Nazwisko i imię studenta: Wtulich Anna
Adres stałego zamieszkania: ul. Morska 6/61 85-722 Bydgoszcz
Adres do korespondencji: ul. Gersona 7/17 85-305 Bydgoszcz
Numer telefonu: 509-154-957											Adres e-mail: [e-mail]
Wydział: Rolnictwa i Biotechnologii											Kierunek studiów: Rolnictwo
Rok studiów: I	Nr albumu:										System studiów: stacjonarne
Nazwa banku:	mBank
Nr konta bankowego:	2	3	1	1	4	0	2	0	0	4		0	0	0	0	3	1	0	2	5	8	6	0	1	5	1	2

Studencka Komisja Stypendialna Wydziału
Rolnictwa i biotechnologii

WNIOSEK

O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ W ROKU AKADEMICKIM 20010/2011

Proszę o przyznanie mi pomocy materialnej w formie (zaznaczyć odpowiedni kwadrat):

• stypendium socjalnego,

• stypendium mieszkaniowego,

• stypendium na wyżywienie.

DANE CZŁONKÓW RODZINY (w tym dzieci i rodzeństwo: niepełnoletnie, pobierające naukę do 26 roku życia a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia oraz niepełnosprawne bez względu na wiek):

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	źródło utrzymania
	Halina Wtulich	06.08.1969	matka	alimenty
	Marcin Wtulich	07.05.1993	brat	alimenty
	Anna Wtulich	25.11.1989	ja	alimenty

INNE DANE:

Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku ……… wyniosły: ..................................... zł.

Dochód utracony: tak (załączam wniosek o jego uwzględnienie wg wzoru nr 9)/ nie^*)

Dochód uzyskany: tak (załączam wniosek o jego uwzględnienie wg wzoru nr 9)/ nie^*)

Do wniosku załączam (podać ilość) …………… załączników.

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym oraz wykazane rodzaje dochodów wynikające z załączonych dokumentów są kompletne
i zgodne ze stanem faktycznym.

Ponadto oświadczam, że nie staram się o przyznanie/ nie pobieram stypendium socjalnego, stypendium na wyżywienie, stypendium mieszkaniowego na innym Wydziale UTP/ na innej uczelni.

Data ................................................ ..........................................................

(podpis studenta)

ADNOTACJE DZIEKANATU:

Dochód miesięczny w przeliczeniu na osobę w rodzinie studenta za rok …………… wyniósł: ........................... zł netto.

Data złożenia pełnej dokumentacji:

-

-

w terminie/ po terminie^*^)

Data zakwaterowania w Domu Studenta:

-

-

umowa najmu: tak/ nie^*^)

Student spełnia/nie spełnia^*^) wszystkie wymogi formalne określone w regulaminie pomocy materialnej konieczne do przyznania stypendium socjalnego/ mieszkaniowego/ na wyżywienie^**) (jeśli nie spełnia podać dlaczego): ................................................ podpis pracownika Dziekanatu

DECYZJA STUDENCKIEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ:

PRZYZNANO^*) stypendium socjalne w kwocie …………… zł/ mies. stypendium mieszkaniowe w kwocie …………… zł/ mies. stypendium na wyżywienie w kwocie …………… zł/ mies.

NIE PRZYZNANO^*) stypendium socjalnego stypendium mieszkaniowego stypendium na wyżywienie

...................... ...................... .................... ........................................... Podpisy członków Studenckiej Komisji Stypendialnej podpis Przewodniczącego SKS

Podstawę prawną przyznania pomocy materialnej stanowi ustawa prawo o szkolnictwie wyższym oraz aktualnie obowiązujące zarządzenie Rektora w sprawie regulaminu przyznawania świadczeń pomocy materialnej dla studentów.

wzór nr 2

*) niepotrzebne skreślić

Data wpływu wniosku: ……………………...

---