Zwichnięcie i dysplazja stawu biodrowego
Rozwojowa dysplazja i zwichnięcie stawu biodrowego
(dysplasia et luxatio coxae congenita)
Dysplazja to niepełne ukształtowanie sie stawu w okresie życia płodowego, który to stan w przypadku niewłaściwej pielęgnacji i braku odpowiedniego postępowania może przejść w pełne zwichnięcie stawu. Wraz ze wzrostem dziecka wzrasta niedorozwój struktur stawu biodrowego, głównie panewki, głowy kości udowej, torebki i więzadeł.
Warunkiem prawidłowego rozwoju stawu biodrowego jest prawidłowy stosunek k.udowej i k.miednicznej, poprzez kontakt powierzchni stawowych
Jeżeli dojdzie do zaburzenia tych relacji z jakiegoś powodu to mówimy o dysplazji stawu biodrowego
3 grupy czynników: mechaniczne, hormonalne i genetyczne
Dysplazja jest efektem zaburzeń rozwoju w okresie: płodowym, okołoporodowym, noworodkowym i niemowlęcym
Może przyjąć formy: dysplazja panewki, podwichnięcia i zwichnięcia
Rozwój w okresach prenatalnych:
faza jaja płodowego (2 tyg) ;
okres zarodkowy (od 3 - 8 tyg)
początek rozwoju stawów i kości z tk.mezenchymalnej; 5-7 tydz rozwija się obrys stawu biodrowego, autoliza w miejscu przyszłej szpary; od 8-9 tyg; możliwe pierwsze ruchy w stawie ; panewka bardzo głęboka, lecz ulega bardzo szybkiemu spłycaniu do okresu porodu
powstaje także błona maziowa, torebka stawowa i więzadła
okres płodowy (od 8 tyg do porodu):
od 11 tyg głowa ma formę jajka (kuli); kąt szyjkowo-trzonowy wynosi 130° i u dorosłych zmniejsza się do 125°; kąt antetorsji szyjki udowej wynosi z początku -20° do 27° by w okresie okołoporodowym przyjąć wartość 25-35°, natomiast w miarę rozwoju zmniejsza się ostatecznie do 10-15°
od 11-12 tyg płód przyjmuje pozycje płodową (zgięcie, przywiedzenie i rotację zewnętrzną)
między 12-16 tyg powstają 3 punkty kostnienia panewki (nasady panewkowe) odpowiedzialne za panewkę (biodrowy, kulszowy, łonowy), oddzielone chrząstką ipsilonową
po 16 tyg szczelina stawowa jest w pełni uformowana ; płód przyjmuje pozycję zgięciową w biodrze i kolanie
od 20 tyg rozwój stawu uzależniony jest od ciśnienia śródstawowego i ruchów w stawie
Czynniki wpływające na kształt panewki:
Najistotniejszy to obecność głowy w panewce
Rozwój chrząstki stawowej (nasady panewkowe) i chrząstka ipsylonowa
Równowaga między wzrostem i rozwojem panewki, wzrostem chrząstki ipsylonowej i wzrostem bliższego końca kości udowej
Zaburzenia genetyczne warunkuja prawidłowy rozwój, lecz także wpływ mechaniczny lub hormonalny może wpłynąć na dysplazję panewki lub zwichnięcie biodra
Ostateczne zkostnienie panewki około 8 roku zycia
Panewka jest najpłytsza w okresie okołoporodowym
Więzadło głowy k.udowej jest bardzo ważnym stabilizatorem i miejscem przebiegu ukrwienia w okresie noworodkowym i niemowlęcym
Wrodzona dysplazja stawów biodrowych
Wrodzona dysplazja (niedorozwój) stawów biodrowych przejawia się m.in. tym, że:
panewka stawu biodrowego jest płytka i mała,
jej kąt nachylenia do linii poziomej jest zwiększony,
głowa kości udowej bywa odchylona do boku,
kąt szyjkowo-trzonowy i kąt przodoskręcenia szyjki kości udowej są zwiększone w stosunku do normy
Wada powstaje w okresie życia płodowego i jest najczęściej występującą wadą wrodzoną u ludzi. Jej etiologia (przyczyna), podobnie jak większości wad wrodzonych, nie jest wyjaśniona. Jej najbardziej nasilona forma to wrodzone zwichnięcie stawów biodrowych.
Rozpoznanie wrodzonej dysplazji (niedorozwoju) stawów biodrowych odbywa się na podstawie badania klinicznego noworodka (najlepiej w pierwszych 5 dniach po urodzeniu) oraz badania radiologicznego i ultrasonograficznego stawów biodrowych.
Zwichnięcie stawu biodrowego - w schorzeniu tym jedna lub obie głowy kości udowej znajdują się częściowo lub całkowicie poza panewką stawu biodrowego. Przyczyna tego jest najczęściej niedostateczne wykształcenie się panewki stawowej w okresie życia płodowego, w wyniku czego głowa i szyjka kości udowej ulega większemu lub mniejszemu odkształceniu.
Zwichnięcie biodra zazwyczaj jest trudne do zauważenia, dopóki dziecko nie zacznie chodzić. Jednakże na jego obecność może wskazywać:
różnica poziomu fałdów pośladkowych,
fałdowanie skóry na wewnętrznej powierzchni ud,
poszerzenie i spłaszczenie pośladka,
uwypuklenie biodra do boku,
skośne ustawienie szpary sromowej u dziewczynek.
W przypadkach zwichnięcia jednostronnego występuje bardzo znaczne chromanie- dziecko pochyla miednice na stronę zdrową za każdym razem, kiedy obciąża kończynę chorą. Celem przeciwdziałania temu dziecko przechyla tułów w kierunku przeciwnym (na stronę chorą).
W przypadkach zwichnięcia obustronnego chód staje się kaczkowaty, miednica przechyla sie naprzemiennie, a tułów odpowiednio kołysze z boku na bok.
Cztery główne objawy kliniczne mogące wskazywać na zwichnięcie biodra:
ograniczenie odwiedzenia nóżki po stronie zwichnięcia
nierówność kolan
nierówność fałdów po wewnętrznej stronie ud
objaw tzw. przeskakiwania głowy kości udowej, w czasie odwodzenia ud zgiętych w stawach biodrowych wyczuwa się przeskakiwanie głowy kości udowej przez krawędź panewki stawowej
objaw Trendelenburga - przy obciążeniu nogi chorej miednica opada po stronie zdrowej.
Objaw Duchenne - jako następstwo objawu Trendelenburga sprawia że tułów odchyla sie w stronę chorą
Postawienie rozpoznania na podstawie samego badania noworodka jest trudne, u dzieci, u których stwierdza sie któryś z opisanych wyżej objawów, wykonuje sie zdjęcia rentgenowskie.
Zapobieganie:
przy przewijaniu dziecka nie wolno zbyt silnie pociągać go za nóżki, prostując je w ten sp[osób i przywodząc do siebie. Dziecko samo w odpowiednim czasie zacznie je prostować i składać je razem
nie wolno zawijać niemowlęcia „na mumię”. W ten sposób nie tylko wyprostowuje się nadmiernie stawy biodrowe, wzmagając napięcie więzadeł i torebki stawowej, ale także pozbawia sie niemowlę możliwości wykonywania ruchów. Zawijanie niemowlęcia w podany sposób może doprowadzić do częściowego wyważenia głowy kości udowej z panewki. Utrwalony stan przedzwichnięciowy przekształci się w zwichnięcie całkowite w momencie, gdy dziecko zacznie chodzić.
Leczenie - ma na celu scentrowanie lub nawet wprowadzenie głowy kości udowej do panewki stawowej i unieruchomienie kończyny, dopóki panewka nie wykształci sie prawidłowo. Im wcześniej sie tego dokona tym lepiej. Po upływie 3 roku życia leczenie jest znacznie trudniejsze, z reguły operacyjne, a wyniki nie zawsze są korzystne.
Do leczenia wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego czy dysplazji przystępuje się natychmiast po stwierdzeniu wady. Leczenie w pierwszym półroczu życia polega na ustawieniu nóżek w odwiedzeniu. Uzyskuje się to stosując poduszkę lub aparat odwodzący Puttiego, aparat Hanauska, poduszkę Frejki lub szelki Grucy. Dzieki powolnemu kształtowaniu panewki oraz adaptacji torebki, więzadeł i mięśni stawu biodrowego dochodzi do stopniowego wstawiania się nadwichniętej lub zwichniętej głowy kości udowej w panewkę. Sposób ten wystarcza do wyleczenia noworodków i osesków.
W wieku 6-12 miesięcy poduszki ani szelki juz nie wystarczają. Nóżki należy unieruchomić w tzw. „pajacyku” utrzymującym je w zgięciu i odwiedzeniu, a zezwalającym na inne ruchy w stawie biodrowym oraz na pełne ruchy w pozostałych stawach.
U dzieci starszych (1-3 rok życia) nadwichnięcie czy zwichnięcie najczęściej nastawia się w uśpieniu, kończyny unieruchamia si w opatrunku gipsowym, ustawiając je w zgięciu pod katem 100° - 110° w stawach biodrowych i w takim odwiedzeniu i skręceniu, w jakim głowa kości udowej utrzymuje się w panewce. Po 3 miesiącach zmienia sie opatrunek gipsowy i kończyny ustawia się w odwiedzeniu do kąta 30° i w skręceniu do wewnątrz.
Gdy leczenie zachowawcze nie dało spodziewanych rezultatów należy zastosować leczenie operacyjne.
Rodzaje stosowanych zabiegów:
otwarta prosta repozycja biodra
osteotomia miednicy
jednoczasowa rekonstrukcja biodra
Aby całkowity powrót do zdrowia był możliwy i przebiegał szybko należy po zabiegach operacyjnych przeprowadzać ćwiczenia. Rodzaj i natężenie ćwiczenia są uzależnione od stanu, wieku i możliwości pacjenta. Ćwiczenia wprowadza sie stopniowa, w miarę upływu czasu od operacji.
Podczas prowadzenia ćwiczeń należy uwzględnić:
poprawne ułożenie dziecka z ustabilizowana miednicą
liczbę powtórzeń
tempo ćwiczeń
stopniowanie natężenia wysiłku
wiek dziecka, aby przyjąć formę zabawową lub ścisłą
Choroba Perthesa
Jest to samoistnie przemijające schorzenie biodra dziecięcego, charakteryzujące się czasowym obumarciem głowy i szyjki kości udowej. Choroba występuje w wieku 3-14 lat, 4-5 razy częściej u chłopców. Objawy najczęściej pojawiają się między 5 a 8 rokiem życia. Obustronnie występuje w 10-20% przypadków.
Najczęstsze dolegliwości i objawy
Nieznaczny ból i ograniczenie ruchomości chorego biodra
Bardzo często ból kolana, po stronie chorego biodra
Utykanie
Skrócenie długości chorej kończyny
Zaniki mięśni pośladka i uda chorej kończyny
Kontaktu z lekarzem wymaga:
Wystąpienie dolegliwości bólowych biodra lub kolana, ograniczenie ruchomości lub utykanie u dziecka
Pojawienie się gorączki i nasilenie dolegliwości bólowych podczas leczenia
Przyczyny
Przyczyny choroby nie są do końca poznane. Istnieje wiele teorii rozwoju choroby. Obecnie za przyczynę choroby uważa się zaburzenia procesu kostnienia rozwijającej się głowy i szyjki kości udowej. Inne wymieniają jako przyczynę uraz lub stan zapalny biodra, zaburzenia ukrwienia głowy kości udowej, a także zaburzenia hormonalne.
Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Przebyta dysplazja stawu biodrowego w niemowlęctwie
Stosowanie leków sterydowych
Nadwaga
Szybki wzrost organizmu w okresie dojrzewania
Płeć męska i wiek między 5 a 8 rokiem życia
Przewidywany przebieg choroby
Choroba zazwyczaj trwa około 3-4 lata. Jest najcięższą z tak zwanych jałowych martwic kości. W jej przebiegu można wyróżnić kilka okresów:
I - okres wczesny, trwający około 2 miesiące
II - okres martwicy, trwający około 6-18 miesięcy
III - okres regeneracji, trwający około 6-12 miesięcy i dłużej
IV - okres odbudowy i utrwalenia zmian.
Tylko wczesne rozpoznanie i specjalistyczne leczenie mogą doprowadzić do wyleczenia i zmniejszenia ryzyka powikłań.
powrót
Możliwe powikłania
Bagatelizowanie dolegliwości i opóźnianie leczenia zawsze prowadzi do poważnych powikłań. Są to:
Ciężkie zniekształcenia stawu biodrowego
Skrócenie długości chorej kończyny
Znaczne ograniczenie zakresu ruchu biodra i utrwalone przykurcze
Zaburzenia chodu
Stany zapalne chorego biodra
Badania dodatkowe
Chorobę rozpoznaje się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego biodra. Wcześniej zmiany chorobowe można wykazać badaniem rezonansu magnetycznego (NMR). Pomocna jest również scyntygrafia biodra oraz badanie ultrasonograficzne.
Cele leczenia
Leczenie polega na jak najszybszym zastosowaniu odciążenia chorego biodra w celu ochrony miękkiej głowy kości udowej przed zgniataniem. Ogranicza to powstawanie zniekształceń głowy i stwarza najlepsze warunki do jej odbudowy.
Zalecenia ogólne
Podstawą leczenia jest leżenie w łóżku z bezwzględnym zakazem chodzenia, stawania i klękania. Ten okres leczenia trwa od 6-12 miesięcy
Często - w początkowym okresie leczenia - istnieje konieczność zastosowania wyciągu za chorą kończynę. Odbywa się to podczas pobytu w szpitalu
W dalszym okresie leczenia stosuje się specjalne gipsy lub aparaty ortopedyczne odciążające chore biodro (przez okres około 2 lat)
Pomoc rodziny, nauczycieli, a czasem psychologa może być konieczna, aby pomóc dziecku zaakceptować te wyjątkowo uciążliwe zalecenia
Należy podkreślić, że ruch w chorym stawie bez obciążania nie jest szkodliwy, wręcz przeciwnie, bardzo korzystny dla procesu gojenia i odzyskiwania sprawności chorej kończyny
Leczenie farmakologiczne - Jest to leczenie wspomagające. Okresowo stosowane są głównie leki przeciwbólowe.
Leczenie operacyjne
Ze względu na wyjątkowo długi i uciążliwy dla pacjenta okres leczenia oraz trudny do uzyskania zadowalający efekt końcowy, coraz częściej w leczeniu choroby stosuje się wczesną interwencję operacyjną. Wyniki takiego leczenia są bardzo obiecujące.