ZAPALENIA PŁUC I OPŁUCNEJ

Mechanizmy obronne płuc

odporność humoralna

bariery fizjolog.

i anatomiczne:

• filtracja powietrza odporność komórkowa

• 
  
  transport śluzów.-rzęskowy nieswoista: swoista:

• odruch nagłośni - lizozym - p/ciała IgA

• drenaż limfatyczny - laktoferyna - krążące

- opsoniny p/ciała

- dopełniacz

nieswoista: swoista: - interferony

• makrofagi pęcherzykowe - limfocyty B i T

• granulocyty

Czynniki predysponujące do zapaleń płuc:

• stany niedrożności górnych dróg oddechowych

• zaburzenia odruchu kaszlu

• zaburzenia funkcji układu śluzówkowo-rzęskowego

• aspiracja treści pokarmowej z jamy ustnej lub żołądka

• alergia układu oddechowego

• niedobory odporności ( wrodzone lub nabyte )

• wrodzone wady anatomiczne układu oddechowego i krążenia

• wcześniactwo

• zły stan odżywienia i choroby przewlekłe

• czynniki środowiskowe ( zanieszczyszcenia przemysłowe, dym tytoniowy, kontakt z chorymi )

• złe warunki socjalne

ZAPALENIE PŁUC - ostra choroba miąższu płucnego i/lub tkanki śródmiąższowej przebiegająca z charakterystycznymi objawami klinicznymi i radiologicznymi ( WHO );

[ bez zmian w RTG nie można rozpoznać zap. płuc, można tylko mówić o: zap. dolnych dróg oddechowych ]

Zespół objawów klinicznych:

• gorączka

• kaszel ( wyjątkiem są tu noworodki, które nie mają jeszcze wykształconego odruchu kaszlu )

• przyspieszenie oddechu:

• > 60 odd./min - do 2 m.ż

• > 50 odd./min - 2-12 m.ż

• > 40 odd./min - do 5 r.ż

• zmiany w badaniu fizykalnym:

• wzmożenie drżenia głosowego

• stłumienie odgłosu opukowego

• zaostrzenie szmeru pęcherzykowego

• szmer oskrzelowy

• trzeszczenia

• rzężenie drobnobańkowe

Zmiany w RTG - zależą od fazy zapalenia oraz od czynnika etiologicznego; ( zmiany śródmiąższowe rozsiane, „ siateczkowe ”, układające się wzdłuż oskrzeli lub przywnękowo; ogniska niedodmy segmentowej lub płatowej; jednolite zacienienia segmentu lub płata; powiększenie węzłów chłonnych wnęk; płyn w jamie opłucnej )

Podział zapaleń płuc:

1. ze wzgl. na czynniki etiologiczny:

• wirusowe

• bakteryjne

• grzybiczne

• pneumocystozowe

• zachłystowe

• inne ( np. popromienne )

2. ze wzgl. na cechy radiologiczno-anatomiczne:

• jednoogniskowe ( segmentowe / płatowe )

• wieloogniskowe:

1. z przewagą zmian miąższowych

2. z przewaga zmian śródmiąższowych

• z zajęciem opłucnej

3. ze wzgl. na okoliczności zakażenia:

• pozaszpitalne

• szpitalne

4. ze wzgl. na cechy kliniczne:

1. typowe - nagły początek, wysoka gorączka, dreszcze, kaszel, zmiany osłuchowe odpowiadające zmianom radiologicznym

2. atypowe - przebieg skryty, bezgorączkowy, męczący, intensywny kaszel, nikłe zmiany osłuchowe, radiologiczne zmiany śródmiąższowe lub przywnękowe

• ostre / przewlekłe

• o przebiegu łagodnym / ciężkim

Czynniki etiologiczne zap. płuc w zależności od wieku chorego:

CZYNNIK ETIOLOGICZNY	2 tyg.- 6 m-cy	7 m - cy-5 lat	> 5 lat
RSV	+	-	-
Chlamydia trachomatis	+	-	-
Streptococcus pneumoniae	+	+	+
Hemophilus influenzae	+	+	-
Adenowirusy	-	+	+
Mycoplasma pneumoniae	-	-	+

Badania laboratoryjne w diagnozowani zapaleń płuc mogą być tylko pomocne w różnicowaniu zakażeń bakteryjnych od wirusowych:

• morfologia z oceną wzoru odsetkowego leukocytów

• wskaźniki ostrej fazy: OB, CRP, PCT

• ocena równowagi kwasowo-zasadowej ( hipoksemia, hiperkapnia, kwasica oddechowa / metaboliczna / mieszana )

• pomiar saturacji tlenu !!!

Diagnostyka mikrobiologiczna:

• wymazy z nosa i gardła i posiewy plwociny nie mają korelacji z bakteryjnymi czynnikami etiologicznymi zakażeń dolnych dróg oddechowych

• aspiraty z nosogardła - identyfikacja a/genów wirusowych gł. RSV ( dzieci < 18 m.ż )

• posiewy materiału z dróg oddechowych pobranego metodami inwazyjnymi - BAL, biopsja, torakoskopia

• wymaz spod nagłośni ( nie może być zanieczyszczony śliną !!! )

• posiew krwi, pobieranej na szczycie gorączki ( 2x )

• metody serologiczne - mają znaczenie przede wszystkim dla zakażeń wirusowych i atypowych

Leczenie zap. płuc:

1. przyczynowe:

1. emipryczne - na podstawie aktualnej wiedzy o:

• oporności

• domniemanych czynnikach etiologicznych

• sytuacji epidemiologicznej środowiska

• istniejących czynnikach ryzyka i chorobach towarzyszących

1. celowne - w oparciu o wynik badania mikrobiologicznego

2. leczenie objawowe i wspomagające

Emipryczna antybiotykoterapia pozaszpitalnych zapaleń płuc w zależności od wieku chorego:

NOWORODKI I NIEMOWLĘTA DO 3 m.ż ( i.v )	NIEMOWLĘTA I DZIECI DO 5 rż	DZIECI > 5 rż
amoksycylina + aminoglikozyd	amoksycylina / / amoksycylina + kw. klawulanowy	amiksycylina + kw.klawulanowy
amoksycylina + kw. klawulanowy / / cefalosporyna II gen. + aminoglikozyd	cefalosporyna II gen.	cefalosporyna II gen.
cefalosporyna III gen.	cefalosporyna III gen.	cefalosporyna III gen
	makrolid	makrolid / / doksycyklina ( > 8rż )

Leczenie wspomagające i objawowe:

1. tlenoterapia

2. nawadnianie ( doustnie lub pozajelitowo )

3. korekcja zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej

4. leczenie przeciwgorączkowe:

• paracetamol:

• 15 mg/ kg/dawkę - 90 mg/kg/d - < 40 kg m.c

• 500 - 750 mg/ dawkę 3-4g/ dobę - > 40 kg m.c

• ibuprofen:

• 5-10 mg/kg/dawkę - 20-40 mg/kg/d

5. leczenie przeciwkaszlowe:

1. w pierwszej fazie suchego, męczącego kaszlu - leki hamujące odruch kaszlowy:

a) leki opioidowe:

• dekstrometorfan:

• 1 mg/kg/dawkę co 6-8 h

• kodeina:

• 1-1,5 mg/kg/dawkę co 6 h

1. leki nieopioidowe:

• butamirat:

• dawkowanie zależne od wieku:

7-12 m-cy: 10 kropli 3x dziennie

1-3 rż: 15 kropli 3x dziennie

4-6 rż: 5 ml 3x dziennie

7-12 rż: 10 ml 3x dziennie

> 12 rż: 15 ml 3x dziennie

1. leki przeciwhistaminowe I gen.:

• prometazyna

• klemastyna

• hydroksyzyna

1. w drugiej fazie produktywnego, gęstego kaszlu - leki mukolityczne i mukokinetyczne; należy pamiętać o odpowiednim nawodnieniu i o tym, by leki te podawać nie później niż do godz. 16:00 - 17:00 ( aby nie pobudzać sekrecji w nocy )

• ambroksol:

• 1,2 - 40 mg/kg/dobę w 2-3 dawkach

• bromheksyna ( Flegamina ):

< 6 m-ca: 1 mg 2x dziennie

7-12 m-c: 1 mg 3x dziennie

2-3 rż: 1,5 - 2 mg 3x dziennie

4-7 rż: 4 mg 3x dziennie

8-10 rż: 4 mg 3x dziennie

> 11 rż: 8 mg 3x dziennie

• karbocysteina:

• 20-30 mg/kg/dobę w 3 dawkach

• N-acetylocysteina - raczej w zapaleniach przewlekłych

6. odpowiednia pielęgnacja:

• umieszczenie chorego w spokojnym otoczeniu, w dobrze wywietrzonym i odpowiednio wilgotnym pomieszczeniu

• luźna, niekrępujące ubranie, ograniczenie zbędnych zabiegów

• lekkostrawna dieta; posiłki częstsze, a mniej obfite

• dbałość o higienę

Przyczyny nieskuteczności leczenia:

1. Niewłaściwie dobrany antybiotyk lub nieprawidłowe jego podawanie

2. Zakażenie rzadko występującym patogenem ( P. carinii., M. tuberculosis, grzyby )

3. Powikłany przebieg choroby ( ropniak opłucnej, ropień płuca )

4. Nieinfekcyjna etiologia ( astma, alergiczne zap. pęcherzyków płucnych )

5. Zaburzenia odporności.

6. Współistniejące nierozpoznane schorzenie ( refluks żołądkowo-przełykowy, wrodzone wady serca i/lub układu oddechowego, mukowiscydoza )

1

---