AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE

1

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego w roku akademickim 20......./20.......

Dane wnioskodawcy:

)

Lp.

Członkowie rodziny

(imi

ę

i nazwisko)

Dochód netto

(dochód opodatkowany podatkiem

dochodowym od osób fizycznych

na zasadach ogólnych

**)

Zadeklarowany w o

ś

wiadczeniu

dochód z działalno

ś

ci podlegaj

ą

cej

opodatkowaniu na podstawie

przepisów o zryczałtowanym

podatku od niektórych przychodów

osi

ą

gni

ę

tych przez osoby fizyczne

Inny dochód niepod-

legaj

ą

cy opodatkowa-

niu na podstawie

przepisów o podatku

dochodowym od osób

fizycznych

Ogółem

1.

2.

3.

4.

5.

6.

RAZEM

**

Aby obliczyć roczny dochód netto od dochodu należy odjąć: podatek należny, składki na ubezpieczenie społeczne, składki na ubezpieczenie zdrowotne.

.

Imi

ę

i nazwisko

Adres stałego zameldowania

Adres do korespondencji

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

Kierunek studiów

Rok

Specjalno

ść

Nr albumu

Forma studiów

*

stacjonarne

niestacjonarne

Prosz

ę

o przyznanie nast

ę

puj

ą

cych

ś

wiadcze

ń

pomocy materialnej (wstawi

ć

X we wła

ś

ciwej kratce)

Stypendium socjalne

Stypendium socjalne w zwi

ę

kszonej wysoko

ś

ci (z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub innym obiekcie ni

ż

dom stu-

dencki - dot. studentów studiów stacjonarnych)

Aktualnie

rodzina moja składa si

ę

z ni

ż

ej wymienionych osób, pozostaj

ą

cych we wspólnym gospodarstwie domowym:

Lp.

Imi

ę

i nazwisko

Rok urodzenia

Stopie

ń

pokrewie

ń

stwa

Miejsce pracy lub nauki

inne

ź

ródła utrzymania

1.

wnioskodawca

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Dochody członków rodziny osi

ą

gni

ę

te w roku kalendarzowym 20.............:

AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE

2

Dochód uzyskany

Kwota netto dochodu uzyskanego

(wypełni

ć

je

ś

li został uzyskany w rodzinie)

wyniosła: .....................................zł.

Student / doktorant zobowi

ą

zany jest wówczas doł

ą

czy

ć

do wniosku odpowiednie dokumenty potwierdzaj

ą

ce rodzaj

ź

ródła, fakt poja-

wienia si

ę

ź

ródła i kwot

ę

netto „dochodu uzyskanego” z pierwszego pełnego miesi

ą

ca po uzyskaniu

Dochód utracony

Kwota netto dochodu utraconego

(wypełni

ć

je

ś

li został utracony w rodzinie)

wyniosła: ......................................zł.

Student / doktorant zobowi

ą

zany jest wówczas doł

ą

czy

ć

do wniosku odpowiednie dokumenty potwierdzaj

ą

ce rodzaj

ź

ródło, fakt utraty

tego

ź

ródła i kwot

ę

netto „dochodu utraconego”

Ogółem w 20........... r. rodzina uzyskała dochód netto ..............................................................

Miesi

ę

czny dochód netto przypadaj

ą

cy na jednego członka mojej rodziny,

według zał

ą

czonych dokumentów wynosi

(w zaokr

ą

gleniu do pełnych złotych)

:

zł.

S ł o w n i e z ł o t yc h :

1. .......................................................................................

5. .........................................................................................

2. .......................................................................................

6. .........................................................................................

3. .......................................................................................

7. .........................................................................................

4. .......................................................................................

8. .........................................................................................

Prosz

ę

o dokonywanie przelewu kwoty przyznanych

ś

wiadcze

ń

na konto:

Nazwa Banku:

..................................................................................................................................................................................................................................................

Do wniosku doł

ą

czam nast

ę

puj

ą

ce zał

ą

czniki:

Ś

wiadomy (a) odpowiedzialno

ś

ci karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z pó

ź

n. zm.) oraz odpo-

wiedzialno

ś

ci dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych o

ś

wiadczam,

ż

e podane informacj

ę

s

ą

kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

Zgodnie z ustaw

ą

o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. (Dz. U. 133 poz.883) wyra

ż

am zgod

ę

na przetwarzanie przez Akademi

ę

im. Jana Długo-

sza w Cz

ę

stochowie danych osobowych zawartych we wniosku.

Niniejszym o

ś

wiadczam,

ż

e:

1) studiuj

ę

/ nie studiuj

ę

*

równocze

ś

nie na innym kierunku studiów (je

ś

li tak, nale

ż

y poda

ć

uczelni

ę

, wydział, kierunek i rok studiów)

...............................................................................................................................................................................................................)

2) ubiegam / nie ubiegam

* si

ę

na innym kierunku studiów (je

ś

li tak, nale

ż

y poda

ć

uczelni

ę

, wydział, kierunek i rok studiów) ............

..................................................................................................................................................................................................................

o przyznanie stypendium socjalnego

3) uko

ń

czyłem / nie uko

ń

czyłem

*

inny kierunek studiów (je

ś

li tak, nale

ż

y poda

ć

uczelni

ę

, wydział, kierunek, rodzaj studiów (licen-

cjackie / magisterskie, rok uko

ń

czenia oraz tytuł zawodowy) ...............................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................,

4) znane mi s

ą

przepisy dotycz

ą

ce zakazu pobierania stypendiów wymienionych w pkt 1 na drugim kierunku studiów oraz wynikaj

ą

ce-

go z nich obowi

ą

zku zwrotu

ś

wiadcze

ń

nieprawnie pobieranych,

5) przyjmuj

ę

do wiadomo

ś

ci obowi

ą

zek zwrotu

ś

wiadcze

ń

otrzymanych na podstawie nieprawdziwych danych.

Cz

ę

stochowa, dnia ……………………………

………..........................………………………..

(podpis studenta)

AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE

3

Wypełnia Wydziałowa Komisja Stypendialna

DECYZJA

Wydziałowa Komisja Stypendialna przyznaje

/

nie przyznaje

*

stypendium socjalne w wysoko

ś

ci:

zł.

Wydziałowa Komisja Stypendialna przyznaje

/

nie przyznaje

*

stypendium socjalne w zwi

ę

kszonej wysoko

ś

ci:

zł.

Data: ...................... Przewodnicz

ą

cy Komisji: .......................................................................

(piecz

ą

tka i podpis)

Podpisy członków Komisji:

Wypełnia pracownik Dziekanatu

Data zło

ż

enia podania w Dziekanacie:

-

-

(data)

.................................................................
(piecz

ą

tka i podpis)

Wypełnia student w przypadku braku kompletnego wniosku:

O

ś

wiadczam,

ż

e zostałem/łam poinformowany/a o konieczno

ś

ci uzupełnienia dokumentów w ci

ą

gu 7 dni.

Zgodnie z § 5 pkt. 4 Regulamin ustalania wysoko

ś

ci, przyznawania i wypłacania

ś

wiadcze

ń

pomocy materialnej dla studen-

tów Akademii im. Jana Długosza w Cz

ę

stochowie „…nieuzupełnienie braków spowoduje pozostawienie wniosku bez roz-

poznania”.

-

-

(data)

.................................................................
(podpis studenta)

Wypełnia pracownik Dziekanatu

Potwierdzam kompletno

ść

wymaganych dokumentów i sprawdzenie

ś

redniego miesi

ę

cznego dochodu netto w rodzinie

wnioskodawcy, który wynosi:

zł.

.................................................................
(piecz

ą

tka i podpis)