Znieczulenie przewodowe

Znieczulenie ogólne	Znieczulenie przewodowe
zniesienie świadomości (anesthesja), zniesienie bólu (analgezja) leki przeciwbólowe narkotyczne, zwiotczenie mięśni (miorelaksja), zniesienie odruchów (arefleksja).	znieczulenie z zachowaniem świadomości, analgezja leki miejscowo znieczulające (zahamowanie przenoszenia bólu), zniesienie napięcia mięśniowego (blokada motoneuronów), zmienna arefleksja (rodzaj i rozległość znieczulenia).

Znieczulenie przewodowe:

• polega na czasowym przerwaniu przewodnictwa nerwowego w celu zniesienia czucia bólu,

• towarzyszy temu blokada ruchowa (często potrzebna i zamierzona) i współczulna (czasem pożądana, częściej niepożądana).

Blokada różnicowa:

• blokada włókien czuciowych, ruchowych i współczulnych występuje niejedno czasowo i z różną siłą,

• zwykle najszybciej, blokowane włókna współczulne, potem czuciowe i wreszcie ruchowe.

• ale np. w znieczuleniu splotu barkowego blokada ruchowa poprzedza czuciową (włókna ruchowe położone obwodowo, a czuciowe centralnie).

Przygotowanie pacjenta do znieczulenia przewodowego:

• wizyta anestezjologa,

• ocena przedoperacyjna,

• badanie fizykalne pacjenta (badanie, sprawdzenie RR, tętna, ocena oddychania, ocena warunków do wykonania znieczulenia - ocena kręgosłupa),

• sprawdzenie przyjmowanych leków.

Leki p/ wskazane

• leki zmniejszające krzepliwość krwi,

• pochodne kwasu salicylowego np. Aspiryna, Acard - przerwa w przyjmowaniu około 7 dni przed znieczuleniem (podajemy Heparynę drobnocząsteczkową),

• pochodne kumaryny - odstawienie do normalizacji wskaźnika protrombinowego, INR, czasu aktywowanej tromboplastyny (podajemy Heparynę drobnocząsteczkową).

Premedykacja:

• Leki uspokajające np.:

- Dormicum 7,5 mg doustnie wieczorem,

- Dormicum 7,5 mg p.o ½-3/4 godziny przed zabiegiem.

Dostęp dożylny:

• pewny dostęp dożylny wenflon 1,2-1,4-1,7,

• przetaczanie przed wykonaniem znieczulenia 1000ml płynu i.v (krystaloidy).

Monitorowanie:

• RR (mierzone co 5-10min),

• saturacja pomiar ciągły,

• monitorowanie EKG.

Przygotowanie stanowiska anestezjologicznego:

• Leki znieczulające miejscowo,

• Atropina 1mg/10ml do podawania i.v.,

• Efedryna (podnosi ciśnienie tętnicze, przyspiesza akcję serca) 25mg/10ml podawana doraźnie w spadku RR 5-7,5 mg i.v.,

• Zestaw do tlenoterapii biernej,

• Zawsze przygotowany sprzęt do intubacji.

Zalety znieczulenia przewodowego:

• Analgezja w obszarze zabiegu operacyjnego,

• Unikanie działania systemowego leków anestetycznych,

• Zachowanie spontanicznej wentylacji pacjenta (sam oddycha),

• Mniejsze zaburzenia w cukrzycy, szybszy powrót do żywienia drogą naturalną,

• Zachowane odruchy obronne - mniejsze ryzyko zachłyśnięcia,

• Mniejsze koszty,

• Mniejsze depresyjne działanie na układ krążenia (przy odpowiedniej klasyfikacji pacjenta),

• Możliwość kontynuowania analgezji w okresie pooperacyjnym (zoc - znieczulenie zewnątrz oponowe ciągłe).

Wady znieczulenia przewodowego:

• Konieczność współpracy pacjenta (ograniczona u dzieci, osób chorych psychicznie),

• Wymagana odpowiednia umiejętność wykonania,

• Czasami niedostateczna analgezja,

• Specyficzne powikłania,

• Niedostateczny czas trwania znieczulenia w stosunku do czasu operacji.

ZNIECZULENIA PRZEWODOWE

• Centralne (dokanałowe):

- rdzeniowe (podpajęczynówkowe),

- nadoponowe (zewnątrzoponowe)

• Obwodowe:

- Splotów nerwowych,

- Pni nerwowych,

- Nerwów obwodowych,

- Nasiękowe,

- Odcinkowe dożylne.

Kanał kręgowy (budowa):

• Od otworu potylicznego do rozworu krzyżowego (C7, Th12, L5),

• Ograniczony:

- z przodu - trzony kręgów i krążki międzykręgowe,

- z tyłu i z boków - łuki kręgowe, więzadła międzykręgowe.

Dostęp do kanału:

• Skóra,

• Tkanka podskórna,

• Więzadło nadkolcowe,

• Więzadło międzykolcowe,

• Więzadło żółte,

• Opona twarda,

• Opona pajęcza.

Przestrzeń nadoponowa - przestrzeń potencjalna między więzadłem żółtym a oponą twardą, wypełniona tkanką łączną, tłuszczową i naczyniami.

Przestrzeń podoponowa - pomiędzy oponą pajęczą a oponą miękką, która pokrywa rdzeń i korzenie, wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym.

ZNIECZULENIE RDZENIOWE (PP)

• Przez podanie środka znieczulenia miejscowego do płynu mózgowo-rdzeniowego,

• Dawka środka w płynie opływa rdzeń i korzenie rdzeniowe, dyfunduje do nich i przerywa przewodzenie impulsów,

• Poziom znieczulenia zależy od szerzenia się środka w płynie.

Technika wykonania:

• identyfikacja przestrzeni podpajęczej,

• pewność → wyciek płynu m-rdz

Poziom znieczulenia:

• roztwory hyperbaryczne szerzą się zgodnie z siłą ciężkości (u pacjenta leżącego na wznak - dogłowowo, w kierunku segmentów piersiowych) - wysoki poziom znieczulenia,

• roztwory izobaryczne szerzą się miejscowo we wszystkie strony - poziom znieczulenia zależy od miejsca wstrzyknięcia.

Zastosowanie:

• Zabiegi na:

- kończynach dolnych,

- miednicy, stawach biodrowych,

- podbrzuszu, śródbrzuszu (chirurgia ogólna, urazowa, ortopedia, ginekologia, położnictwo, urologia).

Powikłania znieczulenia rdzeniowego:

• hipotensja istotna chemodynamicznie,

• popunkcyjne bóle głowy (po pionizacji, zwykle potyliczne, szum w uszach, podwójne widzenie),

• całkowite znieczulenie rdzeniowe (zapobiegać !, zwalczać!).

Bóle popunkcyjne w pp:

1. dobrze nawodnić

2. wykluczyć osoby z bólami głowy

3. najcieńsze igły

4. dużo płynów w okresie okołooperacyjnym 3l/ 24h

5. leżenie przez 24h

Gdy dalej boli → leki p/bólowe (Ketonal, Pyralgina)

nawadnianie 2,5l

gdy i to nie pomaga → plomba („łata”):

1. zo

2. podać 20-30 ml NaCl lub własną krew pacjenta

ZNIECZULENIE NADOPONOWE

Znieczulenie nadoponowe:

• środek podany w dużej objętości do przestrzeni nadoponowej,

• szerzy się we wszystkie strony, rozpychając tkankę łączną i opływa korzenie rdzeniowe,

• powoli dyfunduje przez oponę przechodząc do płynu między m-rdz.

Technika wykonania:

1. początkowo jak w znieczuleniu rdzeniowym (znieczulenie skóry!),

2. identyfikacja przestrzeni nadoponowej:

- metoda zaniku oporu,

- metoda wiszącej kropli,

3. z pojedynczego wstrzyknięcia lub ciągłe (cewnik),

Zalety znieczulenia dokanałowego:

• zapobiega zmianom metabolicznym i hormonalnym po urazie chirurgicznym (glukoza, katecholaminy, kortyzol, ADH),

• mniejsza utrata krwi,

• mniej powikłaj zatorowo-zakrzepowych (50-60%),

• mniej powikłań krążeniowo-płucnych.

Przeciw wskazania:

1. Bezwzględne:

1. brak zgody,

2. zakażenie miejsca wkłucia,

3. nie wyrównana hipowolemia,

4. nie wyrównane zaburzenie krzepnięcia.

2. Względne:

1. heparyna, aspiryna,

2. zmiany neurologiczne,

3. bakteriemia.

Objawy uboczne zależą od poziomu znieczulenia:

• blokada współczulna powoduje wazodilatację w obszarze znieczuleniowym i spadek ciśnienia proporcjonalny do jego wielkości,

• znieczulenie zwojów współczulnych Th1-Th4 powoduje bradykardię,

• bradykardia i spadek powrotu żylnego zmniejsza rzut serca,

• porażenie mięśni międzyżebrowych osłabia kaszel i odksztuszanie.

Powikłania znieczulenia nadoponowego:

1. objawy toksyczne (przedawkowanie względne),

2. przypadkowe podanie podoponowe,

3. przypadkowe nakłucie opony (zespół popunkcyjny).

4. krwiak nadoponowy (leki przeciwkrzepliwe!),

5. powikłanie znieczulenia z cewnikiem:

1. wprowadzenie lub przemieszczenie do naczynia,

2. lub pod oponę,

Znieczulenie podoponowe (pp)	Znieczulenie zewnątrzoponowe (zo)
>L2, zwykle L4-L5 (ew. L3) pozycja boczna/ siedząca, szybsze wykonanie, znieczulenie po 5-10 min, znieczulenie miejscowe +/- do pp wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, bardzo ciękie igły (20-27G), - Penar Point, Yale 2-4ml leków, wysokość znieczulenia: Ciężar właściwy leku, Ułożenie pacjenta. ↓RR szybciej i mocniej popunkcyjne bóle głowy po - pacjent leży 24h z barkami wyżej	w każdym odcinku L, Th, C, ale głównie w L, pozycja boczna/ siedząca zajmuje więcej czasu, znieczulenie po 15-30 min, znieczulenie miejscowe, przestrzeń oponowa → spadek oporu/metoda wiszącej kropli grube igły 16-18G, - Touchy możliwość założenia cewnika, 16-24 ml leków zawsze dawka próbna (ok. 3ml/3min) ↓RR wolniej i słabiej bóle okolicy wkłucia po - pacjent leży 12h z barkami wyżej

Znieczulenie zo → Marcaina 2%

Znieczulenie pp:

- Lignokaina 5%

- Bupiwakaina 0,5%

- Marcaina Spinal Haevy

ZNIECZULENIE KRZYŻOWE

Znieczulenie krzyżowe:

• jest znieczuleniem nadoponowym,

• z dostępu przez rozwór krzyżowy,

• u dzieci przed zarośnięciem rozworu,

• często jako składnik znieczulenia kombinowanego.

Środki znieczulenia miejscowego:

• estrowe (prokaina, tetrakaina)

→ rozkładane przez cholinesterazę osoczową i wątrobową, częściej uczulają,

• amidowe (lidokaina, bupiwakaina, mepiwakaina, ropiwakaina)

→ metabolizowane w wątrobie.

Mechanizm działania:

1. hamują przepływ Na⁺ przez kanały sodowe błony komórkowej pobudliwej,

2. uniemożliwiają szerzenie się potencjału czynnościowego we włóknie nerwowym.

Aby działały:

• wstrzykiwać w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu, aby włókna nerwowe były zanurzone w leku,

• podanie donerwowe jest bolesne i może spowodować uszkodzenie nerwu (neuropatie),

• minimalne objętości zapewniają szerzenie się środka wokół nerwu,

• minimalne stężenie zapewniające gradient dyfuzyjny, aby lek mógł dyfundować do wnętrza włókna nerwowego.

W praktyce:

• korzenie nerwowe zanurzone są w płynie m-rdze, wystarczy mała ilość środka,

• sploty i grube nerwy otoczone są tkanką łączną i tłuszczową, do pełnego znieczulenia potrzeba dużej ilości środka,

• im cięższe nerwy tym mniej tym mniej środka potrzeba do pełnego znieczulenia.

Wchłanianie do krążenia ogólnego:

• powoduje zmniejszenie środka w okolicy nerwu (zmniejszenie skuteczności znieczulenia),

• może być przyczyną objawów toksycznych.

Na wchłanianie wpływają:

1. dawka całkowita,

2. miejsce wstrzyknięcia (międzyżebrowy - zo- splot barkowy),

3. podanie środka obkurczającego naczynia (adrenalina, noradrenalina) →wydłużenie czasu działania

4. wybór środka (bupiwakaina - szybciej się wchłania niż lidokaina),

5. perfuzja tkankowa.

Objawy toksyczności:

• częściej przedawkowanie względne (niezamierzone podanie donaczyniowe),

• przedawkowanie bezwzględne (przekraczanie dawki bezpiecznej).

Objawy toksyczne ze strony układu krążeniowego:

1. spadek kurczliwości mięśnia sercowego,

2. zaburzenia rytmu serca oporne na leczenie,

3. rozszerzenie łożyska naczyniowego → zapaść sercowo-naczyniowa (najsilniej depresyjnie na układ krążenia działa bupiwakaina).

Objawy toksyczne ze strony układu OUN (narastająco):

1. drętwienie języka,

2. uczucie lekkości głowy,

3. zaburzenie widzenia,

4. drżenie mięśniowe,

5. utrata przytomności

6. drgawki,

7. głęboka śpiączka,

8. depresja ośrodka oddechowego,

9. depresja ośrodka krążenia.

LIDOKAINA

• znieczulenie nasiękowe - blokady nerwów, znieczulenie i.v. - blokada centralna,

• czas działania 60-180 minut,

• dodanie adrenaliny: wydłuża czas działania (wolniejsza absorbcja, zmniejszenie przedawkowania, toksyczności),

• dawkowanie:

1. 1-3mg/kg c.c - bez adrenaliny,

2. 3-6mg/kg - z adrenaliną.

Adrenaliny NIGDY NIE PODAJEMY do leków miejscowo znieczulających, do znieczulenia części ciała unaczynionych przez tętnice końcowe (palców rąk, nóg, prącia) mogą wywołać niedokrwienie, martwicę tkanek.

Lidokaina roztwory:

• 0,5% - znieczulenie nasiękowe,

• 1% - znieczulenie miejscowe

• 2% znieczulenie zewnątrzoponowe,

• 5% - tzw. hyperbaryczna (cięższa od płynu mózgowo-rdzeniowego) - znieczulenie podpajęczynówkowe.

Wyliczenie dawki:

Stężenie % x objętość/ml/x10 = dawka w mg.

Postępowanie w zatruciach lekami miejscowo znieczulającymi:

1. wentylacia Fi 0₂1 przez maskę twarzową,

2. leczenie drgawek:

1. dormicum 2-5mg i.v.,

2. relanium 5-10mg i.v.,

3. thiopental 1-2mg/kg c.c i.v.

3. intubacja - zaburzenie oddychania,

4. czynności reanimacyjne (adrenalina) - zaburzenie krążenia.

BUPIWAKAINA

• środek 4x silniejszy od lidokainy,

• czas działania 4-6-10 godzin,

• powolny początek działania (do ½ godziny),

• roztwory 0,125%, 0,25%, 0,5%, 0,75%,

• silnie działający,

• słabo przenika przez łożysko - bezpieczny w położnictwie,

• działa kardiotoksycznie (zaburzenie przewodzenia, kurczliwości mięśnia sercowego)

• głównie do znieczuleń znieczuleń z.o, rdzeniowych, nerwów.

Lignokaina	Bupiwakaina
1-3 mg/ kg (bez adrenaliny) 3-6 mg/ kg	2 mg/ kg Marcaina = 2% bupiwakainy + adrenalina (1: 2000 000)
r-ry: 0,5%, 1%, 2%, 5%	r-ry: 0,125%, 0,25%, 0,5%, 0,75%

4

---