Zakażenia szpitalne noworodków
Ze względu na niedojrzałość immunologiczną, najbardziej narażoną na zakażenia szpitalne grupą pacjentów są noworodki. Szczególne ryzyko infekcji dotyczy noworodków urodzonych przedwcześnie i chorych, które są hospitalizowane w oddziałach intensywnej terapii.
Noworodki po urodzeniu nie mają flory endogennej i ulegają kolonizacji drobnoustrojami, z którymi mają styczność. Zdrowe, karmione piersią noworodki ulegają kolonizacji przez pałeczki kwasu mlekowego, pałeczkę okrężnicy w obrębie przewodu pokarmowego oraz drobnoustroje obecne na skórze i błonach śluzowych matki.
Noworodki przyjmowane do oddziałów patologii ulegają kolonizacji przez drobnoustroje bytujące w środowisku, a więc wyselekcjonowaną, wielooporną florę szpitalną, w tym gronkowce koagulazoujemne (CONS – ang. coagulasonegative staphylococci) wytwarzające ß-laktamazy o poszerzonym spektrum gronkowiec złocisty metycylinooporny czy pałeczki Gram(–).
Do zakażenia dochodzi zazwyczaj w wyniku inwazji flory początkowo kolonizującej skórę, błony śluzowe i przewód pokarmowy noworodka.
Zakażenia w okresie noworodkowym, poza wadami wrodzonymi oraz stanami niedotlenienia okołoporodowego, są najważniejszymi przyczynami zachorowalności i umieralności noworodków.
U noworodka klasyfikacja zakażenia jako szpitalne jest niezwykle trudna i skomplikowana. Za zakażenie szpitalne uważa się takie, które rozwija się w ciągu 48–72 godzin u noworodka urodzonego przez matkę przyjętą do szpitala bez objawów zakażenia .
Ogólnie zakażenia u noworodków dzielimy według czasu ich wystąpienia na trzy grupy:
- zakażenia o bardzo wczesnym początku (czas ujawnienia – do 12 godz. życia noworodka);
- zakażenia o wczesnym początku (czas ujawnienia – do 3 doby życia noworodka);
- zakażenia o późnym początku (czas ujawnienia – po 3 dobie życia noworodka).
Jednoznaczna granica czasowa oddzielająca zakażenie wrodzone od nabytego nie została ustalona, jednakże zakażenie o bardzo wczesnym i wczesnym początku najczęściej jest utożsamiane z zakażeniem wewnątrzmacicznym, natomiast zakażenie o późnym początku – z zakażeniem nabytym (wtórnym). Każde z tych zakażeń można uznać za zakażenie szpitalne.
Czynniki ryzyka zakażeń noworodków:
przedłużona intubacja i wentylacja mechaniczna,
kaniulacja naczyń,
żywienie pozajelitowe,
konieczność stosowania drenaży jam ciała,
przeprowadzanie różnych zabiegów operacyjnych,
przedłużony okres hospitalizacji.
Postacie kliniczne zakażeń u noworodków:
- bakteriemia (krążenie bakterii we krwi);
- zespół septyczny (obecność charakterystycznych objawów dla posocznicy bakteryjnej ale przy ujemnych posiewach bakteriologicznych krwi);
- wstrząs septyczny (kliniczne objawy posocznicy wraz z obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi oraz wystąpieniem zespołu niewydolności wielonarządowej i wykrzepiania wewnątrznaczyniowego) [6, 7].
W walce z zakażeniami szpitalnymi niezmiernie ważną rolę odgrywa czas. Szybkie ustalenie czynnika etiologicznego oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia często decyduje o życiu noworodka.
Krążące w oddziale szczepy szpitalne mogą być przenoszone przez personel, rodziców czy też sprzęt medyczny.
Do najczęstszych dróg szerzenia się zakażeń wewnątrzszpitalnych u noworodków należy zaliczyć:
- kontakt bezpośredni (ręce personelu);
- kontakt pośredni – zakażony sprzęt (maski twarzowe, ssaki, aparaty do resuscytacji, nawilżacze do inkubatorów, nebulizatory, respiratory, wanienki, roztwory do przepłukiwania spojówek, pojemniki na płynne mydło);
- drogę kropelkową;
-zanieczyszczone nośniki (krew, płyny, pokarm);
- drogę powietrzną.
Zakażenie rany pępkowej występuje bardzo rzadko. Może się jednak zdarzyć zakażenie wirulentnymi bakteriami ropnymi, które w pierwszym etapie prowadzi do zapalenia pępka; zakażenie jednak łatwo szerzy się w głąb przez naczynie pępkowe. Objawy miejscowe mogą być skąpe. Jeżeli zakażenie przeniesie się wzdłuż tętnic pępkowych, mogą być one wyczuwalne w postaci powrózków. Zakażenie może się zatrzyma i powstaje ropień. Może się też posuwać dalej i prowadzić do zapalenia otrzewnej i posocznicy. Lekkie postaci zakrzepowego zapalenia żyły pępkowej lub zapalenia tkanki okołożylnej pozostają często nie rozpoznane, mogą przez wiele tygodni przebiegać skrycie i być przyczyną posocznicy.
Profilaktyka zakażeń – zasady ogólne
- odpowiednio częste mycie rąk;
- wczesne wprowadzanie żywienia jelitowego;
- ograniczenie czasu żywienia pozajelitowego;
-ochronę skóry noworodków;
- minimalizowanie częstości pobierania krwi do badań;
- skracanie czasu mechanicznej wentylacji;
- skracanie czasu stosowania linii centralnych.
Mycie rąk
1.Najważniejszym i najprostszym sposobem zapobiegania zakażeniom pozostaje odpowiednie mycie rąk przed i po każdym kontakcie z chorym. Niestety, w większości szpitali do zaleceń tych stosuje się mniej niż połowa personelu .
2. Skuteczne mycie rąk zgodnie z wytycznymi ekspertów trwa przynajmniej 10 sekund .Zalecanym środkiem jest mydło antybakteryjne lub preparaty alkoholowe. Niestety, mydła i detergenty (zwłaszcza anionowe i kationowe), papierowe ręczniki i rękawiczki niszczą skórę rąk, a zniszczona skóra sprzyja namnażaniu patogenów . Ponadto, częste mycie rąk wodą i mydłem podwyższa pH skóry.
3. Preparaty alkoholowe są szczególnie skuteczne w obniżaniu liczby drobnoustrojów bytujących na skórze rąk, charakteryzuje je szybki początek działania. Powinno się je stosować na czystą skórę przez 15 sekund do 2 minut, zgodnie z zaleceniami producenta. Efektywność tych środków jest ograniczona w przypadku rąk zabrudzonych, a przed kontaktem z pacjentem należy poczekać aż dłonie wyschną. Bardzo skutecznym środkiem bakteriobójczym jest chlorheksydyna, której efekt poantybiotykowy utrzymuje się przez sześć godzin.
4. Paznokcie rąk powinny być starannie przycięte, aby nie doszło do przedziurawienia rękawiczek. Udowodniono też, że długie, naturalne i sztuczne paznokcie (tzw. tipsy) odgrywają rolę w rozprzestrzenianiu zakażeń szpitalnych, dlatego ich noszenie jest niewskazane . Ciemny lakier do paznokci również utrudnia właściwą higienę rąk. Przed wejściem do oddziału intensywnej terapii personel powinien usunąć obrączki, pierścionki, bransoletki i zegarki .
5. Rękawiczki powinny być stosowane głównie dla ochrony personelu, ale ich użycie nie może zastąpić dezynfekcji rąk. Nie wolno stosować tych samych rękawic do opieki nad więcej niż jednym chorym, a przed nałożeniem i po zdjęciu rękawic ręce należy zawsze zdezynfekować lub umyć.
6. Fartuchy ochronne są zalecane w szczególnych sytuacjach epidemiologicznych, przy kontakcie z noworodkami skolonizowanymi patogenną florą wielooporną, z zakażeniami wirusowymi, gdy istnieje ryzyko zabrudzenia skóry i odzieży krwią, płynami ustrojowymi czy wydalinami, a także jeżeli wyjmuje się noworodka z inkubatora bądź łóżeczka . W takich sytuacjach fartuchy należy wyrzucać po kontakcie z noworodkiem. Jeśli dany fartuch jest przeznaczony dla konkretnego noworodka, należy go zmieniać regularnie .
7. Przy wykonywaniu zabiegów wymagających zachowania jałowości, konieczne jest zakładanie maski i czapki. Włosy należy spiąć, aby nie dotykały noworodka oraz sprzętu. Maski powinny zakrywać nos i usta. Należy je wyrzucić natychmiast po wykorzystaniu .