Data wpływu:

podpis osoby przyjmującej:

Do Uczelnianej Komisji Stypendialnej

nazwa szkoły

adres

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Adres zameldowania na pobyt stały

Wydział

Specjalność

Rok studiów

numer albumu

Numer rachunku bankowego

(wpisać, jeśli stypendium ma być wypłacane przelewem)

Członkowie rodziny pozostający w wspólnym gospodarstwie domowym:

Imię i nazwisko

stopień pokrewieństwa *)

data urodzenia

miejsce zatrudnienia lub nazwa szkoły/uczelni

dochód roczny w ubiegłym roku kalendarzowym

Średni dochód roczny brutto na członka rodziny:

*) ojciec, matka (lub opiekunowie prawni), brat, siostra, syn, córka, współmałżonek

Świadom odpowiedzialności karnej, oświadczam, iż podane informacje o członkach gospodarstwa domowego i dochodach przez nich uzyskiwanych są zgodne z prawdą.

Niniejszym oświadczam, że nie pracuję zawodowo i nie osiągam żadnych dochodów.

miejscowość, dnia

podpis studenta

Opinia Dziekana Wydziału

podpis Dziekana

Załączniki **):

1.

Zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach osiągniętych w roku poprzednim przez rodziców lub opiekunów prawnych studenta.

2.

Zaświadczenie z odpowiedniego urzędu w przypadku pobierania renty, emerytury lub zasiłku dla bezrobotnych.

3.

Zaświadczenie ze szkoły lub uczelni dla pełnoletniego rodzeństwa pobierającego naukę w szkole średniej lub wyższej.

4.

Kserokopia dowodu osobistego (str 1-4 lub dla dowodów nowego wzoru obie strony dowodu) w przypadku posiadania dzieci własnych lub przysposobionych.

5.

Inne:

szkoła

Decyzje Uczelnianej Komisji Stypendialnej:

Tak

Nie

data podpis sekretarza UKS

Dokumentacja kompletna

Warunki spełnione

Uzupełnić wniosek

Rozpatrzyć przyznanie stypendium

Obliczenia wysokości stypendium

wg. wniosku

korekta

dochód na osobę

punktacja

dodatek za dojazd

obliczona kwota stypendium

Podpisy członków Uczelnianej Komisji Stypendialnej:

Procedura odwoławcza:

Decyzja rektora:

---