6. Samokontrola w cukrzycy: metody i cele samokontroli. Zasady prowadzenia dzienniczka samokontroli, książeczki opieki diabetologicznej, zapisywanie i interpretowanie wyników badań. Rola pielęgniarki w przygotowaniu chorego do samokontroli.

Znaczenie samokontroli w leczeniu cukrzycy.

Samokontrolą nazywamy wszystkie czynności i decyzje, dzięki którym chory może kontrolować swoją chorobę na co dzień.

Cele samokontroli

1.Uzyskanie optymalnych wskaźników skuteczności leczenia cukrzycy.

2.Ocena wpływu różnych posiłków na poziom glikemii i stąd motywowanie do samodyscypliny w żywieniu.

3.Pomoc lekarzowi w decyzjach dotyczących stosowania środków farmakologicznych.

4.Samodzielne decydowanie przez chorego o zmianie dawkowania insuliny.

Podstawowe elementy samokontroli:

Odżywianie

- element leczniczy w cukrzycy,

- zapobieganie otyłości i jej powikłań,

- spożywanie właściwych ilości składników pokarmowych,

- dostarczanie odpowiedniej ilości energii,

- profilaktyka chorób serca i naczyń krwionośnych,

- poprawa jakości i długości życia.

Zasady diety cukrzycowej

1.Zachowanie równowagi pomiędzy głównymi składnikami pokarmowymi.

2.Kontrola spożycia węglowodanów

3.Zwiększenie ilości warzyw i owoców

4.Dostarczenie włókna pokarmowego

5.Unikanie spożycia soli

Składniki pokarmowe

-węglowodany

-tłuszcze

-białka

-Składniki mineralne

-mikroelementy

-makroelementy

-witaminy

-woda

Alkohol

• Należy ograniczyć

• Naraża na hipoglikemię

• Wywołuje zatrucia

• 1g alkoholu=7kcal

• 10-15g czystego etanolu

- Funkcje podstawowe-nmc x 20

- Dodatkowa aktywność fizyczna

osoba chodząca 25-30 kcal

• lekko pracująca 30-35

• Średnio ciężka praca 40 kcal

- Sytuacje wyjątkowe –okres wzrostu, ciąża, karmienie+300-500kcal

odchudzanie minus 750-1000kcal

wysiłek fizyczny

• dostosowany do stanu zdrowia, wieku

• stosowany systematycznie

• zbilansowany pod względem przyjmowanych kalorii

wstrzykiwania insuliny i modyfikacja dawek:

• Działanie insuliny

• Przechowywanie insuliny 5 – 8^OC (nie zamrażać)- zapas; w penie do 25°C przez okres 28dni

Szybkość wchłaniania insulin zależy od:

• miejsca podania: brzuch → ramię → udo →pośladek

• głębokości wstrzyknięcia

• ogrzania miejsca podania

• pracy mięśni w pobliżu miejsca wstrzyknięcia

• dawki insuliny i jej rodzaju

technika wstrzyknięć:

• Miejsca iniekcji i dobór igieł

• Prawidłowy kąt iniekcji

• Niekorzystne odczucia związane z iniekcją

• Uwzględnienie przeciwwskazań

• badanie poziomu glukozy we krwi, glukozy i acetonu w moczu-interpretowanie wyników badań.

• rozpoznawanie objawów hipoglikemii i hiperglikemii

• pomiar RR

• pielęgnacja stóp

• masa ciała

• schorzenia dodatkowe

Parametry prawidłowego wyrównania cukrzycy wg PTD z 2009r

• -HbA1c ≤ 6,1-6,5

• -glukoza na czczo < 70-90mg%

• -glukoza po posiłkowa <70-135mg%

• -RR <130/80mmHg

• -Cholesterol <175mg/dl

• -LDL <100mg/dl

• -trójglicerydy <150mg/dl

• -HDL >40md/

ZASADY SAMOKONTROLI
Co jest wstępnym warunkiem samokontroli w cukrzycy?
Pierwszym, wstępnym warunkiem samokontroli jest elementarna wiedza pacjenta o chorobie oraz dobra współpraca z lekarzem. Już w czasie pierwszych wizyt u lekarza chory na cukrzycę powinien zostać poinformowany, do jakich celów leczenia (w tym poziomu cukru we krwi) powinien dążyć. Jak też powinien otrzymać materiały informacyjne omawiające zasady samokontroli i leczenia choroby, w postaci broszur, książek, czy wskazówki, co do lektury, jaką powinien przeczytać.
Co jest metodą podstawową samokontroli?
Podstawową metodą samokontroli cukrzycy jest oznaczanie stężenia glukozy we krwi, a także badanie ilości glukozy w moczu (ewentualnie obecności acetonu w moczu). Pomiary te, powinny być wykonywane za pomocą specjalnych testów w domu pacjenta przez niego samego. W praktyce samokontroli - oceny wyrównania cukrzycy dokonuje się również na podstawie odczuwanych przez chorego objawów.
Czy powinniśmy zapisywać wyniki własnych pomiarów?
Tak, to bardzo ważne dla samooceny i późniejszej konsultacji z lekarzem. Dla właściwej kontroli cukrzycy niezbędne jest odnotowywanie każdego pomiaru poziomu glukozy we krwi, ewentualnie glukozurii, (jeśli mierzymy też poziom). Istotne jest zapisanie, jak się ma czas pomiaru wobec posiłku (np. pomiar na czczo, ile minut przed posiłkiem i ile po posiłku).
Co jeszcze powinniśmy wpisywać do dziennika samokontroli?
Ważne adnotacje to:
ˇ samoocena diety (np. wg. szacunku kalorii i zawartości węglowodanów);
ˇ zanotowanie każdej zmiany istotnej zmiany w diecie lub leczeniu;
ˇ opisanie epizodów - takich, jak hipoglikemia, infekcja, przeżycie emocjonalne, infekcja, miesiączkowanie, itp.;
ˇ okazywanie dziennika lekarzowi podczas każdej wizyty.
Kiedy należy przeprowadzać kontrolę poziomu cukru w krwi (kontrola glikemii) lub poziomu cukru w moczu (kontrola glukozurii)?
ˇ Po pierwsze na czczo;
ˇ Po różnych, mniejszych i większych posiłkach;
ˇ Po spożyciu słodyczy;
ˇ Po wysiłku fizycznym
ˇ w nocy, przy podejrzeniu nocnej hipoglikemii lub znacznej hiperglikemii na czczo;
ˇ w zbiórce dobowej moczu.
UWAGA:
Oznaczanie stężenia glukozy we krwi i moczu jest najważniejszym wskaźnikiem oceny bieżącego wyrównania cukrzycy.

NORMALIZACJA POZIOMU GLUKOZY WE KRWI - NORMOGLIKEMIA
Co powinniśmy wiedzieć o dopuszczalnym stężeniu glukozy we krwi u osób młodych?
U osób młodych, które zwykle chorują na cukrzycę typu 1, (zależną od wstrzyknięć insuliny) należy dążyć, aby stężenia glukozy we krwi – zarówno na czczo jak i po posiłkach – były zbliżone do wartości stwierdzanych u osób zdrowych. Oznacza to, że poziom glukozy na czczo i przed posiłkiem powinien być w zakresie:
1.                                               70–120 mg/dl   (3,9-6,6 mmol/l)
2.  w 1 godzinę po posiłku – mniej niż 160 mg/dl (8,9 mmol/l )
3.  w 2 godziny po posiłku – mniej niż 140 mg/dl (7,8 mmol/l )

A oto pożądane do osiągnięcia dzięki insulinotrapii - idealne i dopuszczalne stężenia poziomy glukozy we krwi przed i po posiłku u osób z cukrzycą typu 1:
 

Pora, oznaczenie	Stężenie glukozy prawidłowe (idealne) w mg/dl (mmol/l)	Stężenie glukozy dopuszczalne w praktyce w mg/dl (mmol/l)
Przed śniadaniem	70 -105mg/dl (3,9-5,8)	70-120mg/dl (3,9 - 6,6)
Przed obiadem oraz I kolacją i II kolacją	70 -110mg/dl (3,9-6,1)	70-120mg/dl (3,9  - 6,6)
1 godzina po posiłkach	mniej niż 140 mg/dl (7,8)	mniej niż 160 mg/dl (8,9)
2 godziny po posiłkach	mniej niż  120 mg/dl (6,6)	mniej niż 140 mg/dl (7,8)
Między 2 oo  a  4 oo  w nocy	mniej niż  100 mg/dl (5,5)	mniej niż  120 mg/dl (6,6)

Wartości zalecane przez profesorów diabetologów Jana Tatonia i Annę Czech – Źródło: jak żyć z cukrzycą wymagającą wstrzyknięć insuliny? – PZWL, 2001.

U osób starszych – zwłaszcza chorujących na cukrzycę typu 2 (bez wstrzyknięć insuliny), z obawy przed hipoglikemią, wymagania co do wielkości glikemii są mniej rygorystyczne.
Dopuszczalny poziom cukru we krwi dla osób 70-letnich jest nieco wyższy niż u ludzi młodych. Na czczo powinien on wynosić nie więcej niż 140 mg/dl ( 7.8 mmo/l), po jedzeniu zaś nie może przekraczać 180 mg/dl (10 mmol/l)
Uwaga: W moczu nie powinno być glukozy ani acetonu!
Czego dowiadujemy się badając obecność glukozy w moczu?
Jeśli stężenie glukozy we krwi przekroczy 180 mg/dl (10 mmoli/l), czyli tzw., próg nerkowy dla glukozy – wówczas przechodzi ona do moczu. Stwierdzając wysokie stężenie glukozy w moczu wykrywamy nie tylko wysoką glukozurię i przekroczenie progu nerkowego. Jeśli np. badamy mocz z tzw. zbiórki nocnej – dowodzi to hiperglikemii nocnej. Należy jednak pamiętać, że u osób starszych typowe jest podwyższenie progu nerkowego, w związku z czym u wielu chorych nie występuje cukromocz nawet przy glikemii przekraczającej 200 mg/dl. Badanie to powinni więc wykonywać głównie ci pacjenci, którzy z ważnych powodów (charakter cukrzycy, brak glukometru) nie mogą mierzyć stężenia glukozy we krwi.

POMIAR GLIKEMII - GLUKOMETR
Co powinniśmy wiedzieć o glukometrze – elektronicznym przyrządzie do pomiaru poziomu stężenia glukozy w krwi?
Współczesny glukometr odczytuje zmiany stężenia glukozy metodą elektrochemiczną i umożliwia pomiary szybko, precyzyjnie i w sposób prosty. Dokładny wynik uzyskujemy w ciągu niecałej minuty. Wystarczy tylko włożyć do aparatu pasek testowy, przeznaczony wyłącznie do tego typu urządzenia, nanieść na jego końcówkę niewielką kroplę krwi i odczytać wynik na dużym, czytelnym wyświetlaczu. Tak skonstruowane urządzenie nie wymaga wycierania paska w ściśle określonym czasie, tak jak w ręcznych testach paskowych, aby eliminować popełnienie błędu.
Wskaźnik poziomu hemoglobiny glikowanej
Wysoka zmienność stężenia glukozy we krwi utrudnia samoocenę w dłuższych przedziałach czasu. Istnieje jednak metoda pozwalająca precyzyjnie ustalić „średnie” stężenie poziomu glukozy np. w ciągu dwóch miesięcy. Służy temu ocena stężenia we krwi poziomu tzw. hemoglobiny glikowanej. Chociaż tej metody nie można zastosować w domu, tylko dzięki niej można ocenić – czy stosowane metody samokontroli są skuteczne w dłuższej perspektywie czasowej.
Hemoglobina glikowana - długodystansowy wskaźnik kontroli cukrzycy

Jak wygląda typowy schemat samokontroli prowadzonej przez osobę z cukrzycą insulinozależną ?
Profil dobowy profil glikemii określa się mierząc stężenie glukozy glukometrem kilkakrotnie w ciągu doby – na czczo, 2 godziny po śniadaniu, przed każdym głównym posiłkiem i o godzinie 3 w nocy, gdy stężenie glukozy jest najniższe. Tego typu samokontrola jest pomocna nie tylko w korygowaniu dawki insuliny, ale i w ustalaniu, czy złe samopoczucie w danym momencie spowodowała hipo, czy hiperglikemia.
Czy odczuwane objawy nadmiaru cukru we krwi lub niedocukrzenia mogą być wartościowym uzupełnieniem powyższych pomiarów biochemicznych?
Tak, jako sygnał o wysokim stężeniu glukozy we krwi. Cukrzyca dobrze wyrównana nie daje bowiem żadnych dolegliwości. Dopiero przy znacznej hiperglikemii (wysokie stężenie glukozy we krwi) pojawiają się objawy kliniczne. Należą do nich: wzmożone pragnienie, wielomocz, narastające osłabienie, skłonność do zakażeń, niekiedy ubytek masy ciała. Chociaż wiele z tych dolegliwości może występować także u osób z innymi chorobami (nie są to objawy swoiste dla cukrzycy) – to ich występowanie u osoby z cukrzycą jest ważnym sygnałem alarmowym. Nie należy dopuszczać również do objawów niedocukrzenia (hipoglikemia).
Zbyt niski poziom cukru we krwi, czyli hipoglikemia zdarza się, co czwartej osobie, która dotknęła cukrzyca typu 1 i wielu chorym z cukrzycą typu 2.
Najczęściej wynika z nieuświadomionego obniżenia się poziomu glukozy. W cukrzycy typu 2 niedokładnie kontrolowanej organizm stopniowo przyzwyczaja się do okresowych niedoborów cukru, co obniża dotkliwość objawów niedocukrzenia i usypia czujność chorych. Tymczasem częste incydenty hipoglikemii uszkadzają układ nerwowy, a zwłaszcza mózg szczególnie podatny na uszkodzenia wynikające z niedostatecznego dopływu glukozy.
Brak insuliny inicjuje intensywne pozyskiwanie energii z tłuszczu, co zagraża życiu chorego.
Organizm usiłuje wykorzystać tłuszcz gromadzony w wątrobie do produkcji energii. A to prowadzi do wytwarzania, jako produktów ubocznych ciał ketonowych działających jak trucizna. Nadmiar ciał ketonowych może doprowadzić do niebezpiecznej choroby – kwasicy i śpiączki ketonowej, a w konsekwencji nawet do śmierci chorego. Takie zagrożenie dotyczy szczególnie małych dzieci w okresie nieuświadomionej przez rodziców inkubacji cukrzycy typu 1; jak też w przypadku poważnych błędów w leczeniu cukrzycy; oraz samotnych osób w podeszłym wieku.
Niebezpieczna hipoglikemia – czyli niedocukrzenie

Przewlekły nadmiar glukozy we krwi jest również zagrożeniem dla zdrowia.
W cukrzycy typu II, (nie wymagającej wstrzyknięć insuliny) nadmiar cukru wywołuje osłabienie tempa przewodzenia bodźców przez układ nerwowy. To zwolnienie ma charakter postępujący i co roku zdolność przewodzenia zmniejsza się o blisko 1 m/sek. W cukrzycy typu I, (wymagającej wstrzyknięć insuliny) – pogarszanie czynności włókien nerwowych następuje najszybciej, zaraz po ujawnieniu się cukrzycy. W ciągu następnych 2-3 lat proces ten ulega zwolnieniu.
Cukrzyca - neuropatia i uszkodzone „nerwy”

Nadmiar glukozy we krwi zagraża nefropatią cukrzycową.
Neuropatia cukrzycowa występuje najczęściej u osób źle leczonych, chorujących na cukrzycę wiele lat, mających przez dłuższy czas zbyt duże stężenie glukozy we krwi i w moczu oraz podwyższone wartości hemoglobiny glikowanej (wskaźnik długoterminowego wyrównania cukrzycy). O wysokim realnym zagrożeniu tym powikłaniem świadczy to, że choroba rozwija się u blisko 40% pacjentów z cukrzycą typu I (wymagających wstrzyknięć insuliny) i u 5-40% pacjentów z cukrzycą typu II (nie wymagających wstrzyknięć insuliny).
Nefropatia cukrzycowa
 
Nadmiar glukozy uszkadza wzrok
Duże stężenie glukozy we krwi jest bezpośrednią przyczyną uszkodzeń naczyń krwionośnych siatkówki oka. Spowodowany tym wyciek z naczyń zbiera się w centralnej części siatkówki, tj. w plamce żółtej powodując jej obrzęk. Obrzęk plamki powoduje utratę ostrości wzroku
Retinopatia cukrzycowa

NADWAGA I CUKRZYCA
Czy są inne charakterystyczne objawy złego leczenia cukrzycy?
Tak, ważnym wskaźnikiem klinicznym świadczącym o właściwym leczeniu cukrzycy jest prawidłowa masa ciała. Pacjent dobrze leczony powinien utrzymywać masę swojego ciała w zakresie normy.
Prawidłową masę ciała i nadwagę określa się przy pomocy wzoru Body Mass Index (BMI), po polsku wskaźnik masy ciała.
BMI = waga ciała (kg) /:/ dzielona przez wzrost w (m2)
Prawidłowy BMI, według Światowej Organizacji Zdrowia, wynosi dla kobiet 22–25, dla mężczyzn 23–27. BMI powyżej 25 (kobiety) –27(mężczyźni) oznacza nadwagę, zaś powyżej 30 oznacza otyłość. Jak stwierdzono na podstawie wielu badań epidemiologicznych BMI dobrze koreluje z masą tkanki tłuszczowej oraz umożliwia ocenę zagrożenia śmiertelnością i ryzykiem cukrzycy a ponadto nadciśnienia i chorób serca.
NADWAGA WYRAŻONA WSKAŹNIKIEM BMI
18,5 - 24,9  -   norma
> 25            -  wskaźnik przeciętny
25,0 - 29,9  -   wskaźnik podwyższony  - I stopień nadwagi
30,0 - 39,9  -   wskaźnik wysoki            - II stopień nadwagi
> 40,0         -   wskaźnik bardzo wysoki - III stopień nadwagi

PRZYKŁAD OBLICZANIA WSKAŹNIKA BMI
Dla wzrostu = 1,80 m; przy wadze = 80 kg
Waga 80 kg /(wzrost 1,80 m)2 ? stąd BMI = 24,7
co oznacza wagę w normie i ryzyko nadciśnienia w granicach wartości przeciętnych.
Ale uwaga - wzór na optymalną masę ciała nie dotyczy dzieci, które rosną, sportowców oraz osób o rozbudowanej tkance mięśniowej, jak też kobiet w ciąży.
Czy nadciśnienie tętnicze, często współistniejące z cukrzycą – jest wskaźnikiem złego leczenia cukrzycy?
Tak. Ciśnienie tętnicze jest ważnym wskaźnikiem oceny skuteczności leczenia cukrzycy. Należy dążyć, aby u osób młodych wartości ciśnienia utrzymywały się na poziomie 120/80 mm Hg lub poniżej, a u osób dorosłych – poniżej 127/83 mm Hg. Pomocne w kontroli nadciśnienia w cukrzycy są systematyczne badania biochemiczne dotyczące lipidów krwi oraz glikowanych białek.

Dlaczego pomiar poziomu lipidów we krwi jest niezbędny w ocenie skuteczności leczenia cukrzycy?
Złe wyrównanie cukrzycy powoduje także zaburzenia przemiany lipidów krwi, najczęściej pod postacią wzrostu stężenia cholesterolu i trójglicerydów. Zaburzenia te pojawiają się zwykle po dłuższym kilkutygodniowym niedostatecznym wyrównaniu i sprzyjają miażdżycy naczyń. Dlatego cholesterol (zwłaszcza tzw. zły LDL) i trójglicerydy uznaje się również za wskaźniki wyrównania cukrzycy. Osoby chore na cukrzycę powinny mieć stężenie cholesterolu we krwi znacznie poniżej 200 mg/dl a trójglicerydów poniżej 150 mg/dl.
Najlepiej jest jeśli poziom lipidów utrzymuje się poniżej /powyżej:
1. Cholesterol ogólny         - poniżej 4,8 mmol/l ; tj. poniżej  185 mg/dl
2. Choesterol LDL (zły)      - poniżej 3,0 mmol/l ; tj. poniżej  115 mg/dl
3. Cholesterol HDL (dobry) -powyżej 1,2 mmol/l ; tj. powyżej  46 mg/dl
4. Tróglicerydy                  - poniżej 1,7 mmol/l ;  tj  poniżej 150 mg/dl
Kiedy w samokontroli mówimy o dobrym wyrównaniu cukrzycy?
O dobrym wyrównaniu cukrzycy można mówić wtedy, gdy pacjent nie ma dolegliwości subiektywnych charakterystycznych dla tej choroby, utrzymuje należną masę ciała i ma prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, glikemii, hemoglobiny glikowanej (i fruktozaminy) oraz cholesterolu i trójglicerydów.

REGUŁY SAMOLECZENIA CUKRZYCY
Czy odpowiedni dobór leków może ułatwić samokontrolę?
Dobrze jest wziąć pod uwagę, że leki hipoglikemizujące najnowszej generacji, takie jak np. glimepiryd, zapewniają łatwiejszą kontrolę poziomu hemoglobiny glikowanej, bez niepożądanego wzrostu poziomu insuliny.
Co jest ważne w samokontroli i leczenie cukrzycy typu 2 (insulinoniezależnej)
1. Przestrzeganie odpowiedniej diety.
2. Przyjmowanie, jeśli lekarz zaleci, doustnych leków obniżających poziom glukozy we krwi (są to pochodne sulfonylomocznika) lub leków eliminujących insulinooporność (biguanidy).
3. Kontrola poziomu glukozy we krwi i moczu (wizyty u lekarza co 2-3 miesiące, w razie potrzeby częściej).
4. Ruch i wysiłek fizyczny, mniej stresów, niepalenie papierosów i niepicie, nawet małych ilości, alkoholu.
O czym należy pamiętać bez przerwy w cukrzycy typu 1 - zależnej od wstrzyknięć insuliny?
O tym, że hipoglikemia ( niedocukrzenie) w cukrzycy typu 1 jest wysoce niebezpieczne dla zdrowia.
Wysoka i dłuższa hipoglikemia może spowodować kaskadę objawów: ociężałość, zaburzenia pamięci, zimne poty, drżenie, zmęczenie, zawroty głowy, a nawet utratę przytomności, drgawki i śpiączkę.
ABC zapobiegania ciężkiemu niedocukrzeniu i skutkom hipoglikemii
Przy pierwszych objawach niedocukrzenia należy natychmiast podać kilka łyżeczek (kostek) cukru, a potem - dodatkowy posiłek.
Objawy niedocukrzenia ( hipoglikemii) mogą niekiedy przypominać stan upojenia alkoholowego. Z tego powodu, oraz przede wszystkim dla zapewnienia sobie w razie wypadku jak najszybszej pomocy, warto nosić przy sobie np. specjalną bransoletkę lub inny gadżet informujący o cukrzycy i o tym, co zrobić w razie wystąpienia hipoglikemii.
Leczenie cukrzycy typu 1

Pamiętaj!
Niezależnie od typu cukrzycy, w tej chorobie, aby normalnie funkcjonować, niezbędna jest żelazna dyscyplina, jeśli chodzi o przestrzeganie zaleconego przez lekarza trybu życia. Jeśli dobrze poznasz tę chorobę i nauczysz się funkcjonować na co dzień - zapanujesz na nią i nie tylko nie dasz się zwyciężyć, ale poddasz ją pełnej samokontroli.
Jaką korzyść osiągniemy z poprawnej samokontroli cukrzycy?
Samokontrola pozwala zapobiec groźnym powikłaniom, prowadzącym m.in. do niewydolności nerek, utraty wzroku, amputacji kończyn dolnych i zagrażającej życiu choroby wieńcowej. Słowem wysoki poziom samokontroli może zapewnić chorym niezbędny komfort egzystencji i realizację własnych długodystansowych planów życiowych