Zaburzenia świadomości

Podstawy neurofizjologii

• stan przytomności – zintegrowane działanie elementów ośrodkowego układu nerwowego

• twór siatkowaty - ośrodek oddechowy, ośrodek naczyniowo-sercowy, aktywujący twór siatkowaty (RAS)

• kora mózgowa – połączenie z RAS

Metabolizm OUN

• glukoza i tlen – kluczowe znaczenie dla funkcjonowania

• niskie rezerwy glukozy – konieczny stały dopływ z krwią

• brak glukozy – 2-3 minuty

• brak glukozy i tlenu – 15 sekund

Przepływ mózgowy

• umożliwia glukozy i tlenu do mózgu

• 15-20% rzutu serca w spoczynku

• autoregulacja przepływu: mózgowe ciśnienie perfuzyjne= średnie ciśnienie tętnicze – ciśnienie śródczaszkowe

• optimum- średnie ciśnienie tętnicze 60-160 mm Hg; poniżej 60 – niedokrwienie, powyżej 160 – obrzęk i encefalopatia

• zaburzenia autoregulacji

• infekcja

• uraz

• przewlekłe nadciśnienie tętnicze

Ciśnienie śródczaszkowe

• elementy stanowiące o objętości czaszki

• mózg

• płyn mózgowo-rdzeniowy

• naczynia krwionośne

• krew

• norma 6-13 mm Hg

• niewielkie zdolności kompensacyjne mózgu

• zaburzenia ze strony funkcjonowania struktur śródczaszkowych – utrata świadomości

Przejściowe zaburzenia świadomości

• 3% zgłoszeń do lekarza

• częste

• stanowią przyczyny urazów

• objaw stanu zagrożenia życia

• pogłębiają inwalidztwo

Przyczyny zaburzeń świadomości -zmniejszenie przepływu mózgowego

• hipoperfuzja mózgu

• pochodzenia sercowego

• zmniejszenie rzutu serca

• ciężkie niedokrwienie serca

• stenoza aortalna

• kardiomiopatia przerostowa

• nadciśnienie płucne

• zmniejszenie napełniania lewej komory

• zatorowość płucna

• śluzak serca

• zaburzenia rytmu serca 14%

Przyczyny zaburzeń świadomości -zmniejszenie przepływu mózgowego

• hipoperfuzja związana z odruchami

• odruch wazowagalny 18%

• odruchy sytuacyjne (kaszel, mikcja) 5%

• nadwrażliwość zatoki szyjnej 1%

• hipotensja przy stojącej pozycji ciała 8%

• zlokalizowana choroba naczyń

• przejściowe niedokrwienie podstawno-kręgowe

• migrena tętnicy podstawnej

Przyczyny zaburzeń świadomości

• padaczka 10%

• zaburzenia metaboliczne/leki 3%

• hipoksemia

• hipoglikemia

• hiperwentylacja

• pheochromacytoma

• nieznane 35%

Omdlenie

• nagłe zmniejszenie przepływu mózgowego połączone z utratą przytomności

Postępowanie z chorym nieprzytomnym

• ocena wstępna - ABCDE

• resuscytacja

• ocena powtórna

• leczenie doraźne

• leczenie definitywne

A-drogi oddechowe

• udrożnienie

• Glasgow <8 – intubacja dotchawicza

• zwiększone stężenie tlenu w powietrzu wdechowym

• odcinek szyjne kręgosłupa – podejrzenie uszkodzenie u każdego splątanego po upadku

• poszukiwanie zewnętrznych oznak powyżej obojczyka

• unieruchomienie

B-oddychanie

• oddech poniżej 10/min – oddech wspomagany + nalokson

• oddech powyżej 30/min – podejrzenie patologii w obrębie klatki piersiowej

• niezbędne monitorowanie – pulsoksymetria

C-krążenie

• zabezpieczenie dostępu dożylnego

• sprawdzenie poziomu glikemii

• sprawdzenie parametrów gazometrycznych

• monitorowanie

• cewnikowanie pęcherza moczowego

D-zaburzenia świadomości

• Skala Glasgow

• ocena symetrii i reakcji źrenic

• objawy oponowe

• wykluczenie stanów zagrażających życiu chorego – hipoglikemia?,padaczka?,zatrucie?

E – oglądanie pacjenta rozebranego

• uwaga na hipotermię – pomiar temperatury

• zapobieganie wychłodzeniu podczas badania

• przeszukanie ubrania w celu poszukiwania leków, kart informacyjnych

Ocena powtórna

• wywiad od świadków zdarzenia

• badanie przedmiotowe „od stóp do głów”

• zwrócenie uwagi na:

• stopień zaburzeń świadomości

• ocenę czynności pnia mózgu

• ogniskowe objawy neurologiczne

Skala Glasgow – Jennet i Bond 1975

• jakościowa ocena poziomu świadomości

• suma punktów z trzech obszarów ocenianych oddzielnie:

• otwieranie oczu 1-4

• odpowiedź słowna 1-5

• odpowiedź ruchowa 1-6

• punktacja od 3 do 15

• poniżej 8 pkt – chory nieprzytomny

• powtarzanie oceny co 15 minut !

Najczęstsze metaboliczne przyczyny śpiączki

• przedawkowanie leków

• niedokrwienie/hipoksja

• hipoglikemia

• niewydolność serca

• niewydolność oddechowa

• przedawkowanie alkoholu

• rzadziej – niewydolność nerek, kwasica cukrzycowa, niewydolność wątroby, hiponatremia, posocznica, encefalopatia Wernickego, zatrucie CO

Ocena funkcji pnia mózgu

• źrenice – wielkość, kształt, reakcja na światło

• ruchy gałek ocznych

• odruch rogówkowy – złe rokowanie przy braku odruchu

• badanie bezdechu

Ruchy gałek ocznych

• odruch oczno-mózgowy o obserwacja ruchu gałek podczas poruszania głową na boki

• wynik prawidłowy – ruch przeciwny do kierunku ruchu głowy

• ruch gałek w jedną stronę – jednostronne uszkodzenie pnia mózgu

• brak ruchu gałek – obustronne uszkodzenie pnia mózgu

• badanie przeciwwskazane przy podejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa szyjnego

Zaburzenia oddechowe przy uszkodzeniu pnia mózgu

• oddech prawidłowy – śpiączka metaboliczna

• oddech periodyczny (Cheyne’a-Stokesa) – niewydolność serca, uszkodzenie wzgórza lub podwzgórza

• hiperwentylacja – śródmózgowie lub most

• oddech wolny, nieregularny – rdzeń

• oddech Kussmaula – kwasica metaboliczna

Ogniskowe objawy neurologiczne

• asymetria w napięciu mięśniowym, odruchach ścięgnistych, odpowiedzi motorycznej bez cech uszkodzenia pnia – uszkodzenie półkul

• w/w z objawami uszkodzenia pnia – umiejscowienie zmian w tylnym dole czaszki

• badanie dna oka

• tarcza zastoinowa – nadciśnienie śródczaszkowe

• brak tarczy nie wyklucza nadciśnienia śródczaszkowego

• wykluczenie krwawienia podpajęczynówkowego – krwiak?

• wykluczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego

Objawy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych

• przeciwwskazane wykonywanie przy podejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa szyjnego

• sztywność karku – mierna manifestacja przy zaburzeniach świadomości

• objaw Kerniga

• objaw Brudzińskiego

Przyczyny śpiączki i sztywności karki

• bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• zapalenie mózgu

• krwawienie podpajęczynówkowe

• krwawienie mózgowe

• malaria

Badania dodatkowe

• tomografia komputerowa TK

• podstawowe badanie u chorych nieprzytomnych

• większa czułość z kontrastem

• konieczna asysta zespołu reanimacyjnego

• wskazany bezruch pacjenta

• rezonans magnetyczny RM

• większa dokładność

• uwidacznia zmiany zapalne

• ograniczenia –

• badanie długotrwałe

• specyficzna budowa aparatu do znieczulenia

Badania dodatkowe

• nakłucie lędźwiowe

• po wykonaniu TK

• wskazane u chorych z krwawieniem podpajęczynówkowym w wywiadzie

• TK w normie nie zwalnia z wykonania nakłucia

Postępowanie doraźne

• podtrzymywanie metabolizmu komórek mózgowych

• dopływ tlenu i glukozy

• podtrzymywanie przepływu mózgowego

• ciśnienie tętnicze

• ciśnienie śródczaszkowe

Podtrzymywanie ciśnienia śródczaszkowego ICP

• PaCO₂

• wzrost – rozszerzenie naczyń, wzrost ICP

• spadek (hiperwentylacja) – zmniejszenie przepływu , niedokrwienie OUN

• unikanie przewodnienia i płynów hiperosmotycznych

• diuretyki

• kortykosteroidy ? (deksametazon)

• leki przeciwpadaczkowe (diazepam)

• kontrola temperatury

Stan padaczkowy

• stan zagrożenia życia

• występowanie napadów padaczkowych jeden po drugim w czasie dłuższym niż 30 min bez powrotu świadomości między napadami

• możliwość wystąpienia u chorych i dotychczas zdrowych osób

Przyczyny stanu padaczkowego

• urazy głowy

• zawał mózgu

• guzy wewnątrzczaszkowe

• zakażenia OUN

• przerwanie leczenia padaczki

Postępowanie w stanie padaczkowym

• ABC – zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych

• zabezpieczenie chorego przed dodatkowymi urazami

• wykluczyć hipoglikemię – rozważyć podanie 100mg tiaminy i 50mlk 40% glukozy

• leczenie farmakologiczne

• benzodwuazepiny

• fenytoina

• barbiturany

• inne

Benzodwuazepiny

• diazepam(Relanium) – działa szybko do 30-45 min, 10-20mg iv do maksymalnej dawki 40 mg

• midazolam(Dormicum) – działa szybko i krótko iv i im, 5-10 mg, powtórzyć po 15 min

• klonazepam (Rivotril)

• najskuteczniejszy lek w stanie padaczkowym

• bardzo szybki początek działania

• działa 2-3 godziny

• dawka 1mg iv powoli, wlew

Leczenie farmakologiczne

• fenytoina(Epanutin)

• czas działania do 24 godzin

• szczyt w krążeniu po 10-30 min od podania

• może być podawana po benzodwuazepinach

• dawka nasycająca 20mg/kg w ciągu 20 min

• 200mg w ciągu 5 minut iv lub

• 500-1000mg we wlewie (NaCl) z szybkością do 50 mg/min

• fenobarbital(Luminal) – skuteczny u niemowląt, dzieci z drgawkami gorączkowymi

• początek działania po 10-20 min, czas do 3 dni, dawka 20mg/kg iv