Olsztyn dnia ………………………
…………………………………. . . . . . .
Nazwisko i imię studenta
…………………………………. . . . . ..
Nr albumu
…………………………………. . . . . . . . .
Kierunek studiów
…………………………………………
Rok studiów
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że ubiegam się o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości z tytułu:
Zakwaterowania w domu studenckim*:
a) studenta*
b) studenta i niepracującego małżonka lub dzieci*
Potwierdzam zakwaterowanie studenta w DS ......................................................................
(podpis i pieczątka Kierownika DS)
Zakwaterowania w obiekcie innym niż dom studencki*:
a) studenta*
b) studenta i niepracującego małżonka lub dzieci*
* - właściwe podkreślić
Oświadczam, że nie mam możliwości dołączenia do wniosku o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkiwania w obiekcie innym niż dom studencki kopii umowy najmu lokalu oraz dokumentu poświadczającego tymczasowe zameldowanie.
Jednocześnie oświadczam, że nie mam możliwości codziennego dojazdu z miejsca stałego zamieszkania do uczelni.
Miejsce stałego zamieszkania.........................................……………………………......
Odległość w km ...............................................................................................................
Czas dojazdu....................................................................................................................
Inne utrudnienia …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………. .………………………………………………………………………………………………….
Informuję, że ponoszę koszty wynajmu stancji w Olsztynie w wysokości ………………. zł miesięcznie.
Adres stancji: ……………………………………………………………………………………......................
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 kk - „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8” - oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005 roku (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz. 572
z późn. zm.) oświadczam, że złożone oświadczenie jest zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………………
czytelny podpis studenta