Ocena neurologiczna 1 - ocena poziomu świadomości

8 July, 2008 8 lipca 2008

This article, the first in a four-part series on neurological assessment, describes assessment of level of consciousness. Ten artykuł, najpierw w czterech serii neurologicznych oceny, opisuje ocenę poziomu świadomości.

Click here to download the PDF of this article, with graphics included. Kliknij tutaj, aby pobrać plik PDF z tego artykułu, z grafiką w cenie.

Click here for more articles in our Practical Procedures series. Kliknij tutaj, aby wyświetlić więcej artykułów w naszej serii procedur praktycznych.

Author Autor
Phil Jevon, PGCE, BSc, RGN , is resuscitation officer/clinical skills lead, honorary clinical lecturer, Manor Hospital, Walsall. Phil Jevon, PGCE, inżynierskie, RGN, jest oficerem resuscytacji / klinicznych umiejętności ołowiu, honorowy klinicznych wykładowca Dwór Hospital, Walsall.

Neurological assessment is essential in the assessment of the acutely ill patient (NICE, 2007; Resuscitation Council UK, 2006). Ocena neurologiczna ma zasadnicze znaczenie w ocenie pacjenta ostro chory (Nicea, 2007; Rada Resuscytacji Wielka Brytania, 2006). As a problem with airway, breathing or circulation can lead to altered level of consciousness, initial priorities include ensuring a clear airway, and adequate breathing and circulation. Jeśli problem z dróg oddechowych, oddychania lub krążenia mogą prowadzić do zmiany poziomu świadomości, wstępne priorytety obejmują zapewnienie drożność dróg oddechowych oraz odpowiednie oddychanie i krążenie.

Consciousness Świadomość

Consciousness is defined as the state of being aware of physical events or mental concepts. Świadomość jest definiowana jako stan świadomi zdarzeń fizycznych lub umysłowych pojęć. Conscious patients are awake and responsive to their surroundings (Marcovitch, 2005). Świadome pacjentów śpi i reaguje na otoczenie (Marcovitch, 2005).

The level of consciousness has been described as the degree of arousal and awareness. Poziomu świadomości, który został opisany jako stopień podniecenia i świadomości. A manifestation of altered consciousness implies an underlying brain dysfunction. Przejawem zmiany świadomości oznacza podstawowych dysfunkcji mózgu. Its onset may be sudden, for example following an acute head injury, or it may occur more gradually, such as in hypoglycaemia. Jego wystąpienie może być nagłym, na przykład po ostrym urazie głowy, czy może to nastąpić bardziej stopniowo, tak jak w hipoglikemii.

Causes of altered consciousness Przyczyny zmiany świadomości

A range of situations can lead to altered consciousness. Rozmaitych sytuacjach może doprowadzić do zmiany świadomości. These include: profound hypoxaemia; hypercapnia; cerebral hypoperfusion; stroke; convulsions; hypoglycaemia; recent administration of sedatives or analgesic drugs; drug overdose; subarachnoid haemorrhage; and alcohol intoxication (Resuscitation Council UK, 2006; Wyatt et al, 2006). Należą do nich: głęboka hipoksemia, nadmiar; mózgu hypoperfusion, udar, drgawki, hipoglikemia; ostatnim podaniu środków uspokajających lub leków przeciwbólowych; przedawkowania narkotyków, krwotok podpajęczynówkowy i zatruciem alkoholem (Rada Resuscytacji UK, 2006; Wyatt i wsp., 2006).

ABCDE assessment Oceny ABCDE

The Resuscitation Council UK (2006) recommends the ABCDE approach: Rada Resuscytacji UK (2006) zaleca ABCDE podejścia:

• Airway; Dróg oddechowych;

• Breathing; Oddechowe;

• Circulation; Obrotu;

• Disability; Niepełnosprawności;

• Exposure. Ekspozycji.

Evaluating 'disability' involves assessing the level of consciousness (using the AVPU scale), pupillary assessment, and sometimes the Glasgow Coma Scale. Ocena "niepełnosprawność" obejmuje ocenę poziomu świadomości (używając skali Skala AVPU) źrenicy oceny, a czasami Skala Glasgow. Staff caring for a patient with a head injury admitted for observation should all be able to assess: Pracownicy opieki dla pacjentów z urazami głowy dopuszczone do obserwacji powinny być w całości w stanie ocenić:

• Respiratory rate; heart rate; temperature; blood pressure; blood oxygen saturation; Oddechów, częstość akcji serca, temperatura, ciśnienie krwi, wysycenie tlenem krwi;

• Glasgow Coma Scale (GCS); Glasgow Coma Scale (GCS);

• Pupil size and reactivity; Źrenic i reaktywność;

• Limb movements (NICE, 2007). Ruchy Limb (Nicea, 2007).

Level of consciousness Poziom świadomości

It is not possible to directly assess the level of consciousness - it can only be assessed by observing the patient's behavioural response to different stimuli. To nie jest możliwe bezpośrednio ocenić poziom świadomości - może być oceniana tylko przez obserwację zachowania pacjenta reakcji na różne bodźce.

During the initial rapid assessment of the critically ill patient, it is helpful to use the AVPU scale, with an examination of the pupils; the GCS should be used in the full assessment (Smith, 2003). Podczas wstępnej oceny szybkiego pacjenta w stanie krytycznym, warto użyć skali Skala AVPU z badania uczniów GCS powinny być stosowane w pełnej oceny (Smith, 2003). NICE (2007) recommends using GCS to assess all patients with head injuries. NICE (2007) zaleca stosowanie GCS oceny wszystkich pacjentów z urazami głowy.

Before assessment, ascertain the patient's acuity of hearing, medical history and any indications that may affect level of consciousness. Przed ocenie, stwierdzając pacjenta ostrość słuchu, historia choroby i innych oznaczeń, które mogą mieć wpływ na poziom świadomości.

AVPU Skala AVPU

The AVPU scale is a quick and easy method to assess level of consciousness. Skala Skala AVPU jest szybka i łatwa metoda oceny poziomu świadomości. It is ideal in the initial rapid ABCDE assessment: Jest to idealne miejsce na wstępną ocenę szybkiego ABCDE:

• Alert; Alarm;

• Responds to voice; Reaguje na głos;

• Responds to pain; Reaguje na ból;

• Unconscious (RCUK, 2006). Nieświadoma (RCUK, 2006).

AVPU is incorporated into many early-warning score systems for critically ill patients, as it is simpler tool than GCS, but is not suitable for long-term observation. Skala AVPU jest włączona do wielu systemów wczesnego ostrzegania ocena dla pacjentów w stanie krytycznym, jak to jest prostszym narzędziem niż GCS, ale nie nadaje się do długookresowej obserwacji.

The procedure Procedura

• Explain the procedure to the patient. Wyjaśnienie procedury dla pacjenta.

• Assess the level of consciousness using the AVPU scale; if fully awake and talking to you, they are A (alert). Oceny poziomu świadomości za pomocą skali Skala AVPU, jeśli w pełni obudzony i mówić do ciebie, są (wpisu). If they respond but appear confused, try to establish whether this is a new or a long-standing problem; causes of recent onset confusion include neurological pathology and hypoxia. Jeżeli odpowiedzi, ale pojawiają się mylić, spróbuj ustalić, czy jest to nowy lub długotrwałego problemu, przyczyn ostatnich błąd początek to neurologiczne patologii i niedotlenienia.

• If the patient is not fully awake, check if they respond to your voice, for example by opening their eyes, speaking or moving; if they do, they are V (responds to voice). Jeżeli pacjent nie jest w pełni na jawie, sprawdzić czy reagować na twój głos, na przykład przez otwarcie oczu, mówiąc lub ruchomych, jeżeli nie są one V (reaguje na głos).

• If the patient does not respond to voice, administer a painful stimulus such as a trapezium squeeze (Fig 1) and check for a response (eye opening, verbal such as moaning, or movement); if there is a response, they are P (responds to pain). Jeśli pacjent nie reaguje na głos, zarządza bolesnych bodźców, takich jak wycisnąć trapez (rys. 1) i sprawdź, czy odpowiedzi (otwarcie oczu, słownych, takich jak jęki, lub przemieszczania się), jeśli nie ma odpowiedzi, są P ( reaguje na ból). Those who do not respond are U (unresponsive). Ci, którzy nie reagują są U (brak reakcji).

• Record the AVPU reading on the patient's observation chart (Fig 2). Zapis czytania Skala AVPU na pacjenta arkusz obserwacji (rys. 2).

• The patient may need to be in the lateral position to help keep the airway patent; oxygen may need to be administered (Fig 3). Pacjentów może być konieczne w pozycji bocznej, aby pomóc utrzymać patent dróg oddechowych; tlenu, konieczne może być podawany (Rys. 3).

• Try to establish a cause of altered consciousness. Staraj się ustalić przyczynę zmiany świadomości. Check the medical history and presenting complaint. Sprawdź historię choroby i przedstawienie zarzutu. Check for a medical alert bracelet or similar (Fig 4). Sprawdź medycznych bransoletka wpisu lub podobnych (rys. 4). Check the medication chart (Fig 5) as some medications can affect consciousness. Sprawdź schemat leczenia (Rys. 5), ponieważ niektóre leki mogą wpływać na świadomość.

• To further establish the cause, perform bedside glucose assessment to exclude hypoglycaemia and hyperglyaemia (Fig 6). Aby dodatkowo ustalić przyczyny, przeprowadzanie oceny glukozy nocną wykluczyć hipoglikemię i hyperglyaemia (Rys. 6). Check for evidence of alcohol intake, such as a smell on the breath. Sprawdź, czy dowody spożycia alkoholu, takich jak zapach na oddech. Check for signs of a head injury. Sprawdź, czy objawy urazu głowy.

Professional responsibilities Obowiązki zawodowe This procedure should be undertaken only after approved training, supervised practice and competency assessment, and carried out in accordance with local policies and protocols. Procedura ta powinna być zastosowana tylko po zatwierdzeniu szkolenia, nadzorowanej praktyki i oceny kwalifikacji i przeprowadzane zgodnie z lokalnymi politykami i protokołów.

References Referencje

Marcovitch, H. (2005) Black's Medical Dictionary. London: Black. Marcovitch, H. (2005) Black's Medical Dictionary. Londynie: Czarny.

NICE (2007) Head injury: Triage, Assessment, Investigation and Early Management of Head Injury in Infants, Children and Adults . www.nice.org.uk NICE (2007) uraz głowy: Triage, oceny, badania i Wczesnego Zarządzania Head Injury u niemowląt, dzieci i dorosłych. Www.nice.org.uk

Resuscitation Council (UK) (2006) Advanced Life Support . www.resus.org.uk Resuscitation Council (UK) (2006) Advanced Life Support. Www.resus.org.uk

Smith, G. (2003) ALERT Acute Life-Threatening Events Recognition Smith, G. (2003) ALERT Ostra zdarzeń zagrażających życiu Uznanie
and Treatment . i leczenie. Portsmouth: University of Portsmouth. Portsmouth: University of Portsmouth.

Wyatt, J. et al (2006) Oxford Handbook of Emergency Medicine . Wyatt, J. et al (2006) Oxford Handbook of Emergency Medicine. Oxford: Oxford University Press. Oxford: Oxford University Press.

Have your say Wyraź swoją opinię!

You must sign in to make a comment. Musisz się zalogować, aby dodać komentarz.

• Print

• Email Email

• 

• Save Zapisać

Related Articles Pokrewne artykuły

• Key Questions - The acutely ill patient Kluczowe pytania - ostro chorego pacjenta

24 October 2008 24 października 2008

• Using sympathomimetic drugs to manage hypotension 1: the cardiovascular system Korzystanie sympatykomimetyczne leki do zarządzania niedociśnienie 1: układ sercowo-naczyniowy

14 April 2009 14 kwietnia 2009

• Hypoglycaemia Hipoglikemia

12 February 2009 12 lutego 2009

• Holistic assessment of patients with COPD before the use of non-invasive ventilation Całościowe oceny pacjentów z POChP przed wykorzystanie nieinwazyjnej wentylacji

21 May 2009 21 maja 2009

• Guidelines focus on improving patient safety in mental health Wytyczne koncentrują się na poprawie bezpieczeństwa pacjenta w zakresie zdrowia psychicznego

28 November 2008 28 listopada 2008

• Sign in Zaloguj się

• Register now Zarejestruj się

Neurological assessment Part 2 - Pupillary assessment Neurologiczne oceny Część 2 - źrenicy oceny

15 July, 2008 15 lipca 2008

This article, the second in our series on neurological assessment, looks at pupillary assessment Ten artykuł, drugi w naszej serii neurologicznej oceny, wygląda na źrenicy oceny

Author Autor
Phil Jevon, PGCE, BSc, RGN , is resuscitation officer/clinical skills lead, honorary clinical lecturer, Manor Hospital, Walsall. Phil Jevon, PGCE, inżynierskie, RGN, jest oficerem resuscytacji / klinicznych umiejętności ołowiu, honorowy klinicznych wykładowca Dwór Hospital, Walsall.

Click here to download the PDF of this article, with graphics includ ed. Kliknij tutaj, aby pobrać plik PDF z tego artykułu, z grafiką w tym także ed.

Click here for more articles in our Practical Procedures series . Kliknij tutaj, aby wyświetlić więcej artykułów w naszej serii procedur praktycznych.

Pupillary assessment is an important part of neurological assessment because changes in the size, equality and reactivity of the pupils can provide vital diagnostic information in the critically ill patient (Smith, 2003). Oceny źrenicy jest ważnym elementem oceny neurologicznej, ponieważ zmiany w wielkości, równości i reaktywność uczniowie mogą dostarczyć istotnych informacji diagnostycznych w stanie krytycznym pacjenta (Smith, 2003).

Both pupils should be the same shape, size and react equally to light. Zarówno uczniowie powinni być sam kształt, rozmiar i reagować również na światło. Although not part of the Glasgow Coma Scale (covered in part three of this series next week), examination of the pupils is an essential adjunct to it, especially when the patient's level of consciousness is impaired (Bersten et al, 2003). Chociaż nie jest częścią Glasgow Coma Scale (omówione w trzeciej części tej serii w przyszłym tygodniu), badania uczniów jest niezbędne uzupełnienie go, zwłaszcza gdy pacjent poziomu świadomości jest zaburzone (Bersten et al, 2003).

The aim of this second practical procedure on neurological assessment is to understand how to perform pupillary assessment. Celem tej drugiej procedury praktyczne neurologicznych oceny jest zrozumienie sposobu wykonywania źrenicy oceny.

Anatomy and physiology Anatomia i fizjologia

The pupil is the 'black hole' in the centre of the iris, a flattened muscular diaphragm which is attached to the ciliary body (Marcovitch, 2005). Uczeń jest "czarna dziura" w centrum tęczówki, spłaszczone mięśni przepony, która jest dołączona do ciała rzęskowego (Marcovitch, 2005). Relaxation and contraction of the muscles of the iris causes it to dilate (in darkness) or constrict (in bright light). Relaks i skurcz mięśni tęczówki przyczyn go rozszerzać (w ciemności) lub dusić (w jasnym świetle).

Evaluation of pupillary reaction is effectively an assessment of the third cranial nerve (oculomotor nerve), which controls constriction of the pupil. Ocena reakcji źrenicy skutecznie oceny trzeci nerw czaszkowy (nerw okoruchowego), który kontroluje zwężenie źrenicy. Compression of this nerve will result in fixed dilated pupils (Fairley, 2005). Kompresja tego nerwu zaowocuje stałą rozszerzone źrenice (Fairley, 2005).

Any changes in the patient's pupil reaction, size or shape, together with other neurological signs, are an indication of raised intracranial pressure (ICP) and compression of the optic nerve. Wszelkie zmiany w reakcji pacjenta, ucznia, wielkość lub kształt, wraz z innymi objawami neurologicznymi, są wskazaniem podniósł ciśnienia śródczaszkowego (ICP) i kompresji nerwu wzrokowego.

Pupil size and shape Źrenic i kształt

Pupil size should be measured, ideally with reference to a neurological observation chart or similar. Źrenic należy mierzyć, najlepiej w odniesieniu do neurologiczne arkusz obserwacji lub podobne. The average size is 2-5mm (Bersten et al, 2003). Średni rozmiar 2-5mm (Bersten et al, 2003). The pupils should be equal in size. Uczniów powinna być jednakowej wielkości.

Pupil shape should be ascertained. Kształt ucznia powinna być ustalona. It should be round; abnormal shapes may indicate cerebral damage; oval shape could indicate intracranial hypertension (Fairley, 2005). Należy się; nieprawidłowe kształty mogą wskazywać na uszkodzenie mózgu, owalny kształt może wskazywać nadciśnienia śródczaszkowego (Fairley, 2005). The pupils should be identical in shape. Uczniów powinny być identyczne pod względem kształtu.

Reaction to a bright light Reakcja na jasne światło

Pupil reaction to light should be brisk and after removal of the light source, the pupil should return to its original size. Pupil reakcji na światło, powinny być energiczny i po usunięciu źródła światła, uczeń powinien powrócić do oryginalnej wielkości. There should also be a consensual reaction to the light source, that is the opposite pupil also constricts when the light source is applied to one eye (Jevon, 2007). Należy także ugodowe reakcji na źródło światła, które jest przeciwieństwem ucznia również constricts gdy źródło światła stosuje się do jednego oka (Jevon, 2007). Pupil reaction should be documented as per local policy, for example B (brisk), S (sluggish) or N (no reaction). Reakcji ucznia powinny być udokumentowane jak na lokalnej polityki, na przykład B (żywy), S (słaby) lub N (brak reakcji). Both pupils should react equally to light. Zarówno uczniowie powinni reagować również na światło.

Unreactive pupils can be caused by an expanding mass, for example a blood clot exerting pressure on the third cranial nerve; a fixed and dilated pupil may be due to herniation of the medial temporal lobe. Unreactive uczniowie mogą być spowodowane przez masowe rozwijają, na przykład zakrzepy wywarcie nacisku na trzeci nerwów czaszkowych, stałe i rozszerzonych uczeń może być spowodowane herniation z przyśrodkowych płata doczesnych.

Pupillary assessment Oceny źrenicy
Prior to undertaking pupillary assessment: Przed podjęciem źrenicy oceny:

• Note if the patient has any pre-existing irregularity with the pupils, for example cataracts, false eye or previous eye injury; Uwaga, jeśli pacjent ma jakiekolwiek istniejące wcześniej nieprawidłowości z uczniami, na przykład zaćma, oko fałszywe lub poprzedniego uszkodzenia oczu;

• Check if there are any pre-existing factors that can cause pupillary dilation, for example medications including tricyclics, atropine and sympathomimetics and traumatic mydriasis (Bersten et al, 2003); Sprawdź, czy istnieją jakiekolwiek istniejące wcześniej czynniki, które mogą powodować rozszerzenie źrenicy, na przykład w tym leki trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, atropina i sympatykomimetyki i rozszerzenie źrenic traumatyczne (Bersten et al, 2003);

• Check if there are any pre-existing factors that can cause pupillary constriction, for example medications including narcotics and topical beta-blockers. Sprawdź, czy istnieją jakiekolwiek istniejące wcześniej czynniki, które mogą powodować zwężenie źrenicy, na przykład leki, w tym środków odurzających i miejscowo beta-blokery.

The procedure Procedura

• Explain the procedure to the patient, even if she or he is unconscious (Fig 1). Wyjaśnienie procedury dla pacjenta, nawet jeśli ona lub on jest nieprzytomny (rys. 1).

• Undertake pre-procedure checks (see above) to ascertain if there are any pre-existing irregularities with the patient's eyes or factors that can influence pupillary assessment findings. Podjęcie wstępnej kontroli procedury (patrz wyżej) do ustalenia, czy istnieją jakiekolwiek istniejące wcześniej nieprawidłowości w oczach pacjenta lub czynników, które mogą mieć wpływ na źrenicy oceny.

• Assemble equipment: a pen torch and the patient's observation chart (in some situations a neurological assessment chart). Zestawić wyposażenie: latarka długopis i pacjenta arkusz obserwacji (w niektórych sytuacjach neurologiczne schemat oceny).

• If possible, dim the overhead light source (Fig 2) (a darkened room is ideal but practically this will rarely be possible); dim light will facilitate a better view of the pupils and their reaction to light. Jeśli to możliwe, ciemne napowietrznych źródła światła (Rys. 2) (zaciemnionym pomieszczeniu jest idealne, ale w praktyce to rzadko jest możliwe); słabym świetle ułatwia lepszy widok uczniów i ich reakcji na światło.

• Wash and dry hands. Umyć i wysuszyć ręce.

• Adopt a position in front of the patient. Przyjęcie stanowiska przed pacjenta.

• Look into each of the patient's eyes, examining the size of the pupils (Fig 3). Look into każdego pacjenta oczy, badając wielkość uczniów (Rys. 3).

• Note the size (mm) of each pupil; if available use the scale printed on the neurological assessment chart as a comparison (Fig 4). Uwaga: wymiary (mm) każdego ucznia, jeśli jest dostępna wykorzystania skali wydrukowane na wykresie neurologiczne ocenę porównania (Rys. 4).

• Compare the sizes of the pupils. Porównaj rozmiary uczniów.

• Note the shape of each pupil. Uwaga kształt każdego ucznia.

• Compare the shapes of the pupils. Porównaj kształty uczniów.

• After providing prior warning to the patient, move the torchlight from the side of the head towards the pupil (Fig 5) and note any change in pupil size and the speed of the reaction (brisk or sluggish). Po podaniu uprzedzenia do pacjenta, przejść ze świecami z boku głowy w kierunku ucznia (Rys. 5) i pamiętać o wszelkich zmianach w wielkości źrenicy i szybkość reakcji (żywy lub słaby).

• Taking care to avoid shining the light in the other eye, observe whether the opposite pupil also reacts (consensual reflex). Uważając, aby świeciło światło drugiego oka, obserwować, czy też przeciwnie uczeń reaguje (za zgodą refleks).

• Repeat the above procedure in the opposite eye. Powtórz powyższą procedurę w przeciwnym oka.

• Document the findings of the pupillary assessment as per local policy and guidelines (Fig 6). Dokument wyniki oceny, jak źrenicy na lokalnej polityki i wytycznych (Rys. 6).

• If necessary, inform the nurse in charge of any changes or abnormalities. W razie potrzeby, informuje pielęgniarka za jakiekolwiek zmiany lub nieprawidłowości.

Professional responsibilities Obowiązki zawodowe This procedure should be undertaken only after approved training, supervised practice and competency assessment, and carried out in accordance with local policies and protocols. Procedura ta powinna być zastosowana tylko po zatwierdzeniu szkolenia, nadzorowanej praktyki i oceny kwalifikacji i przeprowadzane zgodnie z lokalnymi politykami i protokołów.

References Referencje

Bersten, AD et al (2003) Oh's Intensive Care Manual (5th ed). Bersten, AD i wsp. (2003) Oh's Intensive Care Manual (5th ed). London: Butterworth-Heinemann. London: Butterworth-Heinemann.

Fairley, D. (2005) Using a coma scale to assess patient consciousness levels. Fairley, D. (2005) za pomocą skali śpiączki oceny pacjenta poziomy świadomości. Nursing Times; 101: 25, 38-47. Nursing Times 101: 25, 38-47.

Jevon, P. (2007) Treating the Critical Care Patient . Jevon, P. (2007) Leczenie Critical Care pacjenta. Oxford: Blackwell Publishing. Oxford: Blackwell Publishing.

Marcovitch, H. (2005) Black's Medical Dictionary . Marcovitch, H. (2005) Black's Medical Dictionary. London: Black. Londyn: Czarny.

Smith, G. (2003) ALERT Acute Life-Threatening Events Recognition and Treatment (2nd ed). Smith, G. (2003) ALERT Ostra zdarzeń zagrażających życiu rozpoznawania i leczenia (2nd ed). Portsmouth: University of Portsmouth. Portsmouth: University of Portsmouth.

Readers' comments (1) Komentarze czytelników (1)

Neurologiczne oceny Część 3 - Skala Glasgow

17 July, 2008 17 lipca 2008

This practical procedure discusses the assessment of the patient's best eye-opening response Ten praktyczny omawia procedurę oceny pacjenta najlepsze otwarcia oczu odpowiedzi

Click here to download the PDF of this article, with graphics included. Kliknij tutaj, aby pobrać plik PDF z tego artykułu, z grafiką w cenie.

Click here for more articles in our Practical Procedures series. Kliknij tutaj, aby wyświetlić więcej artykułów w naszej serii procedur praktycznych.

Author Autor
Phil Jevon, PGCE, BSc, RGN , is resuscitation officer/clinical skills lead, honorary clinical lecturer, Manor Hospital, Walsall. Phil Jevon, PGCE, inżynierskie, RGN, jest oficerem resuscytacji / klinicznych umiejętności ołowiu, honorowy klinicznych wykładowca Dwór Hospital, Walsall.

Nursing Times ; 104: 29, 28-29. Nursing Times 104: 29, 28-29.

The Glasgow Coma Scale (GCS) is used to assess level of consciousness in a wide variety of clinical settings, particularly for patients with head injuries (NICE, 2007). Glasgow Coma Scale (GCS) jest używana do oceny poziomu świadomości w różnorodnych warunkach klinicznych, zwłaszcza u pacjentów z urazami głowy (Nicea, 2007). In this practical procedure, assessment of the patient's best eye-opening response will be outlined and discussed, and, in next week's article, assessment of the patient's best verbal and motor responses will be described. W tym praktycznym procedury oceny pacjenta najlepsze oko odpowiedzi otwarcia zostaną przedstawione i omówione, aw przyszłym tygodniu artykuł, ocena pacjenta najlepszej odpowiedzi werbalnej i silnik zostanie opisane.

What the GCS assesses Co GCS ocenia

The GCS assesses the two aspects of consciousness: GCS ocenia dwa aspekty świadomości:

• Arousal or wakefulness: being aware of the environment; Podniecenie i czujność: świadomość w zakresie ochrony środowiska;

• Awareness: demonstrating an understanding of what has been said. Świadomość: wykazania zrozumienia tego, co zostało powiedziane.

The 15-point scale assesses the patient's level of consciousness by evaluating three behavioural responses: 15-punktowej skali ocenia pacjenta poziom świadomości poprzez ocenę zachowania trzy odpowiedzi:

• Eye opening; Otwarcie oczu;

• Verbal response; Verbal odpowiedzi;

• Motor response. Odpowiedzi Motor.

Eye opening Otwarcia oczu

Assessment of eye opening involves the evaluation of arousal (being aware of the environment): Ocena otwarcie oczu wymaga oceny pobudzenia (świadomość środowiska):

• Score 4: eyes open spontaneously; Ocena 4: oczy otwarte spontanicznie;

• Score 3: eyes open to speech; Ocena 3: oczy otwarte na słowa;

• Score 2: eyes open in response to pain only, for example trapezium squeeze (caution if applying a painful stimulus); Ocena 2: oczy otwarte w odpowiedzi na ból tylko na przykład zaniżania trapez (ostrożnie, jeśli stosowania bolesnych bodźców);

• Score 1: eyes do not open to verbal or painful stimuli. Ocena 1: oczy nie otwarte na bodźce słowne lub bolesne.

• Record 'C' if the patient is unable to open her or his eyes because of swelling, ptosis (drooping of the upper eye lid) or a dressing. Zapis "C", jeśli pacjent nie jest w stanie otworzyć jej oczy lub z powodu obrzęku, opadanie powieki (opadanie górną powiekę oka) lub opatrunek.

Verbal response Odpowiedź werbalna

Assessment involves evaluating awareness: Ocena obejmuje ocenę wiedzy:

• Score 5: orientated; Ocena 5: zorientowany;

• Score 4: confused; Ocena 4: niejasne;

• Score 3: inappropriate words; Ocena 3: nieodpowiednie słowa;

• Score 2: incomprehensible sounds; Ocena 2: dźwięki niezrozumiałe;

• Score 1: no response. Ocena 1: bez odpowiedzi. This is despite both verbal and physical stimuli. Dzieje się tak pomimo bodźców zarówno słownej i fizycznej.

• Record 'D' if the patient is dysphasic and 'T' if the patient has a tracheal or tracheostomy tube in situ. Zapis "D", jeśli pacjent jest dysphasic i "T", jeśli u pacjenta występują lub tchawicy rurkę tracheostomijną in situ.

Motor response Odpowiedzi Motor

Assessment of motor response is designed to determine the patient's ability to obey a command and to localise, and to withdraw or assume abnormal body positions, in response to a painful stimulus (Adam and Osborne, 2005): Ocena odpowiedzi silnik ma na celu ustalenie zdolności pacjentów do przestrzegania poleceń i umiejscowienia, oraz do wycofania lub że nieprawidłowe pozycji ciała, w odpowiedzi na bolesne bodźce (Adam i Osborne, 2005):

• Score 6: obeys commands. Ocena 6: słucha poleceń. The patient can perform two different movements; Pacjent może wykonać dwie różne ruchy;

• Score 5: localises to central pain. Ocena 5: lokalizuje centralnym bólu. The patient does not respond to a verbal stimulus but purposely moves an arm to remove Pacjent nie reaguje na bodźce słowne, lecz celowo ruchy ramion do usunięcia
  the cause of a central painful stimulus; przyczyną bolesnych bodźców centralnych;

• Score 4: withdraws from pain. Ocena 4: wycofuje się z bólu. The patient flexes or bends the arm towards the source of the pain but fails to locate the source of the pain (no wrist rotation); Sznury pacjenta lub pochyla rękę w kierunku źródła bólu, ale nie do zlokalizowania źródła bólu (bez rotacji nadgarstka);

• Score 3: flexion to pain. Ocena 3: zgięcie do bólu. The patient flexes or bends the arm; characterised by internal rotation and adduction of the shoulder and flexion of the elbow, much slower than normal flexion; Sznury pacjenta lub pochyla ramieniu charakteryzuje wewnętrznej rotacji i wskazywaniu na ramieniu i zgięcie łokcia, znacznie wolniej niż normalnie zgięcie;

• Score 2: extension to pain. Ocena 2: rozszerzenie na ból. The patient extends the arm by straightening the elbow and may be associated with internal shoulder and wrist rotation; Pacjentów obejmuje ramieniem przez prostowania łokcia i może być związany z wewnętrznym ramieniu i rotacji nadgarstka;

• Score 1: no response to painful stimuli. Ocena 1: brak odpowiedzi na bolesne bodźce.

Painful stimulus Bodziec Bolesna

A true localising response to pain involves the patient bringing an arm up to chin level. True localising odpowiedzi na ból pacjent wymaga wniesienia ramię do poziomu brody. Painful stimuli that can elicit this response include trapezium squeeze (Fig 4), suborbital ridge pressure (Fig 5) (not recommended if there is a suspected/confirmed facial fracture) and sternal rub (caution, not recommended in some organisations) (Fig 6) (Jevon, 2007). Bolesne bodźce, które mogą wywołać tę odpowiedź to squeeze trapezu (Rys. 4), suborbitalnego ciśnienia Ridge (Rys. 5) (nie zalecane, gdy istnieje podejrzenie / potwierdzone twarzy złamania) i mostka RUB (uwaga, nie zaleca się w niektórych organizacjach) (Rys. 6 ) (Jevon, 2007).

The procedure Procedura

• Explain the procedure to the patient. Wyjaśnienie procedury dla pacjenta.

• Ascertain the patient's acuity of hearing. Upewnić pacjenta ostrość słuchu.

• Ideally, use an interpreter if the patient does not speak English. Najlepiej użyć tłumacza, jeżeli pacjent nie mówi po angielsku.

• Check the patient's notes for any medical condition that may affect the accuracy of the GCS, for example previous stroke, affecting the movement of the patient's arms (Fig 1). Sprawdź pacjenta stwierdza, dla każdego stanu zdrowia, które mogą wpłynąć na dokładność GCS, na przykład skok poprzednim, wpływ na przepływ pacjentów ramiona (rys. 1).

• Check the neurological observation chart for the GCS scale (Fig 2). Sprawdź neurologiczne arkusz obserwacji dla skali GCS (Rys. 2).

• Check if the patient opens their eyes without the need to speak or to touch them; if the patient does, then the score is 4E. Sprawdź, czy pacjent otwiera oczy, bez konieczności mówienia lub ich dotknąć, jeśli pacjent nie, to wynik jest 4E.

• If the patient does not open their eyes, talk to them (Fig 3). Jeśli pacjent nie otworzył im oczy, rozmawiać z nimi (Rys. 3). Start off with a normal volume and speak louder if necessary. Najpierw z normalnej wielkości i mówić głośniej, jeśli to konieczne. If they now open their eyes, the score is 3E. Jeśli teraz otworzyć oczy, wynik jest 3E.

• If the patient does not open their eyes to speech, administer a painful stimuli, for example trapezium squeeze (using the thumb and two fingers grasp the trapezius muscle where the neck meets the shoulder and twist ) (Fig 4). Jeśli pacjent nie otworzyć oczy na słowa, zarządzania bolesne bodźce, na przykład zaniżania trapez (używając kciuka i dwoma palcami uchwycić mięsień czworoboczny szyi gdzie spotyka ramieniu i twist) (Rys. 4). Or apply suborbital pressure (locate the notch on the suborbital margin and apply pressure to it) (Fig 5). Albo się suborbitalnego ciśnienia (zlokalizować wycięcie w suborbitalnego margines i wywarcia nacisku na nią) (Rys. 5). An alternative is the sternal rub (using the knuckles of a clenched fist to apply grinding pressure to the sternum; not recommended for repeated assessment) (Fig 6). Alternatywą jest mostka RUB (używając kostki z zaciśniętej pięści stosować szlifowanie ciśnienia do mostka, nie zaleca się powtórzyć ocenę) (Rys. 6).

• If the patient opens their eyes to a painful stimulus record the score as 2E (Dougherty and Lister, 2005). Jeżeli pacjent otwiera oczy na bolesne rekord bodziec Ocena jako 2E (Dougherty i Lister, 2005). If the patient does not respond, then the score is 1E. Jeśli pacjent nie reaguje, wówczas wynik jest 1E.

Professional responsibilities Obowiązki zawodowe This procedure should be undertaken only after approved training, supervised practice and competency assessment, and carried out in accordance with local policies and protocols. Procedura ta powinna być zastosowana tylko po zatwierdzeniu szkolenia, nadzorowanej praktyki i oceny kwalifikacji i przeprowadzane zgodnie z lokalnymi politykami i protokołów.

References Referencje

Adam, S., Osborne, S. (2005) Critical Care Nursing Science and Practice (2nd ed). Adam S., Osborne, S. (2005) Critical Care Nursing Science and Practice (2nd ed). Oxford: Oxford University Press. Oxford: Oxford University Press.

Dougherty, L., Lister, S. (2005) The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures (6th ed). Dougherty, L. Lister, S. (2005) The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures (6th ed). Oxford: Blackwell Publishing. Oxford: Blackwell Publishing.

Jevon, P. (2007) Treating the Critical Care Patient . Jevon, P. (2007) Leczenie Critical Care pacjenta. Oxford: Blackwell Publishing. Oxford: Blackwell Publishing.

NICE (2007) Head Injury: Triage, Assessment, Investigation and Early Management of Head Injury in Infants, Children and Adults . www.nice.org.uk56 NICE (2007) Head Injury: Triage, oceny, badania i Wczesnego Zarządzania Head Injury u niemowląt, dzieci i dorosłych. Www.nice.org.uk56

Have your say Wyraź swoją opinię!

You must sign in to make a comment. Musisz się zalogować, aby dodać komentarz.