Układ bodźcotwórczo-przewodzący – określona grupa komórek mięśnia sercowego, która ma zdolność do wytwarzania oraz rozprowadzania rytmicznych impulsów nerwowych wywołujących skurcz serca.

Automatyzm serca to termin stosowany w fizjologii, oznaczający że serce ma zdolność do samopobudzania się czyli właśnie do automatyzmu.

W tym układzie wyróżnia się:

• węzeł zatokowo-przedsionkowy

• szlaki międzywęzłowe: przedni, środkowy i tylny

• węzeł przedsionkowo-komorowy

• pęczek przedsionkowo-komorowy (pęczek Hisa) i jego odgałęzienia

Źródłem pobudzeń elektrycznych w mięśniu sercowym, są wyspecjalizowane komórki rozrusznikowe (zlokalizowane w węźle zatokowo-przedsionkowym i węźle przedsionkowo-komorowym), które mają następującą cechę, że ich potencjał spoczynkowy nie jest stały (jak w komórkach roboczych mięśnia sercowego) tylko ulega spontanicznie i samoistnie podwyższeniu (co bywa nazywane powolną spoczynkową depolaryzacją), aż do osiągnięcia potencjału progowego, co wiąże się z wytworzeniem potencjału czynnościowego i powstaniem pobudzenia szerzącego się wzdłuż przebiegu układu bodźcoprzewodzącego, a następnie roboczego mięśnia komór, co przejawia się wystąpieniem skurczu serca. Następnie cały cykl powtarza się.

Automatyzm komórek układu bodźcotwórczo-przewodzącego polega na przerwaniu stymulacji z wyższych pięter tego układu, gdyż każda ze składowych jest w stanie samodzielnie wytworzyć określone impulsy nerwowe, z których największa częstość jest w węźle zatokowym, a najmniejsza we włóknach Purkinjego oraz w kardiomiocytach. W warunkach chorobowych, np. po niedokrwieniu, gdy szlaki międzywęzłowe są uszkodzone, węzeł przedsionkowo-komorowy przejmuje funkcję rozrusznika i nadaje sercu własny, wolniejszy rytm.

Komórki węzła zatokowo-przedsionkowego, tzw. komórki P, są wrzecionowate, mniejsze od przeciętnych kardiomiocytów, o słabo kwasochłonnej cytoplazmie (stąd nazwa komórek P, od angielskiego pale, blady).

Potencjał czynnościowy [edytuj]

Bodziec działający na spolaryzowaną komórkę mięśnia sercowego (prawidłowo z węzła zatokowo-przedsionkowego) zmienia przepuszczalność błony dla jonów sodu, które dostając się do wnętrza komórki, zmniejszają ujemny potencjał do wartości ok. –65 mV (potencjał progowy).

Przekroczenie potencjału progowego jest czynnikiem wyzwalającym otwarcie kanałów sodowych. Dochodzi wówczas do gwałtownego napływu jonów sodu do wnętrza komórki, w wyniku czego następuje szybka i całkowita depolaryzacja.

Przy wartości –40 mV otwierają się z lekkim opóźnieniem kanały wapniowe.

W powstającym potencjale czynnościowym wyróżniamy pięć faz:

• faza 0 (szybka depolaryzacja) – zależy od szybkiego dośrodkowego prądu sodowego

• faza 1 (wstępna szybka repolaryzacja) – dośrodkowy prąd chlorkowy i odśrodkowy prąd potasowy

• faza 2 (powolna repolaryzacja) – tzw. faza plateau (stabilizacja potencjału równowagą pomiędzy dośrodkowym prądem wapniowo-sodowym a odśrodkowym prądem potasowym)

• faza 3 (szybka repolaryzacja) – przewaga odśrodkowego prądu potasowego nad wygasającym dośrodkowym prądem wapniowo-sodowym

• faza 4 (polaryzacja) – faza spoczynku, polaryzacji

Komórki rozrusznikowe serca mają zdolność do tzw. spontanicznej powolnej depolaryzacji w czwartej fazie potencjału czynnościowego.

Standardowe EKG [edytuj]

Standardowe EKG wykonuje się przy pomocy 12 odprowadzeń:

• 3 dwubiegunowe kończynowe Einthovena (I , II , III)

• 3 jednobiegunowe kończynowe wzmocnione Goldbergera (aVR, aVL, aVF)

• 6 jednobiegunowych przedsercowych Wilsona (V1, V2, V3, V4, V5, V6)

Odprowadzenia dwubiegunowe kończynowe Einthovena [edytuj]

W tym odprowadzeniu umieszczamy 4 elektrody na ciele badanego:

• elektroda czerwona – prawa ręka (RA)

• elektroda żółta – lewa ręka (LA)

• elektroda zielona – lewa goleń (LF)

• elektroda czarna – prawa goleń (tzw. punkt odniesienia; ziemia)

Trzy pierwsze elektrody tworzą tzw. trójkąt Einthovena, który w założeniu jest trójkątem równobocznym, co sprawia, iż linie poprowadzone prostopadle z każdego ze środków trzech boków, reprezentujące zerowy potencjał, przetną się w środku trójkąta.

Pomiędzy pierwszymi trzema w/w elektrodami wykonuje się pomiar różnicy potencjałów (w mV):

• odprowadzenie I – różnica potencjałów pomiędzy elektrodami "lewa ręka" a "prawa ręka" (LA – RA)

• odprowadzenie II – różnica potencjałów pomiędzy elektrodami "lewa goleń" a "prawa ręka" (LF – RA)

• odprowadzenie III – różnica potencjałów pomiędzy elektrodami "lewa goleń" a "lewa ręka" (LF – LA)

Odprowadzenia jednobiegunowe kończynowe wzmocnione Goldbergera [edytuj]

Z powyższych 3 elektrod odczytujemy również wzmocnione (ang. augmented – wzmocniony, powiększony) sygnały:

• odprowadzenie aVR – z elektrody "prawa ręka" (RA)

• odprowadzenie aVL – z elektrody "lewa ręka" (LA)

• odprowadzenie aVF – z elektrody "lewa goleń" (LF)

Odprowadzenia jednobiegunowe przedsercowe Wilsona [edytuj]

Umiejscowienie elektrod przedsercowych

Połączenie razem 3 w/w odprowadzeń kończynowych daje teoretycznie wypadkowy potencjał równy 0. Ten wspólny punkt można połączyć z ujemnym biegunem galwanometru, a kolejne elektrody połączyć z biegunem dodatnim galwanometru.

W standardowym 12-odprowadzeniowym EKG wykorzystuje się 6 elektrod jednobiegunowych przedsercowych Wilsona:

• V1 – elektroda w prawym czwartym międzyżebrzu (przestrzeni międzyżebrowej) przy brzegu mostka

• V2 – elektroda w lewym czwartym międzyżebrzu (przestrzeni międzyżebrowej) przy brzegu mostka

• V3 – w połowie odległości pomiędzy elektrodami V2 a V4

• V4 – elektroda w lewym piątym międzyżebrzu (przestrzeni międzyżebrowej) w linii środkowo-obojczykowej lewej

• V5 – elektroda w lewym piątym międzyżebrzu (przestrzeni międzyżebrowej) w linii pachowej przedniej lewej

• V6 – elektroda w lewym piątym międzyżebrzu (przestrzeni międzyżebrowej) w linii pachowej środkowej lewej

Charakterystyka EKG – elektrokardiogram [edytuj]

Na wykresie EKG analizuje się:

• linię izoelektryczną – linia pozioma zarejestrowana w czasie, gdy w sercu nie stwierdza się żadnych pobudzeń (aktywności). Najłatwiej wyznaczyć ją według odcinka PQ. Stanowi ona punkt odniesienia poniższych zmian

• załamki – wychylenia od linii izoelektrycznej (dodatni, gdy wychylony w górę; ujemny, gdy wychylony w dół)

• odcinki – czas trwania linii izoelektrycznej pomiędzy załamkami

• odstępy – łączny czas trwania odcinków i sąsiadującego załamka

Załamki [edytuj]

• załamek P – jest wyrazem depolaryzacji mięśnia przedsionków (dodatni we wszystkich 11 odprowadzeniach, poza aVR, tamże ujemny)

 Osobny artykuł: Załamek P.

• zespół QRS – odpowiada depolaryzacji mięśnia komór

• załamek T – odpowiada repolaryzacji komór

• czasami też załamek U

Odcinki [edytuj]

• odcinek PQ – wyraża czas przewodzenia depolaryzacji przez węzeł przedsionkowo-komorowy (AV)

• odcinek ST – okres repolaryzacji komór

Odstępy [edytuj]

• odstęp PQ – wyraża czas przewodzenia depolaryzacji od węzła zatokowo-przedsionkowego do węzła przedsionkowo-komorowego (SA → AV)

• odstęp ST – wyraża czas wolnej i szybkiej repolaryzacji mięśnia komór (2 i 3 faza repolaryzacji)

• odstęp QT – wyraża czas potencjału czynnościowego mięśnia komór (depolaryzacja + repolaryzacja)

Szczególne fragmenty [edytuj]

• zwrot ujemny – fragment zespołu QRS mierzony od szczytu załamka R do końca zespołu – nazywany również wychyleniem wewnętrznym

• pobudzenie istotne komór – fragment mierzony od początku pobudzenia komór do szczytu załamka R

Interpretacja wyniku EKG [edytuj]

Interpretacja wyniku EKG zależy od wielu czynników, z których najważniejsze to wiek, stosowane leki i schorzenia pozasercowe. Interpretacji wyniku powinien dokonać lekarz.

Prawidłowy i patologiczny elektrokardiogram:

Załamek P

Załamek P powstaje w wyniku depolaryzacji przedsionków (prawego i lewego), jego część wstępująca jest związana z przejściem fali depolaryzacyjnej przez przedsionek prawy, a zstępująca przez przedsionek lewy. Prawidłowy załamek P w odprowadzeniach I, II, aVF i V2-V6 jest dodatni, często także w odprowadzeniu III, w odprowadzeniu aVR ujemny, w odprowadzeniu aVL najczęściej płaski, w odprowadzeniu V1 dodatni, dwufazowy albo ujemny.

Czas trwania prawidłowego załamka P jest krótszy od 0,12s (3mm przy zapisie 25mm/s), amplituda nie przekracza 2,5mm w odprowadzeniach I, II, III, aVR, aVL, aVF i 3mm w odprowadzeniach V1-V6.

Załamek P uznaje się za nieprawidłowy gdy zapis jest zazębiony, rozdwojony, przekraczający powyższe parametry (amplituda, czas trwania, polaryzacja w odpowiednich odprowadzeniach np.: ujemny w I). Zmniejszenie się amplitudy załamka w odniesieniu do poprzedniego badania może być spowodowane obniżeniem się rozrusznika w dolną część węzła zatokowego lub poniższych ośrodków bodźcotwórczych na przestrzeni prawego przedsionka.

Wysoka amplituda załamka P występuje przy przeroście prawego przedsionka oraz u osób ze zwiększoną aktywnością układu współczulnego.

Szeroki, często rozdwojony załamek P świadczy o przeroście lewego przedsionka lub nieprawidłowym napływie krwi do lewej komory serca.

Ujemna wartość amplitudy w odprowadzeniu I może świadczyć o rytmie lewego przedsionka (prawidłowy rytm pochodzi z węzła zatokowo-przedsionkowego na prawym przedsionku), nieprawidłowym położeniu serca w klatce piersiowej lub zaawansowanym przeroście prawego przedsionka.

Ujemne wartości w odprowadzeniach II, III i aVF świadczą o wstecznej propagacji fali depolaryzacyjnej (rytm ektopowy) z dolnej części przedsionków lub węzła przedsionkowo-komorowego bądź z komór.

Zawyżenia kształtu części wstępującej lub zstępującej lub rozdwojenie załamka świadczy o zaburzeniach przewodzenia wewnątrzprzedsionkowego.

Niekiedy załamki P są niewidoczne. Nie są rejestrowane przy braku czynności elektrycznej przedsionków, podczas migotania przedsionków widoczne są drgania linii izoelektrycznej (fala f fibrillatio), przy trzepotaniu przedsionków drgania są wyraźne i regularne. Migotanie i trzepotanie najlepiej jest widoczne na zapisie z odprowadzeń V1, V2 oraz II. Załamek P może być ukryty w zespole QRS (wówczas rytm pochodzi z węzła przedsionkowo-komorowego) lub w załamku T poprzedniej ewolucji serca (blok przedsionkowo-komorowy I stopnia).