Chirurgia C 4.12.2005
Technika badania chorych z uwzględnieniem stanu miejscowego
Zbieranie wywiadu
Ból- występuje najczęściej, należy go starannie zanalizować. Należy ustalić początek bólu, kiedy i jak się zaczął; czy przechodzi po jakiś środkach p/bólowych; czy jest stały, zmienny czy przerywany; umiejscowienie.
Interpretacja bólu
W pełnym zdrowiu gwałtowne przerywające bóle w jamie brzusznej najczęściej spowodowane są perforacją przewodu pokarmowego lub ostrą chorobą naczyniową (pęknięty tętniak, zator tętnicy krezkowej).
Gdy ból pojawia się nagle i gwałtownie narasta z czasem - podejrzewa się ostre zapalenie trzustki, chorobę zakrzepową naczyń krezkowych, skręt jelita.
Ból stopniowy, początkowo niewielki, narastający stopniowo- stany zapalne, zapalenie wyrostka robaczkowego, uchyłków jelita grubego.
Ból kurczowy, przerywany, ze wzmożoną perystaltykę jelit, nawracający - niedrożność mechaniczne jelit
Promieniowanie bólu:
Kolka żółciowe - ból promieniuje do prawej łopatki
Pęknięty wrzód żołądka - ból promieniuje do barku.
Czynność jelit
Pytamy o wypróżnianie, wzdęcia, zaparcia, biegunki. Nieregularne wypróżnianie z domieszką krwi może sugerować chorobę nowotworową (podejrzewać zawsze najgorsze).
Badanie przedmiotowe:
Oglądanie
Obmacywanie
Osłuchiwanie
Opukiwanie
Badanie dotykiem- obmacywanie.
Ważna technika, doświadczenie i staranność ! Do badania ręce powinny być ułożone płasko, bada się opuszkami palców. Rozpoczynamy od delikatnego obmacywania. Oceniamy napięcie powłok brzucha wzdłuż mięśni prostych brzucha. Jeśli pacjent jest nadwrażliwy badamy na głębokim wdechu - pozwala to zróżnicować napięcie brzucha u osób nadwrażliwych od stanu patologicznego - ciągłe napięcie. Podczas badania szukamy oporów w jamie brzusznej.
Ostre bóle brzucha:
Prawe podżebrze może sugerować ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Prawe podbrzusze może sugerować naciek około wyrostkowy
Lewe podbrzusze może sugerować zapalenie uchyłków esicy
Opory bez większych dolegliwości są najpewniej związane z nowotworem
Duże znaczenie ma badanie objawów otrzewnowych: objaw Blumberga, Rowsinga.
Należy zbadać wrota domniemanych przepuklin: okolice pępka i pachwin - szukamy uwięźniętej przepukliny. Prosimy o zakasłanie- zwiększa tłoczność.
Objaw Chełmońskiego (prawe podżebro) i Goldframa (okolica lędźwiowa) - przy różnicowaniu chorób.
Obowiązuje padanie per rectum u kobiet badanie ginekologiczne- różnicowanie zapalenia przydatków, pęknięta ciąż a pozamaciczna.
Osłuchiwanie:
Osłuchujemy szmery perystaltyczne.
Brak perystaltyki, cisza - oznacza ostre zapalenie otrzewnej (osłuchujemy dość długo 2-3 minuty).
Wzmożona perystaltyka, dźwięczna, metaliczna + bóle brzucha podejrzewamy niedrożność mechaniczną jelit.
Typowe badanie fizykalne ostrego brzucha:
Oglądanie:
ruch w czasie oddychania
bóle przy kaszlu
sprawdzenie wrót przepukliny
narządy płciowe u mężczyzn
Obmacywanie:
obrona mięśniowa (obecna/nieobecna)
bolesność miejscowa
bolesność żeber i kręgosłupa (sprawy neurogenne)
objawy otrzewnowe objaw Murphy'ego, objaw mięśniowo-lędźwiowy; bolesność przy wstrząsaniu
badanie per rectum, per vaginum
Osłuchiwanie:
szmery perystaltyczne
Monitorowanie chorego
Karta intensywnej obserwacji:
układ oddechowy
układ krążeniowy
ocena równowagi kwasowo-zasadowej
bilans wodno-elektrolitowy
czynność nerek
odżywianie chorego
Monitorowanie układ oddechowego
w pierwszych dniach operacji gorączka - zbadać płuca (zmiany w układzie oddechowym chorego)
drożność dróg oddechowych (odsysanie, bronchoskopia)
częstość oddechów
częste osłuchiwanie
badania dodatkowe; gazometria, spirometria, zdjęcie RTG klatki piersiowej, pulsoksymetr
Szczególną uwagę należy zwrócić na osoby z POCHP, chorych, którzy wcześniej palili powyżej 20 papierosów dziennie, chorych otyłych i starych.
Monitorowanie układu krążenia:
tętno
ciśnienie
EKG
pomiar OCŻ
bilans wodno-elektrolitowy (analiza utraty i dostarczanego płynu)
kardiomonitor- pomiar ciągły
Przy bilansie płynów należy wziąć pod uwagę: temperatura chorego, otoczenia, częstość oddechów.
Czynność nerek:
diureza, wydalanie moczu /godzinowa
poziom elektrolitów, mocznika, kreatynina (ocena krwi i moczu przy niewydolności nerek by rozróżnić przyczynę).
Odżywianie chorych:
Doustne
Dojelitowe (wprowadzenie cewnika przez przełyk do żołądka lub jelita)
Pozajelitowe
Mikrojejunostomia - cewnik wprowadzony przez powłoki, przez ten cewnik karmi się dojelitowo mieszankami zrobionymi samodzielnie lub gotowymi w zależności od potrzeb pacjenta, w systemie kroplowym lub ciągłym. Lepsze żywienie niż pozajelitowe.
Przy długim głodzeniu w jelicie dochodzi do niekorzystnych zmian w śluzówce- zmiany degeneracyjne, uszkodzenie trawienia pokarmów, zmniejsza się bariera ochronna co powoduje niekorzystne następstwa.
Przy czynnych przetokach, gdy nie ma karmienia dojelitowego trzeba wdrożyć pełne żywienie pozajelitowe. A także u osób, które są głodzone powyżej 10 dni. U zdrowego człowieka większe głodzenie nie przynosi szkód, pod warunkiem, że dostarcza się płyny i glukozę. Gdy głodzenie trwa >7-10 dni należy wdrożyć żywienie pozajelitowe. Należy dostarczyć odpowiednią ilość energii (kalorie + białko w postaci aminokwasów). Zapotrzebowanie musi być w pełni pokryte - 2000 kalorii w tym 60g białka. Podaje się stężony roztwór kalorii pod postacią węglowodanów i tłuszczy. Wkłucie do dużej żyły centralnej - np. żyła podobojczykowa. Do żyły obwodowej podaje się tylko odżywianie niepełne.
Badanie stanu miejscowego
Badanie rany (pooperacyjne, pourazowe, stan kończyn po złamaniu)
Badanie stanu miejscowego pod względem guzów i guzków
Oglądanie:
wielkość, kształt, umiejscowienie
Obmacywanie:
Twardy, miękki
budowa lita czy zrazikowa
ocieplenie guzka
stosunek guza do tkanek powierzchownych i głębszych
objaw chełbotania (ujmujemy guzek w 2 palce u podstawy drugą ręką uciskamy). Jeżeli wybadamy zrośnięcie guza ze skórą lub głębszymi tkankami, to możemy podejrzewać naciekanie tkanek, czyli możliwość nowotworu złośliwego.
Cechy stanu zapalnego:
Zaczerwienienie - color
Bolesność przy dotyku - dolor
Podwyższona temperatura miejscowa - calor
Triada Hipokratesa
Upośledzenie funkcji
Gdy guz nacieka otoczenia a nie ma cech stanu zapalnego może sugerować zmiany nowotworowe. Należy szczególnie dokładnie badać okolice sutka, piersi.
Cechy wskazujące na nowotwór złośliwy:
zniekształcenie
wgłobienie leżącej powyżej skóry
wciągnięcie brodawki
objaw skórki pomarańczowej
owrzodzenie (objaw późny)
niewyraźne granice (guz złośliwy)
nierówna powierzchnia
twardy
zrośnięcie ze skórą (przy bardzo zaawansowanych zmianach)
Badanie stanu miejscowego przy oparzeniach
Ważne parametry przy ocenie oparzenia:
powierzchnia
głębokość
lokalizacja
Powierzchnia
Reguła dziewiątek: głowa 9%, kończyna górna 9%, tułów - przód 18%; tułów - tył 18%; kończyna dolna 18%; okolice krocza 1%.
Przy mniejszych oparzeniach stosuje się regułę dłoni- powierzchnia dłoni poszkodowanego stanowi 1 %
Głębokość:
Cztero stopniowa skala oparzeń
I stopień - powierzchowne oparzenie, dotyczy naskórka określenie kliniczne rumień.
II stopień - głębsze, obejmuje część skóry właściwej, występują pęcherze z treścią surowiczą, złuszczone martwe części naskórka, skóra wilgotna, sączy się z niej płyn.
III stopień- obejmuje całą grubość skóry i ewentualnie tkanki podskórne, postać woskowa, skórzasta, ognista, zwęglenia; brak reakcji bólowej
IV stopień- zwęglenie tkanek, mięśni
Leczenie szpitalne
Oparzenie II stopnia powyżej 10% powierzchni ciała lub III stopnia powyżej 2%, oparzenia twarzy, rąk, stóp, genitaliów, oparzenia nad dużymi stawami.
Pierwsza pomoc: podanie środka p/bólowego, założenie jałowego opatrunku, wkłucie dożylne i podawanie płynów.
Przetaczanie płynów - obowiązkowo u dorosłych z poparzeniami powyżej 15% i u dzieci z oparzeniami powyżej 10% powierzchni ciała.
Kwalifikacja i przygotowanie chorych do operacji
Ustalenie rozpoznania i ciężkość choroby.
Ogólny stan zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem układów, które mogą mieć wpływ na operację i stan pacjenta.
Wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe- badanie endoskopowe, kontrastowe, bakteriologiczne; konsultacje specjalistyczne.
Ocenić stan ogólny pacjenta z uwzględnieniem układu krążenia, oddechowego, moczowego.
Czynniki zwiększające ryzyko operacji:
Podeszły wiek- zmiany miażdżycowe, zmniejszona rezerwa wydolności mięśnia sercowego i nerek, ostrożne przetaczanie płynów pod kontrolą OCŻ, by nie spowodować przeciążenia układu krążenia; zmniejszone dawki leków.
Chorzy otyli- współistniejące choroby, cukrzyca, większe powikłania w gojeniu się ran pooperacyjnych, podatni na zmiany zatorowo-zakrzepowe.
Chorzy, którzy brali leki obniżające odporność (kortykosteroidy, leki immunosupresyjne, długotrwałe zażywanie antybiotyków)- możliwa uogólniona grzybica, zmniejszenie odporności i zakażeniu u cukrzyków i chorych z niewydolnością nerek.
Rozmowa z chorym:
Należy poinformować pacjenta na czym polega zabieg, przedstawić inne alternatywy leczenia, przedstawić możliwe do przewidzenia następstwa zabiegu. Jeśli chory o wszystkim wie i wyraża zgodę pisemną można przystąpić do przygotowań do zabiegu operacyjnego.
Przygotowanie przed zabiegiem:
skóra - dokładne umycie i golenie w dniu operacji
dieta, zaprzestanie podawania pokarmów stałych na 12 godzin, płynów 8 godz. przez zabiegiem
lewatywa- wlew oczyszczający (przy operacjach jelita grubego przygotowanie kilku dniowe 2-3 dni poprzez picie dużej ilości płynów, lub wielokrotne powtarzanie lewatywy, leki metronidazol, erytromycyna).
założenie zgłębnika do żołądka i odessanie
cewnik do pęcherza moczowego
wkłucie do żyły
pomiar OCŻ u chorych z zaburzeniami układu krążenia
stosowane leki- dawki zmodyfikowane
zapobieganie zakrzepicy (heparyna drobnocząsteczkowa na 2 godz. przed znieczuleniem)
czasami podaje się antybiotyki przed znieczuleniem
przygotowanie pola operacyjnego odkażenie, obłożenie pola operacyjnego
Zasady postępowania pooperacyjnego:
Okresy postępowania
I - po znieczuleniu
Warunki sali pooperacyjnej , najczęściej jest to sala chorych, pacjenci wymagający intensywnego leczenia w warunkach OIOM, mniej intensywny nadzór- warunki oddziału chirurgicznego.
II - opieka w okresie zdrowienia
Najczęściej w domu lub na oddziałach dla ozdrowieńców (na zachodzie)
W okresie pooperacyjnym należy zwrócić szczególną uwagę na wykrywanie, zapobieganie i właściwe leczenie ewentualnych powikłań, które mogą pojawić się w kilka godzin lub kilka dni po operacji.
Monitorowanie podstawowych czynności życiowych pozwala na wczesne wykrycie zaburzeń.
Ważne! -sposób przeprowadzania czynności rehabilitacyjnych, zabiegi fizjoterapeutyczne. Należy wziąć pod uwagę możliwość powikłań zatorowych- jak najwcześniej uruchamiać pacjenta, „spędzać” z łóżka. Gimnastyka szczególnie oddechowa, odsysanie wydzieliny i tlenoterapia - gdy jest potrzebna, monitoring.
Jeśli zabieg na przewodzie pokarmowym- sonda w żołądku, odsysanie treści żołądkowej; sprawdzenie drożności sondy, przepłukiwanie sondy, badania dodatkowe + potrzebne badania morfologiczne, elektrolity, mocznik, kreatynina, gazometria.
Powikłania najczęściej występujące:
Ostre zaburzenia czynności oddechowej, krążenia, nerek oraz gospodarki wodno-elektrolitowej, ma to szczególne znaczenie ponieważ gównie dotyczy ludzi starszych z niewydolnościami innych układów.
Najważniejsze i najgorsze powikłania- niewydolność oddechowa.
Najczęstsza przyczyna powikłań, która ogranicza wyleczenie chorego. Dlatego jest często przyczyną kierowania chorych na OIOM.
Postacie niewydolności oddechowej:
ostra
przewlekła
Ostra niewydolność oddechowa po operacjach u chorych z: POCHP, rozedmą, notorycznym paleniem papierosów.
Objawy: spłycenie oddechu, sinica, przyspieszenie tętna.
Objawy późne: zaburzenia psychiczne aż do śpiączki, zaburzenie rytmu serca,
Szczególne znaczenie ma gazometria (wczesne wykrycie niewydolności) - spadek ciśnienia pO2 < 60mmHh; wzrost pCO2 > 50mmHg.
Przyczyny ostrej niewydolności oddechowej:
Ból pooperacyjny (zwłaszcza po operacji klatki piersiowej i brzucha, jest wyraźnie zmniejszona pojemność życiowa płuc, gorsze połykanie i oddychanie, gromadzenie się wydzieliny w drzewie oskrzelowym, zaleganie wydzieliny, mogące prowadzić do niedodmy lub zakażenia);
Wzdęcie brzucha (porażenie perystaltyki, uniesienie przepony, zmniejszenie jej ruchomości i upośledzenie wentylacji płuc);
Ciasno założone opatrunki utrudniają ruchy klatki piersiowej i brzucha
Leki stosowane przy znieczuleniu mogą działać depresyjnie na ośrodek oddechowy i zmniejszać wentylację; zmniejszenie wykrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych.
Chorzy po rozległych urazach, wstrząsie posocznicy, niewydolności spowodowanej przekrwieniem i obrzękiem śródmiąższowym płuca. Podobny obraz u chorych przeciążonych płynami mówimy wtedy o tzw. mokrym płucu (płuco pourazowe, wstrząsowe) charakterystyczne drobnoplamiste zmiany.
Chorzy z chorobami przewlekłymi: POCHP i rozedma płuc, palenie tytoniu, chorzy w starszym wieku, otyli, chorzy z pewnym upośledzeniem układu nerwowego, chorzy ze stwardnieniem rozsianym, chorzy z urazami czaszkowo-mózgowymi i rdzenia kręgowego.
Ważne wykrycie wczesnych objawów niedotlenienia, przyspieszenie czynności serca, przyspieszenie oddechu, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, czasami pobudzenie chorego. W okresie późniejszym znacznie nasilone niedotlenienie powoduje zwolnienie czynności serca, niemiarowość, spadek ciśnienia. W rezultacie może doprowadzić do zatrzymania krążenia .
Zapobieganie ostrej niewydolności oddechowej, zapobieganie powstawaniu niedodmy.
oklepywanie płuc
unikanie przewodnienia
odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne
odpowiednia fizjoterapia
zaprzestanie palenia
przy braku poprawy i nasilających się objawach rozważamy intubację, sztuczną wentylację lub oddech wspomagany
po ekstubacj oczyszczanie drzewa oskrzelowego, odessanie wydzieliny
odpowiednie ułożenie chorego po zabiegu - wysokie podparcie
tlenoterapia z odpowiednim przepływem
Technika najczęstszych zabiegów leczniczych i diagnostycznych przy łóżku chorego
wstrzyknięcia - (domięśniowe, dożylne, zasady - aseptyka, antyseptyka, miejsce wkłucia)
wkłucie centralne
wlewy infuzyjne, transfuzje
wenesekcja- nacięcie żyły
nakłucia- wprowadzenie igły przez skórę do jam ciała (diagnostyczne i lecznicze np. w celu pobrania szpiku, materiału do badania)
nakłucie worka osierdziowego
nakłucie jamy brzusznej
nakłucie zatoki Duglasa
zgłębnikowanie żołądka
lewatywa
cewnikowanie pęcherza moczowego
zmiany opatrunków (zasady)