POSTĘPOWANIE LECZNICZE U DZIECI Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM DZIECIĘCYM

Postępowanie lecznicze u dzieci z m.p.dz. wymaga udziału wielu specjalistów zarówno z dziedzin medycznych, jak i innych oraz zaangażowania w ten proces rodziców dziecka (Czochańska). W postępowaniu tym powszechnie uznawane jest pierwszoplanowe znaczenie usprawniania ruchowego dzieci.

Kabele i Lesny przedstawili podstawowe, ogólne zasady rehabilitacji dzieci z m.p.dz., są one następujące:
- rozwojowa;
- indywidualnie dostosowanego postępowania;
- odruchowa;
- kompleksowa;
- rytmizacja;
- kolektywności.

Do wyżej wymienionych należałoby dołączyć jeszcze trzy po­wszechnie uznane zasady:
- wczesności;
- systematyczności;
- współpracy rodziców.

Postępowanie zgodne z zasadą rozwojową nakazuje usprawnianie z uwzględnieniem fizjologicznej sekwencji rozwoju. W tym ujęciu plan usprawniania ciągle się zmienia. Zdobycie przez dziecko nowej umiejętności przesuwa je w drabince roz­woju o jeden szczebel wyżej i nakazuje wprowadzenie nowych, bezpośrednio trudniejszych ćwiczeń.

Drogowskazem dla postępowania zgodnego z powyższą zasadą może być, przedstawiony w pierwszej części tego opracowania o m.p.dz., schemat ruchowego rozwoju dzieci. Wychodząc z aktualnego (w momencie rozpoczynania rehabilitacji) poziomu psychomotorycznego rozwoju dziecka, stopniowo uczy się je zdobywania coraz to wyższych pozycji oraz wykony­wania ruchów w tych pozycjach. Jeżeli np. dziecko dwuletnie jest rozwojowo na poziomie dziecka sześciomiesięcznego, to postępu­jąc zgodnie z tą zasadą traktuje się je tak, jak by miało dopiero 6 (a nie 24) miesięcy i uczy tych rzeczy, które normalnie opano­wuje dziecko siedmiomiesięczne. Nigdy nie stawia się wymagań przekraczających możliwości ruchowe dziecka (dotyczy to także ‚następnej zasady). Np. zbyt wczesne sadzanie, czy uczenie „za wszelką cenę“ chodzenia dziecka, które rozwojowo jest na znacz­nie niższym poziomie (tzn. nie opanowało jeszcze bezpośrednio niższej pozycji) nieuchronnie prowadzi do wytworzenia i utrwa­lenia się patologicznej motoryki. Podobne zagrożenie stanowi też pomijanie innych etapów rozwoju. Przestrzeganie zasady rozwo­jowej polega też na nie blokowaniu czasu ćwiczeń, lecz kilkakrot­nie (np. 6 - 8-krotne) w ciągu dnia przeprowadzanie ćwiczeń, ale za to w krótszych, stopniowo wydłużanych odcinkach czasu. Za­lecenie to oparte jest na spostrzeżeniu, że zdrowe dziecko też „rozkłada“ czas swojej aktywności spontanicznej na kilka krótszych (stopniowo wydłużanych) okresów, przedzielonych okresami mniejszej aktywności lub snu.

Zasada ta oznacza też konieczność stopniowej zmiany formy ćwiczeń (w miarę rozwoju kontaktu z dzieckiem). Wychodząc od ćwiczeń biernych (w miarę potrzeby) i „odruchowych“, stopniowo włącza się ćwiczenia w formie zabawowej, a dalej zadaniowej (terapia zajęciowa) lub ścisłej.

Zasada indywidualnie dostosowanego postępowania stanowi jak gdyby regulator wszystkich pozostałych zasad, postulując dla każdego pojedynczego dziecka wybór właś­ciwej metody postępowania (Kabele).

Postępowanie zgodne z tą zasadą oparte jest o wnikliwą ocenę stanu dziecka - ocenę spontanicznej i prowokowanej ruchliwości dziecka, a tym samym określenie jego globalnych możliwości ruchowych. Ocena ta u dzieci najmłodszych (do 2 - 3 lat) obejmuje określenie poziomu rozwoju psychomotorycznego (w czym może być pomocny np. test Denver) i reflektorycznego z uwzględnieniem rozkładu i typu ewentualnych patologicznych odpowiedzi. Szczególnie przydatne są tu badania wymienionych wcześniej 7 odruchów ułożenia oraz reakcji równoważnych w różnych pozycjach, a u dzieci starszych ocena funkcjonalna (też w różnych pozycjach) oraz ocena inteligencji. Wynik tego badania, wzbogacony o obserwacje dotyczące napięcia mięśniowego, występowania ewentualnych przykurczy, ruchów mimowolnych itp., pozwala na określenie najbliższego celu usprawniania i usta­lenie jego planu.

Szczególną uwagę zwraca się na te wzorce ruchu, które z tytułu stanu neurologicznego są u danego dziecka najbardziej upośledzone. Przykładowo - u dziecka z wyprostnym typem niedowładu kończyn dolnych ćwiczy się głównie trójzgięcie, wykorzystując w tym celu różne techniki (np. ruch twarzowej kończyny dolnej w pełzaniu według Vojty, wykorzystanie reakcji amfibii według Bobath czy Fay`a, ruch kończyny dolnej w klęku podpartym lub klęku prostym z opadem tułowia - ułatwienie poprzez ruchy głową lub obręczą barkową według Bobath itp.). Niezależnie od tego, w miarę potrzeby, u poszczególnych dzieci stosuje się inne składowe rehabilitacji leczniczej (patrz zasada kompleksowa).

Zasada odruchowa „narzuca“ konieczność posługiwania się rozmaitymi odruchami w celu usprawnienia dziecka z m.p.dz. oraz stosowania tu różnorodnej stymulacji (wielostronna aferentacja). Z jednej strony oznacza to wykorzystanie różnych odruchowo hamujących ułożeń (Bobath), przez co wpływa się na normalizację rozkładu napięcia mięśniowego oraz umożliwia się wy­konywanie ruchów (wyzwolenie dziecka spod wpływu patolo­gicznych odruchów tonicznych). Z drugiej strony natomiast zasa­da ta oznacza wykorzystanie różnych odruchów w celu wywołania „czynnych“ prawidłowych i zaplanowanych ruchów, nawet u dziecka nie spełniającego poleceń. Zasadę tę w rozmaitym zakresie uwzględniają opisane przez wielu autorów różne techniki ćwiczeń tych dzieci (np. Bobath, Fay, Vojta, Vlach itp.).

Niezależnie od powyższego, na wyniki rehabilitacji wywiera ko­rzystny wpływ sumowanie różnych bodźców - wzrokowych, słuchowych, błędnikowych, proprio- i eksteroceptywnych itp. - co także znajduje odzwierciedlenie w różnych metodach rehabilitacji.

Zasada kompleksowa określa konieczność wszechstron­nego oddziaływania na dziecko dotknięte m.p.dz. Zgodnie z tą zasadą, całość postępowania obejmuje nie same tylko ćwiczenia ruchowe, ale także zabiegi pielęgnacyjne, terapię zajęciową, za­biegi fizykalne, zaopatrzenie ortopedyczne, naukę mowy i oddziaływanie wychowawcze oraz leczenie farmakologiczne, a w miarę potrzeby także leczenie operacyjne - ortopedyczne i neurochirurgiczne.

Problem ćwiczeń ruchowych był tu już kilkakrotnie poruszany. Trzeba tylko dodać, że niezależnie od stymulacji rozwoju neuro­ruchowego, w razie potrzeby jako uzupełnienie zleca się też inne ćwiczenia, np. bierne czy bierne redresyjne, poprzedzone zabie­gami ciepłoleczniczymi (np. parafina, ciepła kąpiel czy nawet ćwiczenia w wodzie itp.). Równocześnie trzeba stanowczo podkreślić, że usprawnianie oparte wyłącznie o ćwiczenia bierne jest stratą czasu, nawet jeśli dotyczy tylko dziecka najmłodszego.

Zabiegi pielęgnacyjne odgrywają podwójną rolę. Z jednej stro­ny mają one za zadanie zapobiegać wtórnym skutkom schorzenia, z drugiej wpływać też stymulująco na rozwój dziecka. Wśród tych zabiegów na pierwszym miejscu stawia się sposób układa­nia i noszenia dziecka z m.p.dz. W profilaktyce przykurczy przy­wiedzeniowych ud zaleca się zakładanie dziecku szerokich pieluch oraz noszenie go analogicznie ze sposobem, w jaki nosi się dzie­cko z dysplazją bioder. Zaleca się też, wpływające na rozkład napięcia mięśniowego, odpowiednie układanie dziecka (np. ułożenie na brzuchu zmniejsza hypertonię prostowników kończyn, a w przypadku opistotonusu uniesienie głowy w leżeniu na plecach zmniejsza przewagę napięcia prostowników kończyn górnych itp.).

Skoro już mowa o układaniu dziecka, to trzeba przypomnieć, że zabrania się biernego sprowadzania dziecka do wyższych pozy­cji, zanim nie osiągnie ono odpowiedniego stopnia rozwoju posta­wy. Jeżeli już sadza się dziecko (np. podczas ubierania go), to także utrzymuje się nogi dziecka w odwiedzeniu (np. siad okra­kiem na kolanach matki). Czasem przywiedzeniu ud zapobiega się poprzez włożenie między nie klina z mikrogumy, a w pozycji sie­dzącej przez przymocowanie do siedziska krzesła odpowiedniego wałka. Ten ostatni sposób zapobiega też „zjeżdżaniu“ dziecka z krzesełka. W pozycji siedzącej należy też dbać o to, by stopy były oparte o podłoże całą powierzchnią. Każde zresztą podejście do dziecka (karmienie, przewijanie, ubieranie, kąpiel itp.) jest okazją do prostych zabiegów korygujących nieprawidłowe ustawienia i usprawniających dziecko.

W całym postępowaniu ogromną rolę odgrywa dostarczanie dziecku odpowiednich zabawek. Powinny one wzbudzać jego za­interesowanie (być kolorowe, lśniące, często zmieniane), ale równocześnie powinny one być „miłe“ w dotyku (miękkie, ciepłe). Ponadto, zaleca się dostarczanie dziecku okazji do obserwacji i naśladownictwa, a także samodzielności w prostych czynnościach życia codziennego (jedzenie, picie, pomoc w ubieraniu itp.). Nauka czynności jedzenia w przypadku dzieci z m.p.dz. ma celu przezwyciężenie trudności, związanych z towarzyszącymi temu schorzeniu objawami (spastyczność języka, niedomykanie warg, zaburzenia żucia i połykania) oraz uzyskanie maksymalnej samodzielności dziecka w tym zakresie. Dziecko powinno karmione w pozycji siedzącej, z kończynami dolnymi odwiedzionymi i zgiętymi w biodrach, górnymi wyciągniętymi w przód oraz głową zabezpieczoną przed opadaniem w tył. Zmniejszenie spastyczności języka i trudności przy połykaniu można uzyskać stosując przed jedzeniem, kilkakrotnie w ciągu dnia, masaż twarzy i podniebienia. Przy utrudnionym żuciu zalecane jest stosowanie ćwiczeń języka, warg oraz mięśni zwierających pierścień gardłowy.

Terapia zajęciowa stanowi cenne uzupełnienie ćwiczeń leczni­czych stosowanych w usprawnianiu dzieci z m.p.dz. Pacjent dostaje tu konkretne „zadanie do wykonania“, przez co ćwiczenia stają się bardziej atrakcyjne i celowe, wzbudzają zainteresowanie dziecka i mniej je nudzą.

Terapia zajęciowa spełnia trzy cele: psychiczny, fizyczny (lecz­niczy, funkcjonalny) i zawodowy (Tomaszewska). U dzieci bar­dziej poszkodowanych jest ona skierowana głównie na wyćwi­czenie samoobsługi, a w przypadkach średnich i lżejszych zawiera elementy ćwiczeń w kierunku przyszłego zawodu (Lesny).

U dzieci młodszych dominuje forma zabawowa. Na niższych etapach rehabilitacji tych dzieci w grę wchodzi rysowanie i ma­lowanie oraz terapia z użyciem rozmaitych układanek, wkłada­nek i składanek. W wielu przypadkach chodzi o maksymalnie możliwą kompensację czynnościową (np. u dzieci z atetozą często usprawnia się funkcjonalnie kończyny dolne, które w tych przy­padkach są mniej poszkodowane). Należy jednak pamiętać, że podczas różnych prac z zakresu terapii zajęciowej także obowiązuje dbałość o prawidłową, zmniejszającą spastyczność lub hamu­jącą ruchy mimowolne, pozycję dziecka.

Zabiegi fizykalne nie odgrywają w rehabilitacji dziecka z m.p.dz. tak dużej, jak to ma miejsce w przypadku innych schorzeń Poza wykorzystywanymi jako przygotowanie do ćwiczeń redresyjnych zabiegami ciepłoleczniczymi, były próby zmniejszania spastyczności poprzez stosowanie zimna (Kabat) lub elektrostymulacje mięśni według specjalnej techniki (Hufschmidt). Zabiegi te nie znalazły jednak powszechnego zastosowania.

Zaopatrzenie ortopedyczne we wczesnej rehabilitacji dzieci z m.p.dz. obejmuje głównie przedmioty z grupy korekcyjnych, przy czym jest to przede wszystkim tzw. „zaopatrzenie nocne“ (Myśliborski). Do najczęściej stosowanych należą: poduszka Frejki hub szyna Koszli (profilaktyka przykurczy przywiedzeniowych ud oraz porażennych zwichnięć bioder), łuski z tworzyw termopla­stycznych na całe kończyny dolne (wraz z poprzeczkami zabezpieczającymi przed rotacją) lub ich część (profilaktyka przykur­czy dystalnych odcinków kończyn). Czasem stosuje się szyny Saint-Germaina czy aparaty z grupy szynowo - opaskowych. Rza­dziej natomiast stosuje się zaopatrzenie na kończyny górne (głównie łuski korekcyjne dla nadgarstka i ręki). Na dalszych etapach rehabilitacji do najczęściej stosowanych należy obuwie ortopedyczne z odpowiednimi wkładkami (według indywidualnych wskazań).

Nauka mowy stanowi osobny rozdział rehabilitacji dzieci z m.p.dz. Zanim dojdzie do właściwego postępowania logopedycz­nego, we wczesnej rehabilitacji zaleca się dostarczanie dziecku od­powiednich bodźców dźwiękowych. Kontakt słowny z dzieckiem, poprzez nazywanie i określanie przedmiotów oraz czynności, ma za zadanie szkolić najpierw bierną, a następnie (na drodze obser­wacji, zachęcania i naśladowania) czynną mowę dziecka.

Oddziaływanie wychowawcze musi przebiegać równolegle z usprawnianiem dziecka dotkniętego m.p.dz. Jest ono nastawio­ne gównie na właściwy rozwój jego osobowości. Dlatego, niezależnie od koniecznej tu troski i uczucia, dzieciom tym trzeba stawiać konkretne wymagania i powierzać odpowiednie do wieku i możliwości obowiązki oraz zadania (Milanowska i wsp.). Często w oddziaływaniu tym niezbędna jest pomoc psychologa hub specjalisty z zakresu pedagogiki specjalnej. Cennymi są też wzajemne kontakty rodziców dzieci z m.p.dz. (wymiana doświadczeń ).

Leczenie farmakologiczne stanowi uzupełnienie całości postępowania. Często ćwiczenia są o wiele łatwiejsze do przeprowadzenia, jeżeli równocześnie stosuje się leki obniżające napięcie mięś­niowe (np. Mydocalm, Scutamil-G) hub leki hamujące ruchy mi­mowolne (np. PAR KS-12). Oczywiście współistnienie padaczki wymaga też odpowiedniego leczenia przeciwdrgawkowego.

Leczenie operacyjne obejmujące zabiegi ortopedyczne spełnia tu specjalne zadanie, usuwając bariery postępu rehabilitacji (Dega). Spostrzeżenie to dotyczy głównie opornych na leczenie zacho­wawcze przykurczy. Taktyka operacyjna jest jednak skompliko­wana. Opiera się ona o dokładne rozpoznanie, dotyczące postaci porażenia, możliwości ruchowych dziecka i związane z nimi okreś­lenie celu zabiegu operacyjnego. Nie wnikając w szczegóły tego leczenia warto powiedzieć, że ostatnio większość autorów skłania się w kierunku jednoczasowego usuwania wszystkich deformacji (jednorazowe unieruchomienie) oraz to, że za najlepszy wiek do leczenia chirurgicznego uznaje się okres przedszkolny.

Z zakresu leczenia neurochirurgicznego próbowano wprawdzie rozmaitych zabiegów (np. hemisferektomie, zabiegi stereotaktyczne na jądrach podstawy itp.), nie należą one jednak do powszechnie stosowanych. „Najpopularniejsze“ spośród tych zabiegów, to ewakuacja krwiaka czy wodniaka podtwardówkowego prowadząca do zahamowania ewentualnego rozwoju m.p.dz.

Zasada rytmizacji dotyczy zarówno ruchów, jak i mo­wy, a oznacza wykorzystanie pozytywnego wpływu rytmu rucho­wego na rytm mowy i na odwrót (Kabele). Zasada ta oparta jest na spostrzeżeniu, że u dzieci z m.p.dz. dochodzi do zaburzenia rytmu tych funkcji. Podczas usprawnienia, przy użyciu rytmicznych podniet czynności mniej upośledzonej, wpływa się na ruchowy rytm składowej bardziej upośledzonej. Czynne ruchy dziecka szkoli się z równoczesnym rytmicznym opisem słownym, by dojść do ruchów w rytmie różnych „wyliczanek“ i mowy zgodnej ryt­micznie z wykonywanymi ruchami. Zgodnie z tą zasadą, w usprawnieniu stosuje się różne rytmy i różne tempo mowy i ruchów.

Zasada kolektywności dotyczy dzieci nieco starszych. Prowadzenie zajęć usprawniających w zespole ułatwia przystosowanie się dziecka do nowego środowiska, ułatwia płynne prze­chodzenie od obserwacji do zajęć własnych oraz umożliwia prze­platanie ćwiczeń z aktywnym odpoczynkiem, nie mówiąc już o ekonomicznym gospodarowaniu czasem terapeuty (Kabele). Za­jęcia zespołowe są też dla omawianych dzieci bardziej naturalne, ciekawsze i weselsze, przy czym niezależnie od ćwiczeń własnych pozwalają one na obserwację czynności wykonywanych przez inne dzieci. Na zasadzie tej oparte są niektóre metody rehabilitacji dzieci z m.p.dz. (np. Petö).

Zasada wczesności oznacza konieczność jak najwcześniejszego rozpoczynania rehabilitacji dzieci z m.p.dz. Większość autorów zwraca obecnie uwagę na szkody, wyrządzone brakiem rehabilitacji w najwcześniejszych okresach życia. Vojta np. uważa, że opisana wcześniej patologiczna motoryka jest nie tylko wykładnikiem wielkości anatomicznego uszkodzenia o.u.n., ale co ważniejsze także tego, że w najwcześniejszych stadiach rozwojowych była pominięta stymulacja ontogenezy postawy.

Pojęcie wczesnej rehabilitacji dzieci z m.p.dz. jest jednak pojęciem względnym i wiąże się z momentem uchwycenia objawów uszkodzenia o.u.n. Jeżeli nie istnieją żadne zasadnicze przeciwwskazania, rehabilitację rozpoczyna się zaraz po rozpoznania lub zaistnieniu podejrzenia o m.p.dz. Rehabilitacji powinno być poddawane każde „dziecko ryzyka” u którego stwierdza się średnio ciężkie zaburzenia koordynacji ruchowej pochodzenia centralnego (Vojta). W tym ujęciu rehabilitację można rozpoczynać już na oddziale noworodków. Lindemann pisze, że dziecko nie jest nigdy zbyt młode do rozpoczęcia odpowiednio dobranego postępowania usprawniającego. Odraczanie rehabilitacji do momentu ustalenia rozpoznania powoduje często znaczne straty (gorsze efekty, rozwój patologicznej motoryki, powstanie przykurczy, zniekształceń itp.).

Zasada systematyczności nie wymaga specjalnych wyjaśnień. Trzeba tylko podkreślić, że wszelkie przerwy w usprawnianiu powodują znaczne szkody, nieproporcjonalne często do czasu trwania przerwy. Przerwy te, niezależnie od strat czasowych, wpływają niekorzystnie na stan dziecka, przyczyniając się do rozwoju przykurczy i deformacji oraz wytwarzania nieprawidłowych nawyków ruchowych.

Zasada współpracy rodziców jest obecnie powszech­nie uznawana za jedną z najważniejszych zasad rehabilitacji dzieci dotkniętych m.p.dz. Dzieci takie wymagają wieloletniego często usprawniania i ciągłej opieki. Takiego postępowania nie zapewni wszystkim tym dzieciom żaden ośrodek lecznictwa zamkniętego, nie mówiąc już o niekorzystnym wpływie długotrwałej hospita­lizacji. Codzienne ambulatoryjne usprawnianie dzieci z m.p.dz. wymagałoby z kolei gęstej sieci odpowiednich poradni, nie mówiąc tym razem o niekorzystnym „blokowaniu“ czasu ćwiczeń, zbędnych kontaktach z chorobami zakaźnymi i znacznej czaso­chłonności związanej z dojazdami do poradni i wyczekiwaniem w poczekalni, a także o konieczności całodziennej odpowiedniej pielęgnacji tych dzieci. Jest to powodem, dla którego w więk­szości przypadków usprawnianie dzieci powierza się rodzicom lub opiekunom, oczywiście po uprzednim instruktażu, przeprowadzo­nym w opiekującej się dzieckiem poradni.

Systematyczne, wielokrotne w ciągu dnia wykonywanie ćwi­czeń, zabiegów pielęgnacyjnych itp., a zatem rehabilitacja prze­biegająca w sposób ciągły i zgodny z przedstawionymi wyżej za­sadami, nakłada na nich szereg obowiązków, a od ich współpracy i zaangażowania zależy uzyskany efekt. Nikt jednak nie zrobi tego lepiej od nich, tym bardziej że dzieci z m.p.dz. wymagają specjalnej troskliwości, łagodności i ciepła w wychowaniu (Mila­nowska). Oczywiście w miarę zdobywania przez dziecko nowych umiejętności (postępu rehabilitacji) program usprawniania jest ciągle aktualizowany, a rodziców instruuje się na nowo. Instruktaż ten (pokaz i praktyczne opanowanie ćwiczeń przez rodziców) powinien być poparty pisemną, ilustrowaną instrukcją wręczaną rodzicom, a zawierającą krótki opis zleconych ćwiczeń oraz zale­cenia dotyczące liczby powtórzeń, ewentualnych uwag itp. Ze względów praktycznych dobrze jest przeprowadzać okresowe kon­trole i instruktaże w odstępach mniej więcej miesięcznych. Do­brze jest też nie zlecać rodzicom zbyt wielu ćwiczeń równocześnie i dawać im tylko te pisemne instrukcje, które dotyczą zadanych ćwiczeń (zabezpieczenie przed niekontrolowanym „wzbogaca­niem“ programu rehabilitacji).

Przeprowadzane w ten sposób „usprawnianie domowe“ gwa­rantuje pewną powszechność i systematyczność rehabilitacji dzie­ci z m.p.dz. Jak już wyżej wspomniano, nakłada to jednak dodat­kowe obowiązki na rodziców. Dlatego, niezależnie od wzbogacenia programu rehabilitacji, celem odciążenia rodziców, w jej program włącza się okresowe pobyty dziecka w sanatorium rehabilitacyjnym.

UWAGI KOŃCOWE DOTYCZĄCE REHABILITACJI DZIECI Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM DZIECIĘCYM

W świet1e przedstawionych wyżej zasad, rehabilitacja dzieci z m.p.dz. jest procesem skomplikowanym. Dla potrzeb rehabilitacji tych dzieci w poprzednich latach wypracowano lub przy­stosowano cały szereg rozmaitych metod postępowania. Wśród autorów tych metod spotyka się takie nazwiska jak: Beamon i Obholzer, Bobath, Brunnström, Collis, Deaver, Doman, Fay, Farff i Grossman, Hipps, Kabat, Levitt, Lindemann, Neumann - Neurode i Dane, Perlstein, Petö, Phelps, Pohl, Rood, Schwartz, Steiner i König, Vojta, Sherborne i inne. Znaczna liczba przytoczonych me­tod świadczy z pewnością o dużej ich niedoskonałości. Większość z nich łączą zbliżone założenia neurofizjologiczne, a różni sposób realizacji założonych celów. Część spośród tych metod wręcz wy­klucza się wzajemnie (np. Deaver czy Hipps kładą główny nacisk na stosowanie różnych aparatów ortopedycznych, podczas gdy Neurnann-Neurode i Dane czy Pohl stanowczo odrzucają ich za­stosowanie).

Mimo, iż nie zawsze cel jest tak formułowany, we wszystkich metodach chodzi z pewnością o pobudzenie rozwoju neuroruchowego i poprawę funkcjonalną. W różnych metodach rozmaicie są też rozłożone naciski na stymulację poszczególnych sfer rozwoju psychomotorycznego. Podobnie w różny sposób są także uwzględniane przedstawione wyżej zasady. Dlatego też panuje obecnie tendencja, aby kierując się powyższymi zasadami wybierać z różnych metod to, co jest dla danego przypadku najkorzystniejsze {Levitt). Nie chodzi tu przecież o konkretne zestawy ćwiczeń, lecz o metodykę, która na styku terapeuta - pacjent ulega nieustan­nym przemianom (Obrda).

Większość autorów używa w opisie „swych metod“ takich ter­minów jak: relaksacja, inhibicja, stymulacja, facilitacja, aktywa­cja i aferentacja - bez precyzowania ich definicji. Jak pisze Lesny, wychodzi się z etymologii tych słów (kolejno: rozluźnianie i obniżanie napięcia mięśniowego, zmniejszanie wrażliwości orga­nów na dopływające bodźce, pobudzanie, ułatwianie, wprowa­dzanie w czynność oraz wpływanie na o.u.n. poprzez bodźce dośrodkowe). Zawsze chodzi jednak o aktywne leczenie, przy po­mocy którego staramy się usprawnić funkcje ruchowe, które u zdrowego rozwijają się spontanicznie, a u dziecka dotkniętego m.p.dz. wymagają pomocy terapeuty.

---