuc z kolei może przyczynić się do niewydolności prawej polowy serca. Niewydolność prawostronna serca z kolei przyczynia się do rozwoju ogólnego przekrwienia biernego i obrzęku tkanek miękkich.
Morfologia: makroskopowo stwierdza się poszerzenie przerośniętych jam serca. W niewydolności lewokomorowej obserwujemy często obrzęk płuc. Przewlekły obrzęk płuc inicjuje włóknienie ścian pęcherzyków, co wspólnie ze złogami hemosyderyny, (uprzątanej przez makrofagi – komórki wad sercowych) prowadzi do przewlekłego przekrwienia biernego płuc, a to z kolei do brunatnego stwardnienia płuc.
Długo trwająca zastoinowa niewydolność prawokomorowa powoduje zastój krwi w narządach jamy brzusznej, obrzęk tkanek miękkich oraz czasami obecność płynu w jamach. Uogólniony zastój żylny objawia się klinicznie jako poszerzenie żył szyjnych oraz powiększenie, czasem bolesność wątroby
Objawy: W niewydolności lewokomorowej najczęściej występuje duszność lub uczucie braku oddechu. (spadek wydolności oddechowej płuc w wyniku obrzęku i przekrwienia biernego). Inne objawy to: męczliwość mięśni, powiększenie serca, tachykardię obecność trzeciego szmeru sercowego, rzężenia u podstawu płuc. Może także wystąpić przewlekłe poszerzenie ewego przedsionka, co z kolei może spowodować migotanie przedsionków.
Komorowe zaburzenia rytmu spowodowane nadwrażliwością mięśnia sercowego i nadmierną aktywnością układu współczulnego są częstymi i ważnymi przyczynami nagłej śmierci sercowej.

Choroba niedokrwienna serca – zachwianie równowagi między zapotrzebowaniem serca na tlen i jego zaopatrzeniem w krew (=choroba wieńcowa serca, choroba naczyń wieńcowych). Odpowiedzialna za 1/3 wszystkich zgonów.
Termin ostry zespół wieńcowy jest stosowany do określenia: niestabilnej dusznicy bolesnej, ostrego zawału mięśnia sercowego i nagłej śmierci sercowej.
Czynnikami zwiększającymi ryzyko miażdżycy są: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu, wysokie stężenie LDL, predyspozycje genetyczne, brak aktywności fizycznej. Niewielki dobroczynny efekt przypada umiarkowanemi spożywaniu czerwonego wina.
Zwężenie krytyczne naczynia (>75%) powoduje niedotlenienie serca, w skutek 3 procesów patologicznych: 1) ostrych zmian w blaszce miażdżycowej – obejmują szczeliny, krwotok od blaszki oraz pęknięcia z utworzeniem zakrzepu z fragmentów blaszki w odcinku dystalnym naczynia wieńcowego; 2) zakrzepicę tętnicy wieńcowej – jeśli naczynie jest całkowicie zamknięte przez zakrzep otaczający pękniętą blaszkę, dochodzi do zawału mięśnia sercowego; jeśli jest niekompletne i dynamiczne, może rozwinąć się niestabilna dusznica lub arytmia będąca przyczyną nagłej śmierci sercowej. 3) skurcz tętnicy wieńcowej.

Jest to okresowy ból w klatce piersiowej, spowodowany przemijającym, odwracalnym niedokrwieniem serca. Wyróżniamy 3 główne typy: 1) typowa (ustabilizowana) 2) Prinzmetala i 3) nieustabolizowana.
1) Ból związany jest z wysiłkiem fizycznym lubi nną formą pobudzenia. Opisywany jest jako gniotący, ściskający, zamostkowy, może promieniować do lewego ramienia. Ustępuje w spoczynku lub po podaniu nitrogliceryny.
2) związana ze skurczem tętnic wieńcowych (niezależnym od blaszek miażdżycowych)
3) Objawy podobne do typowej dusznicy, jednak nasilają się przy kolejnych epizodach. Zwykle prowadzi do zawału serca.

Zawałem serca określa się zmiany powstające w miejscu martwicy mięśnia sercowego, spowodowanej lokalnym niedokrwieniem (=atak serca). Mężczyźni w 45-54r.ż. są 4-5 razy bardziej predysponowani do wystąpienia zawału niż kobiety. Po 80r.ż. ryzyko jest tówne. Ostre zawały mięśnia sercowego najczęściej spowodowane są zakrzepicą naczyń wieńcowych.
Martwica zaczyna się po 20-30 min od chwili zamknięcia tętnic wieńcowych zazwyczaj od obszaru podwsierdziowego. Zawał osiąga swój maksymalny wymiar w ciągu 3-6 godzin. Istotne etapy rozwoju zawału to martwica skrzepowa oraz zapalenie poprzedzające tworzenie ziarniny, resorpcja martwiczo zmienionego mięśnia sercowego oraz organizacja tkanki ziarninowej w bogatą w kolagen bliznę. Po około 8 tygodniach większość zmian jest zastąpiona blizną łącznotkankową.
Najczęściej dochodzi do zamknięcia lewej przedniej zstępującej tętnicy wieńcowej (40-50%), co prowadzi do zawału przednio-koniuszkowego. W rzeczywistości wszystkie zawały pełnościenne dotyczą lewej komory i/lub przegrody międzykomorowej.
Zawał podwsierdziowy obejmuje wewnętrzną 1/3 grubości ściany komory.
U pacjentów, którzy przebyli zawał, istnieje możliwość wystąpienia poważnych powikłań: dysfunkja mięśnia brodawkowatego (co powoduje ostrą niewydolność lewej komory), pęknięcie ściany serca (10%), zakrzep pszyścienny (źródło zatorów), ostre zapalenie osierdzia (15%) i tętniak ściany serca (źródło materiału zatorowego, powoduje zastoinową niewydolność krążenia, dysfunkcję mm. brodawkowatych i nawracające zaburzenia rytmu.
Objawy: Początkowi zawału zazwyczaj towarzyszy silny dławiący ból zamostkowy, który może promieniować do szyi, szczęki, nadbrzusza, barku lub lewego ramienia. U 50% zawał poprzedzony jest epizodami dusznicy bolesnej. Ból trwa kilka godzin lub dni, a zażycie nitrogliceryny nie przynosi ulgi. Tętno jest szybkie, słabo wypełnione, a bacjent obficie spocony. Może dojść do wstrząsu kardiogennego, gdy zawał obejmie 40% komory lewej. U niektórych pacjentów z cukrzycą lub nadciśnieniem występują „ciche” zawały, bez bólu w klatce piersiowej.
W EKG widoczne zmiany w obrębie załamka Q, odcinka ST oraz odwrócenia załamka T. U 25% powikłaniem jest nagła śmierć sercowa.
Markerem diagnostycznym zawału serca może być indeks CK – jest to stosunek aktywności izoenzymu CK-MB do całkowitej aktywności CK. Podwyższenie wartości tego indeksu jest swoiste dla zawału serca. Sercowa troponina T jest bardziej swoista niż CK-MB.

Określa rozwój postępującej zastoinowej niewydolności krążenia, jako konsekwencji długo trwającego, niedokrwiennego uszkodzenia mięśnia sercowego. W wielu przypadkach poprzedzana jest przez dusznicę bolesną.
Widoczne są zmiany miażdżycowe o średnim i dużym stopniu nasilenia w naczyniach wieńcowych. Serce jest powiększone, czasem wtórnie do rozstrzeni jam serca, obecne są obszary włóknienia, często występuje przerost.
Często w jej przebiegu występują zaburzenia rytmy, które wraz z zastoinową niewydolnością krążenia i zawałem serca odpowiedzialne są za liczne zgony.

Prowadzi do zgonu w ciągu 24 godzin od pojawienia się pierwszych objawów. Najczęstszą przyczyną nagłej śmierci sercowej jest choroba niedokrwienna serca. Przewlekłe niedokrwienie predysponuje mięsień sercowy do rozwoju śmiertelnych arytmii komorowych, najczęściej w formie migotania komór, które są główną przyczyną nagłej śmierci sercowej.

Nadciśnienie zaburza pracę serca, nerek i mózgu. Rozpoznanie ch. nadciśnieniowej serca opiera się na stwierdzeniu przerostu lewej komory serca, wykluczając inne przyczyny tego przerostu (np. zwężenie ujścia tętniczego lewego). Liczba naczyń włosowatych w przerośniętej mięśniówce serca nie wzrasta na tyle, by pokryć zapotrzebowanie metaboliczne miocytów. Zmiany te mogą powodować zastoinową niewydolność krążenia, zawał lub arytmie.
Przerost lewej komory jest koncentryczny z pogrubieniem wolnej ściany o ponad 2 cm.

Opisuje chorobę prawej strony serca spowodowaną nadciśnieniem płucnym, które jest efektem chorób miąższu lub naczyń płucnych. Najważniejsze przyczyny to: choroby płuc (POChP, mukowiscydoza), choroby naczyń płucnych (zatorowość płucna), zaburzenia ruchomości klatki piersiowej). Kiedy materiał zatorowy zajmuje więcej niż 50% łożyska naczyniowego dochodzi do prawokomorowej niewydolności krążenia.
Przy ostrym zespole serca płucnego obserwujemy poszerzenie prawej komory. W przewlekłym sercu płucnym występuje przerost prawej komory.

Zniekształcone zastawki serca mogą zaburzyć równowagę pracy serca w dwojaki sposób. Po pierwsze mogą narzucać zbyt dże obciążenie hemodynamiczne dla jam serca z powodu zwężenia (stenosis) lub niedomykalności (incompetence) lub też kombinacji obydwu. Nieprawidłowe zastawki są ponadto podatne na zakażenia i w ten sposób predysponują pacjenta do infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Najczęściej występują choroby zastawki mitralnej i aortalnej

Choroba reumatyczna jest ostrą, wielonarządową chorobą zapalną związaną z reakcją immunologiczną, indukowaną zapaleniem gardła wywołanym przez paciorkowce grupy A, pojawiającą się kilka tygodni po tym zakażeniu. Choroba ta stanowi problem w krajach Trzeciego Świata.
Przewlekła choroba reumatyczna poprzez włóknienie odpowiedzialna jest za deformacje zastawek w sercu, natomiast ostre reumatyczne zapalenie serca charakteryzuje się zmianami zapalnymi – pancarditis – we wszystkich warstwach serca. Stwierdza się obecność guzków Aschoffa (ognisk zapalnych) z komórkami Aniczkowa. W ciężkich przypadkach zapalenie mięśnia sercowego może upośledzić funkcję mięśnia i doprowadzić do uogólnionego rozstrzenia jam serca. Objawy obejmują zapalenie osierdzia, wsierdzia (może objąć każdą z zastawek), brodawkowate wyrośla, zapalenie dużych stawów, zapalenie płuc oraz guzki podskórne i rumień obrączkowaty.

Stwardnienie i zwapnienie zastawki aortalnej są najczęstszymi przyczynami izolowanego zwężenia tej zastawki w USA. W zwyrodnieniowych zwapniającym zwężeniu aortalnym płatki zastawki są sztywne i zniekształcone przez nieregularne złogi wapnia.
Głównymi objawami są dusznica bolesna, omdlenia i zastoinowa niewydolność krążenia. Bez względu na przyczynę zwężenia aortalnego, badanie przedmiotowe ujawnia szorstki skurczowy szmer crescendo-decrescendo oraz przerost lewej komory. Dusznica bolesna pojawia się w wyniku wzrostu zapotrzebowania na tlen przerośniętej mięśniówki oraz zmniejszenia objętości wyrzutowej, a także z powodu choroby naczyń wieńcowych. Nieleczone zwężenie ujścia aortalnego prowadzi do śmierci w ciągu 3-4 lat od chwili wystąpienia objawów spowodowanych zastoinową niewydolnością krążenia lub arytmią.

Jest najczęstszą przyczyną niedomykalności. Charakteryzuje się akumulacją istoty podstawowej tkanki łącznej w płatkach zastawki oraz strunach ścięgnistych, co powoduje, że płatki zastawki mitralnej wpuklają się do światła przedsionków i zastawka funkcjonuje nieprawidłowo podczas skurczu.
Większość przypadków bezobjawowa. Osłuchując klatkę piersiową ujawinia się ostry klik śródskurczowy, spowodowany nagłym napięciem płatków zastawki i strun ścięgnistych wraz z późnoskurczowym szmerem.

Charakteryzuje się odkładaniem małych ilości włóknika, płytek krwi oraz innych składowych krwi na płatkach zastawek serca. W przeciwieństwie do wyrośli w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia, zmiany zastawkowe w nieinfekcyjnym zakrzepowym zapaleniu są jałowe i nie zawierają mikroorganizmów. U pacjentów z objawami wyniszczenia zapalenie to określane jest terminem marantic endocarditis. Zmiany zastawkowe zanikają spontanicznie, pozostawiając pasma tkanki łącznej włóknistej, zwane wyroślami Lambla.

Odnosi się do sterylnych wyrośli, które mogą rozwinąć się na zastawkach serca u pacjentów z układowym toczniem rumieniowatym. Występują na powierzchniach komorowych.

Oznacza procesy zapalne, które prowadzą do uszkodzenia miocytów. W myocarditis proces zapalny jest zmianą pierwotną w stosunku do uszkodzenia miokardium. Do ważniejszych przyczyn zapalenia należą: zakażenia, zmodyfikowana odpowiedź immunologiczna, a także w przypadku tocznia rumieniowatego i sarkoidozie.
Może przebiegać bezobjawowo lub prowadzić do ciężkiej zastoinowej niewydolności krążenia. Możliwe zaburzenia rytmu, śmiertelne arytmie (nagła śmierć sercowa).

Określenia tego używa się do określenia choroby serca wywołanej pierwotnym zaburzeniem w mięśniu sercowym.

Kardiomiopatia charakteryzująca się progresywnym przerostem serca, poszerzeniem jam serca i upośledzeniem funkcji skurczowej. Skojarzona jest z niektórymi wirusami, nadużywaniem alkoholu, a także czynnikami takimi jak: kobalt, chemioterapeutyki, doksorubicyna i inne antracykliny.
Serce jest powiększone (>900g). Spowodowane jest to kombinacją poszerzenia i przerostu wszystkich jam serca. Powoduje to zwiększone ryzyko tworzenia się przyściennych zakrzepów i w konsekwencji zatorów.
Stanowi 90% przypadków kardiomiopatii. Zasadniczym uszkodzeniem obserwowanym w kardiomiopatii rozstrzeniowej jest nieefektywna czynność skurczowa. Przypadki są zazwyczaj śmiertelne. Transplantacja serca jest jedynym leczeniem.

Zwana jest też asymetrycznym przerostem przegrodowym lub idiopatyczną przerostową stenozą podaortalną. Jest to zaburzenie w obrębie serca charakteryzujące się przerostem mięśnia sercowego, nieprawidłowym wypełnieniem skurczowym oraz okresowym upośledzeniem wyrzutu komorowego. Charakteryzuje się mocną, hiperkinetyczną czynnością skurczową, która powoduje gwałtowne usuwanie krwi z komór.
Zasadniczą cechą jest przerost mięśniówki serca, najsilniej wyrażony w lewej komorze i przegrodzie międzykomorowej. Najczęściej przegroda międzykomorowa jest grubsza niż niezmieniona boczna ściana lewej komory.
Głównym zaburzeniem jest niemożność wypełnienia przerośniętej lewej komory podczas rozkurczu. Wyrzut krwi jest nieefektywny, ponieważ zmniejszona jest ilość krwi w lewej komorze. Osłuchiwanie ujawnia ostry skurczowy szmer wyrzutowy spowodowany ruchem przedniego płatka zastawki mitralnej i zwężeniem ujścia komory. Często występuje niedokrwienie mięśnia sercowego i ból dusznicowy. Kardiomiopatia przerostowa związana jest z większym ryzykiem występowania arytmii komorowych i nagłej śmierci sercowej, jest też najczęstsza przyczyną nagłej niewyjaśnionej śmierci u młodych atletów.

Charakteryzuje się pierwotnym spadkiem podatności komory, co jest przyczyną zaburenia wypełniania komory podczas rozkurczu.
Głównym problemem fizjologicznym jest sztywność i mała elastyczność komory, która wypełnia się z dużym wysiłkiem, przypominając kardiomiopatię przerostową. W przeciwieństwie do niej skurcz nie jest dynamiczny. Objawy występują tak jak w innych kardiomiopatiach pod postacią: zmęczenia, duszności wysiłkowej i bólu w klatce piersiowej. Przebieg choroby często wikłają arytmie i bloki przedsionkowo-komorowe.

Są najczęstszym typem zaburzeń wrodzonych i najczęstszą chorobą serca u dzieci w świecie zachodnim. Czynnikami wpływającymi na pojawienie się wad wrodzonych serca są: czunniki genetyczne, środowiskowe (np. wrodzone zakażenie różyczką), w 90% przyczyna jest niezdefiniowana. We wszystkich wadach istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Stanowi najczęstszy typ wrodzonych wad serca. Obejmują ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD), ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) i przetrwały przewó tętniczy Botalla (PDA). Wady te mogą być bezobjawowe lub spowodować gwałtowną zastoinową niewydolność krążenia. Sinica nie jest wczesnym objawe w tej grupie wad, natomiast często zdarza się „późna sinica”

Rozwija się ona między 4-6 tygodniem życia płodowego. Stały przepływ krwi utlenowanej z prawego przedsionka do lewego, jest niezbędnym warunkiem życia płodowego. Następnie otwór owalny jest chroniony przez fragment przegrody pierwszej, działający jak zastawka, co pozwala na utrzymanie przepływu krwi z prawej strony na lewą podczas życia wewnątrzmacicznego. W czasie porodu, gdy naczyniowy opór płucny spada, a układowe ciśnienie tętnicze wzrasta, ciśnienie w lewym przedsionku wzrasta powyżej ciśnienia panującego w przedsionku prawym, co prowadzi do funkcjonalnego zamknięcia otworu owalnego (u 25% pozostaje niewielka szczelina). Najczęściej występuje ubytek typu ostium secundum (75%).
ASD są najczęstszą wadą rozwojową rozpoznawaną u dorosłych, ponieważ VSD (częstsze po urodzeniu) zamykają się spontanicznie. ASD w momencie porodu powodują przeciek z lewej strony na prawą z powodu niższego ciśnienia w krążeniu płucnym i prawej części serca. Ubytki ostium secundum początkowo bezobjawowe, z czasem prowadzą do rozwoju nadciśnienia płucnego. To z kolei do odwrócenia przecieki – z prawej strony na lewą, objawiające się sinicą i zastoinową niewydonością krążenia.

Rozwija się między czwartym, a ósmym tygodniem ciąży. 70% wad VSD lokalizuje się w rejonie podstawy (błoniasty). VSD jest najczęstszą wadą wrodzoną diagnozowaną po urodzeniu. Wada może być izolowana, ale zazwyczaj występuje wraz z innymi wadami budowy serca. W większości przypadków większych ubytków wskazana jest interwencja chirurgiczna.

Jest kanałem tętniczym, który łączy pień tętnicy płucnej z aortą. Podczas życia wewnątrzmacicznego przewód ten umozliwia swobodny przepływ krwi z pnia płucnego do aorty, omijając nieupowietrznione płuca. Krótko po urodzeniu przewód tętniczy zaczyna się zwężać, reagując na wyższy poziom utlenowania krwi tętniczej, zmniejszający się opór naczyń płucnych i spadający poziom prostaglandyny E2. U zdrowego, urodzonego o czasie noworodka w 1-2 dni po porodzie dochodzi zazwyczaj do całkowitego czynnościowego zamknięcia przewodu. Przewód tętniczy przekształca się w ciągu pierwszego miesiąca w więzadło tętnicze. Zamknięcie przewodu może być znacznie opóźnione u noworodków z niedotlenieniem spowodowanym zaburzeniami oddychania lub chorobą serca.
PDA zazwyczaj łączy lewą tętnicę płucną z aortą dystalnie do miejsca odejścia lewej tętnicy podobojczykowej. Z powodu przeładowania objętościowego lewy przedsionek i komora są poszerzone i mogą przerastać.
Przetrwały PDA powoduje, słyszalny jako zgrzytliwy, gruby zanikający szmer (szmer maszynowy), przeciek z lewej strony na prawą. PDA małego stopnia jest bezobjawowy, a przy większych wadach objawy rozwijają się w dzieciństwie lub okresie dorosłości. Wczesna chirurgiczna korekta dużego stopnia PDA może uratować życie pacjenta.

Charakteryzuje się obecnością sinicy praktycznie podczas porodu lub krótko po narodzinach. Pojawia się ona, ponieważ słabo utlenowana krew z prawej części serca przechodzi bezpośrednio do krążenia tętniczego. Dwiema najczęstszymi siniczymi wrodzonymi wadami serca są: tetralogia Fallota i przełożenie wielkich pni tętniczych.

Jest najczęstszą wrodzoną siniczą wadą serca (6% wszystkich zaburzeń budowy serca). Obejmuje cztery składowe (1) ubytek przegrody międzykomorowej (VSD), (2) odejście aorty znad obu komór (aorta jeździec), (3) zwężenie ujścia pnia płucnego (zwężenie drogi odpływu z prawej komory), (4) przerost prawej komory.
Serce jest przerośnięte (kształt buta). Konsekwencjami tetralogii Fallota są: przeciek z prawej strony na lewą, spadek przepływu krwi przez płuca i wzrost przepływu przez aortę. Rozległość przecieku zależy od stopnia zwężenia drogi odpływu z prawej komory. Zwężenie to powoduje wyraźną sinicę pojawiającą się w pierwszym okresie życia. Z reguły stopień zwężenia ujścia płucnego wzrasta z wiekiem. Płuca chronione są przed nadmiernym przeciążeniem hemodynamicznym przez zwężenie zastawki pnia płucnego i nie dochodzi do rozwoju nadciśnienia płucnego. U pacjentów rozwijają się powikłania związane z przewlekłą sinicą, takie jak erytrocytoza i zwiększona lepkość krwi, obseruje się też palce pałeczkowate. Właściwie we wszystkich przypadkach możliwa jest korekcja chirurgiczna tej wady serca.

Jest drugą, po tetralogii Fallota, wiodącą przyczyną wrodzonych siniczych wad serca. Z powodu zaburzonego podziału pnia tętniczego aorta wychodzi z prawej komory, a pień płucny z lewej komory. W pełnej formie krążenie płucne i duże są całkowicie oddzielone i nie ma przecieku. Jednakże taka sytuacja byłaby niemożliwa dla utrzymania życia w życiu pozamacicznym. Pacjenci, którzy przeżyją narodziny, muszą mieć inną wadę serca związaną z przeciekiem, np. ASD, VSD, PDA, co pozwala utlenowanej krwi płynąć przez aortę.
Dominującym objawem jest sinica. Rokowanie zależy od stopnia przecieków. Prostaglandyna E2 podawana we wlewie może utrzymać drożność przewodu tętniczego. W niektórych przypadkach wykonuje się cewnikowanie serca z nacięciem przegrody międzyprzedsionkowej i wytworzeniem przecieku poprawiającego saturację tętniczą, co pozawala pacjentowi na przeżycie aż do momentu chirurgicznej korekty tej wady.

Jest najczęstszą wadą wrodzoną związaną ze zwężeniem światła naczynia. Koarktacja aorty to nieprawidłowe zwężenie światła aorty, stanowiący jedną z ważniejszych form wrodzonych zmian utrudniających przepływ krwi. U około 50% pacjentów z tą wadą stanowi ona izolowane zaburzenie. Wada ta jest także związana z tętniakiem workowatym ośrodkowego układu nerwowego i występuje częściej u pacjentów z zespołem Turnera.
Zwężenie nadprzewodowe (dziecięce) charakteryzuje się zwężeniem tzw. cieśni aorty (fragment pomiędzy przewodem Botalla a odejściem t. podobojczykowej. Przewód tętniczy jest zwykle przetrwały, stanowiąc główne źródło krwi dla odcinka dystalnego aorty. Prawa komora jest przerośnięta.
Podprzewodowa koarktacja aorty (typ dorosłych) jest obserwowana częściej. Aorta jest zwężona w miejscu lub dystalnie do miejsca zamknięcia przewodu Botalla. Proksymalnie do miejsca zwężenia aorty łuk aorty i jego gałęzie są poszerzone, a u starszych pacjentów także zmienione miażdżycowo. Lewa komora jest przerośnięta.
Klasyczne objawy nadprzewodowego zwężenia to zastoinowa niewydolność krążenia i wybiórcza sinica kończyn dolnych, co spowodowane jest perfuzją dolnej części ciała gorzej utlenowaną krwią. Bez korekcji chirurgicznej pacjenci nie mogliby przeżyć okresu noworodkowego. Zwężenie podprzewodowe - dość przeciwnie.

Obejmują zmiany zapalne i wysiękowe. Są one najczęściej związane z lokalnymi chorobami mięśnia sercowego lub śródpiersia i występują u pacjentów z pewnymi chorobami układowymi, takimi jak mocznica.

Pierwotne zapalenie osierdzia występuje rzadko, a jego przyczyną jest zakażenie. Za większość przypadków odpowiedzialne są wirusy, ale zapalenie mogą także wywoływać bakterie ropotwórcze, mykobakterie i grzyby. Częsciej występuje wtórnie do zawału mięśnia sercowego. Może mu towarzyszyć zapalenie mięśnia sercowego. Rzadziej wystepuje wtórnie do gorączki reumatycznej, układowego tocznie rumieniowatego czy przerzutów nowotworowych. Zapalenie osierdzia może (1) spowodować nagłe zaburzenia hemodynamiczne z powodu obecności znacznej ilości wysięku, (2) zakończyć się samoistnie lub (3) prowadzić do przewlekłego procesu włóknienia.
Objawy obejmują nietypowy ból w klatce piersiowej, pogłębiający się podczas kładzenia się chorego, oraz wysoko tonowy odgłos tarcia osierdzia. Znaczna ilość wysięku może spowodować objawy tamponady serca, która charakteryzuje się: słabo słyszalnymi odległymi tonami serca, poszerzonymi żyłami szyjnymi, zmniejszeniem objętości wyrzutowej i wstrząsem.

Może być to płyn surowiczy (zastoinowa niewydolność krążenia), surowiczo-krwisty: (tępy uraz klatki piersiowej) lub limfatyczny (zastój w krążeniu limfatycznym).
Masywny i szybko powstający wysięk może spowodować tamponadę serca.
Hemopericardium może być spowodowane pęknięciem tętniaka aorty, zawałem serca z pęknięciem ściany lub urazem penetrującym do serca. Wyciekająca krew szybko wypełnia przestrzeń osierdziową, prowadząc do tamponady serca i zgonu.

Jeśli pojawiają się zmiany nowotworowe w sercu to są to raczej nowotworzy przerzutowe.

W 10% przerzutów obserwuje się przerzuty do serca. Najczęściej lokalizują się w osierdzi, powodując zapalenie osierdzia i wysięk krwotoczny. Są to głównie: czerniaki złośliwe, chłoniaki, białaczki. Przerzuty w sercu mogą się szerzyć przez naczynia limfatyczne, naczynia żylne i tętnicze.

Najczęściej spotykane typy to: śluzak, tłuszczak, włókniak, mięśniak prążkowany, mięsach naczyniowy i mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy.
Śluzaki to łagodne nowotwory, najczęściej w lewym przedsionku. Mogą być one przyczyną dużych problemów klinicznych, ponieważ mają tendencję do fragmentacji i są potencjalnym materiałem zatorowym. Mogą także prowadzić do powstania tzw. kulistej zastawki i zwężenia ujść zastawek przedsionkowo komorowych, powodując epizody utraty prytomności, a nawet nagłej śmierci sercowej. Skutecznym leczeniem jest chirurgiczne usunięcie.
U dzieci i noworodków najczęściej występują mięśniaki prążkowanokomórkowe (rhabdomyoma). Najczęściej towarzyszy im stwardnienie guzowate mózgu.
Tłuszczaki mogą pojawić się w każdej lokalizacji. Częściej są wadami rozwojowymi niż prawdziwymi nowotworami. Mogą być przyczyną nagłej śmierci sercowej.

5. Patologia naczyń

Wynika z dwóch mechanizmów:
a) Zwężenie lub całkowite amknięcie światła, stopniowo postępujące (np. w przebiegu miażdżycy ATH) lub nagłe, które upośledzają przepływ krwi i wywołują zaburzenia perfuzji tkanek zaopatrywanych przez dane naczynie
b) Osłabienie ściany, które prowadzi do poszerzenia światła lub pęknięcia naczynia.

Warstwy komórek mięśniowych gładkich błony środkowej w pobliżu światła naczynia otrzymują O2 i składniki odżywcze dzięki bezpośredniej dyfuzji ze światła naczynia. Jednakże zewnętrzne części błony środkowej odżywiane są przez tętniczki odżywcze (vasa vasorum).
Opór naczyń dla przepływu płynów jest odwrotnie proporcjonalny do czwartej potęgi średnicy naczynia. Tętniczki są głównym punktem fizjologicznego oporu dla przepływu krwi, dzięki któremu możliwe są ostre spadki ciśnienia i prędkości, a także zmiany w przepływie krwi z pulsacyjnego na stały.
Miażdżyca zajmuje tętnice typu mięśniowego i sprężystego, zmiany nadciśnieniowe obejmują małe tętnice typu mięśniowego i tętniczki, a swoiste odmiany zapaleń występują tylko w pewnych naczyniach.
Krew powracająca do serca płynie najpierw przez żyłki pozawłośniczkowe, następnie kolejno przez żyłki zbiorcze oraz małe, średnie i duże żyły. Żyły są predysponowane do nieregularnych poszerzeń, ucisku oraz łatwej penetracji przez naciek nowotworowy, a także do procesów zapalnych. 2/3 objętości krwi znajduje się w żyłach.
Naczyniami chłonnymi może odbywać się transport bakterii i komórek nowotworowych do odległych miejsc, w związku z czym stanowią one ważną drogę rozsiewu chorób.

Komórki śródbłonka zawierają ciałka Weibela-Palade’a, w których przechowywany jest czynnik von Willebranda. Utrata śródbłonka stymulują zakrzepicę oraz proliferację komórek mięśniowych gładkich.
Czynnikami wywołującymi dysfunkcję śródbłonka są cytokiny i produkty bakteryjne prowadzące do uszkodzenia i wstrząsu septycznego; stresy hemodynamiczne i produkty lipidowe oraz inne uszkodzenia.

Syntetyzują one kolagen, włókna sprężyste i proteoglikany, wytwarzają czynniki wzrostu i cytokiny, wskutek uszkodzenia ulegają proliferacji. Ich promotorami są PDGF, zasadowy FGF oraz IL-1, natomiast hamowane są przez tlenek azotu, INF-γ oraz TGF-β.

W wyniku uszkodzenia miocyty odpowiedzialne są za utworzenie nowej błony wewnętrznej. Migrują one do wewnątrz naczynia, proliferują i produkują ECM. Miocyty w błonie wewnętrznej tracą możliwość kurczenia się. Nadmierna odbudowa naczynia może prowadzić do zwężenia lub zamknięcia światła naczynia.

Szczególnie istotne są tętniaki wrodzone i przetoki tętniczo-żylne. Mogą one spowodować komplikacje podczas operacji.

Są to niewielkie, nieprawidłowe połączenia pomiędzy tętnicami i żyłami, które mogą powstać między innymi jako wady rozwojowe. Gdy połączenia te są duże bądź rozległe obciążają one dodatkowo serce – czasami rozwija się niewydolność serca z wysoką pojemnością minutową.
Ponadto przetoki mogą pękać, co powoduje krwotoki, szczególnie ważne są te powstające w mógzu.

Termin ten oznacza pogrubienie i utratę elastyczności ścian tętnic. Występuje w postaci miażdżycy, stwardnienia błony środkowej ze zwapnieniem typu Mönckeberga (odkładanie się zwapnień) lub w postaci zmian w małych tętnicach i tętniczkach (arteriolosclerosis).

Charakteryzuję się obecnością w błonie wewnętrznej blaszek miażdżycowych, zwanych także włóknisto-tłuszczowymi lub ogniskami kaszowatymi, które wystają do światła naczyń, zwężając je, osłabiają leżącą poniżej błonę środkową i mogą podlegać poważnym powikłaniom. Cechuje się największą chorobowością wśród wszystkich jednostek.
Zajmuje głównie aortę, t. szyjną, tt. biodrowe, tt. wieńcowe oraz tt. podkolanowe. Objawowa miażdżyca dotyczy najczęściej tętnic odżywiających serce, mózg, nerki i kończyny dolne. Najważniejsze skutki ATH to zawał mięśnia sercowego, zawał mózgu, tętniaki aorty oraz choroba naczyń obwodowych (zgorzel kończyn).
Blaszki miażdżycowe tworzone są już w dzieciństwie, natomiast objawy kliniczne zaczynają się pojawiać w wieku średnim lub nieco później. Składają się one z martwiczego rdzenia lipidowego oraz z włóknistej czapeczki. W jej skład wchodzi również debris – resztki martwych komórek znajdujące się w rdzeniu lipidowym.
Kolejność zajęcia naczyń od zawierających najbardziej rozległe zmiany: aorta brzuszna, tt. wieńcowe, tt. podkolanowe, t. szyjna wewnętrzna, koło tętnicze Willisa. Niemniej jednak, nie można przewidzieć w jaki sposób będą zajęte pozostałe tętnice na podstawie nasilenia ATH w jednej z nich.
W przebiegu miażdżycy widoczna jest neowaskularyzacja wokół obwodu zmian. Wtórne procesy patologiczne w ATH to: 1) pęknięcie, owrzodzenie, czy też nadżerka blaszki, co sprzyja zatorom; 2) krwotok do blaszki, co może spowodować pęknięcie ogniska kaszowatego; 3) zakrzepica na powierzchni blaszki (najniebezpieczniejsze powikłanie); 4) poszerzenie światła prowadzące do rozwoju tętniaka.
Stłuszczenie błony wewnętrznej („kropki” tłuszczowe) obecne jest u wszystkich dzieci >10r.ż. w miejscach, w których później rozwija się miażdżyca.
Objawy kliniczne, będące skutkiem ATH zwykle nie ujawniają się aż do wieku średniego, lub później, kiedy to zmiany w tętnicach prowadzą do uszkodzenia narządów. Między 40-60r.ż. częstość zawału serca wzrasta pięciokrotnie.
Zawał serca i inne powikłania ATH zwykle nie występują u kobiet przed menopauzą, ze względu na wysoki poziom estrogenów. Po tym okresie częstość zawałów serca wyrównuje się u obu płci.
Rodzinna predyspozycja ATH i ch. niedokrwiennej serca dziedziczona jest najprawdopodobniej wielogenowo.
Hipercholesterolemia jest głównym czynnikiem rozwoju ATH. HDL mobilizuje cholesterol z rozwijających się oraz już obecnych blaszek miażdżycowych i transportuje go do wątroby, gdzie jest wydalany do żółci. Zarówno ćwiczenia fizyczne jak i umiarkowane spożycie etanolu podwyższają stężenie HDL, a otyłość i palenie obniżają. Kwasy tłuszczowe omega-3, występujące w tłuszczach pochodzących z ryb, wywierają dobroczynny efekt, natomiast utwardzone (trans) nienasycone tłuszcze, obecne w pieczonej żywności oraz margarynie przyczyniają się do powstawania ATH.
Nadciśnienie powyżej 165/95 mmHg pięciokrotnie zwiększa ryzyko ATH. Ważne jest zarówno ciśnienie skurczowe, jak i rozkurczowe.
Wypalanie jednej lub więcej paczek papierosów dziennie przez wiele lat powoduje, że odsetek zgonów wskutek ch. niedokrwiennej serca wzrasta do 200%. Zaprzestanie palenia istotnie redukuje podwyższone ryzyko.
Cukrzyca dwukrotnie zwiększa ryzyko ATH, natomiast 100-krotnie ryzyko zgorzeli kończyn dolnych (zgorzel, to rozkład tkanek w żywym organizmie [stopa cukrzycowa]).
Istnieją dowody wskazujące, że podawanie kwasu foliowego oraz witamin B6 i B­12 w dawkach wyższych niż zalecane może zredukować częstość chorób układu krążenia.
Obecność kilku czynników ryzyka wywołuje efekt zwielokrotniający; dwa czynniki ryzyka zwiększają ryzyko w przybliżeniu czterokrotnie. Jednak ATH może rozwijać się również mimo braku jakiegokolwiek ujawnionego czynnika ryzyka.
Współczesna teoria patogenezy ATH nazywana hipotezą odpowiedzi na uszkodzenie, traktyje ATH jako przewlekłą odpowiedź ścian naczyń o charakterze zapalnym, zapoczątkowaną uszkodzeniem śródbłonka.
Wszystko zaczyna się od dysfunkcji śródbłonka – od zwiększenia jego przepuszczalności. Do możliwych przyczyn tego procesu należą substancje zawarte w dymie tytoniowym, homocysteina oraz prawdopodobnie wirusy i inne czynniki zakaźne, a przede wszystkim zaburzenia hemodynamiczne i hipercholesterolemia. Hipercholesterolemia zwiększa produkcję wolnych rodników, które dezaktywują NO.
Laminarny (warstwowy) przepływ krwi oraz SOD (dysmutaza ponadtlenkowa) chronią przez zmianami miażdżycowymi – co wyjaśnia nieprzypadkową lokalizację zmian.
Zmiany miażdżycowe można zmniejszyć podając witaminy o działaniu przeciwutleniającym – β-karoten i witaminę E.
Prewencja wtórna ATH polega na użyciu leków obniżających stężenie lipidów (statyny), a także leków przeciwpłytkowych. Mogą one zmniejszyć ryzyko nawrotów zawału serca.

Jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka zarówno choroby tętnic wieńcowych, jak i chorób naczyń mózgowych; w dodatku może prowadzić do przerostu i niewydolności mięśnia sercowego, rozwarstwienia aorty oraz niewydolności nerek.
Ciśnienie rozkurczowe utrzymujące się powyżej 90 mmHg lub ciśnienie skurczowe ponad 140 mmHg uważa się za graniczne dla rozpoznania nadciśnienia. Ujawniono nadciśnienie u 25% populacji. U około 5% tej populacji występuje przyspieszone lub złośliwe nadciśnienie, charakteryzujące się wysokim ciśnieniem rozkurczowym – ponad 120 mmHg, w którym występuje nagły wzrost ciśnienia krwi i które nieleczone, prowadzi do śmierci w ciągu roku lub dwóch lat.

Ciśnienie krwi jest determinowane przez dwie hemodynamiczne zmienne: pojemność minutową serca oraz całkowity opór obwodowy. Objętość krwi, zależna przede wszystkim od prawidłowego stężenia sodu w organizmie ma wpływ na pojemność minutową serca. Całkowity opór obdowody jest uzależniony od czynników nerwowych i hormonalnych oraz autoregulacji.
Nerki odgrywają ważną rolę w regulacji ciśnienia krwi, na wiele sposobów. Układ RA, wydzielanie wazodilatatorów – prostaglandyny, NO. Gdy spada GFR zwiększa się zwrotny wychwyt Na+ w cewkach bliższych, co zwiększa objętość krwi. Przeciwstawnie do poprzedniego mechanizmu działa ANF – w skutek wzrostu objętości krwi jest on sytetyzowany w sercu, a następnie powoduje zmniejszony wychwyt sodu w cewkach dalszych i powoduje rozszerzenie naczyń.

Nadciśnienie tętnicze rozwija się, gdy zostaje zaburzony związek między objętością krwi i całkowitym oporem obwodowym.
W guzie chromochłonnym rdzenia nadnerczy katecholaminy nadmiernie produkowane powodują epizody skurczu naczyń wywołującego nadciśnienie.
Spożywanie dużej ilości soli jest między innymi uważane za czynnik egzogenny rozwoju nadciśnienia – związek pomiędzy poziomem spożycia sodu, a występowaniem nadciśnienia.

Nadciśnienie jest związane z dwiema formami choroby małych naczyń krwionośnych, czyli stwardnieniem tętniczek ze szkliwieniem – pogrubienie ścian tętniczek, głównie u starszych, co jest najważniejszą zmianą morfologiczną w łagodnym stwardnieniu naczyń nerkowych; oraz stwardnienie tętniczek z rozplemem, które występuje przeważnie w nadciśnieniu złośliwym (ciśnienie rozkurczowe >120 mmHg), polega na pogrubieniu ściany naczynia w sposób przypominający listki cebuli.

Tętniak to miejscowe, nieprawidłowe poszerzenie światła naczynia lub serca. Tętniak prawdziwy jest ograniczony składowymi ściany naczynia/serca i zaliczamy tutaj tętniaki miażdżycowe, kiłowe, wrodzone oraz tętniaki lewej komory rozwijające się po zawale. W przeciwieństwie tętniak rzekomy (pseudotętniak) powstaje w wyniku naruszenia ciągłości ściany naczynia. Prowadzi to do utworzenia krwiaka. Natomiast rozwarstwienie tętnicy powstaje, gdy krew przedostaje się w obręb ściany, tworząc krwiak rozwarstwiający jej blaszki.
Dwie najczęstsze przyczyny tętniaków aorty to ATH i zwyrodnienie torbielowate błony środkowej tętnicy. Wyróżniamy tętniaki kuliste i wrzecionowate.

Tętniaki miażdżycowe występują najczęściej w aorcie brzusznej (aneurysma aortae abdominalis), gdzie występują zwykle poniżej ujścia tętnic nerkowych i powyżej rozdwojenia aorty, chociaż mogą być również zajęte tt. biodrowe wspólne, łuk oraz cz. zstępująca aorty piersiowej. Wyróżniamy tętniaki zapalne (z nasiloną reakcją zapalną), a także tętniaki bakteryjne, gdzie ich ściana może zostać zakażona przez krążące mikroorganizmy, takie jak Salmonella – bakteria, która wywołuje zapalenie żołądka i jelit.
Główną przyczyną powstawania tętniaków jest ATH. Najczęściej rozwijają się po 50r.ż. i są częstsze u mężczyzn.
Powikłania tętniaków obejmują: pęknięcie naczynia z krwotokiem, często śmiertelnym; zamknięcie swiatła; zator masami kaszowatymi; przemieszczenie sąsiednich struktur (np. ucisk na moczowód).
Ryzyko pęknięcia zależy od wielkości tętniaka i wacha się od 2-10% rocznie, dla tętniaków od <2cm średnicy do >5cm średnicy. Duże tętniaki są zwykle leczone chirurgicznie przez wykonanie zespolenia omijającego lub przez wszczepienie protezy. Interwencja chirurgiczna z powodu pęknięcia tętniaka wiąże się z ponad 50% śmiertelnością.

Zarostowe zapalenie tętnic jest charakterystyczne dla kiły trzeciorzędowej. Powikłanie to prowadzi do zapalenia aorty piersiowej, a następnie tętniakowatego poszerzenia obejmującego aortę i jej pierścień.
Umiejscowienie zmian w aorcie piersiowej odróżnia je od typowych tętniaków miażdżycowych, które tylko wyjątkowo obejmują łuk aorty i nigdy nie występują w obrębie nasady aorty.’
Zapalenie kiłowe aorty może być przyczyną poszerzenia pierścienia zastawki aorty, co prowadzi do jej niedomykalności. To z kolei prowadzi do przerostu ściany lewej komory, co określa się jako „serce bawole” (cor bovinum).

Charakteryzuje się wnikaniem krwi pomiędzy i wzdłuż blaszek błony środkowej, z tworzeniem się wypełnionego krwią kanału w ścianie aorty, który często pęka na zewnątrz, powodując masywny krwotok. Poszerzenie może, ale nie musi towarzyszyć rozwarstwieniu aorty, w związku z czym termin nie jest do końca poprawny. Jednak objaw ten pozwala ją różnicować od pozostałych tętniaków.
Najczęściej występują u pacjentów 40-60 letnich z nadciśnieniem (90%). Może wystąpić jatrogennie, jako powikłanie po wprowadzeniu kaniuli do tętnic.
Krwiak nie przechodzi przez błonę środkową aorty, aczkolwiek rozciąga się zarówno proksymalnie, jak i dystalnie, czasami nawet aż do tt. biodrowych i udowych. Pęknięcie krwiaka powoduje jednak masywny krwotok. Niekiedy krew ponownie przerywa ścianę aorty i przemieszcza się do jej światła (zdwojona aorta z kanałem rzekomym).
Oprócz nadciśnienia, część rozwarstwień jest związana z wrodzonymi chorobami tkanki łącznej, które są przyczyną nieprawidłowej budowy ściany naczynia. Dotyczy to głównie pacjentów z zespołem Marfana. Występuje w nim defekt białka tkanki łącznej – fibrilliny.
Agresywne leczenie przeciwnadciśnieniowe często daje dobre efekty w ograniczaniu rozwoju rozwarstwienia.
Najbardziej groźnie zmiany zlokalizowane są między zastawką aorty a łukiem. Klasycznym objawem klinicznym rozwarstwienia aorty jest nagły, rozdzierający ból, zwykle rozpoczynające się w przedniej części klatki piersiowej, promieniujący do grzbietu i przesuwający się w dół w miareę postępu rozwarstwienia. Ten intensywny ból może być łatwo pomylony z bólem w ostrym zawale mięśnia sercowego.
Najczęstszą przyczyną śmierci jest pęknięcie krwiaka rozwarstwiającego na zewnątrz, do jednej z trzej cham ciała. Rozwarstwienie wsteczne może spowodować rozerwanie aparatu zastawki aorty. Często występujące objawy kliniczne obejmują tamponadę serca, niedomykalność zastawki aorty oraz zawał mięśnia sercowego lub rozprzestrzenianie się rozwarstwienia. Ucisk tętnic kręgowych może prowadzić do poprzecznego zapalenia rdzenia. W roku 2005 ratowano 65-75% pacjentów z rozwarstwieniem.

Zajęte mogą być wszystkie typy naczyń w prawie każdym narządzie. Towarzyszą im objawy ogólnoustrojowe, takie jak: gorączka, bóle mięśniowe, stawowe oraz złe samopoczucie. Dwa najczęstsze mechanizmy to zapalenie na tle immunologicznym oraz bezpośrednie zajęcie ścian przez patogenne organizmy. Ważne jest w praktyce, by je rozróżnić, gdyż leczenie immunosupresyjne jest potencjalnie szkodliwe w drugim typie. Zapalenia niezakaźne (układowe zapalenia naczyń z martwicą) dotyczą zwykle małych naczyń. W surowicy większości pacjentów znajdują się przeciwciała przeciwko antygenom cytoplazmatycznym neutrofilów (ANCA). Obecność tych przeciwciał jest użytecznym, ilościowym markerem diagnostycznym.
Patogeneza uszkodzenia naczyń opiera się na degranulacji neutrofilów i uwolnieniu wolnych rodników.
W toczniu rumieinowatym układowym oraz w chorobie Kawasaki zapalenie naczyń jest wynikiem produkcji przeciwciał przeciwko komórkom śródbłonka.

Jest najczęstsze wśród zapaleń naczyń. Jest ostrym i przewlekłym, często ziarniniakowym zapaleniem tętnic od dużego do małego kalibru. Zajmuje głównie tętnice głowy – zwłaszcza tt. skroniowe, ale również tętnice kręgowe oraz oczne. Zajęcie tętnicy ocznej może grozić ślepotą. Zmiany tego typu znajdowane były również w aorcie.
Charakterystyczne jest zapalenie ziarniniakowe w błonie sprężystej wewnętrznej oraz jej fragmentacja. Organizacja zakrzepicy w świetle naczynia zmienia czasem tętnicę we włóknisty powrózek. Bliznowacenie może być jednak trudne do odróżnienia od zmian związanych z wiekiem.
Choroba ta jest stosunkowo częsta związana z limfocytami T oraz polimorfizmem genu molekuł adhezyjnych ICAM 1.
Zapalenie t. skroniowej występuje u ludzi starszych. Mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe: gorączka, uczucie zmęczenia, spadek masy ciała oraz objawy miejscowe: ból twarzy, czy głowy, często wzdłuż przebiegu tętnicy skroniowej powierzchownej, która może być bolesna w badaniu palpacyjnym. Poważne są dolegliwości ze strony oczu (przy zajęciu t. ocznej), gdzie występuje podwójne widzenie, czy przejściowa lub całkowita utrata wzroku.
Rozpoznanie opiera się na biopsji 2-3cm fragmentu, ze względu na odcinkową lokalizację. Leczenie przeciwzapalne daje zadowalające efekty.

Jest to zapalenie tętnic średniego i dużego kalibru, które charakteryzuje się głównie zaburzeniami ze strony oczu i znacznym osłabieniem tętna tętnic kończyn górnych (choroba bez tętna), zmiany te związane są z włóknistym pogrubieniem ściany aorty, zwłaszcza łuku i jego odgałęzień, co prowadzi do zwężenia lub zupełnego zamknięcia ich ujść lub dalszych odcinków. Choroba ta występuje głównie u kobiet, poniżej 40r.ż.
Diagnostyka różnicowa zapalenia Takayasu i zmian olbrzymiokomórkowych opiera się głównie na określeniu wieku pacjenta – u pacjentów młodych zmiany są rozpoznawane jako zapalenie tętnic Takayasu.
Zajęcie nasady aorty może być przyczyną poszerzenia i niedomykalności zastawki aorty. Zwężenie ujść tętnic wieńcowych może prowadzić do zawału serca.
We wczesnym okresie choroby występują objawy nieswoiste (zmęczenie, gorączka, spadek masy ciała). Objawy naczyniowe obejmują: wzrost RR i osłabienie tętna kończyn górnych oraz uczucie drętwienia palców. Choroba powoduje ubytki neurologiczne i zaburzenia widzenia; możliwe jest jednak wieloletnie przeżycie.

Jest układowym zapaleniem naczyń, małych lub średnich tętnic typu mięśniowego (ale nie tętniczek, włośniczek czy żyłek), obejmuje typowo naczynia nerek i trzewi, ale może wystąpić w każdym narządzie (z wyjątkiem płuc).
Klasycznie charakteryzuje się odcinkowym zapaleniem naczyń z towarzyszącą martwicą. Powstające odcinkowo nadżerki i proces zapalny osłabiają ścianę tętnicy, co może doprowadzić do powstania tętniaka, a miejscowo nawet pęknięcia. Pierwszym objawem choroby mogą być zaburzenia perfuzji powodujące owrzodzenia, zawały, zaniki z niedokrwienia lub wylewy krwi w zaopatrywanych obszarach.
Zapalenie obejmuje całą grubość ściany tętnicy. Światło naczynia może zostać zamknięte przez zakrzepicę. Objawy są bardzo różnorodne i nieswoiste (ogólnoustrojowe, zapalenia nerwów obwodowych, głownie ruchowych). Po zastosowaniu leczenia kortykosteroidami i cyklofosfamidem osiąga się 90% remisji lub wyleczeń.

Jest to ostra choroba gorączkowa występująca u niemowląt i dzieci (80% pacjentów ma <4 lat), związana z zapaleniem tętnic. Kliniczne znaczenie tej choroby wynika z zajęcia tętnic wieńcowych. Jest główną przyczyną nabytej choroby serca u dzieci. Jako ostra, ale zwykle samoistnie ustępująca choroba, objawia się gorączką, rumieniem i nadżerkami spojówek oraz błon śluzowych jamy ustnej, obrzękami i powiększeniem węzłów chłonnych. Nieleczona może spowodować rozwój tętniaka.
Po wdrożeniu leczenia immunoglobulinami dożylnie odsetek przypadków z zajęciem tętnic wieńcowych zmalał do około 4%.
Zmiany przypominają PAN, występuje martwica, a zapalenie obejmuje całą grubość ściany. Powikłaniem mogą być tętniaki, a także zakrzepica, czy zawał mięśnia sercowego.
Przyczyną jest prawdopodobnie aktywacja limfocytów T i makrofagów.

Ten typ zapalenia naczyń z martwicą dotyczy ogólnie tętniczek, włośniczek i żyłek, czyli naczyń mniejszych niż zajętych w PAN. Wszystkie zmiany u pacjenta są zwykle w tej samej fazie rozwoju, w przeciwieństwie do PAN.
Choroba typowo zajmuje skórę, błony śluzowe, płuca, mózg, serce, przewód pokarmowy, nerki i mięśnie. U 90% pacjentów występuje kłębuszkowe zapalenie nerek z martwicą. Najważniejsze objawy to krwioplucie, krwiomocz i białkomocz, bóle lub krwawienia z jelit, bóle lub osłabienie mięśni oraz plamica skóry wyczuwalna w badaniu palpacyjnym.
W wielu przypadkach przyczyną jest reakcja immunologiczna w odpowiedzi na takie antygeny jak penicylina, mikroorganizmy, obce białka i antygeny nowotworowe.
Zmiany przypominają PAN (martwica, objęta cała ściana), jednak schorzenie dotyczy innych naczyń. W części przypadków zmiany ograniczone są jedynie do nacieku z neutrofilów.
Dopóki nie występują rozsiane zmiany nerkowe lub zajęcie mózgu, usunięcie czynnika sprawczego charakteryzuje się dobrą odpowiedzią.
W ziarniniakowym alergicznym zapaleniu naczyń (zespół Churga-Strauss) zmiany są podobne, ale istnieje silny związek tej jednostki z alergicznym nieżytem nosa, astmą oskrzelową i eozynofilią.
Zapalenie tt. wieńcowych i mięśnia sercowego to główne przyczyny objawów chorobowych i śmiertelności.

Jest podtypem zapalenia naczyń z martwicą, które charakteryzuje się następującą triadą zmian: (1) obecność nacieków zapalnych i ziarniniaków z martwicą w drogach oddechowych; (2) zapaleniem naczyń ziarniniakowym lub przebiegającym z martwicą w naczyniach małego i średniego kalibru; (3) zmianami nerkowymi – ogniskowe kłębuszkowe zapalenie z martwicą i częstą obecnością półksiężyców komórkowych. Jeśli triada jest niepełna chorobę określa się mianem „ograniczonego” ziarniniaka Wegenera. Objawy mogą być bardzo podobne do PAN z dodatkowym zajęciem płuc.
Należy go różnicować z gruźlicą ze względu na możliwy podobny obraz mikroskopowy (gruzełki), dlatego trzeba uwzględnić przede wszystkich zakażenia prątkami lub grzybicze.
Ziarniniak Wegenera jest pewną formą nadwrażliwości na wdychane czynniki zakaźne lub środowiskowe. U 90% obecne są przeciwciała c-ANCA.
Choroba występuje najczęściej u mężczyzn, średnio około 40r.ż, ze szczytem zachorować w 5 dekadzie życia. Typowe objawy to obustronne jamiste nacieki guzkowate w płucach, przewlekłe zapalenie zatok, owrzodzenie błon śluzowych nosogardła oraz zajęcie nerek. Nieleczeni pacjenci umierają w 80%.
Różni się on od pozostałych zapaleń związanych z ANCA brakiem objawów astmy.

Ta jednostka chorobowa często prowadzi do niewydolności naczyń, a charakteryzuje się odcinkowym, ostrym i przewlekłym zapaleniem tętnic średnich i małych z zakrzepicą, głównie obejmującym tętnicę strzałkową i promieniową, czasem wtórnie również żyły i nerwy kończyn.
Obserwuje się istotny związek choroby Buergera z paleniem papierosów. Dotyczy on głównie bezpośredniej toksyczności pewnych składników dymu tytoniowego dla śródbłonka lub nadwrażliwości na nie.
Charakteryzuje się wyraźnie odgraniczonym, odcinkowym rozmieszczeniem ostrych i przewlekłych zmian zapalnych średnich i małych tętnic, głównie obejmujących naczynia kończyn górnych i dolnych. Zakrzepica towarzysząca naciekom zapalnym prowadzi do zamknięcia światła naczynia. Proces zapalny rozprzestrzenia się na sąsiadujące żyły i nerwy, a z czasem te trzy struktury zostają otoczone tkanką łączną.
Objawy obejmują zapalenie żył powierzchniowych, wrażliwość rąk na zimno typu Raynaud oraz ból w podbiciu stopy wywołany ćwiczeniem (tzw. chromanie przestankowe podbicia stopy). W przeciwieństwie do ATH, niewydolności naczyń w chorobie Buergera towarzyszy silny ból, nawet w spoczynku, co jest niewątpliwie związane z zajęciem nerwów. Mogą zdarzyć się przewlekłe owrzodzenia palców stóp lub rąk, a nawet zgorzel. Zaprzestanie palenia papierosów we wczesnych stadiach choroby często przynosi znaczną poprawę, a nawet całkowite ustąpienie ataków.

Zmiany zapalne naczyń mogą również towarzyszyć takim chorobom, jak: RZS, toczeń rumieniowaty układowy, mieszanej krioglobulinemii czy plamicy Henocha-Schönleina. Reumatoidalne zapalenie naczyń występuje po dłuższym czasie trwania RZS, zajmuje zwykle tętnice małe i średnie i prowadzi do zawałów w narządach trzewi; może spowodować również zapalenie aorty.

Miejscowe zapalenie może być spowodowane przez bakterie lub grzyby, zwłaszcza Aspergillus, a także Mucorales. Zmiany naczyniowe towarzysza często bakteryjnemu zapaleniu płuc, gruźlicy serowaciejącej czy ropniom. Zakażenia naczyń mogą osłabić ściany tętnic, prowadząc do powstania tętniaków bakteryjnych lub mogą wywołać zakrzepicę i zawał.

W tej chorobie występuje napadowe zblednięcie lub sinica palców rąk lub stóp, a także rzadziej koniuszka nosa lub uszu (odsiebne części ciała). Palce zmieniają kolor w następującej kolejności – od białego przez niebieskawy do czerwonego. Chorobę Raynauda powoduje silny skurcz małych tętnic lub tętniczek, głównie u młodych, poza tym zdrowych, kobiet. Nie stwierdza się zmian w budowie tętnic z wyjątkiem późnej fazy choroby, kiedy może rozwinąć się pogrubienie błony wewnętrznej.
Choroba jest odzwierciedleniem nadmiernej reakcji naczyń, uogólnionej lub miejscowej, na zimno lub emocje. Przebieg jest zwykle łagodny, chociaż przewlekłe zmiany, mogą doprowadzić do zaniku skóry, tkanek podskórnych i mięśni.
Zjawisko Raynauda, dla odmiany, jest skutkiem niewydolności tętnic kończyn, wtórnej do ich zwężenia wywołanego różnymi chorobami, takimi jak toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa (scleroderma), ATH lub choroba Buergera.

Żylaki, zakrzepica żylna i zakrzepowe zapalenie żył są odpowiedzialne za przynajmniej 90% klinicznych objawów chorobowych związanych z zajęciem żył.

Żylakami nazywa się nieprawidłowo poszerzone żyły o krętym przebiegu. Powstają one wskutek długo trwającego podwyższonego ciśnienia wewnątrznaczyniowego oraz braku podparcia ściany naczynia. Głównym miejscem rozwoju żylaków są powierzchowne żyły kończyn górnych i dolnych. Istotne znaczenie ma długotrwałe pozostawanie w pozycji stojącej, gdyż wówczas znacznie wzrasta ciśnienie żylne (nawet dziesięciokrotnie). Również długa podróż samochodem lub samolotem często powodują nasilony zastój żylny i obrzęk stóp, nawet u osób z zasadniczo niezmienionymi żyłami (prosty obrzęk ortostatyczny). Ocenia się, że u 15-20% ogólnej populacji rozwijają się żylaki kończyn dolnych. Choroba występuje znacznie częściej u osób powyżej 50r.ż., otyłych oraz u kobiet, co ma związek ze wzrostem ciśnienia w kończynach dolnych w czasie ciąży.
Odcinki żył zajęte przez żylaki są poszerzone, kręte, wydłużone i zmienione bliznowato, ściany w miejscach największego poszerzenia są bardzo cienkie. W świetle widoczne są zakrzepica i deformacje zastawek (płatki są pogrubiałe, mogą być zwinięte lub skrócone). Do ścieńczenia ścian kompensacyjny jest przerost mięśni gładkich, a także włóknienie. Często dochodzi do degeneracji tkanki sprężystej i pojawienia się ogniskowych nawapnień w błonie środkowej (phlebosclerosis).
Żylaki sprawiają, że zastawki stają się niewydolne, co prowadzi do zastoju żylnego, przekrwienia, obrzęku, bólu i zakrzepicy. Najgroźniejsze następstwa ot przewlekły obrzęk kończyny ze zmianami troficznymi skóry, prowadzący do zmian zapalnych skóry związanych z zastojem, owrzodzeń, wrażliwości na uszkodzenia, złego gojenia się ran oraz zakażeń, co z kolei prowadzi do przewlekłych owrzodzeń żylakowatych. Bardzo rzadko jednak występują zatory i inne poważne powikłania. Stanowi to istotny kontrast ze stosunkowo często spotykanym zatorem z materiału zakrzepowego, który powstaje na tle zakrzepicy żył głębokich.
U pacjentów z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym mogą powstawać żylaki przełyku. Żylaki odbytu są skutkiem poszerzenia żył splotu odbytniczego w miejscu połączenia odbytu z odbytnica. Są one spowodowane długotrwałym przekrwieniem w obrębie miednicy, rozwijającym się w przebiegu kolejnych ciąż lub wskutek wysiłku przy oddawaniu stolca, Żylaki odbytu nie tylko są uciążliwe, ale mogą być także źródłem krwawienia. Mogą tworzyć się bolesne owrzodzenia.

W ponad 90% przypadków zajmują głębokie żyły kończyn dolnych. Najważniejsze sytuacje kliniczne predysponujące do ich wystąpienia to: niewydolności krążenia, nowotwory, ciąża, otyłość, okres pooperacyjny oraz przedłużone przebywanie w łóżku lub unieruchomienie.
Wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (objaw Trouseau) występuje wtórnie do nowotworów złośliwych trzustki, jelita grubego oraz płuc jako zespół paraneoplastyczny.
We wczesnej fazie rozwoju nie występują objawy. W części przypadków obecny jest ból wywołany przez ucisk skóry ponad zajętą żyłą, ściśnięcie mięśni łydki lub silne grzebietowe zgięcie stopy (objaw Homasa).
Zator tętnicy płucnej jest częstym i poważnym klinicznym powikłaniem zakrzepicy głębokich żył kończyn dolnych, co często jest pierwszym i ostatnim objawem.
Specjalną odmianą jest białe bolesne zapalenie żył (tzw. biała bolesna kończyna), które jest skutkiem zakrzepicy żył biodrowych i udowych, a występuje u kobiet w ciąży, przed lub także po porodzie.

Rak odoskrzelowy i chłoniak śródpiersia uciskają VCS i są przyczyną zespołu żyły głównej górnej. Zamknięcie VCS prowadzi do charakterystycznych objawów: ciemnosine zabarwienie powłok oraz wyraźne poszerzenie żył głowy, szyi i ramion. Uciśnięte naczynia płucne powodują zaburzenia oddychania.
Zespół żyły głównej dolnej, podobnie może być wywołany uciskającymi nowotworami lub zakrzepicą w żyle udowej lub biodrowej, która postępuje w górę. Zamknięcie jej światła powoduje obrzęk kończyn, poszerzenie żył powierzchownych w dolnej części brzucha oraz białkomocz.

Pojawiają się zwykle wtórnie w zapaleniach i nowotworach złośliwych. Zajęte naczynia są poszerzone i wypełnione wysiękiem. Zapalenie naczyń chłonnych objawia się w postaci bolesnych, podskórnych, czerwonawych pręg wzdłuż przebiegu kanałów, z towarzyszącym bolesnym powiększeniem regionalnych węzłów chłonnych. Jeśli nie uda się zablokować rozsiewu bakterii w obrębie węzłów chłonnych, przechodzą one do układu żylnego i rozwija się bakteriemia lub posocznica.
Skutkiem zamknięcia przepływu chłonki jest nieprawidłowe gromadzenie płynu śródmiąższowego.
Choroba Milroya (wrodzony obrzęk chłonny) jest jedną z form pierwotnego obrzęku chłonnego.
Przedwczesny obrzęk chłonny występuje natomiast w 10-25r.ż., zwykle u kobiet. Z nieznanych przyczyn obrzęk rozpoczyna się od stóp i postępuje powoli w górę. Prowadzi do poszerzenia kończyny, a w konsekwencji nawet kalectwem.
Dłuższe trwanie obrzęku powoduje zwiększone odkładanie się tkanki łącznej podskórnej z powiększeniem zajętej części oraz powstaniem brązowego stwardnienia. Skóra przypomina wyglądem skórkę pomarańczy.

Obejmują szerokie spektrum zmian, od łagodnych naczyniaków krwionośnych (część z nich ma charakter hamartomatyczny, czyli nienowotworowy, będący zaburzeniem rozwojowym), poprzez nowotwory o pośrednim stopniu złośliwości, miejscowo inwazyjne, aż do stosunkowo rzadko występujących mięsaków naczyniowych. Nowotwory naczyniowe są bardzo trudne w klasyfikacji klinicznej i histologicznej. W różnicowaniu bywają przydatne techniki immunohistochemiczne (np. wykrywanie CD31, lub czynnika von Willebranda).
Charakterystyczne jest w tej grupie różnicowanie w kierunku komórek śródbłonka (np. naczyniak krwionośny). Nowotwory te mogą również wywodzić się z komórek stanowiących podparcie i/lub otoczenie naczyń krwionośnych (np. kłębczak, obłoniak). Pierwotne nowotwory zdarzają się bardzo rzadko.
Ponieważ zmiany te powstają wskutek niekontrolowanego wzrostu naczyń, szczególnie istotna wydaje się możliwość regulacji tego procesu dzięki zastosowaniu czynników wzrostu, które hamują tworzenie naczyń.

Charakteryzują się zwiększoną liczbą prawidłowych lub nieprawidłowych naczyń wypełnionych krwią. Naczyniaki krwionośne to najczęściej zmiany miejscowe, ograniczone (jeśli są rozległe, zajmują np. całą kończynę, określa się je mianem naczyniakowatości). Większość naczyniaków to zmiany powierzchowne, często spotykane w obrębie głowy i szyi, blisko 1/3 lokalizuje się w wątrobie. Rzadko ulegają zezłośliwieniu. Występują głównie w wieku niemowlęcym i dzieciństwie.
Naczyniak krwionośny włośniczkowy występują najczęściej w skórze oraz błonach śluzowych jamy ustnej i warg. Częstą odmianą jest „typ poziomki”, występujący w skórze u noworodków. Zmiana zanika między 1 a 3 r.ż.
Naczyniaki to jasnoczerwone bądź niebieskawe, płaskie lub lekko uniesione zmiany z niezmienionym nabłonkiem.
Naczyniak krwionośny jamisty występuje rzadziej, jest słabiej ograniczony i zajmuje głębiej położone narządy. Makroskopowo jest czerwono-niebieską, miękką, gąbczastą masą. Histologicznie natomiast to nieotorebkowana zmiana z dużych, jamistych przestrzeni naczyniowych, wypełnionych krwią.
Stanowią one głównie problem kosmetyczny, ze względu na podatność na owrzodzenia związane z urazami i krwawienia. Jednakże, występujące w mózgu istotnie zagrażają życiu, gdyż mogą pękać lub wywoływać objawy uciskowe. W chorobie von Hippela-Lindaua obecne są naczyniaki jamiste w móżdżku lub pniu mózgu oraz na dnie oka.
Ziarniniak naczyniasty jest polipowatą formą naczyniaka włośniczkowego.

Jest limfatycznym odpowiednikiem naczyniaków krwionośnych.
Naczyniak limfatyczny prosty występuje w rejonie głowy i szyi. Różni się od kanałów włośniczek jedynie brakiem krwinek.
Naczyniak limfatyczny jamisty występuje przede wszystkim u dzieci. Czasem może osiągać znaczne rozmiary, nawet do 15cm średnicy, wypełniając pachę lub powodując makroskopowo widoczne deformacje w obrębie szyi i na jej powierzchni. Ze względu na brak torebki, jego usunięcie może być trudne. Z niewyjaśnionych przyczyn występują często w zespole Turnera.

Jest to guz łagodny, który często jest przyczyną silnego, przeszywającego bólu. Wywodzi się ze zmodyfikowanych komórek mięśniowych gładkich kłębków naczyniowych. Nowotwory te najczęściej są znajdowane w dalszych częściach palców, zwłaszcza pod paznokciami. Jedynym sposobem jest całkowite wycięcie.
Zwykle są to małe, lekko uniesione, okrągłe guzki. Wyglądają jak drobne ogniska świeżego krwotoku pod paznokciem. Charakterystyczne są kłębki naczyniowe otaczające naczynia.

Są grupą zmian charakteryzujących się miejscowym poszerzeniem światła naczyń. Nie są to nowotwory. Określenie „teleangiektazja” oznacza wrodzoną lub nabytą zmianę naczyniową z wyraźnie widocznymi włośniczkami, żyłkami i tętniczkami, które tworzą razem niewielkie czerwonawe ognisko, zlokalizowane zwykle w skórze lub w błonach śluzowych.
Najczęstszą formą jest znamię naczyniakowate płaskie, znamię płomienne, występująca głownie na głowie i szyi.
Zmiany naczyniakowate koloru czerwonego wina mogą być związane z zespołem Sturge’a i Webera (określanym jako naczyniakowatość mózgowa trójdzielna). Charakteryzuje się on obecnością naczyniakowatych mas żylnych w oponach miękkich po tej samej stronie, co zmiany na twarzy. Dlatego duże zmiany naczyniowe w obrębie twarzy u dziecka z pewnymi objawami niedorozwoju umysłowego mogą wskazywać na obecność bardziej rozległych zaburzeń naczyniowych.
Naczyniak pająkowaty (gwiaździsty) tworzy mniej lub bardziej promienisty układ pulsujących, poszerzonych, podskórnych tętnic i tętniczek, którego rdzeń blednie pod wpływem uciski. Lokalizuje się głównie na twarzy, szyi i górnej części klatki piersiowej.
Naczyniakowatość wrodzona (choroba Oslera-Webera-Rendu) objawia się teleangiektazją, występującą w skórze i błonach śluzowych jamy ustnej, warg, układu oddechowego, przewodu pokarmowego oraz dróg moczowych. Jeśli zmiany pękną, powodują poważne krwawienia z nosa, jelit oraz krwiomocz.

Jest to zakażenie występujące u osób z obniżoną odpornością (AIDS), które objawia się proliferacją naczyń w obrębie skóry, kości, mózgu i innych narządów. Przyczyną jest zakażenie gram-ujemnymi pałeczkami rodziny Bartonella. Bartonella henselae stanowi przyczynę choroby kociego pazura, jej głównym rezerwuarem są koty domowe, a nosicielem kocie pchły. B. quintana, odpowiada za gorączkę okopowa, która występowała u żołnierzy podczas I wojny światowej. W ich zakażeniu z kolei ważną rolę odgrywają ludzkie wszy.
Zmiany skórne w przebiegu angimatosis bacillaris przybierają formę jednej lub kilku czerwonych grudek i guzków lub okrągławych mas podskórnych.

Występuje on u pacjentów z AIDS. Wyróżnia się cztery formy choroby:
Forma przewlekła (klasyczna, europejski mięsak Kaposiego) występuje głównie (90%) u starszych mężczyzn w Europie Wschodniej (zwłaszcza u Żydów Aszkenazyjskich) lub w krajach basenu Morza Śródziemnego. Formie tej mogą towarzyszyć nowotwory złośliwe lub zaburzenia odporności, ale nie ma związku z HIV. Klinicznie objawia się w postaci licznych czerwonawych lub purpurowych blaszek lub guzków w skórze, głównie w dalszych częściach kończyn dolnych, które powoli powiększają się, wzrasta ich liczba i rozsiewają się po całej skórze.
Forma z powiększeniem węzłów chłonnych (afrykańska, endemiczny mięsak Kaposiego) jest szczególnie częsta u dzieci z plemienia Bantu w Afryce Południowej (jak w przypadku chłoniaka Burkitta)
Mięsak Kaposiego związany z przeszczepieniem występuje kilka miesięcy lub lat po przeszczepieniu narządów litych u biorców, którzy otrzymują wysokie dawki leków immunosupresyjnych. Zajęcie narządów wewnętrznych zwykle źle rokuje.
Forma związana z AIDS (epidemiczny mięsak Kaposiego) występuje u ¼ lub większej liczby mężczyzn homoseksualnych z AIDS. W innych grupach chorych odsetek ten wynosi 5%. Większość pacjentów umiera nie z powodu mięsaka Kaposiego, lecz raczej wskutek powikłań związanych z zakażeniami oportunistycznymi. U około 1/3 pacjentów rozwija się drugi nowotwór złośliwy, najczęściej chłoniak.
Morfologicznie obserwujemy trzy stadia: plamy, blaszki i guzek.
Patogeneza pozostaje niewyjaśniona. Nowotwór ten jest związany z zakażeniem wirusowym, a stan odporności pacjenta ma duży wpływ na jego przebieg. Wirus HIV i ludzki wirus herpes 8 mogą odgrywać główną rolę w etiologii tego nowotworu. Jednak mięsak Kaposiego występuje również u pacjentów HIV negatywnych, co zmusza rozważanie udziału innych czynników sprawczych.
Forma klasyczna rozwija się stosunkowo powoli i umożliwia wieloletnie przeżycie, podczas gdy w odmianie endemicznej i epidemicznej przebieg jest znacznie bardziej nasilony.

Są grupą nowotworów naczyniowych, które charakteryzują się obrazem histologicznym i zachowaniem klinicznym pośrednim pomiędzy łagodnymi naczyniakami o wysokim stopniu dojrzałości a anaplastycznymi mięsakami naczyniowymi (angiosarcoma).
Przedstawicielem tej grupy jest haemangioendothelioma epithelioides. Występuje w postaci guza w okolicy żył średnich i dużych. Kliniczny przebieg jest różnorodny; najczęściej leczy się je całkowitym wycięciem, ale do 40% może dawać wznowy, a 20-30% przerzuty, prawdopodobnie 15% pacjentów umiera z powodu tego nowotworu.

Są one pochodzenia śródbłonkowego. Mogą one być dojrzałe jak i anaplastyczne, trudne do odróżnienia od raka czy czerniaka. Guzy te występują częściej u osób starszych.
Mięsaki naczyniowe wątroby związane są z charakterystycznymi czynnikami rakotwórczymi, takimi jak arsen, Thorotrast (środek kontrastowy, obecnie nieużywany) czy polichlorek winylu (PCW, powszechnie stosowany plastyk). Zwiększona częstość zachorowań na mięsaka naczyniowego u pracowników mających kontakt z PCW jest dobrze udokumentowana. Obserwuje się jednak bardzo długi, trwający wiele lat, okres latencji pomiędzy narażeniem a rozwojem nowotworu.
Mięsaki naczyniowe mogą również powstać w wyniku obrzęku chłonnego, klasycznie około 10 lat po radykalnej mastektomii z powodu raka sutka. Potwierdzenie jego obecności można wykonać za pomocą barwienia CD31 lub vWF.
Mięsaki naczyniowe kliniczne objawiają się miejscowym naciekaniem oraz zdolnością do dawania odległych przerzutów. U większości pacjentów rokowanie jest złe, tylko niewielu przeżywa 5 lat.

Wywodzi się z pericytów, komórek leżących normalnie wzdłuż włośniczek i żyłek. Obłoniaki to niebolesne guzy, najczęściej w obrębie kończyn dolnych (udo) i przestrzeni zaotrzewnowej. Można je wykryć stosując impregnację solami srebra. Guzy mogą dawać wznowy, a aż 50% daje przerzuty do płuc, kości i wątroby.

6. Patologia przewodu pokarmowego – zmiany nienowotworowe i przednowotworowe.

 -leukoplakia

 -torbiele jamy ustnej

 -stany przednowotworowe jamy ustnej

 -achalazja

 -zespół Malory’ego-Weissa

 -epidemiologia żylaków przełyku

 -zapalenie przełyku

 -stany przednowotworowe przełyku

 -przełyk Barreta

 -podział przewlekłych zapaleń żołądka

 -przyczyny ostrych zapaleń żołądka

 -wrzód ostry i przewlekły żołądka – różnice makroskopowe

 -patogeneza ostrego i przewlekłego wrzodu żołądka

 -Zespół Zollingera-Ellisona

 -choroba trzewna objawy, leczenie

 -choroba Hirschsprunga – patogeneza, leczenie

 - choroba Crohna cechy makroskopowe i mikroskopowe

 -wrzodziejące zapalenie jelita grubego

 -colitis ulcerosa , morbus Crohn różnice i podobieństwa (objawykliniczne, cechy makroskopowe i mikroskopowe)

 -podział zapaleń wyrostka robaczkowego

 -przyczyny niedrożności jelit

 -niedrożność mechaniczna jelit

 -gruźlica jelit

 -dur brzuszny podział na podokresy

 -różnice makroskopowe między durem brzusznym a gruźlicą jelit

 

7.Patologia przewodu pokarmowego – nowotwory

 A. Przełyk.

Zmiany przednowotworowe i przedrakowe z nabłonka płaskiego i gruczołowego , raki płaskonabłonowe, warianty histologiczne raka płaskonabłonkowego, rak bazaloidny, wrzecionowatokomórkowy, brodawkowaty, mieszany płaskonabłonkowy i gruczołowy, raki gruczołowe, rak wpustu, rak w przełyku Barretta, raki niezróżnicowane, guzy neuroendokrynne, raki mieszane gruczołowoendokrynne, łagodne guzy mezenchymalne, tłuszczaki, mięśniaki, guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST), mięsaki z tkanki mięśniowej, mięsaki naczyniowe, chłoniaki, wtórne nowotwory przełyku

 B. Żołądek

 Zmiany przednowotworowe i przedrakowe  z nabłonka gruczołowego, gruczolaki, raki gruczołowe, rodzaje histologiczne raka gruczołowego, rak śluzowy, śluzowokomórkowy, raki mieszane gruczołowopłaskonabłonkowe, rak rdzeniasty, „hepatoid carcinoma”, raki niezróżnicowane, rak płaskonabłonkowy, etiologia raków żołądka,  infekcja Helicobacter pylori, klasyfikacja Borrmanna raków, klasyfikacja WHO, klasyfikacja TNM, klasyfikacja Laurena,  grading raków, rak wczesny żołądka, prognoza w rakach żołądka, c nowotwory neuroendokrynne czynne hormonalnie,, guzy mezenchymalne łagodne i złośliwe, kłębczak, mięśniak, guzy z osłonek nerwowych, guz ziarnistokomórkowy, guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST), mięsaki naczyniowe oraz z tkanki mięśniowej, chłoniaki, etiologia chłoniaków, chłoniaki typu MALT, wtórne nowotwory żołądka 

C.Brodawka Vatera

Zmiany przedrakowe z nabłonka brodawki, PanIN,  gruczolaki, raki gruczołowe i płaskie, guzy neuroendokrynne

D. Jelito cienkie

Zmiany przedrakowe  z nabłonka gruczołowego, gruczolaki, polipy hamartomatyczne, polip młodzieńczy i Peutz-Jeghersa, raki gruczołowe i płaskie, guzy neuroendokrynnne, raki neuroendokrynne, raki mieszane gruczołowo-endokrynne, nowotwory neuroendokrynne czynne hormonalnie,  guzy mezenchymalne łagodne i złośliwe, kłębczak, mięśniak, guzy z osłonek nerwowych, guz ziarnistokomórkowy, guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST), mięsaki naczyniowe oraz z tkanki tłuszczowej i mięśniowej, chłoniaki, chłoniaki B komórkowe, chłoniaki T komórkowe, chłoniaki enteropatyczne,  wtórne nowotwory jelita cienkiego

F. Wyrostek robaczkowy

Gruczolaki cewkowe, kosmkowe, mieszane, ząbkowate, polipy hyperplastyczne, polipy hamartomatyczne, raki gruczołowe, nowotwory śluzowe wyrotka, łagodne, o granicznej złośliwości i złośliwe, rak śluzowokomórkowy, guzy neuroendokrynnne, raki neuroendokrynne, raki mieszane gruczołowo-endokrynne, nowotwory neuroendokrynne czynne hormonalnie, rakowiak, łagodne i złośliwe nowotwory mezenchymalne, GIST, chłoniaki, chłoniak Burkitta, nowotwory wtórne

G.Jelito grube i odbytnica

Polipy hamartomatyczne , zespół Cowdena,  polipy hyperplastyczne,

Dziedziczona autosomalnie dominująco. Posiada bezwzględną tendencję do transformacji złośliwej. Typowo stwierdza się 500-2500 gruczolaków (min. 100). Większość polipów to gruczolaki cewkowe. Ryzyko rozwoju raka jest praktycznie 100% w średnim wieku, jeżeli nie zostanie wcześniej wykonana profilaktyczna resekcja jelita grubego.
Wyróżniamy również: Zespół Gardnera i zespół Turcota – powstają w wyniku podobnego defektu. Polipy Peutza-Jeghersa i Zespół Cowdena – są rzadkimi hamartomatycznymi polipami.

H. Kanał odbytu

Zmiany przednowotworowe i przedrakowe z nabłonka płaskiego, choroba Bowena, choroba Pageta, raki płaskonabłonkowe i gruczołowe,, nowotwory neuroendokrynne, czerniak złośliwy, nowotwory skóry okolicy odbytu

I. Wątroba i drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe

Stany i zmiany przednowotworowe i przedrakowe wątroby, marskość wątroby, dysplazja hepatocytów, śródnabłonkowe nowotworzenie w drogach żółciowych BilIN, łagodne guzy nabłonkowe wątroby, gruczolaki, „focal nodular hyperplasia”, gruczolaki z przewodów żółciowych,  rak wątrobowokomórkowy, epidemiologia, etiologia, warianty histologiczne, hepatoblastoma, rak niezróżnicowany, śluzowo-torbielowate nowotwory wątroby, raki z nabłonka dróg żółciowych, łagodne nowotwory mezenchymalne, łagodne i złośliwe guzy naczyniowe,, pierworne mięsaki wątroby, chłoniaki pierwotne i wtórne, nowotwory przerzutowe

J. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe pozawątrobowe

Gruczolaki, śródnabłonkowe nowotworzenie, BilIN, raki gruczołowe, płaskonabłonkowe i mieszane, etiologia nowotworów pęcherzyka i dróg żółciowych, raki niezróżnicowane, guzy neuroendokrynne, łagodne i złośliwe nowotwory mezenchymalne, mięśniaki, mięsak Kaposiego, mięsaki z tkanki mięśniowej

K.Trzustka

Stany i zmiany przednowotworowe i przedrakowe trzustki, śródnabłonkowe nowotworzenie, PanIN,  śluzowo-torbielowate nowotwory trzustki, łagodne, o granicznej złośliwości i złośliwe, nowotwory łagodne, gruczolak zrazikowy, gruczolak surowiczy, nowotwory złośliwe nabłonkowe, rak przewodowy, etiologia raka przewodowego, rak zrazikowy, pancreatoblastoma, solid pseudopapillary neoplasm, guzy neuroendokrynne, raki neuroendokrynne, guzy hormonalnie czynne, guzy mezenchymalne trzustki, wtórne nowotwory trzustki

L.Jama ustna

Torbiele zębopochodne i niezębopochodne, guzy zębopochodne, keratocystic odontogenic tumor, szkliwiak, guz Pindborga, stany przedrakowe jamy ustnej, rogowacenie białe i czerwone, nowotwory zlośliwe jamy ustnej, raki płaskonabłonkowe, warianty histologiczne, raki z gruczołów ślinowych, choroby rozrostowe układu chłonnego, chłoniaki, szpiczak mnogi,łagodne i złośliwe guzy mezenchymalne, znamiona barwnikowe, czerniak, guzy germinalne, potworniak, nowotwory przerzutowe jamy ustnej


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
patomorfologia opracowane pytania opisowe egzamin
ROZDZIAŁ 20 - Układ dokrewny, Medycyna, Patomorfologia, Opracowanie Robbins
Patomorfologia opracowanie 2
Patomorfologia opracowanie uzupe nienie
patomorfologia opracowane pytania opisowe egzamin cz2
ROZDZIAŁ 23 - Oun, Medycyna, Patomorfologia, Opracowanie Robbins
Patomorfologia opracowanie 2
opracowany sylabus (2)
patomorfologia opracowane pytania opisowe egzamin
HISTORIA ĆWICZENIA OPRACOWANY SYLABUS

więcej podobnych podstron