Seminarium 1.

URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE. Urazy kręgosłupa.

Statystyki:

1. przyczyny śmierci według częstości:

1. choroby układu sercowo- naczyniowego

2. nowotwory

3. urazy (do 45 r.ż.- jako przyczyna śmierci są na 1.miejscu)

2. ok. 70% urazów to urazy mózgowia:

• młodzież- wypadki motorowe, rowerowe

• osoby starsze- zasłabnięcie i utrata świadomości- kolaps i uderzenie głową o podłoże

wypadki wg częstości:

1. komunikacyjne

2. w przemyśle (śmiertelność: 0,5-0,7%)

3. w życiu codziennym, sportowe

Od początku lat 90-tych zachodzi znaczny wzrost wypadkowości. W roku 2004- ponad 7000 ofiar śmiertelnych w wypadkach.

Uraz komunikacyjny jest najczęściej urazem wielo narządowym (politrauma); procentowość dotkniętych części ciała:

• mózgowie 67-70%

• klatka piersiowa 20%

• brzuch i miednica 18%

• kończyny 40%

Śmiertelność z powodu politraumy:

• w ciągu 24 h- 55%

• między 2-4 dniem- 18%

• między 5 a 7 dniem- 12%

MECHANIZMY URAZU GŁOWY:

1. akceleracji: nieruchoma głowa wprawiona w ruch na skutek zadziałania siły

2. deceleracji: głowa i korpus poruszają się z pewną prędkością. Przy zderzeniu się z nieruchomą powierzchnią, na rzecz wprawienia jej w ruch gwałtownie tracą prędkość.

Przy ruchu 18 km/h otrzymujemy siłę uderzeniową 1,5 T (zderzenie czołowe).

Zabezpieczenia w samochodzie:

• kaski ochronne

• poduszki samochodowe

• zagłówki- na odpowiedniej wysokości w stosunku do pasażera chronią kręgosłup szyjny przed odgięciem głowy do tyłu

• pasy bezpieczeństwa: najbezpieczniejsze są pasy dwuramienne +biodrowe (takie jak w bolidach), zaś standardowe w samochodach osobowych są nierzadko przyczyną urazów szyi (m.in. uszkodzenie tętnicy szyjnej czy tętniak tejże tętnicy w odstępie czasowym).

Przy prędkości = lub > 160 km/h możemy już nie zapinać pasów (przy zderzeniu czołowym nie mamy żadnych szans na przeżycie).

Ochrona mózgowia- czaszka (kości) i czepiec + skóra [kości z amortyzacją powłok zewnętrznych 10 razy zmniejszają szansę urazu mózgowia w porównaniu z samymi kośćmi].

Czaszka (cranion):

1. podstawa czaszki- budowa beleczkowa

2. sklepienie- nie ma takiej budowy, stąd mniej odporne od podstawy.

PŁYN MÓZGOWO- RDZENIOWY (CSF), ciśnienie śródczaszkowe.

Dorosły człowiek 70 kg produkuje 500 ml CSF/24h. Całkowita objętość- 140 ml.

Wytwarzany jest przez splot naczyniówkowy (plexus choroideus) układu komorowego mózgu, jak i częściowo przez sam mózg. CSF z komór bocznych płynie do komory III przez otwory międzykomorowe Monroego. Z komory III do IV przez wodociąg mózgu (w. Sylwiusza). Komora IV odprowadza CSF do przestrzeni podpajęczynówkowej przez 2 otwory boczne Luschki i 1 otwór pośrodkowy Magendiego.

Prawidłowe ciśnienie CSF (ciśnienie środczaszkowe) wynosi 80-120 mmH₂O.

Tkanka mózgowa jest gąbczasta, elastyczna, odkształcalna, ale nie zmienia swej objętości. Jeśli pojawia się masa patologiczna (najczęściej krew), to powoduje odkształcenie mózgowia. Krew tętnicza spowoduje raptowny proces odkształcania, żylna zaś powolny. Odkształcenie skutkuje uciskiem na mózgowie. Na ogół przez pewien okres czasu po urazie ciśnienie śródczaszkowe jest normalne (ok.120 mmH₂O). Potem następuje gwałtowny skok ciśnienia śródczaszkowego. Jeśli nie przekroczy 400 mmH₂O, jest szansa na przeżycie. Bowiem 400 mmH₂O to bariera wytrzymałości tkanki mózgowej (powyżej- bez możliwości restitutio ad integrum). Przy urazie mózgoczaszki ciśnienie to dochodzi nierzadko nawet do 5000 mmH₂O.

Doktryna Monroe- Kelly'ego:

Płyn mózgowo-rdzeniowy i krew krążąca w naczyniach mózgowia są we wzajemnie stałym stosunku. Jeśli zmienia się objętość jednego to kosztem drugiego.

CSF/KREW = const.

Patomechanizm urazu mózgowego- fazy:

1. przesunięcie CSF do przestrzeni podpajęczynówkowej kanału kręgowego, oraz zapadnięcie naczyń żylnych mózgowych w związku z przesunięciem płynu

2. przemieszczenia mózgu= wgłobienia:

1. wgłobienie skroniowe- hak zakrętu hipokampa wklinowuje się do wcięcia namiotu, co skutkuje bezpośrednim uciskiem na pień mózgu (najczęstsze)

2. wgłobienie zakrętu obręczy pod sierp mózgu

3. wgłobienie migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego i ucisk na rdzeń przedłużony- porażenie ośrodków krążenia i oddychania- śmierć.

ROLA TWORU SIATKOWATEGO.

Najbardziej charakterystyczną cechą urazu czaszkowo- mózgowego jest utrata świadomości. Twór siatkowaty steruje naszą świadomością (uraz- często zatrzymuje funkcje tworu siatkowatego.

Twór siatkowaty:

1. decyduje o fizjologicznej sprawności poprzez integrację oddychania i krążenia w drodze pewnego rodzaju nastawności

2. odgrywa zasadniczą rolę w zapoczątkowaniu, utrzymaniu i modyfikowaniu stanu czuwania i skupienia uwagi

3. zbierając podniety dośrodkowe, przekazuje je promieniście na całą korę mózgową, utrzymując ją w stanie ciągłego TONUSU. To czynnościowe przygotowanie kory jest fizjologiczną podstawą STANU CZUWANIA.

SKALA GLASGOW (GCS, Glasgow Coma Scale):

Posługując się nią oceniamy reaktywność czyli zdolność reagowania na bodźce.

Oceniamy:

1. otwieranie oczu:

• samoistne 4 pkt

• na głos 3 pkt

• na ból 2 pkt

• brak reakcji 1 pkt

2. reakcja ruchowa:

• spełnia polecenia 6 pkt

• lokalizuje bodziec 5 pkt

• zgięcie prawidłowe 4 pkt

• zgięcie nieprawidłowe 3 pkt

• ruch wyprostny 2 pkt

• brak reakcji 1 pkt

3. reakcja słowna:

• zorientowany 5 pkt

• zmącony 4 pkt

• odpowiedź nieprawidłowa 3 pkt

• odpowiedź niezrozumiała 2 pkt

• brak reakcji 1 pkt

3 pkt- 7(8) pkt- głęboka śpiączka

powyżej 7 pkt- stan śpiączkowy

11-12-13 pkt- wstrząśnienie pnia mózgu

Wstrząśnienie pnia mózgu (commotio trunci cerebri)

krótkotrwała utrata przytomności. Przykład: nokaut w boksie (zatrzymanie AS i oddechu na ułamki sekundy, potem z początku niejasna świadomość). Powikłania walk bokserskich- tzw.”śmierć na ringu”, dementia pubilistica... Z punktu widzenia lekarskiego boks powinien zostać zakazany!

Stłuczenie pnia mózgu (contusio trunci cerebri)

• wybroczyny do pnia mózgu

• utrata przytomności na dłuższy czas tj. kilka godzin, kilkanaście godzin, kilka dni...

Odmóżdżenie (decerebratio):

Sztywność odmóżdżeniowa- sztywność karku, wyprost kończyn, opistothonus...

Odkorowanie (decorticatio):

Sztywność karku, zgięcie kończyn górnych i przyciśnięcie ich do tułowia.

OBRAŻENIA CZASZKI:

1. łagodne- uszkodzenia powłok skórnych czaszki- otarcia naskórka, zranienia, rany

2. ciężkie- złamania i krwiaki

Rany (vulnera):

1. cięte (scissa)

2. kłute (icta=puncta)

3. szarpane- darte (lacerata)

4. tłuczone (contusa)

5. miażdżone (conquassata)

6. kąsane (morsa)

7. rąbane (caesa)

8. decollement

Nawet niewielka rana może być przyczyną poważnego powikłania! (minimalne uszkodzenie blaszki zewnętrznej kości może grozić meningitem, rozległą ropowicą podtwardówkową...)

Postępowanie: zależne od rodzaju rany

• wycięcie brzegów rany (gdy brzegi nieregularne, np. rana tłuczona) z umiarem, bo na czaszce skóry jest mało (duże napięcie skóry, problem ze zbliżaniem brzegów rany. Jeśli szyto pod napięciem- rana rozchodzi się na drugi, trzeci...dzień)

• kontrola dna rany (bo może się tam kryć ciało obce)

• szycie: dwuwarstwowe (czepiec i skóra), szwem ciągłym. Gdy jest wyraźne napięcie skóry, zaleca się pojedynczy szew odwrócony.

Krwiaki.

1. podczepcowy- rozpościera się na całą połowę sklepienia czaszki pod czepcem i nad blaszką zewnętrzną kości

2. podokostnowe- nagromadzenie krwi pod okostną kości czaszki, ograniczone do dolnego obszaru kości.

Przy badaniu krwiak może sugerować złamanie z wgnieceniem.

Powikłanie: infekcja i zropienie- ropowica podczepcowa (grozi wypadnięciem dużej ilości skóry).

Postępowanie:

• gdy mały krwiak (zwykle podokostnowy)- leczenie zachowawcze (sam się wchłonie)

• gdy duży (np.300-400 ml)- nakłuć i opróżnić krwiak (aspiracja krwi grubą igłą; gdy są skrzepy- naciąć powłokę i ewakuować krwiaka), a następnie opatrunek uciskowy/opaska elastyczna. Kontrola po 2-4 dniach.

Złamania czaszki.

1. złamania pokrywy (sklepienia)czaszki / podstawy czaszki/ złamania przechodzące ze sklepienia na podstawę czaszki

2. złamania zamknięte / otwarte ( z przerwaniem ciągłości skóry)

3. linijne/ promieniste

złamania podstawy czaszki:

• dołu przedniego

• dołu środkowego

• dołu tylnego

diagnostyka:

• oglądanie i badanie palpacyjne

• zdjęcia przeglądowe czaszki: AP, boczne i styczne (do miejsca urazu). Jeśli się nie zrobi zdjęcia stycznego- można przegapić złamanie z wgnieceniem.

Złamania kości czaszki wieloodłamowe, ze wgnieceniem (z wgłobieniem).

(fractura cranii cum compresionem)

Często bez rany. Przykładowo może dojść do uszkodzenia zatoki strzałkowej odłamem. Jest to bardzo trudne dla chirurga obrażenie. Dojście: obustronnie należy zdjąć kość, ale można się spodziewać gwałtownego krwotoku, często nie do opanowania. Aby się zabezpieczyć, należy wpierw usunąć odłamy i zeszyć zatokę, a jeśli szwy trzaskają, to zatokę strzałkową można zamknąć w 1/3 przedniej długości. Pozostałą część trzeba restaurować powięzią lub rozcięgnem z uda, acz przy masywnym krwotoku, gdzie czas! się liczy- fragmentem czepca lub samej opony, którą tnie się równolegle do zatoki, a potem prostopadle i przerzuca się na przeciwną stronę i szyje się. Następnie uszczelnia się mięśniem skroniowym lub innym. To daje szansę trwalszego zamknięcia.

Obecnie też wykorzystuje się balony uszczelniające- wkłada się je na czas szycia do odcinka dalszego i bliższego zatoki (efekt uboczny: zakrzepy).

! W wieku dziecięcym i młodzieżowym wytrzymałość kości na złamania jest znacznie większa niż u dorosłych (kości bardziej elastyczne). Stąd u dzieci należy przy urazach czaszkowych zawsze brać pod uwagę możliwość występowania krwiaka przymózgowego (często potężnego) bez złamania kości czaszki!!!

Przy złamaniu ze wgłobieniem odłam może rozerwać miejscowo mózgowie (rozdarcie mózgu-laceratio cerebri), może być krwawienie, może gromadzić się krwiak podtwardówkowy (na skutek rozerwania opony twardej). Poprzez ranę otwartą może dojść do infekcji, a później ropnia mózgu czy zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych. Powikłaniem może być też blizna oponowo- mózgowa a potem padaczka!

Postępowanie przy złamaniu z wgnieceniem.

Jak najszybciej ( zależnie od stanu chorego, ale jak szybko się da).

1. odbarczenie kostne, by ustąpiły objawy uciskowe

2. dojście cięciem płatowym (raczej nie zaleca się cięcia prostego)

3. szew wodoszczelny (aby nad oponę nie przeciekał CSF) pojedynczy lub ciągły

4. ubytek kostny uzupełnić należy po ok. 3-6 mies. (cranioplastyka po 3 miesiącach). Wyróżnia się przeszczepy:

• autologiczne- z talerza biodrowego, z żeber (rzadko)

• alloplastyka- materiały sztuczne np. Codubix (płytka ze specjalnej masy, ale trudno ją uformować), materiał rozpuszcalny, który się formuje, a potem on zastyga w kształt.

Złamania dołu przedniego.

Objawy:

- krwiak okularowy (może powstać bez złamania podstawy czaszki, np. uderzenie pięścią w oczodół)

• wyciek płynu mózgowo- rdzeniowego (jeśli z nosa: liquorrhoea nasalis = rhinorrhoea). Płynotok nosowy może u dzieci zatrzymać się samoistnie, u dorosłych nie! Może zakończyć się infekcją drogą wstępującą (potem meningitis lub ropień).

• objawy oczne- porażenie nerwów III, IV i VI, uszkodzenie nerwu wzrokowego- ślepota (szansa na uratowanie n.II jest do 6h po urazie w zrozumieniu odbarczenia). Czasami tylko ufiksowanie gałki ocznej.

• zaburzenia węchu (anosmia i hiposmia)- bo urwanie nitek węchowych przy przerwaniu blaszki sitowej

Miejsca złamania:

1. z. kości sitowej- 1 lub obu blaszek sitowych (lamina cribrosa)- towarzyszy płynotok do nosa; zab. węchowe

2. z. kości czołowej- uszkodzenie zatoki czołowej (najczęściej złamana ściana przednia i tylna) z przerwaniem opony twardej- CSF wycieka do zatoki i jamy nosowej

3. złamanie skrzydła większego kości klinowej i zniszczenie szczeliny oczodołowej górnej- CSF ścieka po tylnej ścianie gardła (trudności diagnostyczne! Bo tego tak nie widać jak płynotok z nosa.). Tu objawy oczne.

Postępowanie:

- plastyka dołu przedniego czaszki- aby zatrzymać płynotok (otwieranie całego czoła płatem prostokątnym, potem przecina się oponę,delikatnie unosi się płaty czołowe [rozwieracz Leira], przeszczep powięzi szerokiej uda, klei się klejem tkankowym, zakleja się tylną ścianę zatoki czołowej). Zatoka czołowa zostaje przecięta do podstawy- należy zdjąć całą błonę surowiczą i wypełnić przestrzeń zatoki tłuszczem i mięśniami <wywija się płat czepca i przyszywa się od podstawy>. Oddziela się zatokę czołową od wnętrza czaszki.

Złamania dołu środkowego.

• Płynotok z ucha (otorrhoea)- wpierw wycieka płyn krwisto- żółty, potem się przejaśnia. Płynotok może się sam zatrzymać.

• Porażenie nerwu twarzowego obwodowe i nerwu VIII

• Głuchota lub niedosłuch, ewentualnie zaburzenia równowagi

• Przyczyna może być jatrogenna- operacje ucha środkowego powodujące uszkodzenie piramidy kości skroniowej i płynotok

Złamania dołu tylnego.

• Przebiegają strzałkowo, krzyżują zatokę poprzeczną, dochodzą do otworu potylicznego wielkiego

• Przerwanie zatoki poprzecznej- w jamie czaszki formuje się krwiak przymózgowy (nadoponowy lub podtwardówkowy)

• Objawy często nie dostrzegalne (może być zasinienie wyrostków sutkowatych)

• Stan chorego najpierw zadowalający, ew.bóle karku (w RTG wyraźna szczelina złamania). Po ok. 2 godz. nasilenie bólu, sztywność karku, zaburzenia oddechu- o.Cheyne- Stokesa, traci gwałtownie przytomność, zejście śmiertelne.

Rany drążące mózgowia.

Np. spowodowane nożem, siekierą, wiertłem, antenką...

Zrobić zdjęcie przeglądowe czaszki AP i boczne.

KRWIAKI PRZYMÓZGOWE.

1. nadoponowe (nadtwardówkowe),haematoma epidurale(np. regionis temporoparietalis)

• ostre- do 24 h

• podostre- między 24 a 72 h

2. podoponowe (podtwardówkowe),haematoma subdurale

• ostre- do 24 h

• podostre- między 24 h a 14-21 dni

• przewlekłe- > 21 dni

Do 3 (4) r.ż. jest przewaga krwiaków podtwardówkowych (ponieważ opona twarda jest zrośnięta z blaszką wewnętrzną pokrywy czaszki).

Ostry krwiak nadtwardówkowy.

• Najczęściej tętniczy: z tętnicy oponowej środkowej (jej główny pień lub gałąź)

• Krew gromadzi się najczęściej w okolicy skroniowo- ciemieniowej (40% przypadków), ciemieniowej, tylnociemieniowej, czołowej, podczołowej lub potylicznej

• Minimalna liczba przypadków dotyczy krwiaków pochodzenia żylnego z żył śródkościa (przy złamaniu pokrywy kostnej czaszki)

• Objawy:

• bezpośrednio po urazie chory traci świadomość na kilka minut, potem ją odzyskuje, odpowiada logicznie <amnesia retrograda gdy nie pamięta wstecz>; źrenice obustronnie równe i reagujące na światło, tętno lekko przyspieszone 80-90/min, nie ma objawów ogniskowych. ! Kontrolować co 15 minut tętno, ciśnienie krwi i oddech

• gdy wystąpią objawy ogniskowe- chory traci kontakt z otoczeniem powtórnie, poszerzenie źrenicy, sztywna, nie reaguje na światło. Dochodzi do porażenia połowiczego lub niedowładu ramienno-twarzowego.

• Okres przerwy jasnej (intervalum lucidum)- okres między odzyskaniem przytomności a powtórną jej utratą (przyjmuje się że tyle właśnie mamy czasu na postępowanie operacyjne, ale czasem krócej)

• Groźne realne powikłanie to wgłobienie hipokampa pod wcięcie namiotu móżdżku

• Ostry krwiak podczołowy- nie daje objawów ogniskowych. Dopiero po kilku lub kilkunastu godzinach dochodzi do utraty przytomności!

• Pamiętać o krwiaku dołu tylnego- zwykle tu jest spóźniona interwencja. Objawy nie zauważalne, ale czasem sztywność karku, otarcia naskórka wyrostka sutkowatego, karku, bóle głowy i karku. Po kilku godzinach gwałtowne załamanie się stanu chorego, utrata świadomości, oddech Cheyne-Stokesa...

• TK- hiperdensyjny, kształtu soczewkowatego (osełkowaty, dwuwypukły). Narastanie ciśnienia śródczaszkowego- kompresja na most, na nerw III ( stąd sztywna źrenica, areaktywna) oraz przemieszczenie układu komorowego od linii pośrodkowej.

• Leczenie- craniotomia

Krwiak podtwardówkowy.

• Pochodzenia żylnego (żyły mostkowe)

• Rozlany nad całą półkulą (to zwykle tzw. krwiak półkulowy)

• Stąd w TK kształt półksiężycowaty

• Leczenie:

• krwiak płynny- trepanacja otworkowa (3-4 otwory)- otworki 2 cm od wyrostka jarzmowego, 1 cm od wyrostka słuchowego zewnętrznego, otwory na skroni, na ciemieniu i na czole. Dren zamknięty na kilka dni z jednego otworu przy przewlekłym krwiaku.

• skrzepy- craniotomia (kraniotom tzw. air-tom [uruchamiany przez powietrze]- świder tnie obracając się w osi], piłka Gigliego

• u niemowląt- punkcja bocznie przez ciemię przednie (nie w środku bo tu zatoka strzałkowa górna!)

1. Ostry- podobny przebieg do krwiaka nadtwardówkowego ( z lucidum intervalum), ale może nie być utraty przytomności lub długo utrzymuje się utrata przytomności. W TK- hiperdensyjny.

2. Podostry w TK jest izodensyjny

3. Przewlekły w TK jest hipodensyjny. Objawy pojawiają się dość późno. Początkowo nasilenie bólów głowy- przerwa- po kilku tygodniach powtórne bóle głowy. Tarcza zastoinowa na dnie oczu (stąd często w tym wypadku rozpoznanie brzmi suspicio tumori cerebri). Miejscowo- przewlekły krwiak jest otorbiony (łącznotkankowa torbka grubości celofanu).Upłynnia się w odstępie czasowym lub stale dokrwawia.

KRWIAKI ŚRÓDMÓZGOWE

1. pourazowe

2. samoistne- struktur głębokich (jąder podstawy)

PRZETOKI

Przetoka szyjno- jamista.

Jako powikłanie w odstępie czasowym po złamaniu dołu przedniego czaszki ( czasem po 3 tygodniach od zdarzenia). Połączenie między zatoką jamistą a tętnicą szyjną wewnętrzną.

Oglądaniem stwierdzamy obrzęk powieki, zasinienie powieki, przekrwienie spojówki, asymetria oczu, gałka zrotowana, exophthalmos.

Osłuchiwaniem nad powieką stwierdzamy szmer naczyniowy.

Z czasem może dojść do utraty wzroku, porażenia nn. III, IV i Vi.

Leczenie- balonikowanie przetoki. Ważne czy jest przepływ przez tętnicę łączącą przednią (próba Matasa- czy traci przytomność po ucisku na t. szyjną wewnętrzną? Jeśli nie- to zachowany przepływ przez tętnicę szyjną wewnętrzną).

Torbiel podczepcowa.

Zawierająca CSF. Powstała w wyniku przetoki z układu komorowego mózgu.

Postępowanie: cranioplastyka materiałem alloplastycznym (nie bezpośrednio),przeszczep opony

ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA.

Najczęstsze:

1. odcinek Th

2. odcinek szyjny

3. odcinek lędźwiowy

Złamania:

a)zgięciowe- dotyczą trzonów (typowe takie złamanie będzie przy skoku do płytkiej wody- przygięcie głowy i uderzenie o dno)

b)wyprostne- uszkodzenie stawów, wyrostków kolczystych, więzadeł..,

Złamania:

1. proste- bez uszkodzenia nerwów

2. złożone- z uszkodzeniem nerwów, rdzenia kręgowego (poprzeczna przerwa rdzenia)

Złamanie zęba obrotnika:

• różne szczeliny złamania (np. poprzeczne)

• bolesność szyi

• bardzo ważny jest okres bezpośrednio po urazie, transport- należy zachować oś szyi, by nie było skręceń ( bo mogą wystąpić objawy ubytkowe)

Złamanie kręgosłupa szyjnego (C3-C4-C5-C6):

• tetraplegia lub tetrapareza

• ból/ kręcz szyi

Złamanie kręgosłupa piersiowego lub lędźwiowego:

• paraplegia/ -pareza

Leczenie złamań kręgosłupa:

• wyciągi bezpośrednie w osi

• stabilizacja przednia- płytka wśrubowana w zdrowe trzony od przodu, przeszczep z talerza biodrowego lub z kości strzałkowej

• stabilizacja tylna

powtórzyć także:

• odma śródczaszkowa (pneumocephalus)

• krwawienie podpajęczynówkowe

• hemocephalus

• contusio hemispheri cerebri

PUNKTY TOPOGRAFICZNE CZASZKI:

• nasion- nasada nosa: miejsce połączenia kości nosowej z kością czołową

• bregma- punkt łączący szew wieńcowy ze szwem strzałkowym

• stephanion- skrzyżowanie szwu wieńcowego z linią skroniową

• zygoma- punkt odpowiadający szwowi jarzmowo-skroniowemu, wyczuwalny na górnej krawędzi łuku jarzmowego

• pterion- połączenie skrzydła wielkiego kości klinowej z kością czołową i skroniową

• obelion-linia łącząca wypusty żylne ciemieniowe

• lambda- połączenie szwu węgłowego ze strzałkowym

• asterion- tylna część szwu ciemieniowo-sutkowego

• inion- guzowatość potyliczna zewnętrzna

• basion- punkt środkowy na powierzchni brzusznej otworu potylicznego wielkiego

• opisthion- punkt środkowy na powierzchni grzbietowej otworu potylicznego wielkiego.

® 2004 ATJG

---