Żywienie drogą przewodu pokarmowego

Wskazania

• Konieczność sprawnie działającego przewodu pokarmowego

• Wprowadzanie roztworów żywieniowych do miejsca gdzie zostaną wchłonięte

• Możliwość stosowania diet modyfikowanych opartych np. na peptydach

• Uniknięcie żywienia pozajelitowego

• Pierwszy wybór sposobu żywienia

Przeciwwskazania

• Brak czynności jelit: niedrożność porażenna, ciężkie zapalenia jelit, zaburzenia wchłaniania np. w przebiegu choroby Leśniowskiego Crohna

• Niedrożność mechaniczna

• Brak dostępu do przewodu pokarmowego: oparzenia, urazy wielonarządowe

• Zwiększone prawdopodobieństwo zakażenia drobnoustrojami oportunistycznymi (względne)

• Przyczyny etyczne

Drogi żywienia

• Dostęp jest możliwy w wielu miejscach a jego wybór zależy od choroby podstawowej przewidywanego czasu żywienia i od preferencji chorego

• Żywienie doustne lub przez zgłębnik

• Zgłębnik nosowy dożołądkowy, dodwunastniczy, dojelitowy

• Gastrostomia, przez skórna endoskopowa gastrostomia PEG, gastrostomia pod kontrolą RTG (RIG), gastrostomia operacyjna

• Jejunostomia operacyjna, mikrojejunostomia

Wybór roztworu odżywczego

Zależność od czynności przewodu pokarmowego: jeżeli prawidłowa – dieta pełnobiałkowa, jeżeli nie prawidłowa dieta półelementarna lub elementarna

Zależność od zapotrzebowania na płyn lub większą zawartość energii: dieta wysokokaloryczna lub standardowa

Zaparcia: dieta z włóknami nierozpuszczalnymi

Kontrola glikemii: dieta z włóknami rozpuszczalnymi

Specjalne ograniczenia dietetyczne lub szczególne potrzeby

Dieta dostosowana do choroby

• Choroby pulmonologiczne: zmieniony stosunek węglowodany: tłuszcze

• Choroby nerek: niskobiałkowa, niskoelektrolitowa, wysokoenergetyczna o małej objętości

• W intensywnej terapii: glutamina, arginina, kwasy tłuszczowe omega3

• Choroby wątroby: aminokwasy rozgałęzione

• Choroby sercowo-naczyniowe: niskosodowa

• Nietolerancja mleka: oparta na soi

• Metody podawania żywienia do przewodu pokarmowego

Pokarmy do popijania:

• Stymulacja wydzielania śliny o działaniu przeciwbakteryjnym

• Uzupełnienie diety

• Uwzględnienie zdolności do połykania, drożności przełyku i żołądka

• Korzyści to zmniejszenie utraty masy ciała, poprawa siły mięśniowej, zmniejszenie powikłań pooperacyjnych, w sytuacjach po złamaniach i w wieku podeszłym

• Walory smakowe

Dostęp przez nos

• Krótki okres żywienia do 4 tygodni

• Zaburzenia neurologiczne, psychiatryczne

• Choroby jamy ustnej i gardła

• Po oparzeniach

• Niektóre choroby przewodu pokarmowego

• W trakcie chemio i radioterapii

• Przejście między CŻP a żywieniem doustnym

Przeciwwskazana:

• Ciężkie zaburzenia czynności przewodu pokarmowego

• Zaburzenia opróżniania żołądka (nudności, wymioty, rozstrzeń żołądka)

• Pod kontrolą radiologiczną lub endoskopową

• Żywienie nosowo-żołądkowe, nosowo- dwunastnicze, nosowo- jelitowe

• Zgłębnik z giętkiego niesztywniejącego i odpornego na zasady materiału o długości odpowiedniej do miejsca podania . Odpowiednia wytrzymałość mechaniczna i odpowiednia średnica. Poliuretan i elastomer silikonu. Nie używa się cewników z polietylenu i poliwinylu

Ułożenie chorego na prawym boku

Potwierdzenie prawidłowego położenia zgłębnika: aspiracja treści , radiografia, rtg przeglądowe lub ze środkiem kontrastowym. Umocowanie: plastry hipoalergiczne lub klipsy

Ryzyko wystąpienia powikłań: wiek, zaburzenia neurologiczne, nieprawidłowości anatomiczne, krwawienia, wprowadzenie cewnika do oskrzela, perforacja przewodu pokarmowego

• Żywienie ciągłe (pompy), żywienie przerywane

• Żywienie ciągłe powoduje mniej zaburzeń metabolicznych, jelito źle toleruje żywienie przerywane preferowane jest więc żywienie ciągłe

• Żywienie przerywane, częściej biegunka

Dostęp endoskopowy: PEG, PEJ

Przezskórna endoskopowa gastrostomia, PEG. Przezskórna endoskopowa jejunostomia, PEJ

Rozważamy gdy żywienie ma być prowadzone dłużej niż 4 tygodnie. Dostęp PEG może wykonać nie tylko chirurg ale również gastroenterolog. PEJ jest znacznie trudniejsze do założenia i jej wykonanie nie zawsze jest możliwe

PEG:

• Zaburzenia połykania o podłożu neurologicznym

• Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Urazy

• Długotrwała wentylacja

• Okres około operacyjny w chirurgii jamy ustnej i gardła

• Staranny dobór chorych: wiek, sprawność, przewidywany czas życia,

Przeciwwskazania względne:

• Wodobrzusze

• Dializa otrzewnowa

• Zaawansowane nadciśnienie tętnicze

• Zaawansowane nadciśnienie wrotne

• Znaczna otyłość

• Hepatomegalia

• Zmiany anatomiczne po operacjach lub zapaleniu

Przeciwwskazania bezwzględne:

• Takie jak do żywienia droga przewodu pokarmowego

• Niemożność wykonania endoskopii

• Przewidywany krótki okres przeżycia

Powikłania:

• Umieralność poniżej 1%, poważne powikłania u 1-4%, mniej istotne u 4-33%

• Powikłania wczesne związane z procedurą endoskopową, powikłania późne

• Powikłania poważne: zachłyśnięcie, zapalenie otrzewnej, perforacje, krwotok, przetoka żołądkowo-okrężniczo-skórna, zakażenie okołostomijne, martwicze zapalenie powięzi

• Powikłania mniejsze: zakażenia, zatkanie rurki, uszkodzenie rurki

PEJ

• Zwężenie ujścia żołądka

• Ryzyko zachłyśnięcia ?

• Łatwiejsze uszkodzenie cewnika

Dostęp chirurgiczny: gastrostomia, mikrojejunostomia igłowa

• Niepowodzenie lub niemożność założenia stomii drogą endoskopową

• Zabieg towarzyszący operacji, metoda laparoskopowa

• Większa śmiertelność, i częstość powikłań

• Zalety: większa częstość prawidłowego umiejscowienia cewnika, możliwość wprowadzenia grubych zgłębników, unikanie perforacji i uszkodzenia innych narządów, bezpieczne umocowanie do ściany jamy brzusznej

• Wady: inwazyjność, znieczulenie ogólne, wyższe koszty

• Główne powikłania to zachłyśnięcie i zakażenie rany, śmiertelność 1.3%

Metodą aktualnie preferowaną jest mikrojejunostomia igłowa

Możliwość żywienia bezpośrednio po zabiegu , rzadkie powikłania: zatkanie cewnika, zakażenie rany, zaciek do otrzewnej, usunięcie cewnika, skręt jelit, ciężkie, śmiertelne powikłanie w postaci martwicy jelita cienkiego (aktualnie rzadkie)

Sposób podawania

Zasady leczenia dojelitowego:

• Pokrycie potrzeb żywieniowych dotyczących wszystkich składników pożywienia

• Zminimalizowane ryzyko zakażenia

• Podawanie leków wg zaleceń farmaceutycznych ( nigdy z jedzeniem, zawsze po przepłukaniu cewnika, pojedynczo, nie ma leków specjalnie sporządzonych do podawania przez cewnik)

• Bolusy: ustalona porcja podawana powoli strzykawka (pon 50 ml) w określonym czasie. Szybkość nie większa niż 30 ml na minutę. Stosuje się wtedy gdy pacjent jest niespokojny lub nie chce stale być podłączony do pompy żywieniowej

• Żywienie przerywane, podawane przez całą dobę z przerwami np. 3h żywienia, 2h przerwy. Zapewnia większą mobilność chorego

• Żywienie nocne . Stosowane, gdy żywienie dojelitowe jest dodatkiem do żywienia doustnego np. w mukowiscydozie.

• Żywienie ciągłe do 20h bez przerwy

Stosowany sprzęt

Pompy do żywienia dojelitowego, tylko do tego celu. Zastosowanie pompy jest konieczne gdy:

1. Pokarm jest gęsty i lepki (duża gęstość energetyczna i składników odżywczych)

2. Pokarm należy podać do dwunastnicy i jelita cienkiego

3. Żywienie w ściśle określonych przedziałach czasowych

4. Unikanie podawania dużej objętości leku w krótkim czasie

Zgłębniki:

• Cienkie 6-12 French, z tym zgłębnikiem pacjent może jeść i pić, dojelitowe

• Grube 14-22 French, pacjent może tylko pić, do żołądka

• Systemy do podawania: zbiorniki i zestawy do podawania

Użytkowanie

• Ograniczenie ilości połączeń

• Sprzęt tylko dla jednego pacjenta

• Wymiana zestawu raz dziennie

• Zbiornik przez 24 h potem sterylizacja

• Przestrzeganie rekomendowanego czasu stosowania diety

• Mycie rąk

• Przepłukiwanie sond

• Ryzyko zakażenia

• Pacjenci stosujący antybiotyki

• Chorzy onkologiczni

• Chorzy z obniżoną odpornością lub na immunosupresji

• Chorzy ze zmniejszonym wydzielaniem kwasu solnego

• Pominięcie żołądka

• Oparzeni

• Dzieci

• Po urazach

• Niedożywieni

Diety

Diety domowe: powinny mieć małą lepkość i nie zawierać cząstek, które mogą zatykać zgłębnik, z zachowaniem pełnej higieny, zawartość mikro i makroelementów, dostosowane do potrzeb i zaleceń dietetycznych, dodatkowych włókien nie powinnosie mieszać z dietami, pasteryzować, nie gotować, przechowywać w higienicznych warunkach, płynny, przetarty przed podaniem, przydatny tylko do żołądka, do jelita jałowy, mała gęstość energetyczna, trudności w pokryciu zapotrzebowania energetycznego

Diety przemysłowe:

• Polimeryczne

• Oligomeryczne i monomeryczne

• Specjalne dla konkretnych chorób

• zmodyfikowane

Diety polimeryczne

Diety kompletne z nieprzetworzonych składników odżywczych, mogą być stosowane w szpitalu i w domu, są kompletnym źródłem białka jako źródło azotu, węglowodany z oligosacharydów, maltodekstryn i skrobi. Włókna rozpuszczalne i nierozpuszczalne (5g/l), lipidy z tłuszczów roślinnych, minerały, witaminy i pierwiastki śladowe, nie zawierają lakozy, są bezglutenowe, osmolarność zbliżona do wartości fizjologicznych, gęstość kaloryczna 0,5-2 kcal na 1 ml, początkowo 0,5-1,0 kcal/ml

Diety oligo i monomeryczne

Nazywane też dietami elementarnymi, wymagają minimalnego trawienia i są całkowicie wchłaniane, nie zawierają laktozy i glutenu i są ubogo resztkowe, diety monomeryczne zawierają wolne aminokwasy, glukozę, oligosacharydy małą ilość tłuszczu, MCT, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe,NNKW

Diety monomeryczne

• Gęstośc energetyczna 1 kcal/ml

• Stężenie azotu 7g/l

• Stosunek kalorii pozabiałkowych do azotu 150:1 kcal /gN

• Duża osmolarność: 500-900 mOsm/l

• W zaostrzeniach choroby Crohna działanie lecznicze

Diety oligomeryczne

• Źródło azotu: dipeptydy i tripeptydy

• Źródło węglowodanów: dwucukry i maltodekstrany

• Tłuszcze LCT z Ω3 i 6, MCT

• Mniejsza osmolarność

• Łatwiejsza przyswajalność

• Wady: biegunka osmotyczna, zły smak, wysoka cena

Diety specjalne

• Choroby wątroby: z większą ilością BCAA a zmniejszona ilością AAA i metioniny, nieco większa gęstość energetyczna

• Choroby nerek: diety niskobiałkowe, o dużej gęstości energetycznej wzbogaconej o aminokwasy niezbędne. Chorzy dializowani: dieta wysoko białkowa o dużej gęstości energetycznej. Kontrola równowagi płynowej chorego.

• Choroby przewodu pokarmowego: diety wzbogacone w glutaminę( wpływ na proliferację i róznicowanie enterocytów, włókna rozpuszczalne ( prekursory krótkołancuchowych kwasów tłuszczowych, poprawa funkcji błony śluzowej jelita). Uchyłki i zaparcia-włókna nierozpuszczalne

• Diety immunomodulujące: glutamina, arginina, kwasy tłuszczowe, nukleotydy, BCAA

• Choroby płuc: dieta o wyższym stosunku tłuszczów do węglowodanów

• Cukrzyca: standardowe diety dojelitowe, jednonienasycone kwasy tłuszczowe

Diety modulowane

• Pojedyncze makroskładniki odżywcze lub ich połączenia odpowiednio dobrane

• Ryzyko skażenia mikrobiologicznego

• Moduły węglowodanowe

• Moduły białkowe( kazeina, laktoalbumina, albumina jaja kurzego, serwatka)

• Emulsje tłuszczowe i oelje, MCT

Powikłania

1. Powikłania ze strony przewodu pokarmowego, 30-38%:

• Biegunka (najczęściej). Można jej zapobiec jeśli ŻD jest stosowane prawidłowo. Zmniejszenie prędkości wlewu, zmiana diety na zawierającą rozpuszczalne włókna pokarmowe, zmiana diety na oligomeryczną lub polimeryczną, rozważenie ŻP

• Nudności i wymioty, ryzyko zachłystowego zapalenia płuc. Opóźnione opróżnianie żołądkowe. Zmiana diety na niskotłuszczową, leki prokinetyczne

• Zaparcia: brak ruchu, osłabienie motoryki, zmniejszona podaż wody, duża gęstość energetyczna, zatkanie masami kałowymi, brak włókien pokarmowych. Odróżnienie od niedrożności. Nawodnienie, dieta z nierozpuszczalnymi włóknami pokarmowymi

1. Powikłania mechaniczne, 2-10%:

• Zachłyśnięcie, może zagrażać życiu 1-4%. Czynniki ryzyka: mniejsza świadomość, osłabiony odruch wymiotny, zaburzenia neurologiczne, niewydolność dolnego zwieracza przełyku, zarzucanie treści przewodu pokarmowego, pozycja na wznak, gruby zgłębnik, zaleganie żołądkowe

1. Powikłania związane ze zgłębnikiem: niewłaściwe wprowadzenie, martwica, owrzodzenie ropień w miejscu zetknięcia się z błoną śluzową.

• Zamiana zgłębnika na gastrostomię. Przecieki, zakażenia, niewłaściwy rozmiar stomii

• Zatkanie zgłębnika: osad, niewłaściwe przepłukiwanie. Pełne białka, produkty lepkie, leki

1. Powikłania metaboliczne:

• Hyponatremia z powodu przewodnienia

• Hipernatremia z powodu małej podaży płynów

• Odwodnienie z powodu biegunki, nieadekwatnej podaży płynów

• Hiperglikemnia: nadmierna podaz energii, niedobór insuliny,

• Hipokaliemia: szok zywieniowy, biegunka

• Hiperkaliemia: nadmierna podaz potasy, niewydolność nerek

• Hipofosfatemia: refeeding syndrome

• Hiperfosfatemia: niewydolnośc nerek