Znieczulenie miejscowe określane także przewodowym (anaesthetica localis s. conductiva) – w odróżnieniu od ogólnego charakteryzuje zachowanie świadomości.

Znieczulenie miejscowe jest to kontrolowane i dowolnie odwracalne upośledzenie czynności nerwów obwodowych wywołane najczęściej za pomocą środków znieczulenia miejscowego. Działanie środków znieczulenia miejscowego polega na czasowym i odwracalnym przerwaniu przewodnictwa komórek i włókien nerwowych (stąd pochodzi nazwa znieczulanie przewodowe)

ZNIECZULENIE MIEJSCOWE

• środki miejscowo znieczulające wywołują brak czucia i bezbolesność powierzchni skórnych (znieczulenie powierzchowne), tkanek (znieczulenie nasiękowe i okołonerwowe) i regionalnych struktur (znieczulenie dożylne miejscowe, przewodowe)

• w pierwszej kolejności zanika czucie ciepła i zimna, później czucie bólu i dotyki, wreszcie głębokie

• gdy stężenie wprowadzonego leku jest dostatecznie duże zanikają właściwości ruchowe nerwów

• z wyjątkiem alkaloidu kokainy pozostałe środki znieczulenia miejscowego są pochodnymi syntetycznymi, sole tych środków łatwo rozpuszczają się w wodzie

• środki powinny cechować się

  • brakiem drażnienia tkanek

  • trwałością przechowywania i wyjaławiania

  • krótkim czasem do wystąpienia działania

  • dostatecznie długim czasem działania

• środki znieczulenia miejscowego są słabymi zasadami, jednak roztwory ich soi mają odczyn kwaśny przed wystąpieniem działania znieczulającego kwaśna sól musi być zobojętniona w tkankach (zostaje uwolniona czynna wolna zasada)

• przykładem takiego działania jest trudność uzyskania znieczulenia w tkankach objętych zapaleniem, w których odczyn środowiska jest kwaśny

• działanie środków trwa do czasu wchłonięcia się ich z miejsca podania do krwioobiegu i rozkładu chemicznego, który zwykle zachodzi w wątrobie

• przedłużenie działania środka można uzyskać przez równoczesne wstrzyknięcie leków kurczących naczynia krwionośne – dotyczy wszystkich środków oprócz kokainy (rozszerzają naczynia)

• zastosowanie leków kurczących naczynia nie tylko przedłuża działanie znieczulające przez utrudnienie wchłaniania, lecz także zmniejsza trujące działanie leku, powodując powolny i równomierny jego rozkład w ustroju (zwykle stosuje się adrenalinę)

• znieczulenie miejscowe może być stosowane alternatywnie lub łącznie ze znieczuleniem ogólnym

• najczęściej stosowane są LIDOKAINA, MEPIWAKAINA, BUPIWAKAINA

• celem zwiększenia penetracji tkanek w obszarze znieczulenia nasiękowego i przyspieszenia zniesienia bólu stosuje się dodatkowo hialuronidazę

ZNIECZULENIE POWIERZCHNIOWE

• zabiegi diagnostyczne i lecznicze narządów wyścielonych bł. śl. wymagają znieczulenia znajdujących się w niej zakończeń nerwów czuciowych

• do tego celu używa się maści lub roztworów wodnych środków znieczulenia miejscowego, które posiadają zdolność łatwego przenikania przez błonę śluzową (lidokaina)

• stosowane jest w okulistyce do znieczulenia worka spojówkowego, rogówki, w urologii do znieczulenia cewki moczowej, w stomatologii, laryngologii i gastroskopii

ZNIECZULENIE NASIĘKOWE

• do wykonania prostych, krótkich i nierozległych zabiegów chirurgicznych tkanki przyszłego pola operacyjnego nastrzykuje się warstwowo roztworem środka znieczulającego

• znieczuleniem objęty jest niewielki odcinek

• dochodzi do utraty czucia bólu nie tylko w zakończeniach nerwów czuciowych w miejscu wstrzykiwania środka, ale także nerwy, których włókna przechodzą przez tkanki przepojone środkiem

• niedogodnością jest konieczność operowania w zmienionych warunkach anatomicznych, dogodne dla chirurga jest odgraniczenie pola operacyjnego zdrowych tkanek wałem wytworzonym za pomocą roztworu środka znieczulającego (znieczulenie odcinkowe)

• w znieczuleniu nasiękowym stosowany jest np. 1% roztwór lidokainy

ZNIECZULENIE DONERWOWO LUB OKOŁONERWOWE

• przez wstrzykiwanie środka w bezpośrednią okolicę nerwu lub do pnia nerwowego, do zwoju i splotów nerwowych uzyskuje się obwodowo od miejsca wstrzyknięcia bezbolesność całego obszaru zaopatrywanego przez ten nerw

• bezbolesność jest zależna od stężenia używanego środka i może dotyczyć wyłącznie włókien układu autonomicznego/włókien czuciowych/gałęzi ruchowych nerwów

• znieczulenie okołonerwowe może być też wykonywane do celów leczniczych w postaci ostrzykiwania wielkich pni nerwowych, przykręgowego wyłączenia zwojów pnia współczulnego, zwoju gwiaździstego lub splotu słonecznego

• w zależności od miejsca i rozległości planowanej operacji znieczula się jeden, dwa lub więcej pni nerwowych

• przykładem znieczulenia donerwowego jest znieczulenie nerwu żuchwowego celem ekstrakcji zęba żuchwy

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE

• w wykonaniu tego znieczulenia ważne znaczenie mają stosunki anatomiczne: między ścianą kostną kanału kręgowego a oponą twardą jest jama nadtwardówkowa; w jamie tej przebiegają nerwy rdzeniowe

• wprowadzając do tej jamy środek znieczulający następuje przerwanie przewodnictwa nerwowego działając na przednie i tylne korzenie nerwów w jamie nadtwardówkowej, z powodu przenikania leku przez oponę twardą

• wyłączeniu ulegają nerwy układu autonomicznego, czuciowego, a na końcu nerwy ruchowe

• wyłączeniem poszczególnych włókien nerwowych można kierować stosując mniejsze lub większe stężenie środka

ZNIECZULENIE RDZENIOWE

• polega na wprowadzeniu środka znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej (wypełnionej PMR); następuje przerwanie przewodnictwa we wszystkich gałęziach nerwów stykających się z podanym środkiem

• znieczulenie służy celom operacyjnym i leczniczym

Ogólne uwagi dotyczące znieczulenia miejscowego

• leki i instrumentarium powinny być jałowe a zabieg wykonany zgodnie z zasadami aseptyki

• nie podawać na obszary zajęte procesem zapalnym

• stosować igły o jak najmniejszym rozmiarze

• aspirować krew przed iniekcją

• stosować najmniejsze stężenia potrzebne do uzyskania efektu

• przed rozpoczęciem zabiegu odczekać na efekt

Mechanizm przewodzenia impulsu przez błonę

• działanie środków blokuje przewodzenie bodźców przez zmniejszenie przepuszczalności błony komórkowej

• leki miejscowo znieczulające łączą się z kanałami sodowymi w błonie, przez które w normalnych warunkach przepływają jony sodu

• natychmiastowym efektem jest zatrzymanie wpływu jonów sodu, co blokuje okresowo przepływ jonów

• nie dochodzi do depolaryzacji komórek nerwowych prowadząc do opóźnienia/zatrzymania przewodnictwa nerwowego

Wychwyt

• środki stosowane są w postaci rozpuszczalnych w wodzie soli, które są zjonizowaną aminą czwartorzędową – nie mają lub w niewielkim stopniu posiadają właściwości znieczulające; sole nie są wchłaniane przez błony komórek nerwowych

• po wprowadzeniu środka znieczulającego do tkanki sól dysocjuje, a fragment środka rozpada się – uwolniony fragment jest absorbowany przez zewnętrzną błonę lipidową nerwu

• fragment środka łączy się z jonem wodoru wewnątrz komórki nerwowej i blokuje kanały jonu sodu

• wpływ pH na tkanki: stałe warunki kwasowej jonizacji środka miejscowo znieczulającego są w granicach 8-9 (wyjątek: benzokaina 2,9)

• tkanki zakażone lub w stanie zapalnym mają bardziej kwaśny odczyn i mają mniejsze zdolności buforujące, co daje mizerny efekt znieczulający

Absorpcja

• środki są słabo absorbowane przez nienaruszoną skórę

• są one absorbowane z: błony śluzowej, powierzchni surowiczych, nabłonka dróg oddechowych, tkanki mięśniowej, tkanki podskórnej i uszkodzonej skóry

ŚRODKI MIEJSCOWO ZNIECZULAJĄCE

1. Leki sprzężone z estrami

• kokaina

• prokaina (nowokaina)

jest to standardowy lek porównawczy dla efektów znieczulenia. Hydrolizowany w osoczu przez pseudocholinoesterazę. Mniejszy potencjał i krótszy czas działania niż większość środków przy minimalnej toksyczności. Niezalecane do stosowania miejscowego z powodu słabe absorpcji

Tetrakaina (pantokaina)

• 10-15x silniejsza od prokainy, 1,5-2x dłuższy czas działania niż prokaina

• względnie toksyczna, przedłużone działanie znieczulające

• hydrolizowana w osoczu przez pseudocholinoesterazę

• użyteczna w znieczuleniu miejscowym

Benzokaina

• blokuje kanały sodowe przez zamknięcie kanałów w wyniku rozszerzenia błony komórkowej (nie blokuje bezpośrednio kanału)

• kwasowość jonizacji 2,9

• natychmiastowy efekt działania (ok. 30s) i krótki czas działania (30-60’)

• stosowany na błonę śluzową gardła lub krtani może powodować met hemoglobinemię

• metabolizowana przez cholinoesterazę osoczową

• stosowana do znieczuleń powierzchniowych

• mogą pojawić się miejscowo reakcje alergiczne (świąd)

2. Leki sprzężone z amidami

Lidokaina (ksylokaina, lignokaina, lidoderm)

• najbardziej stabilny lek, nie rozkłada się pod wpływem gotowania, kwasów, zasad

• lepsza penetracja w porównaniu z prokainą, szybsze działanie (efekt po 1/3 czasu prokainy), efekty obserwowane są 1,5x dłużej, większy obszar działania

• minimalne podrażnienie i uszkodzenie tkanek, brak alergii

• delikatne uspokojenie po podaniu dożylnym

• działanie antyarytmiczne

• po podaniu dożylnym pobudza pracę żołądka i jelit

• efekt przeciwzapalny

• efekty przeciwwstrząsowe (czasami hipotensja po podaniu dożylnym)

• metabolizowana w wątrobie

• może być podana w ciągłym wlewie dożylnym podczas znieczulenia wziewnego celem zwiększenia bezbolesności

Mepiwakaina: podobna do lidokainy, unikać stosowania u samic ciężarnych – toksyczna dla płodu

Bipiwakaina

• bezbolesność po dłuższym czasie niż przy lidokainie

• bezbolesność utrzymuje się dłużej niż po prokainie (3-10h)

• metabolizowana w wątrobie, możliwość działania toksycznego na OUN i serce

Ropiwakaina: podobna do bupiwakainy (wolniejszy początek działania i dłuższy czas działania), mniejsza kardiotoksyczność

SPOSOBY ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO

• Znieczulenie powierzchniowe

  • rozpylenie w sprayu lub żel nanoszony na błony śluzowe (jama ustna, gardło, krtań)

  • krople do oczu

  • wstrzykiwanie do cewki moczowej, pod błonę maziową

• Znieczulenie nasiękowe

  • rozległe znieczulenie nasiękowe operowanej okolicy

  • wrażliwe: skóra, pnie nerwowe, naczynia krwionośne, okostna, błony maziowe, błony śluzowe wokół otworów ciała (usta, nos, odbyt)

  • niewrażliwe: podskórze, tłuszcz, ścięgna, powięzie, kości, chrząstki, błona surowicza otrzewnej

Techniki znieczulenia miejscowego

• przez ciągłość tkanek

• pęcherzyk podskórny (podanie małej ilości ograniczone miejscowo)

• zastosowanie: zminimalizowanie bólu, ułatwienie realizacji zabiegu (nacięcie skóry, usunięcie powierzchownych guzów, leczenie ran)

Znieczulenie regionalne (okołonerwowe)

• blok liniowy, blok miejscowy, obwodowy blok nerwowy

• blokada przykręgowa, blok nerwowy (iniekcje w splot nerwowy, zwój, pień nerwowy)

• znieczulenie zewnątrzoponowe

• znieczulenie rdzeniowe (do przestrzeni podpajęczynówkowej)

Inne sposoby: dostawowe, miejscowe znieczulenie dożylne, zamrożenie niską temperaturą

Nadoponowe podawanie α₂-agonistów

ksylazyna, deteomidyna, medetomidyna, romifidyna podawane nadoponowo u koni i bydła wywołują miejscowe znieczulenie nerwów tylnego odcinka kręgosłupa (od S3 do kości ogonowe) z niewielki upośledzeniem funkcji motorycznych

UWAGA: opioidy (szczególnie fentanyl) i ketamina są również podawane zewnątrzoponowo w celu wywołania bezbolesności lub wzmocnienia działania przeciwbólowego

Miejsce działania – zniesienie bólu na skutek

• pobudzenia receptorów α₂-adrenergicznych w RK, które hamują uwalnianie NA, hyperpolaryzację neuronalnych rogów grzbietowych i hamowanie uwalniania SP (neurotransmiter związany z czuciem bólu) – wywołując efekt bezbolesności

• hamowanie przewodzenia impulsu w początkowych aferentnych włóknach nerwowych

• efekt zniesienia czucia po podaniu nadoponowym lub podpajęczynówkowym α₂-agonistów nie zależy od mechanizmów związanych z receptorami opioidowymi

• dodatek ksylazyny do roztworu do znieczulenia nadoponowego lub podpajęczynówkowego zawierającego lidokainę wydłuża czas bezbolesności

ZNIECZULENIE NADOPONOWE – ksylazyna

• bydło: ksylazyna 0,05mg/kg uzupełnione do objętości 5ml 0,9% NaCl podana do przestrzeni nadoponowej między kością krzyżową a pierwszym kręgiem ogonowym lub między 1 a 2gim kręgiem ogonowym wywołuje bezbolesność w okolicy ODBYTU i KROCZA

  • efekty uboczne: znaczna sedacja, ataksja, bradykardia, hipotensja, depresja oddechowa, hipoksja, przejściowe upośledzenie perystaltyki przedżołądków, ślinienie

• konie: 0,2-0,4mg/kg uzupełnione do 6-10ml 0,9% NaCl podana do przestrzeni między 1 a 2gim kręgiem ogonowym wywołuje bezbolesność okolicy ogonowej i kroczowej przy minimalnej ataksji

• świnie: 2mg/kg uzupełnione do 0,5-1ml 0,9% NaCl podane do przestrzeni nadoponowej odcinka lędźwiowo-krzyżowego lub między 1 a 2gim kręgiem ogonowym wywołuje obustronną bezbolesność pępka i znieczulenie kończyn miednicznych

• dorosłe kozy: 0,15mg/kg uzupełnione do 5ml 0,9% NaCl podane w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa

  • wywołuje bezbolesność krocza, słabizny, rozciągającą się do głowy i kończyn piersiowych

• czas trwania znieczulenia

  • początek po 10-30’ (lidokaina po 5-10’); połączenie ksylazyny z lidokainą może być stosowane w celu szybszego działania, bo po 5 minutach i wydłużenia do 5h

  • czas działania jest różny i wynosi do 22minut po podaniu ksylazyny, a po jej połączeniu z lidokainą do 330minut

ZNIECZULENIE NADOPONOWE – deteomidyna (konie)

• 0,06mg/kg uzupełnione do 10ml 0,9% NaCl podawana nadoponowo między c₁ a c₂

• bezbolesność może obejmować obszar od kręgu ogonowo do Th₁₄

• działania uboczne: znaczna sedacja, bradykardia, hipotensja, hiperbaria (depresja oddechowa z okresową kwasicą oddechową), diureza – mogą być częściowo antagonizowane atipamezolem (0,2mg/kg i.v.)

ZNIECZULENIE NADOPONOWE – medetomidyna

• psy 15μg/kg nadoponowo w odcinku lędźwiowo-krzyżowym wywołuje różnego stopnia bezbolesność trwająca ok. 7h. powikłania: bradykardia z blokiem przedsionkowo-komorowym II˚

• bydło - 15μg/kg uzupełnione do 5ml 0,9% NaCl nadoponowo między c₂ a c₃

• kozy - 20μg/kg uzupełnione do 5ml 0,9% NaCl nadoponowo wywołując bezbolesność słabizny i krocza (czas trwania 2h)

• koty - 10μg/kg w 1ml 0,9% NaCl wywołuje średnią sedację na okres 3-10minut

ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE

• kozy – ksylazyna (50μg/kg) wywołuje znaczną bezbolesność krocza, słabizny; początek bezbolesności po 10’, czas trwania 2h

• konie – deteomidyna (20μg/kg uzupełnione do 3ml PMR) podana między kręgami krzyżowymi za pomocą techniki z użyciem cewnika – czas trwania do 2,5h

• kozy – medetomidyna (10μg/kg), efekt podobny do ksylazyny