Chirurgia C 2 6.11.2005
Niedrożność przewodu pokarmowego
Przeszkody w jelicie cienki i grubym
Niedrożność podział:
Mechaniczna
Typ obturacyjny - z zatkania (guz nowotworowy, kamienie żółciowe, ucisk z zewnątrz, zagięcie jelit)
Typ strambulacyjny - zadzierzgnięcie (oprócz zamknięcia światła jest ucisk na krezkę)
Porażenna
Bardzo ważne rozróżnienie!
Powody niedrożności mechanicznej:
Typ strambulacyjny - zaburzenie ukrwienia ściany jelita, powód powstania martwicy jelita, który może się skończyć perforacją, może być również powodem zapalenia otrzewnej.
Typ obturacyjny - skręty jelita, uwięźnięta przepuklina, zapętlenie jelita, ucisk jelit i krezki przez zrost.
Wskazania do operacji w zadzierzgnięciu w trybie pilnym !
Niedrożność obturacyjna objawy mniej gwałtowne, co umożliwia lepszą diagnozę i leczenie zachowawcze: odsysanie treści żołądkowej, wlewy oczyszczające od dołu „głębokie”, uzupełnienie płynów; środki p/bólowe.
Objawy niedrożności:
Bóle brzucha - nie są ciągłe, przerywane, przypominają bóle porodowe
Wymioty - w zależności od poziomu im niżej tym objawy mniej nasilone, im wyżej tym bardziej nasilone (objaw dość późny)
Zatrzymanie wiatrów i stolca
Badając brzuch stwierdza się: cechy odwodnienia, wzdęcia brzucha, u osób chudych stwierdza się pętle jelitowe (gdy choroba długo trwa). Palpacyjnie- bolesność uciskowa
Na początku brak objawów otrzewnowych. Ważne osłuchiwanie brzucha, stwierdzamy wzmożoną perystaltykę - charakter dźwięczny, przed przeszkodą duża ilość gazów
Nasilenie bólu przy wzmożonym szmerze perystaltycznym.
Badania dodatkowe:
Elektrolity, morfologia, zdjęcie RTG, w miarę możliwości w pozycji stojącej (występują charakterystyczne poziomy płynów).
Leczenie operacyjne
Niedrożność porażenna w wyniku zmian
Rzecz wtórna w wyniku rozlanego zapalenia otrzewnej, niedobory elektrolitów zwłaszcza potasu, w przebiegu kolki moczowej.
Objawy:
Wzdęcie brzucha
Cisza w brzuchu
Leczenie przyczynowe
Niedrożność przez wgłobienie
Niedokrwienie w ścianie jelita.
Płyn w trzeciej przestrzeni (wodobrzusze) przy dłuższej niedrożności, należy wyrównać wszystkie niedobory.
Choroba niedokrwienna jelit
Podział choroby niedokrwiennej jelit ze względu na przyczyny:
Ostre - zwykle zagrażające życiu
Przewlekłe - określana jako chromanie brzuszne
Zakrzepica żył trzewnych
Objawy ostrego niedokrwienia:
Nagły silny ból o dużym nasileniu, początkowo bez porażenia otrzewnej, stan ogólny dość dobry, powodem jest najczęściej zator, czasem zakrzepica tętnic.
Przyczyny:
Zator naczyń tętniczych (najczęściej w tętnicy krezkowej górnej, rzadziej w tętnicy krezkowej dolnej)
Objawy zatoru tętnicy krezkowej górnej:
Triada objawów:
Silny ból brzucha nie adekwatny do stanu ogólnego chorego
wypróżnianie na początku ze wzmożoną perystaltyką często z domieszką krwi, potem może ulec porażeniu
zmiany w sercu - migotanie przedsionków, wady zastawkowe
Zakrzepica tętnic na tle zmian miażdżycowych, może powstać skrzeplina.
Rozpoznanie:
Na podstawie objawów klinicznych lub badania angiograficznego, w obrazie RTG- amputacja naczynia.
Rozpoznanie ostrego niedokrwieni jelit jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego w trybie doraźnym. W pierwszej kolejności należy usunąć hipowolemię i wykonać badanie angiograficzne. Jeśli wystąpi zakrzepica rozpoznanie jest trudne kończy się resekcją odcinka jelita. Zator można usunąć w pierwszych godzinach od pojawienia się objawów - embolektomia
Embolektomia- otwarcie naczynia i usunięcie zmian zatorowych. Jeśli operowany późno zabieg polega na resekcji części jelita w zależności od zasięgu niedokrwienia.
Rokowanie - złe 80% chorych nie przeżywa na skutek powikłań wcześniejszych.
Leczenie metodą otwartego brzucha - usuwa się zmieniony martwiczo fragment, zakłada zamek błyskawiczny lub specjalne szwy by po 24 godz. otworzyć ponownie i sprawdzić stan jelit. Ewentualne usunięcie kolejnego fragmentu zmienionego martwiczo.
Zakrzepica żył trzewnych
Mniej gwałtowna niż zator, spotykamy rozdęcie pętli, występuje w stanach nadkrzepliwości. Rozpoznanie na podstawie TK w ogólnej nadkrzepliwości , a często na stole operacyjnym. Leczenie zachowawcze - heparyna, leczenie choroby podstawowej.
Choroby naczyń obwodowych
Ostre i przewlekłe choroby naczyń obwodowych
Zmiany na tle miażdżycowym doprowadzające do stanów niedokrwienia. Najczęściej są to niedokrwienia przewlekłe. Jeśli dołączy się inna przyczyna może powstać ostra choroba naczyń. Wytwarza się tzw. oboczne krążenie.
Ostre na skutek zatoru lub ostrej zakrzepicy tętnic miejscami powstaje zator. Jeśli nie ma szybkiej pomocy chory traci kończyny- amputacja
Przyczyny:
Zmiany w sercu - najczęściej zaburzenia rytmu, migotanie przedsionków, skrzepliny, choroby zastawek.
Objawy kliniczne:
3 B - ból nagły mocny w kończynie; bladość kończyny, brak tętna
3 P - parestezje (zaburzenia czucia); porażenie, przeraźliwe zimno
Objawy bardziej nasilone u ludzi młodych, którzy nie mieli wcześniej problemów bo nie mają rozwiniętego krążenia obocznego
Wywiad: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, udary mózgu, zawał mięśnia sercowego, palenie papierosów.
Badania przedmiotowe: niemiarowość, szmery w sercu, bladość kończyn, zimno, brak tętna poniżej miejsca zatoru
Leczenie: operacje w trybie nagłym, doraźnym, embolektomia- usunięcie zatoru; potem tylko zabiegi amputacyjne.
I pomoc:
Podanie heparyny jeśli nie ma przeciwwskazań, podłączenie płynów by utrzymać prawidłową czynność nerek, może być obecna mioglobinuria (obecna po rozpadzie mięśni),która może prowadzić do uszkodzenia nerek - powód ciężkich powikłań
Badania dodatkowe: elektrolity, cukier, mocznik, kreatynina, badanie moczu, gazometria, USG w technice doplerowskiej, angiografia.
Przewlekłe choroby niedokrwienne na tle miażdżycy doprowadzają do niedrożności naczyń doprowadzając do niedokrwienia. Tam gdzie dużej niedokrwienie będzie wytworzone krążenie oboczne.
Objawy przewlekłego niedokrwienia:
chromanie przystankowe( ból w kończynie, którego lokalizacja uzależniona jest od miejsca zwężenia np. w okolicy udowo - podkolanowej - ból w goleniu)
bóle spoczynkowe
zmiany na skórze
martwica tkanek
Rozpoznanie: wywiad, badamy ocieplenie i tętno kończyn, badania dodatkowe USG w technice doplerowskiej
Gdy kwalifikacja do leczenia - angiografia, przebieg choroby skokowy pogorszenie- poprawa
Zespół Leriche'a - zmiennie zajęte duże naczynia
Wyróżniamy
Chorobę Burgera w różnych stadiach zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń, dotyczy młodych osób ok. 50 roku życia.
Zmiany czynnościowe na skutek zaburzeń
Choroba Reynaut - polega na obkurczeniu drobnych naczyń końcowych na skutek różnych czynników, w naczyniach szyjnych.
Choroby żył
Układ żylny:
Żyły kończyny dolnej:
powierzchowne
żyła odpiszczelowa
żyła odstrzałkowa
siatka naczyń powierzchownych
głębokie:
żyły piszczelowe
żyła podkolanowa
żyła udowa
Przeszywające. Perforatory o jednokierunkowym przepływie
Żyły łączące
Zakrzepica żył:
Przyczyny:
Triada Wirchoffa: pourazowe lub pozapalne uszkodzenie naczyń; spowolnienie przepływu krwi, wzmożona krzepliwość (nadkrzepliwość). Dotyczy żył powierzchownych i głębokich.
Zapalenie żył powierzchownych: postronkowate zgrubienia głównie na podudziu, bolesne przy dotyku, zaczerwienie skóry z obrzękiem. Nie jest tak groźne jak zapalenie żył głębokich, zatory żył powierzchownych zdarzają się rzadko. Leczenie zwykle okładami.
Zakrzepica żył głębokich
Dotyczy głównie naczyń dolnych (najczęściej w obrębie podudzi). Zmiany zakrzepicze przesuwają się dogłowowo. Około 80% zatorów tętnicy płucnej pochodzi z tej lokalizacji - zmiany zakrzepicze kończyn dolnych.
Objawy: ból kończyny (podudzie, udo) w zależności od umiejscowienia; obrzęk; tkliwość uciskowa; objaw Chmana ( energiczne zgięcie stopy w kierunku grzbietowym powoduje ból w obrębie podudzi)
Jeśli zmiany występują w dużych żyłach jak np. żyła udowa dochodzi do stanu Flegmasia cerlulea doleus - bolesność sinicza i obrzęk kończyn. Stan ogólny ciężki, zagrożenie życia o wiele cięższe.
Rozpoznanie:
Oparte na objawach klinicznych: obrzęk kończyny, zasinienie, ocieplenie obwodowe od miejsca zakrzepicy.
Badania dodatkowe:
USG w technice doplerowskiej można wykryć zmiany zakrzepicze w żyłach.
badanie kontrastowe RTG
Leczenie: leczenie chirurgiczne stosuje się rzadko. Na ogół leczenie zachowawcze, heparyna, leczenie trombolityczne (leki rozpuszczające skrzeplinę).
Zatorowość tętnicy płucnej
Przy obecności zakrzepów należy zapobiegać hipowolemii przez podawanie płynów. W leczeniu chirurgicznym wstawia się filtry do żyły głównej dolnej lub podwiązuje żyłę. Z zakrzepicą żył głębokich łączy się późne powikłanie - zespół pozakrzepowy. Rozwija się on latami. Charakteryzuje się: obrzękiem kończyn, przebarwieniem, zmianami troficznymi, zgrubieniem skóry, owrzodzeniem, zmianami martwiczymi.
Zatorowość płuc- najczęstsze powikłanie śmiertelne u osób hospitalizowanych.
Monitorowanie czynności życiowych
Monitorowanie chorego:
układ oddechowy
układ Krążeniowy
bilans elektrolitów
odżywianie
Układ oddechowy:
sprawdzanie drożności dróg oddechowych (czy nie gromadzi się wydzielina)
bronchoskopia
odsysanie wydzieliny
częstość oddechów (od 16-24 oddechów na minutę, powyżej 30 - patologia)
częste osłuchiwanie - badanie fizykalne, ewentualne zastoje, fenomeny osłuchowe
powtarzanie badań gazometrycznych, u ludzi obciążonych spirometrycznie
zdjęcie RTG klatki piersiowej - gdy jest konieczne
przyczyny gorączki szukamy w układzie oddechowym, szczególnie należy zwrócić uwagę u osób chorych które miały schorzenia płuc obturacyjne, u młodych palaczy
Układ krążenia:
tętno
ciśnienie
kontrola EKG
ośrodkowe ciśnienie żylne
kardiomonitor
czynność elektryczna serca
Bilans wodno-elektrolitowy i poziom białka, w moczu i w krwi
Czynność nerek - wytwarzany mocz
Utraty wody z przewodu pokarmowego - odsysanie
Ustalenie ilości przetaczanych płynów
Odżywianie chorego:
Dojelitowe: doustne, przez zgłębnik
Pozajelitowe: przez żyły obwodowe lub centralne
Żywienie dojelitowe
Odżywianie przez zgłębnik- wprowadzenie sondy przez nos do żołądka lub dalej do jelita. Umiejscowienie zgłębnika należy potwierdzić badaniem RTG ze środkiem cieniującym.
Żywienie dojelitowe - bardziej korzystne. Po 6-8 dniach głodówki zachodzą zmiany w jelicie cienkim co może znacznie utrudnić powrót do odżywiania. jeśli podajemy pokarm można uruchomić nie korzystne zmiany w ścianie jelita cienkiego.
W praktyce:
Chorzy niewyniszczeni mogą przetrwać okres operacji 5-6 dni na głodówce bez większych szkód. Wystarczy dowóz elektrolitów, trochę glukozy. Jeśli ten okres się przedłuża powyżej 10 dni - należy włączyć odżywianie dojelitowe lub pozajelitowe.
Żywienie pozajelitowe - wprowadza się cewnik do naczyń żylnych - żyła podobojczykowa Podaje się mieszankę odżywczą o dużym stężeniu białka i tłuszczu tak by pokryć całkowite zapotrzebowanie na energię i białko. Średnio od 2,5 do 3,5 tys. kalorii w postaci zagęszczonej glukozy, tłuszczu lub oba razem. Mniej więcej w 150 kaloriach powinno być 1 g białka pod postacią aminokwasów.
Cewnik ten służy tylko do żywienia, nie podaje się przez niego leków. Żywienie pozajelitowe nie jest pozbawione ryzyka.
Ryzyko:
zmiany zakrzepicze wokół cewnika
Nakłucie opłucnej
odma opłucnowa
krwawienie w śródpiersiu
zmiany spowodowane złą techniką - zbyt szybkie podawanie pokarmów
Tętno, ciśnienie, podane leki i płyny, diurezę, odsysanie przewodu pokarmowego, należy odnotować w karcie pacjenta!